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鐙骨手術

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1 拼音

dèng gǔ shǒu shù

2 英文參考

stapes surgery

3 手術名稱

鐙骨手術

4 鐙骨手術的別名

蹬骨手術;鐙骨外科;蹬骨外科

5 分類

耳鼻喉科/中耳手術/耳硬化病手術

6 ICD編碼

19.0 02

7 概述

鐙骨耳硬化癥氣導聽力損失30dB以上,氣骨導差15dB以上,語言辨別率大于60%者,從13~80歲均可進行手術。不管采用何種鐙骨手術,都必須滿足三個解剖要求:①使固定的鐙骨足板活動,或去除足板的部分;②砧骨長腳與前庭窗之間安裝一新的連接物,可為后足弓或其他代用品,經足板之窗口與外淋巴間形成永久的硬性接觸,此連接物不能與前庭窗龕接觸;③確保外淋巴液完全密封,不致通過瘺孔向外流淋巴液或炎性物進入迷路。

常采用的鐙骨手術有4種:鐙骨振動術、鐙骨全切除術、鐙骨部分切除術、鐙骨足板鉆孔活塞術,包括機械鉆孔,或CO2激光打孔術。

8 適應

鐙骨手術適用于:

側耳硬化癥雙耳骨導相等時選氣導較差一側先行手術;兩耳氣導損失相等,選擇骨導較好的耳先行手術;兩耳氣、骨導損失均相等,選擇耳鳴較重、半規管功能低下側先行手術;若位、聽功能均相等,可選擇習慣用耳的對側進行手術。

9 禁忌癥

1.外耳道炎癥、鼓膜穿孔咽鼓管功能不良,鼻腔鼻咽部有急性炎癥者,待治愈后再行手術治療。

2.有心血系統疾病、營養不良、慢性傳染病結核及肝炎、內分泌系統疾病,待治愈或病情穩定后再行手術。

3.病灶發展迅速,已顯示重度感音神經性聾,氣骨導差在10~15dB以內者,不宜手術。

4.10歲以下、80歲以上者均酌情手術治療。

5.婦女月經期間不宜行鐙骨手術。

10 術前準備

1.術前用4%硼酸乙醇滴耳3d。

2.術前1d剃除術耳周圍距發際約3~4mm毛發,用75%乙醇清潔外耳道,置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。

3.術前一晚低壓灌腸,精神緊張者服鎮靜劑苯巴比妥(魯米那)0.09g或地西泮(安定)5mg。

4.局麻或全麻,術晨均須禁食、禁水。

5.術前半小時服苯巴比妥0.09g,全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。

6.術前1d肌內注射青霉素80萬U,2/d。

11 麻醉體位

1.局麻  1%利多卡因10ml,1∶1000腎上腺素0.4ml,用25號針頭在外耳道骨口及耳道內,骨軟骨交界處進針注射麻藥于骨衣下做4點注射,使外耳道皮膚發白并浸潤到鼓環緣,耳輪腳前注射麻藥深達骨衣亦可耳后注射,見圖9.2.5.1-1A、B。

2.體位及消毒  病人平臥手術臺,頭轉向一側,患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒,按乳突手術常規鋪單。

12 手術步驟

1.鐙骨手術進路

(1)切口:包括外耳道口和耳道內切口。①耳內切口包括兩個小切口,第1切口起于外耳道上壁12點處沿后壁做弧形切口,向下達外耳道下壁6點處;第2切口從外耳道上壁12點處向上在耳屏、耳輪腳之間切開皮膚和軟組織約1cm長,牽開器擴開并分離修除皮下組織,鑿除前上棘。②耳道內切口:放入大小合適的耳鏡,在松弛部之上相當于12點處做向外并弧形向下切口,6點處做弧形切口向外并弧形向上,兩切口相交于鼓環外6~8mm處,做切口需一定壓力,深達骨衣,外耳道口較小者,可在12點處做一垂直切口(圖9.2.5.1-2A、B)。

(2)分離皮瓣:在低倍雙目放大鏡下,用顯微骨剝離子,鈍性分離外耳道皮瓣,分離時同時吸引保持視野清晰(圖9.2.5.1-3),應均勻分開皮瓣,要上下分離逐步向內,切忌單刀直入,以免形成外耳道皮瓣裂孔,如遇絲連很緊應從骨壁側剪斷,出血點用腎上腺素棉片壓迫或電凝止血,在進入中耳腔之前耳道須完全止血。

