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膽汁性肝硬化

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1 拼音

dǎn zhī xìng gān yìng huà

2 英文參考

biliary cirrhosis

3 概述

任何原因引起的肝內、外膽管疾病,導致膽汁淤積,皆可發展為膽汁性肝硬化。分原發性膽汁性肝硬化繼發性膽汁性肝硬化。

4 診斷

診斷依據:①中年以上婦女,皮膚明顯瘙癢、肝大黃瘤;②血清總膽固醇明顯增高,血清膽紅素輕、中度升高,堿性磷酸酶增高,膽酸濃度增加;③IgM升高,抗線粒體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學證據,則更有助于確診。

5 治療措施

1.熊去氧膽酸

Heathcote等用熊去氧膽酸(每日14mg/kg)治療222例PBC患者,發現熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標志物得到改善,3個月內可使血清膽紅素明顯下降,血清堿性磷酸酶轉氨酶膽固醇及IgM均明顯下降,某些患者肝組織病變得到改善。

2.D-青霉胺

能降低肝內銅水平,抑制炎性反應,減輕纖維化,延長患者生存期,開始量為每日0.125g,每2周增加0.125g,直至維持量每日0.5g,應長期治療。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板粒細胞減少,應每周查尿蛋白,4周后每月查1次,觀察白細胞計數變化,必要時需中止治療。

3.免疫抑制藥

①環胞素A,對Ts有明顯作用,但因有肝腎毒性不宜久用,每日10mg/kg,治療8周后血清堿性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤,早期小劑量(每日15mg,分3次口服,每周1次)應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤,可改善膽管的排泄,似對皮膚瘙癢有效,但副作用較大,且不能阻止肝細胞功能衰竭。用量為2mg/kg,需長期用藥。

4.對癥治療

(1)瘙癢 可用抗組織胺藥物,如非那根撲爾敏苯海拉明等。消膽胺每日5~10g,劑量從小量開始,以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁,每日4~20g,能與膽汁酸結合,對肝性瘙癢有效。

(2)骨質疏松及骨化 可采用維生素D每日1~2萬U肌肉注射。葡萄糖酸鈣每日15mg/kg,稀釋到葡萄糖靜脈滴注,每日1次,10日1療程,需要時間隔2~3月重復1療程。

(3)夜盲癥 維生素A,每日2.5~5萬U。血清鋅低于正常可口服硫酸鋅,每日220mg,連服4周,至暗適應恢復正常。

(4)凝血機制障礙者 維生素K1,每日10mg。

(5)肝移植 PBC終末期患者為肝移植對象。

(6)飲食 低脂肪(每日50g以下)、高糖、高蛋白飲食,多食蔬菜。

(7)食道胃底靜脈曲張破裂出血肝昏迷治療同肝硬化

6 病因學

 膽汁性肝硬化分原發性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis,PBC)和繼發性膽汁性肝硬化(Secondary Biliary Cirrhosis)。后者由肝外膽管長期梗阻引起。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病淋巴細胞被激活后,攻擊中、小膽管,導致炎癥反應。組織學上,頗似宿主移植物的排斥反應。與肝臟同種移植的排斥反應有許多相似之處。臨床上,病情緩解與惡化交替出現,常伴有其他自身免疫性疾病,如干燥綜合征系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等。體液免疫顯著異常,抗線粒抗體陽性率達90%~100%,80%患者其滴度大于1:80,有人在研究PB C時,甚至把抗線粒體抗體陽性作為病例納入標準。部分患者尚有抗核抗體類風濕因子甲狀腺抗體等,這些抗體與相應抗原可形成大的免疫復合物,通過補體系統引起免疫損傷

7 病理改變

肝臟腫大,呈淡綠色,表面平滑或呈現出 細顆粒狀質地堅硬。組織損傷,大致呈如下過程:有淋巴細胞,漿細胞浸潤,IgM及免疫復合物沉積,是肉芽腫的成因。膽汁返流、膽管損傷及膽管周圍炎癥,導致膽管破壞與小膽管增生,匯管區周圍炎癥及瘢痕形成合分隔形成,周邊區淤膽及銅、鐵沉積,進一步損傷肝細胞,纖維變伸展,最終導致肝硬化。依據PBC的發生發展過程,將PBC的病理變化分為4期。

第一期,膽小管炎期,其特征為肝小葉間膽管或中隔膽管的慢性非膿性炎癥,膽小管管腔、管壁及其周圍有炎性細胞浸潤。主要為淋巴細胞、漿細胞。匯管區因炎性細胞浸潤而擴大,并有肉芽腫變,但肝細胞及界板正常。

第二期,膽小管增生期,膽小管由于慢性炎癥的進行性破壞,代之以纖維組織,多數匯管區難以發現小葉間膽管,但有不典型小膽管增生,此期仍可見肉芽腫。肝小葉周圍毛細膽管極度擴張,含濃縮膽栓,毛細膽管破裂,形成膽糊,其周圍肝細胞腫脹,胞漿疏松呈透亮網狀,即羽毛樣變性

