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低鉀血癥

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1 拼音

dī jiǎ xuè zhèng

2 英文參考

hypokalaemia

3 概述

血清K 濃度<3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。低鉀血癥可因總體K 過少,或者總體K 正常,但K 細胞內外重新分布所致。重度低鉀血癥可出現嚴重并發癥,甚至危及生命,需積極處理。

人體鉀全靠外界攝入,正常人體內總鉀含量平均為3500mmol/L[3500mEq/L(50mEq/kg)],其在體內的分布為:細胞中90%,骨和軟骨中8%,細胞外只有2%,故鉀為細胞內的主要陽離子。正常人每天從飲食攝入的鉀,因飲食類型、年齡、種族不同而有很大變化。年輕人每天消耗飲食中鉀可達85mmol/L[85mEq/L(3400mg)],而老年人則攝入鉀量很低。吃水果蔬菜的人攝入鉀比吃肉食者多,牛乳中鉀含量比人乳高3倍(分別為188mmol/L,35mmol/L),故吃牛乳者比不吃牛乳者鉀攝入量多。90%的鉀由小腸吸收。攝入的鉀80%由腎臟排泄,15%由胃腸排泄,其余5%由汗排出。腎小球濾液中的鉀先在近曲腎小管內被完全吸收,以后遠曲腎小管細胞和集合管細胞再將過剩的鉀分泌出來,從尿排出,使鉀在體內維持平衡。正常人鉀處于平衡狀態,攝入的鉀與排出的鉀相等,使血漿鉀濃度保持于3.5~5.5mmol/L的狹窄范圍,這是鉀的體內外平衡。調節這種平衡的因素有血漿胰島素兒茶酚胺醛固酮、血鉀濃度和體內總鉀量,另一種平衡是細胞內外的鉀平衡。主要依賴位于細胞膜上的鈉-鉀-三磷酸腺甘酶,其功能是將細胞內的鈉泵出細胞外。人體攝入鉀不足時,腎臟不能明顯地減少排鉀,使鉀保留于體內,故易引起缺鉀。血清鉀濃度在3.5~5.5mmol/L,平均4.2mmol/L。通常以血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀。但是,血清鉀降低,并不一定表示體內缺鉀,只能表示細胞外液中鉀的濃度,而全身缺鉀時,血清鉀不一定降低。故臨床上應結合病史和臨床表現分析判斷

4 疾病名稱

低鉀血癥

5 英文名稱

hypokalaemia

6 低鉀血癥的別名

kaliopenia;低血鉀癥

7 分類

代謝科 > 水和電解質代謝紊亂

8 ICD

E87.6

9 病因

在臨床中低鉀血癥頗為常見,因為鉀在體內沒有儲備,多余的鉀都從尿中排泄,每天都得靠飲食來補充。引起低鉀血癥的原因不外三大類:即攝入不足,丟失增加和分布異常。

9.1 攝入不足

攝入不足見于不能進食、偏食厭食的病人,每天丟失的鉀不能從飲食中得到補充,時間長即發生低鉀血癥。

9.2 丟失增多

前已提到鉀的排出途徑主要為腎臟,但消化道、皮膚唾液也可排鉀。

9.2.1 (1)消化道丟失

正常人糞便中約含8~10mmol/L的鉀,但消化道每天分泌的消化液多達6000ml,其中鉀含量為10mmol/L,故嚴重嘔吐腹瀉者從大便中丟失的鉀很多。長期胃腸減壓、膽道引流、服用瀉藥等都可使胃腸丟鉀增多。

9.2.2 (2)腎臟丟失

腎臟鉀丟失的疾病很多,包括:

①腎小管疾病:如腎小管性酸中毒、范可尼綜合征棉酚中毒、Liddle綜合征和白血病溶菌酶尿。

腎上腺糖、鹽皮質激素分泌過多,如原發性繼發性醛固酮增多癥,后者包括惡性高血壓、巴特(Bartter)綜合征、Gitelman綜合征和腎小球球旁細胞瘤(腎素瘤)等。前者有庫欣綜合征、類庫欣綜合征、噻嗪類利尿劑和碳酸酐抑制劑、甘露醇甘草次酸甘珀酸、去氧皮質皮質酮兩性霉素B;其他滲透性利尿(葡萄糖、甘露醇、山梨醇尿素)。鎂缺乏、重碳酸鹽尿和Cl-離子分流到集合管減少等。

