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癲癇持續狀態

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1 拼音

diān xián chí xù zhuàng tài

2 英文參考

status epilepticus

status convulsivus

3 概述

癲癇持續狀態 (status epilepticus)或稱癲癇狀態,是指持續、頻繁的癲癇發作,發作時間持續30分鐘以上或連續多次發作,發作間期意識不恢復。癲癇持續狀態若在1~2小時內不能制止,可危及生命而死亡,或造成永久性腦損害。

長時間(>30min)癲癇發作若不及時治療,可因高熱循環衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷,致殘率和病死率很高,因而癲癇狀態是內科常見的急癥。任何類型癲癇均可出現癲癇狀態,通常指全面性強直-陣攣發作持續狀態。

癲癇狀態多發生于癲癇患者,可分為特發性和繼發性,特發性多與遺傳因素有關,多為難治性癲癇。繼發性居多。最常見原因是不適當地停用AEDs,或急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷腫瘤藥物中毒等所致,不規范AEDs治療、感染精神因素、過度疲勞、孕產和飲酒等也可誘發,個別病人原因不明。癲癇連續狀態或癲癇連續發作是癲癇發作連續發生,但兩次發作間意識清醒。

臨床表現常以尖叫開始,突然意識喪失,摔倒,肌肉呈對稱性強直性抽動,頭、眼轉向一側,口角偏斜,口吐白色泡沫,舌唇咬破,大小便失禁,發作停止時如正常人,但有頭痛、疲乏、肌肉酸痛等,暫不能記憶發作時的情況。

癲癇病的預防非常重要。預防癲癇不僅涉及醫學領域,而且與全社會有關。預防癲癇應著眼于三個層次:一是著眼于病因,預防癲癇的發生;二是控制發作;三是減少癲癇對患者軀體、心理和社會的不良影響。

導致癥狀性癲癇綜合綜合征的原發病的預防及早期診斷、早期治療也十分重要。對有遺傳因素者要特別強調遺傳咨詢的重要性,應詳細地進行家系調查,了解患者雙親、同胞和近親中是否有癲癇發作及其發作特點,對能引起智力低下和癲癇的一些嚴重遺傳性疾病,應進行產前診斷新生兒期過篩檢查,以決定終止妊娠或早期進行治療。

4 疾病名稱

癲癇持續狀態

5 英文名稱

status epilepticus

6 癲癇持續狀態的別名

癲癇狀態

7 分類

神經內科 > 癲癇

8 ICD

G41.9

9 流行病學

流行病學調查資料顯示,癲癇持續狀態年發病率為41/10萬~61/10萬,其中25%~50%的患者已診斷癲癇,12%~30%新診斷的成人患者以癲癇持續狀態為首發癥狀,9%的兒童患者以癲癇持續狀態為首發癥狀。1歲以內和65歲以上既是癲癇患病年齡高峰又是癲癇持續狀態發病年齡高峰。

據統計,10%~20%的癲癇患兒和15%的成人癲癇患者發生過癲癇持續狀態,在癲癇患者中的發病率為1%~5%。據報告,在抗癲癇藥物被廣泛應用前,癲癇持續狀態病死率為10%~50%。至今其病死率仍高達13%~20%。

10 病因

癲癇可分為特發性和繼發性,特發性多與遺傳因素有關,多為難治性癲癇。繼發性居多。

10.1 原因

(1)不規范抗癇藥治療:多見于新近發病患者開始規范藥物治療后突然停藥、減量、不及時或未遵醫囑服藥、多次漏服藥物、自行停藥、改用“偏方”和隨意變更藥物劑量或種類等,導致不能達到有效血藥濃度,使2l%的癲癇患兒和34%的成人患者發生癲癇狀態。

(2)腦器質性病變:腦外傷、腦腫瘤、腦出血腦梗死、腦炎、代謝性腦病、變性病、圍生期損傷和藥物中毒患者無癲癇史以癲癇狀態為首發癥狀占50%~60%,有癲癇史出現癲癇狀態占30%~40%。

(3)急性代謝性疾病:無癲癇發作史的急性代謝性疾病患者以癲癇持續狀態為首發癥狀占12%~41%,有癲癇史者以持續狀態為反復發作癥狀占5%。

(4)自身因素:癲癇患者在發熱全身感染外科手術、精神高度緊張及過度疲勞等時,即使維持有效血藥濃度也可誘發持續狀態。

10.2 誘發因素

發熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮靜劑,服用異煙肼、三環或四環類抗抑郁藥亦可誘發癲癇。