(3)掀起鼓膜:當皮片分離至鼓環后,用彎頭小剝離子將鼓膜邊緣的纖維環自鼓溝中分出,至剝離器有落空感時表示已達鼓室(圖9.2.5.1-4)。

用含腎上腺素的棉片止血,看清標志后繼續向上下分離,分離范圍從6點至12點處,將纖維環連同鼓膜從鼓溝中分出,外耳道后壁皮瓣連同鼓膜后部向前翻轉,顯露中耳腔后部,一般可看到圓窗龕和錘骨頸,有時可顯露砧骨豆狀突和鐙骨頭,即砧鐙關節,大多數情況下不顯露(圖9.2.5.1-5)。

(4)暴露砧鐙關節:鑿除部分鼓環及外耳道后上壁,可用電鉆、刮匙、咬骨鉗或圓鑿等,去除部分鼓環及外耳道后上壁骨質,國內多習慣于用骨鑿,鑿除骨質0.2~0.5cm,至顯露面神經管水平段、砧骨長腳大部、鐙肌腱、錐隆起、鐙骨全貌及圓窗龕俱在視野之內為度。鼓索神經位置有很大變異,大多數位于中耳鼓膜纖維鼓環的內側分出,橫過砧骨長腳的外側,在錘骨頸內側淺溝處牢固附著,術中處理阻礙視線的鼓索頗為重要,一般將其鉤出、拉長、向前下方推開,置于視線之外,若推不開影響前庭窗及圓窗的暴露或操作時可切斷(圖9.2.5.1-6)。

(5)進行各種鐙骨手術的具體方法,首先探查鐙骨固定情況,用直針或彎針按壓砧骨長腳觀察鐙骨固定情況。在鐙骨撼動失敗的病例,鐙骨腳活動正常,這并不能證實鐙骨足板也活動,鐙骨腳可在上次手術時已折斷觸動時可活動,常被誤認為鐙骨已經松動,實則鐙骨足板仍固定,宜用直針輕觸底板,探測其是否確實固定。首先確定病變范圍,再按選定的手術形式分別進行手術。一般將耳硬化病變分為五型:Ⅰ型,鐙骨外形正常,僅鐙骨環韌帶前方輕度硬化有一定程度足板固定;Ⅱ型,鐙骨足板前端有1~2個硬化灶,但不超過足板前1/4,以致足板輕度固定;Ⅲ型與Ⅱ型外觀相似,但病灶更顯著,已波及足板及前庭窗的1/2;Ⅳ型,病灶累及全部鐙骨足板,前庭窗龕緣受累,但兩者之間,界限清楚;Ⅴ型,病灶發展快呈活動型病灶,足板及前庭窗龕完全被病灶埋藏,只能看見上下病灶間窄縫(圖9.2.5.1-7)。實際分類并不如此典型,常常是界于Ⅱ、Ⅲ或Ⅲ、Ⅳ型之間,根據具體病變確定手術方案。

2.鐙骨手術方案

(1)鐙骨撼動術:Rosen(1952)再度應用鐙骨撼動術,該術式適用于病程早期Ⅰ或Ⅱ型,病灶局限于足板前緣,撼動時使前足在病灶上折斷,足板在病灶之后斷裂,使后足與折斷的足板連在一起,形成新的生理性傳聲結構,稱繞足板短軸撼動術。此術效果較好,既不用做足板開窗,也不用移植物,是一種理想的生理性鐙骨手術(圖9.2.5.1-8)。

但實際很少碰到單純足板前緣固定者,多半是整個足板固定;在撬動鐙骨過程中,很難做到足板在病灶之后、前足在病灶之上斷裂,50%以上病人前后足弓同時折斷。故改繞足板長軸撼動術,將鐙骨撼動器如鉤針伸于鼓岬與鐙骨頸或足弓處,以鼓岬為支點,均勻地用力沿足板長軸向上撬動,撥動后再向下壓到原來位置,如此反復進行多次,撥動的范圍以不撕破砧鐙關節囊為度(圖9.2.5.1-9),繞足板長軸撬動,足弓折斷機會減少,但鐙骨撼動術遠期療效差,大多數術后3個月足板重行固定,聽力又復下降,因療效不持久已被鐙骨摘除術取代,現很少采用。