9.2.3 (3)皮膚丟失

高溫作業出汗過多,鉀未得到補充,血容量不足引起繼發性醛固酮增多也是鉀丟失的因素。

9.3 鉀分布異常

鉀分布異常即細胞外鉀移入細胞內,體內總體鉀并不缺乏。見于低鉀性周期性麻痹、Grayes病、治療高鉀血癥時胰島素用量過大等。

10 病機

K+的生理功能已如前述。細胞內鉀在細胞外鉀缺乏同時有酸中毒時,如果細胞內K+減少,則與細胞外H+交換的K+減少,故缺鉀時常伴有代謝性酸中毒。慢性缺鉀可見于缺鉀性腎病,主要表現腎小管功能不全。血鉀降低還可使心肌細胞靜息電位增大,動作電位時間延長,反映在心電圖上有ST段降低、T波振幅降低、平坦或倒置、u波出現并可與T波融合。由于心肌細胞內K 降低,心肌起搏細胞自律性增加,加上心肌傳導受抑,故易產生新的異位興奮灶而引起各種心律不齊,嚴重者出現心室顫動而導致死亡。也可出現房室傳導阻滯

11 低鉀血癥的臨床表現

臨床表現的嚴重程度取決于細胞內外缺鉀的程度及缺鉀發生的速度,急性低鉀血癥癥狀比相同水平缺鉀的慢性低鉀血癥嚴重。

11.1 神經肌肉系統

常見癥狀為肌無力和發作性軟癱,后者發作前可先有肌無力。雖然發作與血漿[K ]絕對水平有關,但與細胞內外[K ]梯度的關系更為密切。梯度越大則靜息電位與閾電位差值越大,以致肌肉興奮性減低。在血漿[K ]升高時也可發生癱瘓。發作以晚間及勞累后較多,受累肌肉以四肢最常見,頭頸部肌肉一般不受累,但可累及呼吸肌而出現呼吸困難。發作前可有四肢麻木感,繼而乏力,最后自主活動完全消失。一般近端肌肉較遠端肌肉癥狀稍輕。患者不能站立、行走,坐著或蹲著不能站起,較輕者可靠手扶支撐物勉強站起,睡在床上不能自己翻身。也可發生痛性痙攣或手足抽搐中樞神經系統大都正常,神志清醒,可有表情淡漠、抑郁、思睡、記憶力和定向力減退或喪失等精神方面的癥狀,腦神經罕見受累。神經淺反射減弱或完全消失,但深腱反射、腹壁反射較少受影響。

11.2 心血管系統

低鉀可使心肌應激性減低和出現各種心律失常和傳導阻滯。輕癥者有竇性心動過速、房性或室性期前收縮、房室傳導阻滯;重癥者發生陣發性房性或室性心動過速,甚至心室纖顫。缺鉀可加重洋地黃和銻劑中毒,可導致死亡。周圍末梢血管擴張,血壓可下降;心肌張力減低可致心臟擴大,重者發生心衰。心電圖改變在病理生理中已有敘述。EKG出現u波,常提示體內失鉀至少在500mmol/L。

11.3 泌尿系統

長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病。腎小管濃縮、氨合成、泌氫和Cl-重吸收功能均可減退或增強,鈉排泄功能或重吸收鈉的功能也可減退,凈結果可導致代謝性低鉀、低氯性堿中毒

11.4 內分泌代謝系統

低鉀血癥可有糖耐量減退,長期缺鉀的兒童生長發育延遲。低鉀血癥病人,尿鉀排泄是減少的(<30mmol/24h),但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者,尿鉀排泄量增多的(>40mmol/24h)。尿鉀排泄在低鉀血癥情況下仍然增多,常提示有醛固酮分泌增多,是診斷醛固酮增多癥的線索。

11.5 消化系統

缺鉀可使腸蠕動減慢。輕度缺鉀者只有食欲缺乏、腹脹惡心便秘;嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗性腸梗阻

12 低鉀血癥的并發癥

低鉀血癥合并低鈉血癥在臨床上比較常見,急性者多為消化液的急性丟失,只要同時補充鈉離子和鉀離子即可,但慢性者的處理比較困難。因為低鉀血癥或低鈉血癥皆導致鈉泵活性的減弱,導致鈉離子向細胞內轉移,而鉀離子向細胞外轉移,補充不當可能會導致轉移和離子紊亂的進一步加重。因補液中鉀離子的濃度常需嚴格控制,一般氯化鉀的濃度不超過0.3%;而補液中的鈉離子可允許較高的濃度,一般可用至3%,后者是前者的10倍,同時生理鹽水又是常規使用的液體,其濃度為0.9%,也是一般情況下可以允許的氯化鉀最高濃度的3倍,因此臨床上常存在補鈉超過補鉀的情況,血鈉的升高使進入細胞內的鈉離子濃度也升高,激活鈉泵,促進鉀離子向細胞內轉移和經過腎臟的進一步排泄,導致頑固性“低鉀血癥”。而低鉀血癥又反過來抑制鈉泵的活性,進一步促進鈉離子向細胞內轉移和經過腎臟的排泄,導致鈉離子濃度不能有效升高,合并“頑固性低鈉血癥”。如前所述,若鈉離子補充至正常水平,反而容易加重低鉀血癥的癥狀,因此低鉀血癥合并低鈉血癥,尤其是慢性患者。應以補充鉀離子為主,隨著鉀離子的恢復,鈉泵活性增強,細胞內鈉離子轉移至細胞外,鈉離子濃度自然升高或恢復正常。在嚴重低鈉血癥的患者則需在有效補充鉀離子的同時補充鈉離子。

