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蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤切除術

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1 拼音

dié gǔ jí zhōng 1/3yǔ wài 1/3nǎo mó liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of meningioma of middle and outer third of sphenoidal ridge

3 手術名稱

蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤切除術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/顱底腫瘤手術/蝶骨嵴腦膜瘤切除術

5 ICD編碼

01.5113

6 概述

蝶骨嵴是腦膜瘤好發部位之一,約占顱內腦膜瘤的14%。按發生部位,蝶骨嵴腦膜瘤分為內1/3(前床突)、中1/3(蝶骨小翼)與外1/3(蝶骨大翼)三類。臨床上則一般分為外側型(圖4.3.3.6.1-0-1)與內側型(圖4.3.3.6.1-0-2)兩類。腫瘤多為一側性,個別為兩側性。腫瘤巨大者,可占據蝶骨嵴之全長。有的經鞍上區向對側蝶骨嵴伸延(圖4.3.3.6.1-0-3)。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發于蝶骨嵴的腦膜瘤可同時向顱前窩和顱中窩發展,而以向顱中窩生長者多見,有時侵犯海綿竇(圖4.3.3.6.1-0-4)。

外側型與內側型腦膜瘤各具有解剖、病理與臨床特點

外側型:腫瘤為球形、扁平形或二者之混合形。瘤體向外側裂生長,并嵌入額葉的外側與底面,顳葉的前部與底部。臨床常引起癲癇、對側輕度中樞面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側裂附近的靜脈,側裂池腦脊液循環受阻,加上腫瘤占位,可由此引起顱內壓增高。腫瘤在側裂深部常與大腦中動脈干或主要分支粘連或包圍動脈支。此部位腫瘤,尤其是扁平形者,經常伴有顱骨增生,蝶骨大翼骨質增生時,顳窩呈現骨性隆起,蝶骨嵴外側骨質增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質增生范圍可達眼眶頂部與后外側壁,使該處骨質顯著增厚,眼眶容積縮小,加之腫瘤向眼眶內生長,因此發生該側眼球突出,并以一側性、無痛性眼球突出為特點。腫瘤向內側發展時,可累及眶上裂。

內側型:起源于前床突與小翼內側,腫瘤多為球形,毗鄰為視神經嗅神經視交叉、眶上裂、頸內動脈的床突上段、分叉部、大腦中動脈和大腦前動脈的水平段、后交通動脈與海綿竇。有時腫瘤破壞眶上裂,向眼眶內生長,引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區及后上發展時,尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。(圖4.3.3.6.1-0-5A~C,4.3.3.6.1-0-6A~C)

蝶骨嵴腦膜瘤的血運非常豐富,有時不亞于血管性腫瘤。腫瘤的血液供應來源:一部分通過硬腦膜由腫瘤基底進入瘤體,尤其是外側型者。一部分由鄰近的大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈發出的腫瘤營養支供血,但所占比例較小。內側型的供血主要來自頸內動脈系統,即眼動脈和海綿竇段頸內動脈的腦膜支,術前幾乎無法栓塞。中、外側型的供血主要來自頸外動脈系統,特別是腦膜中動脈,術前栓塞可減少術中出血,但頭皮供血減少有時會導致切口愈合不良。

蝶骨嵴腦膜瘤切除術,外側型者一般不存在特殊困難,但內側型的巨大腫瘤,由于位置很深,腫瘤可累及視神經、視交叉,并有時將頸內動脈及其分支包圍,腫瘤血運又特別豐富,加上顱內壓增高等不利因素,所以手術全切相當困難,被視為神經外科手術難點之一。手術中有傷及主要動脈發生大出血的危險,可能傷及第2、3、4、5、6顱神經與腦組織,引起上述顱神經障礙、失語與偏癱等嚴重并發癥。手術死亡率較高。因此,過去對于這類內側型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術。隨著麻醉方法顯微外科技術發展,為根治此類復雜的腫瘤提供了條件。

手術處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求:①術前根據腫瘤供血情況,選擇性地進行腫瘤術前栓塞或結扎頸外動脈,減少術中出血;②應用脫水藥降低顱內壓;③采用控制低血壓麻醉;④適當擴大手術野顯露;⑤采用先硬腦膜外分離,后硬腦膜內切除腫瘤的手術步驟,分別控制來自腫瘤基底與瘤體表面的供血,以減少切除腫瘤時出血;⑥仔細探明腫瘤與周圍的鄰屬關系,再整個或分塊切除腫瘤。對于包圍重要神經和血管的腫瘤部分,采用顯微手術方法切除,切忌盲目剜出腫瘤和片面強求全切;⑦注意保護腦組織以減少術后并發癥。

7 適應

蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤切除術適用于:

1.位于蝶骨嵴中1/3與外1/3的腦膜瘤。

2.蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤,同時有局部骨質增生,或腫瘤已侵犯骨質。

3.該部位腦膜瘤同時向眶內生長。

8 禁忌癥

腫瘤晚期,病人已雙目失明,且周身情況衰竭者不適于手術。

9 術前準備

1.CTMRI腦部檢查,確定腫瘤大小、范圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內生長。

2.腦血管造影,了解腫瘤供血狀況以及腫瘤是否已將大腦中動脈包圍。腫瘤很大,供血很豐富者,造影同時最好行腫瘤的術前栓塞。

3.做好充分的輸血準備。

10 麻醉和體位

一般采用插管全麻。腫瘤血供豐富者,可將術中收縮壓控制在10.64~11.97kPa(80~90mmHg)。取仰臥頭高位,頭部向健側旋轉45°左右,最好采用(Mayfield)三釘固定式頭架,保持頭位。

