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膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術

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1 拼音

dǎn zǒng guǎn náng zhǒng nèi céng qiē chú jiān zhì kōng cháng dǎn guǎn cháng wěn hé shù

2 英文參考

intra choledochalcyst dilining and jejunal interposition choloenterostomy

3 手術名稱

膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術

4 分類

小兒外科/膽管疾病的手術/膽總管囊腫手術/膽總管囊腫內引流術/囊腫切除間置空腸膽管腸吻合術

5 ICD編碼

51.36

6 概述

膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術用于膽總管囊腫手術治療。 目前膽總管囊腫已統稱為膽管擴張癥,是兒童膽道系統多見的先天畸形。擴張的膽管呈球形、梭形,可以累及肝總管,甚至肝內膽管,多數專家傾向于認為胰膽合流異常是本病形成的重要原因。膽總管與胰管在進入十二指腸壁前提前匯合,由于缺乏Oddi括約肌的環繞,壓力高的胰液向壓力低的膽總管反流,反流的胰液在胰酶作用下,使膽總管壁逐漸擴張形成膽管擴張癥(圖12.16.2.2.3.2-0-1,12.16.2.2.3.2-0-2)。另外,膽總管下端先天性狹窄或扭曲,膽總管壁發育缺欠,也可能是膽總管囊腫的誘因。

膽總管囊腫多伴有炎癥改變,嚴重時有膿性滲出物覆蓋。有時膽管壁有膽色素結石附著。由于囊腫的墜積作用,擴張遠端的膽管可以發生扭曲,加之本身的狹窄和退變,有時在術中甚難找尋。囊腫近端的膽囊管、膽囊被動性擴張。肝總管及肝內膽管有時也可發生不同程度的擴張。肝臟膽汁淤積,嚴重時可發生膽汁性肝硬化,少數病例可發生癌變。膽總管擴張的類型可分為3型:①肝外型;②混合型;③肝內型。

膽總管囊腫切除、膽管腸吻合術是最為合理的治療途徑。Me Whorler1924年首次報道囊腫切除內引流術,但由于手術創傷較大,死亡率較高,這一手術未能得以推廣。直至1959年Alonro-lej再次應用一期囊腫切除術取得成功,1970年Kasai報道14例囊腫切除膽管空腸Roux-Y吻合術取得較好的效果,此后這一手術在世界各地得以推廣。鑒于囊腫切除術出血較多,特別在合并炎癥的病例,囊壁與門靜脈廣泛粘連,難以分開,在解剖過程中易造成大出血。為解決這一難題,Todani1977年及Lilly1979年分別報道在囊壁的外層與內層之間進行分離然后切除內層囊壁,保留外層囊壁防止損傷門靜脈及肝動脈。在游離內層囊壁的下端時,應當仔細分離,盡量找出膽總管下端并妥為結扎,但應防止損傷異常匯合的胰管。膽腸吻合是以間置的空腸來實現,從而使膽總管囊腫的治療向前發展了一步(圖12.16.2.2.3.2-0-3A、B)。

7 適應

膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術適用于:

1.本手術適應于嬰幼兒膽總管囊腫,無囊腫感染歷史,病兒一般情況較好的病例。

2.一期姑息性手術后,感染控制,病兒一般情況好轉,距第一次手術最好3個月以上。

8 麻醉體位

全身麻醉氣管內插管。病情穩定時,也可行基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉。體位為仰臥位,后背部略墊高。

9 手術步驟

1.切口  右側上腹部腹直肌切口或肋緣下斜切口(圖12.16.2.2.3.2-1)。開腹后顯露膽總管囊腫,將膽囊從肝床上游離,于囊腫前壁中部橫行切開囊壁,吸除囊內貯留的膽汁(圖12.16.2.2.3.2-2)。

2.用血管鉗在囊壁內層與外層之間做鈍性分離,邊分離邊切斷內壁(圖12.16.2.2.3.2-3)。

3.將囊腫內層向肝門部游離,操作中注止血。一直分離至總肝管下端,予以橫斷,膽囊也隨之切除。將切斷的內壁下半部向遠端游離,直至膽管下端變細的部位切斷,斷端以2-0絲線間斷縫合,在操作中不可將膽管下端牽拉過緊,以防損傷胰管(圖12.16.2.2.3.2-4)。待切除內壁后,充分止血,然后迅速以2-0絲線間斷縫合囊壁外層。

4.將帶血管的空腸袢上提至肝門,與膽總管做端端或端側吻合。遠端與十二指腸或與空腸行端側吻合術(圖12.16.2.2.3.2-5,12.16.2.2.3.2-6)。