13 實驗室檢查

13.1 血化驗指標

血清鉀濃度下降,<3.5mmol/L,血pH值在正常高限或>7.45,鈉離子濃度在正常低限或<135mmol/L。

13.2 尿化驗指標

尿鉀濃度降低,尿pH值偏酸,尿鈉排出量較多。

14 輔助檢查

心電圖檢查:最早表現為ST段壓低,T波壓低、增寬、倒置,出現δ波,Q-T時間延長,補鉀后上述改變可改善。

15 診斷

血K+ 在3.0~3.5mmol/L稱為輕度低鉀血癥,癥狀較少;血K+ 在2.5~3.0mmol/L之間為中度低鉀血癥,可有癥狀;血K+ <2.5mmol/L為重度低鉀血癥,出現嚴重癥狀。

低鉀血癥的診斷包括:確定低鉀血癥,確定低鉀血癥的病因。

15.1 確定低鉀血癥

可根據:①血清鉀低于135mmol/L;②心電圖檢查有低鉀圖像;③臨床表現符合低鉀血癥。

15.2 確定低鉀的病因

①詳細詢問病史,如攝食情況、胃腸道癥狀、排尿及夜尿情況和利尿劑、導泄藥和飲酒史;②實驗室檢查:除鉀、鈉、氯外,還應檢查血鈣、鎂,低鈣、低鎂和酸中毒可加重低鉀血癥。測定尿鉀濃度,如果尿鉀濃度<20mmol/L,則多為胃腸道丟鉀;>20mmol/L,則多為腎外丟鉀,但<20mmol/L并不能排除腎臟丟鉀,特別是在攝鈉低和剛用過排鉀利尿劑者。測定血、尿pH值,二者均偏堿,提示醛固酮增多;血偏酸,尿偏堿,提示為腎小管性酸中毒。

16 鑒別診斷

測定血漿腎素活腎素活性-醛固酮有助于鑒別原發和繼發性醛固酮增多癥,對Liddle綜合征診斷也有幫助。測定尿前列腺素可鑒別巴特綜合征與其他繼發性醛固酮增多癥。

17 低鉀血癥的治療

17.1 急性低鉀血癥急救

急性低鉀血癥應采取緊急措施進行治療,而不管其病因為何;慢性低鉀血癥只要血鉀不低于3mmol/L,則可先檢查病因,然后再針對病因進行治療。

17.2 補鉀

應根據血鉀水平而決定。血鉀在3.5~4mmol/L者不必額外補鉀,只需鼓勵患者多吃含鉀多的食品,如新鮮蔬菜、果汁和肉類食物即可。血鉀在3.0~3.5mmol/L時,要根據病人具體情況確定是否補鉀。如果病人過去曾患心律不齊、充血性心力衰竭、正在用洋地黃治療的心衰、缺血性心臟病和有心肌梗死病史者則應補鉀。患者一般情況良好者可只鼓勵吃含鉀多的食品,或口服鉀制劑。血鉀低于3.0mmol/L者則應補鉀。

17.2.1 輕癥處理

輕癥只需口服鉀,以10%氯化鉀為首選藥。1g氯化鉀可提供13.4mmol的鉀。每次10~20ml,分次服。氯化鉀(補達秀)(腸溶氯化鉀制劑)可用于慢性缺鉀病人,以減少氯化鉀對胃腸的刺激。氯化鉀對所有低鉀血癥病人均適用,可增加尿中重碳酸鹽丟失以消除代償性堿中毒,有代謝性酸中毒者除外。有代謝性酸中毒者則選用重碳酸鉀枸櫞酸鉀。氯化鉀味苦,片劑易引起腸潰瘍出血和狹窄,可溶于冷水或橘汁中服,病人較易接受。對不能耐受口服氯化鉀者,可改用重碳酸鉀或枸櫞酸鉀。每片重碳酸鉀可提供25mmol的鉀,1片/次,3次/d。前述3種鉀制劑,每天服80mmol的鉀,可使血鉀水平從3.2mmol/L提高到4mmol/L。枸櫞酸鉀中的鉀的含量僅為氯化鉀的69%,故劑量應比氯化鉀大些。