(2)鐙骨全切除術:

①足板鉆孔:造成鐙骨固定的硬化灶,最常見于足板前緣和環韌帶,用細直針在最薄處裂開足板或鉆細小的安全孔為佳。上結構切除之前足板鉆孔有兩個目的,一可避免上結構去除后足板浮動,因未鉆孔足板不易取出,使手術失敗,若已鉆孔,可伸入鉤針取出足板;二可避免去除上結構時整個足板脫出,引起內耳負壓性損傷,故稱為安全孔。若前庭窗龕較窄,難于實施鉆孔,可免除此步驟。

②切斷鐙骨肌腱:可用鐮狀刀或微型剪施行之,切斷點應在近錐隆起處,鐮狀刀的優點是不擋視野,將刀伸入肌腱前上方用“拉鋸”動作向下切斷之,不可用向上挑的動作,以免損傷面神經或肌腱斷于后足弓附著處,給后足弓復位時帶來困難。

③分離砧鐙關節:去除鐙骨上結構之前,用彎針分離開砧鐙骨關節,關節間有一小圓形關節盤,分離時沿砧骨長腳關節面插入,關節盤隨鐙骨上結構取出(圖9.2.5.1-10)。

④切斷鐙骨前后腳:用微型小鋸在錘砧骨間伸入,在前腳上、中1/3間鋸斷,前庭窗龕較寬者亦可于前足弓后面將其折斷;用斷足器或鋤狀小刀在鐙骨后腳連接足板處的后面,斷足器與足板短軸平行,以窗龕后壁作支點,用撥動捻轉或向前撬動動作,折斷后腳后,用鉤(圖9.2.5.1-11,9.2.5.1-12)鉤出或用微型鉗取出足弓。

若鉤足弓時足板松動,則用尖針在龕緣黏骨膜上劃一環形切口阻斷血運然后鉤出整個鐙骨。

⑤足板上黏膜的處理:薄足板最好保持黏膜完整,以免碎片落于前庭池。但保留黏膜易造成出血,可用小鉤針在前庭窗周圍切開黏膜,尤其足板前緣的黏膜上可見擴張的血管,若不切斷在取足板時可發生嚴重出血。在去除鐙骨上結構時,黏膜翻轉或剝脫,可用彎針將黏膜翻到前庭窗龕前壁上(圖9.2.5.1-13A、B)。

⑥切除足板:若去除鐙骨上結構時足板已鉆安全孔,可在其下再打一孔并與第一孔連成線使足板橫形裂斷,再用板鉤將足板分前后兩塊分別取出;若未做安全孔則用直針在足板前中1/3交界處鉆孔,或在足板較薄處鉆孔,將足板橫斷后取出;若為厚型足板,則用刮匙刮或電鉆磨切使足板呈蝶形,到直針可鉆孔為度,然后將足板分數塊取出。厚足板須將足板刮薄后再鉆孔、橫斷。足板全切除后,可見前庭內清澈的外淋巴液,透過外淋巴液可看到球囊或橢圓囊斑,去除足板前半時常有出血或有碎片殘留,只能用7號針頭在前庭窗緣低壓吸引,絕不能伸入前庭池內吸引,否則有損傷膜迷路之患(圖9.2.5.1-14A、B)。

⑦覆蓋前庭窗,前庭窗開放前備好覆蓋物,若用軟骨膜做覆蓋物時將軟骨面向內,用靜脈片則將內膜面向外,用脂肪則采用不小于3mm×2.8mm之脂肪粒覆蓋,鋪放時務必將前庭窗完全遮蓋,并使覆蓋物與窗緣密切接合,在覆蓋組織的下面與窗緣間不可有殘存黏膜瓣嵌頓,否則可致外淋巴瘺。覆蓋物不可太小,以免深陷于前庭窗內(圖9.2.5.1-15)。

