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蝶骨嵴內1/3腦膜瘤切除術

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1 拼音

dié gǔ jí nèi 1/3nǎo mó liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of meningioma of inner third of the sphenoidal ridge

3 手術名稱

蝶骨嵴內1/3腦膜瘤切除術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/顱底腫瘤手術/蝶骨嵴腦膜瘤切除術

5 ICD編碼

01.5114

6 概述

蝶骨嵴是腦膜瘤好發部位之一,約占顱內腦膜瘤的14%。按發生部位,蝶骨嵴腦膜瘤分為內1/3(前床突)、中1/3(蝶骨小翼)與外1/3(蝶骨大翼)三類。臨床上則一般分為外側型(圖4.3.3.6.2-0-1)與內側型(圖4.3.3.6.2-0-2)兩類。腫瘤多為一側性,個別為兩側性。腫瘤巨大者,可占據蝶骨嵴之全長。有的經鞍上區向對側蝶骨嵴伸延(圖4.3.3.6.2-0-3)。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發于蝶骨嵴的腦膜瘤可同時向顱前窩和顱中窩發展,而以向顱中窩生長者多見,有時侵犯海綿竇(圖4.3.3.6.2-0-4)。

外側型與內側型腦膜瘤各具有解剖、病理與臨床特點

外側型:腫瘤為球形、扁平形或二者之混合形。瘤體向外側裂生長,并嵌入額葉的外側與底面,顳葉的前部與底部。臨床常引起癲癇、對側輕度中樞面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側裂附近的靜脈,側裂池腦脊液循環受阻,加上腫瘤占位,可由此引起顱內壓增高。腫瘤在側裂深部常與大腦中動脈干或主要分支粘連或包圍動脈支。此部位腫瘤,尤其是扁平形者,經常伴有顱骨增生,蝶骨大翼骨質增生時,顳窩呈現骨性隆起,蝶骨嵴外側骨質增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質增生范圍可達眼眶頂部與后外側壁,使該處骨質顯著增厚,眼眶容積縮小,加之腫瘤向眼眶內生長,因此發生該側眼球突出,并以一側性、無痛性眼球突出為特點。腫瘤向內側發展時,可累及眶上裂。

內側型:起源于前床突與小翼內側,腫瘤多為球形,毗鄰為視神經嗅神經視交叉、眶上裂、頸內動脈的床突上段、分叉部、大腦中動脈和大腦前動脈的水平段、后交通動脈與海綿竇。有時腫瘤破壞眶上裂,向眼眶內生長,引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區及后上發展時,尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。(圖4.3.3.6.2-0-5A~C,4.3.3.6.2-0-6A~C)

蝶骨嵴腦膜瘤的血運非常豐富,有時不亞于血管性腫瘤。腫瘤的血液供應來源:一部分通過硬腦膜由腫瘤基底進入瘤體,尤其是外側型者。一部分由鄰近的大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈發出的腫瘤營養支供血,但所占比例較小。內側型的供血主要來自頸內動脈系統,即眼動脈和海綿竇段頸內動脈的腦膜支,術前幾乎無法栓塞。中、外側型的供血主要來自頸外動脈系統,特別是腦膜中動脈,術前栓塞可減少術中出血,但頭皮供血減少有時會導致切口愈合不良。

蝶骨嵴腦膜瘤切除術,外側型者一般不存在特殊困難,但內側型的巨大腫瘤,由于位置很深,腫瘤可累及視神經、視交叉,并有時將頸內動脈及其分支包圍,腫瘤血運又特別豐富,加上顱內壓增高等不利因素,所以手術全切相當困難,被視為神經外科手術難點之一。手術中有傷及主要動脈發生大出血的危險,可能傷及第2、3、4、5、6顱神經與腦組織,引起上述顱神經障礙、失語與偏癱等嚴重并發癥。手術死亡率較高。因此,過去對于這類內側型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術。隨著麻醉方法顯微外科技術發展,為根治此類復雜的腫瘤提供了條件。

手術處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求:①術前根據腫瘤供血情況,選擇性地進行腫瘤術前栓塞或結扎頸外動脈,減少術中出血;②應用脫水藥降低顱內壓;③采用控制低血壓麻醉;④適當擴大手術野顯露;⑤采用先硬腦膜外分離,后硬腦膜內切除腫瘤的手術步驟,分別控制來自腫瘤基底與瘤體表面的供血,以減少切除腫瘤時出血;⑥仔細探明腫瘤與周圍的鄰屬關系,再整個或分塊切除腫瘤。對于包圍重要神經和血管的腫瘤部分,采用顯微手術方法切除,切忌盲目剜出腫瘤和片面強求全切;⑦注意保護腦組織以減少術后并發癥。

7 適應

蝶骨嵴內1/3腦膜瘤切除術適用于:

1.原發于前床突或蝶骨嵴內側半的腦膜瘤。

2.腫瘤已向顱前窩、顱中窩與鞍上生長,或已長至對側。

3.腫瘤已向眼眶內生長。

8 禁忌癥

1.晚期病例,已呈衰竭狀態者不適于手術。

2.雙目失明且腫瘤已包圍視神經、頸內動脈,并已向鞍上區生長至下丘腦,預計難以切除者,手術應慎重考慮。

9 術前準備

1.CTMRI腦部檢查,確定腫瘤大小、范圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內生長。

2.腦血管造影,應著重查明腫瘤與頸內動脈及其主要分支的關系,及腫瘤生長的范圍。腫瘤很大,供血很豐富者,造影同時最好行腫瘤的術前栓塞。

3.做好充分的輸血準備。

10 麻醉和體位

一般采用插管全麻。腫瘤血供豐富者,可將術中收縮壓控制在10.64~11.97kPa(80~90mmHg)。取仰臥頭高位,頭部向健側旋轉45°左右,最好采用(Mayfield)三釘固定式頭架,保持頭位。

11 手術步驟

11.1 1.切口

采用額部冠狀切口或跨中線的半冠狀切口。腫瘤側的切口稍偏向后,切口止于顴弓后上方(圖4.3.3.6.2-1A)。皮瓣向額部翻轉。

11.2 2.額顳骨瓣開顱

根據腫瘤的大小和生長方向,設計開顱骨瓣的大小,一般應比翼點開顱的骨瓣大些。腫瘤較小者,可采用外側額下入路。腫瘤向內生長過中線者,于前額部矢狀竇兩側、額骨顴突后、冠狀縫前及顳窩后部各個點各鉆1孔,將各孔相連形成一大骨瓣,翻向顳側(圖4.3.3.6.2-1A)。開顱后,先由硬腦膜外處理。

11.3 3.硬腦膜外剝離

手術操作與處理蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤相似,但需要沿蝶骨嵴由外向內,一面用吸引器頭自骨面分離,一面電凝骨面與硬腦膜上的出血點,分離出腫瘤之底面,達到露出小翼內側部與前床突為止。此時,腫瘤底面之硬腦膜已完全脫離骨面,仔細用電凝與骨蠟止血(圖4.3.3.6.2-1B)。

11.4 4.硬腦膜切開探查與切除腫瘤

瓣狀切開硬腦膜,翻向中線。用腦壓板沿蝶骨嵴將額葉抬起,顯露位于蝶骨嵴內側的腫瘤(圖4.3.3.6.2-2)。切斷進入瘤體的供應血管,將瘤體向外輕輕牽拉,看清位于腫瘤內側的視神經與頸內動脈的毗鄰關系。一般,腫瘤與神經血管之間尚有蛛網膜相隔,可以分開。繼之在腫瘤基底外側部的外圍切(剪)開硬腦膜,并繼續向前,轉向內側切開,同時將腫瘤向外牽引(圖4.3.3.6.2-3)。將腫瘤與視神經和頸內動脈脫離,最后切斷前床突的腫瘤基底附著點,即可將腫瘤連同基底硬腦膜一并摘除(圖4.3.3.6.2-4)。

11.5 5.較大腫瘤處理方法

腫瘤較大,或已將視神經、頸內動脈包圍,用常規手術方法難以切除,可先分塊大部切除腫瘤主體,使其基底自蝶骨嵴脫離。剩余的包圍神經血管的一部分瘤組織,改在手術顯微鏡下切除。方法是首先看清局部解剖關系,沿視神經與頸內動脈及前、后交通動脈的走行,由其遠端向近端追索。有時,可先發現床突上段頸內動脈,可沿主干向遠端分離。在神經與動脈之外,用小刀切開腫瘤,并小塊小塊地切除瘤組織,直至神經和動脈游離、解脫出來,最后將殘余腫瘤全切。如遇腫瘤組織硬韌,并且與神經血管粘連非常緊密難以分解時,絕不能強行分離與牽拉腫瘤組織,以避免損傷視神經與頸內動脈。此時寧可留下這一小部分瘤組織。殘留于蝶骨嵴、小翼部位的腫瘤組織以電凝處理。腫瘤生長入眶內者,由眶頂進入眶內手術切除。

11.6 6.關閉傷口

沖洗瘤床,仔細止血,縫合與修補硬腦膜。如止血徹底,瘤床可不置引流。硬膜外應置引流管

12 中注意要點

1.在游離、切除腫瘤內側面時,要避免撕破頸內動脈及大腦前與大腦中動脈主干,以防發生大出血。在頸內動脈附近不能過多操作,避免誘發嚴重的動脈痙攣與栓塞,以致術后發生嚴重腦水腫,造成偏癱和死亡。

2.游離腫瘤內側面時,勿損傷視神經。

3.不能過度牽拉腦組織,尤其在鞍上區操作時,預防損傷垂體與下丘腦。

4.當術前血管造影顯示頸內動脈局限性狹窄時,提示該動脈已被腫瘤侵犯,不可強行剝離。但多數情況下,血管與其周圍腫瘤之間有蛛網膜界面,可小心地嘗試剝離腫瘤,力爭在第一次手術時全切腫瘤。分離血管周圍的腫瘤時,要特別注意保護穿通支。

13 術后處理

開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔血壓脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復后可置胃管鼻飼。

14 并發癥

1.手術操作不當或止血不完善,術中可能發生難以控制的大出血,致病人休克或術后并發顱內血腫

2.誤傷視神經及第3、4、6顱神經,可導致失明和眼球運動障礙

3.牽拉腦組織過度或損傷下丘腦,可引起腦水腫、顱內壓增高、偏癱或高熱與昏迷。

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詞條蝶骨嵴內1/3腦膜瘤切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/4/25 9:51:48 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:04:47 (GMT+08:00)
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