在口服鉀制劑過程中應監測血鉀。口服后一般在72h后血鉀即上升,如果服后96h血鉀仍未上升,則應懷疑有鎂缺乏。Mg2 缺乏,則Na+-K+-ATP酶不被激活,腎小管細胞則不能泵入K+和泵出細胞內Na+,此種情況應測定血鎂。如果血鎂低于0.5mmol/L[1mEq/L(正常值1.7~2.8mEq/L)],則應肌注50%硫酸鎂2ml,第2天注射2次,第3天注射1次。也可用10%的硫酸鎂口服,3g/次,每6小時 1次,共服4次。

17.2.2 重癥處理

重癥病人(包括有心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痹)應靜脈滴注鉀制劑,常用制劑也是氯化鉀。可在5%的鹽水1000ml中加100mmol(100mEq/L)的鉀,滴速100ml/h,可補充10mmol(10mEq/L)的鉀。滴速在20~40mmol/h(20~40mEq/h)的鉀是安全的,但在滴注過程中應監測血鉀或用心電圖監測。對合并有酸中毒或不伴低氯血癥者宜補給31.5%的谷氨酸鉀溶液20ml加入5%葡萄糖液中,緩慢靜脈滴注,此時不宜用氯化鉀(理由見前)。靜脈補鉀過程中應注意:①尿量每天在700ml以上,或每小時尿量為30ml,在補鉀過程中應進行嚴密監測。②補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀,每天補氯化鉀量一般為3~8g。在腎功能良好情況下,缺鉀嚴重者每天可補鉀240mmol。③滴速:以緩慢靜滴為原則。一般每小時補氯化鉀為1g,嚴重者可每小時補2g。④細胞內缺鉀恢復比較慢,在停止靜脈補鉀后,還應繼續口服鉀制劑1周,才能使細胞內缺鉀得到完全糾正。⑤對靜脈補鉀療效不好,低鉀血癥難以完全糾正時,應檢查血鎂濃度。在缺鎂情況下,低鉀血癥難以糾正,補鎂后,血鉀很快恢復正常水平。⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時,補鉀過程中可出現手足搐搦癥,此時應給予補鈣。

17.2.3 補鉀注意點

a.尿量必須在30ml/h以上時,方考慮補鉀,否則可引起血鉀過高。

b.伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者,可考慮應用谷氨酸鉀,每支6.3g            含鉀34mmol,可加入0.5L葡萄糖液內靜滴。

c.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛,甚至靜脈痙攣和血栓形成

d.切忌滴注過快,血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停。

e.K+進入細胞內的速度很慢,約15h才達到細胞內、外平衡,而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下,鉀的平衡時間更長,約需1周或更長,所以糾正缺鉀需歷時數日,勿操之過急或中途停止補給。

f.缺鉀同時有低血鈣時,應注意補鈣,因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋,低血鉀糾正后,可出現低血鈣性搐搦

g.短期內大量補鉀或長期補鉀時,需定期觀察,測定血清鉀及心電圖以免發生高血鉀。

18 低鉀血癥的預防

針對病因進行治療,即治療引起缺鉀和低鉀血癥的原發性疾病。如攝入鉀不足可鼓勵病人吃含鉀豐富的蔬菜、果汁和肉類食品;在高溫下作業出汗較多者應補充水、鈉、鉀,可飲果汁和鹽茶;Graves病并含低鉀性麻痹,發作時應予靜脈補鉀,隨著甲狀腺功能亢進癥得到控制,低鉀性麻痹隨之而愈;因用排鉀利尿藥而引起的低鉀血癥,停藥后即可恢復。故服此類藥物應同時補鉀,則可預防低鉀血癥的發生。Liddle綜合征,可用保鉀利尿藥治療,如氨苯蝶啶阿米洛利(amiloride),但螺內酯無效;對有鈉潴留、水腫或腎源性失鉀者,可用保鉀利尿藥。

19 相關藥品

棉酚、溶菌酶、甘露醇、氧、去氧皮質酮、兩性霉素B、葡萄糖、山梨醇、尿素、洋地黃、氯化鉀、枸櫞酸鉀、硫酸鎂、谷氨酸、谷氨酸鉀、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內酯

20 相關檢查

胰島素、兒茶酚胺、溶菌酶、尿鉀、血清鉀、尿鈉、谷氨酸

治療低鉀血癥的穴位


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開放分類:疾病
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  • 評論總管
    2019/6/17 22:53:38 | #0
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