5.放置煙卷引流于膽管腸吻合口后側方,逐層關閉腹腔,引流條從切口外側引出。

10 術中注意要點

1.膽總管囊腫位于右上腹部,囊腫巨大時,壓迫周圍組織器官,引起解剖上的變化。因此,術中要仔細探查,了解局部解剖關系,避免誤傷周圍臟器。

2.開腹后,不要急于做囊腫切除,應先穿刺,以除外其他囊腫,確診后再行手術切除。

3.囊腫腸吻合成敗的關鍵是吻合口要足夠大,吻合術后因囊腫會縮小,吻合口也會隨之縮小,如術中吻合口不夠大,引流不暢時,囊內仍潴留膽汁,會造成感染,甚至可引起化膿性炎癥及穿孔

4.囊腫腸吻合時要內翻縫合,以防吻合口瘺。為防止發生吻合口瘺,有人主張內引流同時加用外引流。近來又有作者報道術前先經鼻放置胃管,術中將胃管通過十二指腸與囊腫的吻合口放入囊腫減壓,術后3~5d拔除胃管,既可減輕吻合口承受的壓力,又可克服外引流需較長時間放管的弊端。

5.囊腫空腸Roux-Y吻合術空腸升支要有足夠的長度,一般應為35~40cm,可能減少食物的反流。但文獻報道的意見傾向于認為單純增加升支長度雖可減少反流,但曠置過多上段空腸,將嚴重影響病兒的消化吸收。過長的升支腸袢紆曲在上腹部,是細菌大量聚積和繁殖的場所,是膽道感染時細菌的策源地,因此主張間置空腸加各種防反流瓣。

6.囊腫腸吻合術的吻合口應選擇囊腫的最低部位,以利引流。

7.囊腫切除手術中要注意保護門靜脈及肝動脈,損傷后可發生大出血,危及病兒生命。在分離膽總管下端時,因囊腫太大,下端膽管發育不良及扭曲,有時難以找到,如不仔細尋找而盲目分離,易發生胰管損傷,術后引起胰瘺假性胰腺囊腫

8.間置空腸膽管腸吻合術術中要保留空腸的足夠血運,上提至肝門時,不要有張力,如發現張力較大,多提示系膜游離不夠,一般需要將系膜游離至根部,但要保留足夠的血管弓。

11 術后處理

膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術術后做如下處理:

1.術后禁食、胃腸減壓、靜脈補液,應用抗生素預防感染。

2.如有外引流,應接無菌袋。每日記錄引流的膽汁量、色、性質及有無渾濁等。如果懷疑有感染時,要及時做細菌培養,并選用敏感的抗生素。

3.術后如體溫正常、無黃疸,引流的膽汁逐漸減少,術后3周可夾管,如無癥狀即可拔除。拔管前先開放造口管,如有大量膽汁流出,說明遠端有梗阻,應停止拔管,行逆行膽管造影,確定膽管是否通暢,據實際情況拔管或推遲拔管。

4.外引流丟失膽汁多時,應及時補充電解質防止發生電解質紊亂。

12 并發癥

1.感染  若術前反復發生感染,囊腫內的膽汁多有細菌積存;采用開放式膽腸吻合或囊腫切除可能污染手術野,術后發生腹腔或切口感染,故術前及術后應預防性應用抗生素,術中良好止血。

后病兒長期發熱,可能有膈下感染,也可能囊內感染,應仔細查體,必要時行X線腹部平片、B超CT檢查,明確膈下感染時,應及時引流。

2.外引流管脫出或扭曲,表現為膽汁引流量突然減少。此時應對造口管進行檢查,可注入少量生理鹽水,檢查造口管是否通暢。必要時注入35%泛影葡胺10ml,在透視下觀察造影劑是流入膽管還是進入游離腹腔。如為后者,說明造口管脫落,膽汁不斷流入腹腔,應立即手術修補造口,重新安放造口管。

3.外引流病兒損失大量膽汁,久之可引起嚴重電解質紊亂,應及時檢驗,予以補充。

4.膽瘺形成  拔除引流管后有大量膽汁流出,引流口經久不愈,多提示膽管遠端有梗阻,應立即行造影檢查,必要時再次開腹探查,解除梗阻。

5.反流性膽管炎  多為食物反流造成,有時繼發于吻合口狹窄。預防的方法是術中做防反流瓣。

治療膽總管囊腫內層切除間置空腸膽管腸吻合術的穴位


相關文獻

開放分類:手術小兒外科手術膽管疾病的手術膽總管囊腫手術膽總管囊腫內引流術囊腫切除間置空腸膽管腸吻合術
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  • 評論總管
    2019/7/17 14:26:07 | #0
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