⑧贗復物的選擇及安裝:銜接于前庭窗與砧骨間之贗復物有自體鐙骨足弓、骨柱、同種聽骨或鋼絲脂肪栓、Teflon鋼絲鉤見人工鐙骨制備。從足板到砧骨長腳內側面的平均長度約4mm,最常用的長度在女性為3.75mm,男性為4mm。鐙骨足板切除之前應對砧骨豆狀突至足板的距離進行測量,測量工具有帶刻度的探針或特制測量器,針芯露出部調節至適當長度,使芯端抵于足板上,捻轉測量器至其鉤狀橫臂恰能接觸砧骨長腳內側面,橫臂至芯端的長度即為所測距離。如鐙骨已完整摘除,可以鐙骨高度來計算。若用鐙骨后足弓,將修去前足的后足接于已封閉之前庭窗與砧骨豆狀突之間。若選用骨或軟骨柱時,可按測量的長度,修制體骨組織或同種聽骨。先將鐙骨后腳或骨柱扎于脂肪正中,即前庭窗中央,然后一手用小鉤針輕輕抬起砧骨長腳,另手用小針將鐙骨頭或骨柱推移至砧骨豆狀突下方,使其銜接穩固。

檢查矯正贗復物的位置:鐙骨后腳、骨柱或人工鐙骨安裝完畢后,應檢查下端是否正對前庭窗中央,用小直針輕按砧骨長腳,觀察人工鐙骨能否隨之上下活動,或觀察圓窗龕內液體光反射波動,如活動不理想或有阻力,表示人工鐙骨下端擱在前庭窗緣,用小鉤撥動至活動度良好為止,否則傳音受阻聽力提高不理想(圖9.2.5.1-16A~C)。

⑩復位皮瓣填塞外耳道:吸除鼓室及外耳道積血,將鼓膜及外耳道皮瓣復位,注意鋪貼平整,防止皮瓣偏位、皺褶或內翻,最后用明膠海綿碘仿紗條填滿外耳道,縫合切口,手術即告結束。

(3)鐙骨部分切除術:按鐙骨手術進路進入鼓室,鐙骨部分切除術,包括保留后足弓,足板完全或部分切除術、足板前部及前足弓切除術。

①鐙骨足板全切除術:除不分離砧鐙關節外,其他同“鐙骨全切除術”

暫移足弓:用小鉤鉤住砧骨長腳并提起,使鐙骨后腳下端達到并保持在鼓岬平面,另手持一小鉤將足弓及后腳移向下,使之擱于鼓岬上,底板即可完全暴露。

準備前庭窗覆蓋組織:同“鐙骨全切除術”。可取耳屏軟骨衣、手背靜脈瓣,現多采用耳垂或耳內切口處的脂肪組織。

切除鐙骨足板,同“鐙骨全切除術”。House強調,在切除鐙骨腳之前,先在足板上鉆一安全孔,以便足板松動時將其鉤出。

覆蓋前庭窗:同“鐙骨全切除術”。

安置鐙骨后足弓:用小鉤提起砧骨長腳,另一手將鐙骨頭連同后足復位,使后足下端抵于前庭窗覆蓋組織的中心位置。其余同“鐙骨全切除術”。若鐙骨后足不夠長,亦可用骨柱或人工鐙骨銜接。

②足板前半切除:適用于硬化灶局限在足板前緣者,鐙骨充分暴露后,直針在足板中央橫位鉆數個小孔,使足板橫裂成前后兩半,再用足弓切開鋸從前上向后下鋸斷前足弓,避免從下向上鋸足弓,以免損傷面神經(圖9.2.5.1-17)。

再用尖針分離足板前緣硬化灶,使足板游離,板鉤從足板中央橫行裂開處伸入前庭窗,將足板前部連同部分前足弓一并取出(圖9.2.5.1-18)。

中胚葉組織封窗后,用后足弓、骨柱或人工鐙骨銜接于前庭窗覆蓋物與砧骨之間(圖9.2.5.1-19)。

(4)鐙骨足板鉆孔活塞安裝術:

①足板鉆孔:鉆孔可用微型電鉆或手捻矛頭鉆,鉆時壓力不可太大,以免足板浮動。薄板最好先用尖針捻刺一小孔,再用矛頭鉆擴大孔徑;太厚的底板則可如“鐙骨全切除術”中所述的方法,即先用刮刀將足板刮薄后鉆孔。足板孔徑以鉆至較活塞直徑稍大為宜,約0.4~0.6mm,鉆孔位置宜擇最薄處,并盡可能在砧骨長腳到足板的垂直線上,如孔位偏離垂直線較遠,則應適當擴大孔徑,以免斜置的活塞動度受阻,對足板厚的病例尤為重要,如鉆孔發生足板浮動,宜改鐙骨足板全切術(圖9.2.5.1-20)。