11 手術步驟

11.1 1.切口

發際內做額顳瓣,頭皮切口內側達中線或稍跨過中線,弧形向后向外轉向下,達到顴弓中后部上緣,將頭皮瓣翻向額部,顯出額骨隆凸與顳窩部,此與額葉膠質瘤切除時之切口相似

11.2 2.做額顳骨瓣開顱

將骨瓣向顳側翻轉,骨窗前界達額骨隆凸下,外側接近顱前窩與顱中窩底。將蝶骨大翼部位增生的骨質咬除。開顱后,腫瘤的處理可分兩步進行,先做硬腦膜外剝離,使腫瘤的基底自骨面脫開,電凝止血,以切斷來自顱底部的供血,再切開硬腦膜探查與切除腫瘤。或直接從硬腦膜內處理腫瘤。

11.3 3.硬腦膜外剝離

沿蝶骨大翼、蝶骨嵴外側部,用腦壓板將硬腦膜從顱底骨面抬起,并逐步剝離,直至使腫瘤基底部硬腦膜完全由蝶骨嵴脫離(圖4.3.3.6.1-1)。一般在硬腦膜外剝離過程中,常見有幾支小動脈由顱底骨孔進入腫瘤基底的硬腦膜內,電凝這些血管。如術前未做腫瘤動脈栓塞頸外動脈結扎術,則先在顱中窩底硬腦膜外填塞棘孔,將腦膜中動脈電凝后切斷,以減少腫瘤出血。蝶骨嵴增生的骨刺常楔入腫瘤基底,用咬骨鉗或高速微型鉆磨掉。

11.4 4.切開硬腦膜,探查與切除腫瘤

瓣形或十字切開額顳部硬腦膜并縫線懸吊,用腦壓板輕柔地抬起額葉,同時將顳葉向后牽開。切開蛛網膜,顯露腫瘤(圖4.3.3.6.1-2)。

顳極處的側裂靜脈匯入蝶頂竇,若影響腫瘤暴露,可將其電凝切斷。由于長期受壓變細,處理該靜脈一般不會帶來問題。但術前造影若顯示該靜脈為主要回流通路,應設法保留。

從腫瘤的前、外、上、后及內側面按順序進行游離,逐一電凝進入腫瘤包膜的小動脈。腫瘤主體完全游離后,繞其基底部一圈切開或剪開硬腦膜,將腫瘤連同所附著的硬腦膜一并切除(圖4.3.3.6.1-3),以達到全部摘除腫瘤。

蝶骨嵴扁平型腫瘤,也是先將腫瘤連同硬腦膜切除,咬除局部增生或已受腫瘤浸潤的骨質,并用電灼破壞殘留之瘤組織(圖4.3.3.6.1-4)。

腫瘤較大,顯露不佳,特別是瘤體已將大腦中動脈主要分支包圍時,宜采取分塊切除腫瘤的方法。先將腫瘤從基底部斷離,分塊切除,自外向內達到腫瘤大部切除。以后采用顯微手術,將殘余之腫瘤內側部分,與大腦中動脈干和主要分支分離開,并分塊切除。

注意保護大腦中動脈。腫瘤切除過程如不慎將動脈撕破,宜用一小塊肌片或止血海綿及生物膠覆蓋于動脈破口,制止出血。不宜將該動脈夾閉或電凝,以免額葉運動區缺血,導致偏癱、失語。

11.5 5.腫瘤侵犯局部骨質且瘤組織已經生長入眶內的處理

腫瘤侵犯局部骨質,而且瘤組織已經生長入眶內時,將眶頂與眶后外側壁骨質咬除,進一步擴大開口,以利從眶頂進入眶內處理(圖4.3.3.6.1-5)。先切開眶骨膜,探明腫瘤及其與眼肌、視神經眶內段和眼球的關系,游離與切除腫瘤(圖4.3.3.6.1-6)。勿傷及上述組織,尤其不可損傷視神經。

11.6 6.關閉切口

沖洗瘤床,仔細止血,縫合與修補硬腦膜。但多數情況下,此部位腦膜瘤切除,術后可能并發腦水腫,顱內壓增高,如果術前已有明顯瘤周水腫,腫瘤切除后局部腦腫脹明顯,可做顳肌下減壓術,而不縫合硬腦膜,或擴大修補硬膜。

骨瓣復位,縫合顳肌與頭皮。蝶骨大翼缺損、眶頂骨缺損無需修補。如止血徹底,瘤床可不置引流。硬膜外應置引流管

12 中注意要點

1.避免過多牽拉與損傷額葉及外側裂中的動脈支,以免引起失語、偏癱。

2.游離與切除腫瘤時,注意保護大腦中動脈主要分支勿受損破。

3.切除腫瘤時,切忌盲目用手指剜除腫瘤,這種做法很容易撕破大血管,發生難以控制的大出血,以及造成腦組織損傷。

13 術后處理

開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔血壓脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復后可置胃管鼻飼。

14 并發癥

1.術中如額葉運動區牽拉過度,或直接損傷大腦中動脈主要分支,都可導致失語、偏癱。

2.額顳葉手術后,短期內有可能發生癲癇。

3.腫瘤切除后,因外側裂腦脊液循環在一定時期內難以恢復正常及局部腦水腫,可出現顱內壓增高或減壓區局部腦膨出。這一情況多能逐漸消退

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  • 評論總管
    2019/4/26 11:55:58 | #0
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