11 病機

目前認為癲癇持續狀態的發生與腦內致癇灶興奮及周圍抑制失調有關,致癇灶周圍區域可抑制癇性發作,使其持續一定時間后停止,當周圍區域抑制減弱,癇性活動在皮質突觸環內長期運轉,可導致部分性持續發作;癇性活動由皮質通過下行纖維投射丘腦及中腦網狀結構,可引起意識喪失,再由彌散性丘腦系統傳布到整個大腦皮質,引起全面性強直-陣攣發作(GTCS)。

12 癲癇持續狀態的臨床表現

癲癇持續狀態主要分為全面性發作持續狀態和部分性發作持續狀態兩種類型,其中全面性強直-陣攣發作持續狀態和單純部分性運動發作持續狀態最多見。

12.1 全面性發作持續狀態

(1)全面性強直-陣攣發作持續狀態:是臨床常見的危險的癲癇狀態,強直-陣攣發作反復發生,意識障礙昏迷)伴高熱、代謝性酸中毒低血糖休克電解質紊亂(低血鉀及低血鈣等)和肌紅蛋白尿等,可發生腦、心、肝、肺等多臟器功能衰竭,自主神經和生命體征改變。腦炎、腦卒中等可出現繼發性GTCS持續狀態,先出現部分性發作,再泛化為GTCS。

(2)強直性發作持續狀態:多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒,表現不同程度意識障礙(昏迷較少),間有強直性發作或非典型失神、失張力發作等,EEG出現持續性較慢的棘-慢波或尖-慢波放電。

(3)陣攣性發作持續狀態:表現陣攣性發作持續時間較長,伴意識模糊甚至昏迷。

(4)肌陣攣發作持續狀態:肌陣攣多為局灶或多灶性,表現節律性反復肌陣攣發作,肌肉呈跳動樣抽動,連續數小時或數天,多無意識障礙。特發性肌陣攣發作(良性)病人很少出現癲癇狀態,嚴重器質性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進行性肌陣攣癲癇等較常見;EEG表現泛化性放電。①單純性肌陣攣狀態:見于失神發作和強直-陣攣性發作患兒,EEG可區分肌陣攣狀態和肌陣攣失神狀態;②癥狀性肌陣攣狀態:較多見,常合并退行性腦病如Ramsay-Hunt肌陣攣性小腦協調障礙,進行性肌陣攣性癲癇如Lafora病肝性腦病腎性腦病肺性腦病中毒性腦病,以及安眠藥中毒等。

(5)失神發作持續狀態:表現意識水平降低,甚至只表現反應性、學習成績下降,EEG持續性棘-慢波放電,頻率較慢(<3Hz)。多由治療不當或停藥等誘發,臨床要注意識別。

12.2 部分性發作持續狀態(partial seizure continuance)

(1)單純部分性運動發作持續狀態(Kojevnikov癲癇):表現身體某部分如顏面或口角抽動、個別手指或單側肢體持續不停抽動達數小時或數天,無意識障礙,發作終止后可遺留發作部位Todd麻痹,也可擴展為繼發性全面性發作。病情演變取決于病變性質,部分隱源性患者治愈后可能不再發;某些非進行性器質性病變后期可伴同側肌陣攣,但EEG背景正常;Rasmussen綜合征(部分性連續性癲癇)早期出現肌陣攣及其他形式發作,伴進行性彌漫性神經系統損害表現。單純部分性感覺發作持續狀態臨床較少見。

(2)邊緣葉性癲癇持續狀態:又稱精神運動性癲癇狀態,常表現意識障礙(模糊)和精神癥狀,如活動減少、反應遲鈍、呆滯、注意力喪失、定向力差、緘默或只能發單音調,以及緊張、焦慮不安、恐懼、急躁、沖動行為幻覺妄想和神游等,持續數天至數月,事后全無記憶;常見于顳葉癲癇,須注意與其他原因導致的精神異常鑒別。

(3)偏側抽搐狀態伴偏側輕癱:多發生于幼兒,表現一側抽搐,病人通常意識清醒,伴發作后一過性或永久性同側肢體癱瘓。嬰幼兒偏側抽動偏癱綜合征(HHS)也表現半側陣攣性抽動,常伴同側偏癱,也可發生持續狀態。

(4)自動癥持續狀態:少數患者表現自動癥,意識障礙可可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁,如不及時治療常發生全身性發作,可持續數小時至數天,甚至半年,患者對發作不能回憶,發作后近事或遠事記憶受損。EEG可見顳葉及額葉局灶性癇性放電。