②準備活塞:活塞亦有預制品,可根據測得砧骨長腳與足板間距離挑選適當者應用。活塞制備與安裝見“人工鐙骨的制備與安裝”。

③測試活塞活動度:以小針輕壓砧骨長腳時見活塞在孔內活動自如。若活塞不動或下壓感到有阻力,可能是活塞不在洞內,應將其撥正納入洞中,有時窗洞過窄,活塞雖在其中但活動不靈活,可將砧骨長腳鉤起使活塞離窗口,擴大窗洞后再將活塞納入。

④封閉窗洞間隙:裝好活塞后其周圍與足板窗洞邊緣常有空隙,應以中胚葉組織嚴密封閉,以免發生外淋巴漏(圖9.2.5.1-21)。

復位皮瓣填塞外耳道。

(5)激光鐙骨部分切除術:采用器械力學手段切除鐙骨,常遇到足板下沉、浮動,黏膜出血等困難,使手術失敗或療效不佳的困惑,采用二氧化化碳激光行鐙骨部分切除術有操作安全、內耳反應輕、療效佳等優點。

①手術設備:手術顯微鏡之物鏡端配二氧化化碳激光裝置,裝置中有氦-氖瞄準光、二氧化化碳激光功率范圍在0.25~50W,二氧化化碳激光主要作用氣化、切割和凝微血管,物鏡焦距宜用250mm,此時光斑直徑為0.43mm,可選用不同功率作鐙肌腱、鐙骨后足弓切割及足板開窗。

②手術方法:局部麻醉方法及手術進路同“鐙骨全切術”,暴露砧鐙關節、前庭窗及圓窗,采用不同等級功率切割鐙肌腱及氣化后足(圖9.2.5.1-22),分離砧鐙關節,斷后足,光束不易投射到前足,可用斷足器在中1/3折斷,取出足弓,對窗周黏膜或海綿骨用二氧化化碳激光凝固防止出血。足板開窗時二氧化化碳激光光束在面神經水平段腹側投入,光斑務必精確,防止投射到裸露的面神經上。小窗鐙骨足板切除術二氧化化碳激光功率2~4W,脈沖次數為6~8次,時程為0.05s,直視下足板中央氣化成花瓣狀孔(圖9.2.5.1-23)去除間隔、開窗0.8mm大小。足板開窗后可用鉤針稍擴大,便可放置活塞式小柱(圖9.2.5.1-24),進入前庭池不超過0.5mm。亦可在足板開窗放置小柱后再斷足。若窗口太大可用脂肪組織復蓋,防止外淋巴漏,鼓膜外耳道皮瓣復位前吸盡鼓室積血,皮膚切口對合后、填塞、縫合、包扎。

③激光手術之優點:

A.可避免足板浮動或足板下沉在器械斷足或切除足板時,容易使足板松動,此時再鉆孔足板則下沉;手術無法進行下去,而二氧化化碳激光開窗及斷足不易使足板浮動,對已發生浮動足板仍可用二氧化化碳激光開窗并裝置活塞式小柱。

B.封閉型足板可用二氧化化碳激光開窗厚型或封閉型鐙骨足板開窗困難,而用二氧化化碳激光開窗既省時省力,又安全,用4~6W功率可減少脈沖次數,待激光氣化一定厚度足板及硬化灶后,足板漸變藍色,此時再用器械貫通足板并擴大窗口,等于開薄足板之小窗,容易操作。

C.處理足板遺留鐙骨動脈十分方便橫跨足板表面而過的胚胎期遺留的動脈比較少見,但遇上就使足板開窗困難,用二氧化化碳激光(1W、2次脈沖)能無血切斷動脈,比機械電凝方便、安全。

D.副損傷少,二氧化化碳激光束遠比器械口徑細,也無器械動作受限制的問題,只要對準不會損傷其他結構,遇低位裸露面神經可用掀開器向上推面神經后再用二氧化化碳激光開窗,損傷面神經概率降低。