12.3 新生兒期癲癇持續狀態

新生兒期癲癇持續狀態表現多樣,不典型,多為輕微抽動,肢體奇異的強直動作,常由一個肢體轉至另一肢體或半身抽動,發作時呼吸暫停,意識不清。EEG可見特征性異常,1~4Hz慢波夾雜棘波或2~6Hz節律性棘慢波綜合,強直發作呈δ波,陣攣性發作有棘波、尖波發放。

13 癲癇持續狀態的并發癥

癲癇狀態是臨床急癥,不及時處理可導致嚴重的不可逆腦損害甚至死亡,應立即治療。癲癇狀態時間愈長,腦損害愈重,發作持續10h以上常繼發嚴重腦損傷。持續時間較短或頻繁發作的持續狀態可導致以下并發癥:

1.癇性發作肌肉劇烈運動可引起乳酸中毒、血pH值顯著下降等代謝紊亂,患者呼吸停止導致嚴重缺氧,全身肌肉劇烈運動時大量耗氧,造成腦、心及全身重要臟器缺氧性損害,腦缺氧可引起腦水腫甚至腦疝

2.肺血管壓明顯增高可發生嚴重肺水腫引起猝死,血兒茶酚胺水平急驟升高可繼發心律失常,也是重要的死因。體內乳酸堆積可引起肌球蛋白尿,血清肌酶明顯增高可引起下腎單位腎病

14 實驗室檢查

1.血常規檢查:可除外感染或血液系統疾病導致癥狀性持續狀態。

2.血液生化檢查:可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒、低血鈉,以及慢性肝、腎功能不全和CO中毒等所致代謝性腦病癲癇持續狀態。

15 輔助檢查

癲癇狀態患者輔助檢查應在迅速控制發作前提下酌情進行。

1.常規EEG、視頻EEG和動態EEG監測可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癇性波型,有助于癲癇發作和癲癇狀態的確診。

2.心電圖檢查可排除大面積心肌梗死、各種類型心律失常導致廣泛腦缺血、缺氧后發作和意識障礙。

3.胸部X線檢查可排除嚴重肺部感染導致低氧血癥或呼吸衰竭

4.必要時可行頭部CTMRI檢查。

16 診斷

根據癲癇病史、臨床特征、常規或視頻EEG檢查等。GTCS持續狀態發作間期意識喪失才能診斷;部分性發作持續狀態可見局部持續性運動發作,長達數小時或數天,無意識障礙;邊緣葉癲癇持續狀態、自動癥持續狀態均有意識障礙,可伴精神錯亂、事后無記憶等。

17 鑒別診斷

部分性癲癇狀態需與短暫性腦缺血發作TIA)鑒別,TIA可出現發作性半身麻木、無力等,不伴意識障礙,持續數分至數十分鐘,易與單純部分性發作持續狀態混淆,TIA多見于中老年,常伴高血壓病腦動脈硬化癥等腦卒中危險因素;癲癇狀態須注意與癔癥偏頭痛、低血糖和器質性腦病等鑒別,病史和EEG是重要的鑒別依據。

18 癲癇持續狀態的治療

18.1 從速控制

從速控制發作是治療的關鍵 ,要根據癲癇狀態類型選擇用藥。

18.1.1 (1)選擇用藥原則

①先選用速效AEDs靜脈給藥,首次用藥必須足量。

②發作控制不良時應毫不遲疑地重復給藥。

③頑固性病例應多種藥物聯合使用。

④控制發作后應給予足夠的維持量,患者清醒后改用口服抗癇藥,并進一步查明病因。

18.1.2 (2)常用藥物

①地西泮(安定):是成人或兒童各型癲癇狀態的首選藥,成人劑量10~20mg,單次最大劑量不超過20mg,兒童0.3~0.5mg/kg,以3~5mg/min速度靜脈推注,幼兒可直腸給藥,劑量為0.5mg/kg;如15min后復發可重復給藥,或用地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖鹽水中,在12h內緩慢靜脈滴注,總量不超過120mg/d為宜。本藥起效快,迅速進入腦部使血藥濃度達到峰值,一般2~3min生效,但本品代謝快,半衰期短,20min后腦及血藥濃度迅速下降,偶可出現呼吸抑制,應停藥。

②10%水合氯醛(chloral hydrate):成人25~30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸

③氯硝西泮(氯硝安定):藥效是安定的5倍,半衰期22~32h,成人首次劑量3mg靜脈注射,注射后數分鐘奏效,對各型癲癇狀態均有效,以后5~10mg/d,靜脈滴注或過渡至口服藥。需注意對呼吸及心臟抑制較強。

勞拉西泮(氯羥安定):作用較安定強5倍,半衰期12~16h,可用0.1mg/kg以1~2mg/min速度靜脈注射,首次劑量不超過5mg為宜。一般注射3min后可控制發作,如未控制5min后可重復同樣劑量,亦應注意呼吸抑制。

④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉):成人0.5g/次溶于注射用水10ml靜脈注射,1~4歲兒童0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過0.05g/min,至控制發作為止,通常0.5g以內可控制發作,未注完的剩余藥物可肌內注射。

利多卡因(lidocaine):用于安定注射無效者,2~4mg/kg加入10%葡萄糖內,50mg/h速度靜脈滴注,復發時可重復應用;心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。

苯妥英苯妥英鈉):能迅速通過血腦屏障,用負荷劑量在腦中迅速達到有效濃度,無呼吸抑制和降低覺醒水平副作用,但起效慢,多在30~60min起效,約80%的患者在20~30min內停止發作,作用時間長(半衰期10~15h),對GTCS持續狀態效果尤佳。成人劑量5~10mg/kg,兒童15mg/kg,溶于0.9%氯化鈉液中靜脈注射,成人注射速度不超過50mg/min,可與安定合用。可引起血壓下降及心律失常,需密切觀察,心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用

丙戊酸鈉丙戊酸):丙戊酸鈉(德巴金注射劑5~15mg/kg溶于注射用水中,3~5min內靜脈注射,再用10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉液500ml中,靜脈滴注,最大劑量可達2500mg/d。可迅速終止某些癲癇持續狀態,如部分性運動發作持續狀態。

⑧苯巴比妥 (phenobarbital):主要用于癲癇控制后維持用藥,用安定等控制發作后可續用苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20mg/kg,30mg/min緩慢靜脈滴注;或0.2g肌內注射,1次/12h。本藥起效慢,肌注后20~30min起效,1~12h后血藥濃度達到高峰,對腦缺氧和腦水腫有保護作用,大劑量可有肝腎損害。

副醛:作用強,半衰期3~10h,成人用5ml緩慢靜脈注射,速度不超過1ml/min,也可用15~30ml保留灌腸。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋保留灌腸,或0.1~0.2mg/kg深部肌內注射。該藥約80%經呼吸道排出,可引起劇咳,患呼吸系統疾病者忌用。

如上述方法均不能控制發作,可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉

18.2 有效支持和對癥治療

如吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,必要時氣管切開及輔助人工呼吸,維護生命體征,做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護等。一般對癥處理包括:

(1)防治腦水腫:可用20%甘露醇快速靜脈滴注,或地塞米松10~20mg靜脈滴注。

(2)控制感染:避免患者在發作時誤吸,可酌情預防性應用抗生素,防治并發癥。

(3)檢查血糖、電解質、動脈血氣等,有條件可行EEG監測。

(4)高熱可物理降溫,糾正發作引起代謝紊亂,如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態和肝性腦病,糾正水、電解質及酸堿平衡失調,并給予營養支持治療。

18.3 急診處理方案

18.3.1 (1)在10min內應進行的急診處理

①明確癲癇持續狀態診斷,確定發作類型。

②監測呼吸、脈搏和血壓,保證生命體征平穩。

③保持呼吸道通暢,使患者頭偏向一側,及時清理口腔分泌物和吸痰;對牙關緊閉者應放置牙墊,防止舌咬傷;放置床邊護欄,防止墜床;對發紺患者用鼻導管或面罩吸氧,必要時氣管切開及輔助人工呼吸。

④首選安定,成人首次劑量為20mg,2~3mg/min速度靜脈推注,約1/3的患者3min內停止發作,4/5的患者5min內停止發作,作用時間僅維持10~30min,需同時給予其他抗癇藥;須注意可抑制呼吸,靜脈注射過快可發生呼吸驟停。

18.3.2 (2)在30min內應完成的治療處理

①苯巴比妥(苯巴比妥鈉):8~9mg/kg,肌內注射,發病前用過巴比妥類可適當減量,作為安定注射后長效維持用藥,首次注射后4~6h可根據發作控制情況酌情給予首次劑量的1/3~1/2肌注,并作為維持劑量每6~8小時肌注1次,直至完全控制發作;對呼吸中樞有較強抑制作用,不宜靜脈注射,有明顯肝腎功能障礙應適當減量或慎用。

②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水,3~5min靜脈注射,再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中,靜脈滴注,最大劑量2500mg/d。

①或②任選其一。

③患者終止發作后可行常規或視頻腦電圖檢查、頭顱CT檢查,除外顱內出血、感染、腫瘤和腦挫裂傷等。

18.3.3 (3)在60min內應完成的治療、檢查及處理

①上述藥物無效或療效不佳,可給予苯妥英(苯妥英鈉)緩慢靜脈注射,5~10mg/kg溶于5%葡萄糖20~40ml中,注射速度50mg/min,1/3的患者可在靜注開始10min內停止發作;亦可將上述劑量藥物溶于5%葡萄糖100ml中,緩慢靜脈滴注;需注意靜脈用藥可導致低血壓心電圖改變,應心電監護下使用。

②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度靜脈注射;可迅速控制發作,但維持時間較短,有效后可根據病情給予利多卡因3.5mg/(kg·h),靜脈滴注;由于對心血管系統有明顯抑制作用,最好在心電監護下用藥;4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,當針頭穿刺進入靜脈后應立即推注,以免發生血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能不佳者慎用。

③10%水合氯醛20~30ml保留灌腸,8~12小時 1次,適于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類者。

④給予上述足夠劑量藥物仍不能控制發作,再用各種藥物或重復劑量又擔心超過安全限度時,可考慮由麻醉醫師氣管內插管,對患者實施全身麻醉和應用肌松劑,麻醉深度可達3期4級。

⑤對癥治療如吸痰、用脫水劑減輕腦水腫、抗生素預防和治療肺感染等。

⑥患者發作終止可酌情腰穿、胸部X線及頭顱MRI檢查,有條件患者進入NCU或ICU病房監護治療,防治呼吸系統合并癥。

18.3.4 (4)在24h后應進行的治療

①發作完全控制24h后,意識清楚者可口服卡馬西平0.11~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g,3次/d;未完全清醒可鼻飼,1周后根據血藥濃度調整劑量。

②適當選用鈣離子拮抗藥、能量合劑神經細胞保護劑等,癲癇狀態完全控制后應進行病因診治。Walsh提出的癲癇持續狀態處理方案(表1)。

18.4 維持治療

控制發作后應使用長效AEDs過渡和維持,早期常用苯巴比妥,成人0.2g肌注,3~4次/d,兒童酌減,連續3~4天;并根據癲癇類型選擇有效口服藥(早期可鼻飼),過渡到長期維持治療。

18.5 癲癇狀態防治

癲癇狀態防治主要是治療和糾正原發病,識別和糾正可能的促發因素,應按時服藥,不突然停藥和減藥,生活規律,應注意使用氨茶堿、可卡因、利多卡因、異煙肼及三環類抗抑郁藥等可誘發癇性發作。

19 預后

癲癇持續狀態在癲癇患者中的發病率為1%~5%,在抗癲癇藥物被廣泛應用前,其病死率為10%~50%。至今其病死率仍高達13%~20%,因而,應充分重視其診斷及處理。

20 癲癇持續狀態的預防

癲癇病的預防非常重要。預防癲癇不僅涉及醫學領域,而且與全社會有關。預防癲癇應著眼于三個層次:一是著眼于病因,預防癲癇的發生;二是控制發作;三是減少癲癇對患者軀體、心理和社會的不良影響。

導致癥狀性癲癇綜合征的原發病的預防及早期診斷、早期治療也十分重要。對有遺傳因素者要特別強調遺傳咨詢的重要性,應詳細地進行家系調查,了解患者雙親、同胞和近親中是否有癲癇發作及其發作特點,對能引起智力低下和癲癇的一些嚴重遺傳性疾病,應進行產前診斷或新生兒期過篩檢查,以決定終止妊娠或早期進行治療。

21 相關藥品

異煙肼、氧、地西泮、葡萄糖、水合氯醛、氯硝西泮、硝西泮、勞拉西泮、異戊巴比妥、巴比妥、利多卡因、苯妥英鈉、氯化鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥、副醛、硫噴妥鈉、甘露醇、地塞米松、卡馬西平、氨茶堿、茶堿、可卡因

22 相關檢查

兒茶酚胺

22.1 新生兒期癲癇持續狀態

治療癲癇持續狀態的穴位


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開放分類:神經內科疾病癲癇
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    2019/10/21 13:59:13 | #0
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