二氧化化碳激光之缺點是光束直線行進,不能進入“死角”區,如前足,需用特制反光鏡引導激光束。二氧化化碳激光氣化煙霧影響視野,必須隨時吸引。

3.人工鐙骨的制備與安裝  人工鐙骨已有商業產品,種類繁多。鋼絲型人工鐙骨,鋼絲扎脂肪鐙骨可根據長度需要在手術臺上臨時制作。金屬絲與聚四氟乙烯活塞可預先制成,隨器械消毒后應用。

金屬--脂肪人工鐙骨:

(1)先經耳道或耳垂皮膚切口處取脂肪3mm×3mm放在手指或鋼絲板邊緣(圖9.2.5.1-25)。

(2)用直徑0.05mm不銹鋼絲或鉭絲在脂肪中央扎緊,使結埋入組織內,直至看不見鋼絲為止(圖9.2.5.1-26)。

(3)保持鋼絲成直線,繞過鑄模大柱子使成環狀,環在距脂肪根部4mm處(圖9.2.5.1-27)。

(4)在轉彎部用金屬剪剪斷鋼絲,鋼絲斷端埋入脂肪組織,人工鐙骨贗復物完成(圖9.2.5.1-28)。

(5)鐙骨贗復物用生理鹽水濕潤備用。

(6)鋼絲脂肪型人工鐙骨的植入法:足板切除術后將鋼絲型人工鐙骨植入,鋼絲環掛在砧骨長腳上,脂肪端直接放在前庭窗上,使脂肪與孔緣密合,若不能密合用小針移動脂肪使其密合。用鋼絲環夾鉗夾緊鋼絲,使鋼絲環掛在長腳上,鋼絲環卡得太緊,可使長腳壞死。鋼絲環盡可能緊掛在長腳最細部,然后移向豆狀突,使之有足夠緊度不致滑脫。若不滿意鋼絲的長度、緊度或角度,應調整或取出更換。裝好的鋼絲脂肪柱見(圖9.2.5.1-29)。

(7)聚四氟乙烯活塞套入法:人工鐙骨用聚四氟乙烯經壓模加工制成,為市售成品,亦可自制,安裝時將砧骨輕輕抬起,從內面及前面托住砧骨,另手用小鉗夾持環口撐開呈C狀活塞,自砧骨后方將活塞環開口對準砧骨向前推,使砧骨長腳納入環內,然后鉗夾環部使其閉合,最后調整Teflon活塞;將活塞推入足板之開窗處,一般進入前庭窗0.5mm,在活塞的周圍可放小塊脂肪,要注意人工鐙骨位置與周圍的關系。若置入人工鐙骨后有眩暈惡心嘔吐、眼震等前庭刺激癥狀,表明活塞札入太深,應更換短的活塞(圖9.2.5.1-30)。

(8)鋼絲聚四氟乙烯小柱人工鐙骨:即用鋼絲聚四氟乙烯小柱。聚四氟乙烯小柱是用直徑0.5mm注射針頭,在厚5mm聚四氟乙烯板上刺取長約5mm、直徑0.5mm的小圓柱,在距頂端0.3mm處用細針橫刺一直徑0.09mm孔。用0.05鉭絲或鋼絲穿入,鉭絲一端與Teflon小柱固定成一體。另端做成小鉤,以便掛在砧骨長腳上,做成之鉭絲Teflon活塞,一般稱發夾式人工鐙骨,其長度與預先測定砧骨長腳到足板的長度相符合,將鉤掛在砧骨長腳上,然后將聚四氟乙烯小柱納入足板的小窗內(圖9.2.5.1-31)。如果足板開窗大小適當,人工鐙骨與開窗口應沒有摩擦,如有摩擦應取出贗復物,用板鉤擴大窗口;若窗口太大,需用脂肪復蓋。Teflon柱進入前庭窗不超過0.5mm。捏緊并固定掛在砧骨長腳之鉤。封閉鼓室,填塞同鐙骨切除術。

13 中注意要點

1.封閉型足板  解放軍總醫院1985年統計耳硬化癥387例,封閉型或Ⅴ型足板約占10%(圖9.2.5.1-32)。

封閉型足板有兩種情況:

(1)厚足板型:硬化灶廣泛但主要在足板上,有時前庭窗龕也有硬化灶,但增厚的足板與前庭窗龕壁之間界限可分辨。足板中央增厚者呈?背型,邊緣增厚者呈槽型,鐙骨上結構去除之前在足板上鉆安全孔往往不能成功,可先分離砧鐙關節,切斷鐙肌腱,去除鐙骨上結構。若保留砧鐙關節,則將足弓移出前庭窗龕外,檢查足板情況,用刮匙從前向后一點點刮除。如硬化灶堅硬,可用0.5mm鉆石鉆磨除硬化病灶和磨薄足板。安全的方法是局限在前庭窗的自然界限內,電鉆不要向足板加壓,避免足板浮動,更應避免鉆頭磨穿足板誤入前庭,厚足板磨成碟形后,中央最薄部呈藍色,可用細直針在中央穿破足板,自足板橫裂處用板鉤將足板全部切除或用足板鉆孔術(圖9.2.5.1-33)。

(2)足板與窗龕融合型:足板牢固地部分或全部固定在卵圓窗龕內,不可能行足板全切術,只能在足板上開窗放入活塞型鐙骨。可用0.5mm鉆石鉆磨開一孔,有人主張薄足板亦行足板開窗術。從開大窗逐漸發展到開小窗,即從0.8mm的活塞型人工鐙骨改用0.3mm活塞型人工鐙骨。因開小窗對內耳損傷小,感音神經性聾發生率低,手術效果與開大窗無差異,聽力提高滿意。可直接在足板薄處鉆孔,如為厚足板,可先磨薄再鉆小孔,用足板鉤擴大開口,先用0.3mm鉤針伸入小孔,逐步擴大到適當大小,不要一次去除大塊骨質,可使窗口呈圓形,適合于活塞型鐙骨的形狀,窗口比活塞型鐙骨大0.5~1.0mm,使人工鐙骨在窗內活動自如。一般常用鋼絲Teflon鐙骨,放入時先將活塞對準窗口,鋼絲掛在砧骨長腳后,將活塞推進窗口(圖9.2.5.1-34),活塞進入窗口0.5mm,如活塞過長有眩暈,則應更換一較短的活塞,活塞放入后周圍放置脂肪,使外淋巴液不外溢于中耳腔。現用二氧化化碳激光行足板開窗術,使閉塞型鐙骨手術變得易行。

2.面神經水平段下垂  面神經水平段骨管裂隙的發生率很高,為5%~57%,最常見在前庭窗上方,大部分面神經不從骨管膨出,少數從骨管膨出到前庭窗龕造成鐙骨手術困難(圖9.2.5.1-35)。

可一手持小剝離子將面神經壓回到管內,另手用器械或二氧化化碳激光在鐙骨足板上鉆孔或足板全部切除。在選擇贗復物時,以鋼絲脂肪栓人工鐙骨為宜,必要時可將鋼絲彎成一定角度,避免與面神經接觸(圖9.2.5.1-36)。若面神經膨出很多,操作實有困難者,可行內耳開窗術

3.足板浮動  鐙骨上結構去除后整個足板活動,取足板很困難,免強取出有足板沉落前庭池造成內耳損傷之患,在上結構去除之前已鉆安全孔可避免此情況發生,若未鉆孔發生足板浮動一般處理方法如下:

(1)如足弓的根部尚有殘留時,可用鉤針一手鉤住其根使之固定于龕緣,不易下沉,另一手持彎針,從足板下緣伸入鉤出足板(圖9.2.5.1-37A、B)。

(2)用鉤針鉤住足弓殘端使之固定,另手用細直針在足板最薄處做小裂孔將足板取出(圖9.2.5.1-37C)。

(3)如足板已沉到窗前緣的下面,但不深,可用針固定比較表淺的邊緣,另用很細的彎鉤針,伸入足板下緣將其鉤出(圖9.2.5.1-37D)。

(4)在鼓岬上做一小孔,靠近足板前下緣是安全區,蝸管在此處離足板最遠,小孔也可做在鄰近足板處(圖9.2.5.1-37E虛線區),經此孔伸入彎鉤取出足板,此法避免在足板上鉆孔,但用電鉆磨切時另手應用針固定足板,以免損傷膜迷路功能。若顯微鏡之物鏡已有激光裝置,用二氧化化碳激光在足板打孔,則很安全。

4.足板墜落  鐙骨足板或足板碎片墜入前庭池深處,一般處理方法為:

(1)若外淋巴液生長很快,有時將深入小碎片浮起,用吸引管在龕緣吸出或以鉤針將碎片移至窗邊,再以微型鑷子取出。

(2)足板碎片已落入前庭深處,以不試取為宜,以免損傷膜迷路。

(3)前庭池內有少量血液時,不宜吸凈。

有時足板堅硬,向外鉤足板時針尖折斷,易墜入前庭深處,以不取為宜。

5.鼓岬骨質增生  耳硬化病灶或鼓岬正常骨質增生使前庭窗龕下緣增高,擋住足板,可鉆或刮除龕下緣增厚的骨質(圖9.2.5.1-38),然后再進行足板切除。

6.鐙井噴  鐙井噴(stapes gush)為打開底板時外淋巴如泉水涌出,吸之不盡,源于蝸小管先天性變異致外淋巴與腦脊液直接相通。由于外淋巴液溢出迅速,手術難于進行,只有用脂肪堵漏洞。即使如此仍不免手術后有腦脊液耳漏現象。可取半坐位甚至用腰穿放液或用藥降顱壓以助其速愈。鐙井噴很難預測,顳骨CT可觀察蝸水管大小,疑有蝸水管擴大時,應預防發生鐙井噴,可先在足板上鉆小孔,若外淋巴液溢出很猛有鐙井噴之可能性則立即用脂肪堵塞停止手術。

14 術后處理

鐙骨摘除術后處理:

1.耳道之填塞物在術后7~10d取出,以后每天清拭,保持傷口干燥,用消毒干棉球堵塞耳道口,防止污染

2.術后預防感染,可使用抗生素,一般用青霉素80萬U,肌注,2/d,1周即可。

3.術后5~7d拆線。

4.術后頭部固定3d,臥床3d,若術后眩暈較重,可延長臥床時間。

5.若有必要,術后2周可進行咽鼓管吹張,防止鼓室內不必要的粘連。

15 述評

1.耳聾  文獻報道,蝸性耳聾發生率為0.5%~4%,手術中發生者常為操作不當引起膜迷路損傷所致;遲發者可能:①人工鐙骨松脫進入前庭;②外淋巴瘺;③前庭窗緣黏膜殘留向內生長形成肉芽腫;④內耳感染。Goodhill(1979)認為,突發的嚴重蝸性耳聾應行急癥鼓室探查,處理人工鐙骨、肉芽腫或瘺管等問題,有恢復聽力之可能性。若仍為傳音性聾,亦需行鼓室探索,注意是否豆狀突壞死、聽骨鏈中斷,贗復物脫落、粘連,前庭窗再封閉等情況,根據病情行相應處理,可望恢復聽力。

2.眩暈  術后病人多有輕度眩暈,超過1周者甚少,眩暈輕者不須治療,重者可服鹽酸異丙嗪地芬尼多眩暈停)、地西泮(安定)等,若眩暈持續伴聽力減退、耳鳴加重者,可行手術探查,發現有外淋巴瘺、肉芽腫、人工鐙骨問題,可及時處理。

3.面癱  術中發生者可能由于局麻藥浸及面神經的莖乳孔外段,數小時后即可恢復,若手術不慎傷及面神經,則持久不愈,應行手術探查,除去壓迫面神經的骨片,或行面神經減壓,延期發生者可能是面神經裸露部發生水腫所致,用激素及神經營養劑治療可望治愈。

4.鼓索神經癥狀  術中雖未切斷鼓索神經,亦可因牽拉而產生味覺障礙,一般認為由牽拉所引起的味覺異常,較之切斷此神經更為嚴重,味覺障礙多在數月內恢復。

5.咽鼓管阻塞中耳炎  中耳腔積血,排泄不暢可產生咽鼓管阻塞、鼓膜內陷,做咽鼓管吹張后聽力可立即改善。若消毒不嚴致中耳炎癥,應使用大量廣譜抗生素治療,以免發生迷路炎

6.鼓膜穿孔  耳硬化癥病人鼓膜菲薄,掀起鼓膜纖維環時,用力不當可造成鼓膜穿孔,術中用切口處之脂肪內襯修補、術后一般不遺留穿孔,術后出現鼓膜穿孔可二次行鼓膜修補術

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開放分類:手術中耳手術耳硬化病手術耳鼻喉科手術
詞條鐙骨手術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/8/25 22:32:18 | #0
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