第三期,瘢痕形成期,匯管區膠原含量增多而炎細胞及膽管減少,偶見淋巴濾泡伴生發中心,中等大小匯管區纖維化最著,肉芽腫不常見,纖維分隔自匯管區向另一匯管區伸展,或向肝小葉延伸,由于碎屑樣壞死的并存以及淤膽,鐵、銅的沉積,引起肝細胞損傷,以致界板模糊不清。

第四期,肝硬化期,匯管區纖維隔互相擴展和連接,分割肝小葉形成假小葉,可見再生結節,一般為小結節性肝硬化,也可呈不完全分隔性,假小葉中央有壞死。

8 臨床表現

90%發生于女性,特別多見于40~60歲的婦女,男:女為1:8 。有報道妊娠時發病者約占10%,該病起病隱襲,發病緩慢。

1.早期

癥狀僅有輕度疲乏和間歇發生的瘙癢,1/2有肝腫大,1/4有脾腫大,血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發現,日輕夜重的瘙癢作為首發癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感,且可引起憂郁癥,之后出現瘙癢。黃疸作為首發表現者占13%,此類患者常有肝脾腫大,可有黃疣,角膜色膜環,肝掌,蜘蛛痣抓痕部位有蝶形皮膚色素斑,皮膚變粗、變厚,可能與抓傷和維生素A缺乏有關。

2.無黃疸期

少數患者血清膽固醇可高達8g/L,掌、跖、胸背皮膚有結節狀黃疣,也有沿膝、肘、臀肌腱神經分布者,杵狀指長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

3.黃疸期

臨床黃疸的出現標志著黃疸期的開始,黃疸加深預示著病程進展到晚期,壽命短于2年,此時常伴有骨質疏松、骨軟化、椎體壓縮,甚至發生肋骨及長骨骨折,這些與維生素D代謝障礙有關。

4.終末期

血清膽紅素直線上升,肝脾明顯腫大,瘙癢,疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重,伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積,少數可見角膜色素環。由于腸腔內缺乏膽鹽,脂肪的乳化和吸收不良,可發生脂肪瀉,此時維生素A、D、K吸收不良,可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常,小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭,曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸,往往是終末期表現。

伴隨疾病及其相關表現,2/3有結締組織病自身免疫甲狀腺炎也常見,還可伴硬皮病,鈣質沉著,雷諾氏現象,75%有干性角膜結膜炎,35%有無癥狀性菌尿,肥大性骨關節病,1/3有色素性膽結石,另外還可有膜型腎小球腎炎腎小管性酸中毒

9 輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血膽紅素增高 以直接膽紅素為主,尿膽紅素陽性,由于膽紅素從膽汁中排出減少,糞膽原尿膽原均減少。

(2)血清堿性磷酸酶增高 堿性磷酸酶的來源是膽小管上皮,PBC可在臨床癥狀出現之前即有堿性磷酸酶的明顯增高。

(3)血脂增高 特別是磷脂和膽固醇增高最明顯,甘油三酯可正常或中度增高。

(4)肝功能檢查 血清膽酸濃度增加,凝血酶原時間延長,早期注入維生素K后可恢復正常,晚期肝功能衰竭時則不能矯正血清白蛋白在疾病早、中期正常,晚期則減少;球蛋白增加,主要為α2、β及γ球蛋白增高。

(5)免疫學檢查 抗線粒體抗體的陽性率可達90%~100%,可作為診斷的重要參考。此抗體在慢性活動性肝炎的陽性率為10%~25%,少數隱匿性肝硬化、系統性紅斑狼瘡及類風濕性關節炎也可陽性。1/3患者有抗膽管細胞抗體,少數有抗平滑肌抗體和抗核抗體,1/2類風濕因子陽性。血清IgM可增高。

抗線粒體抗體、堿性磷酸酶、IgM三者并存對PBC有確診意義。

2.膽道造影

可用靜脈法、經皮經肝膽管造影或內鏡逆行膽管造影法,以除外肝外膽道梗阻。

3.肝穿刺活檢

活體病理檢查,有確診價值,但如膽汁淤積嚴重,或有出血傾向應慎重考慮,必要時行剖腹探查并活檢

10 鑒別診斷

包括梗阻性黃疸,如總膽管結石、總膽管瘤、胰頭及膽管狹窄等,主要鑒別方法為膽道造影。應與下列疾病鑒別:

1.慢性活動性肝炎

凡抗線粒體抗體陽性,伴有膽淤及組織學上有膽管異常者,應首先除外慢活肝,我國慢活肝膽淤型較PBC多見,短期皮質激素治療的效果觀察有助于區別這兩種病。

2.硬化性膽管炎

此病少見,主要累及大膽管,上述免疫標志物陰性,且多有細菌感染發熱,膽管系統造影可幫助鑒別。

3.藥物引起的黃疸

氯丙嗪甲基睪丸酮磺胺、砷制劑等。多由個體過敏引起,有服藥史,在服藥后數周之內發病,黃疸可持續數年,常伴血嗜酸細胞增高,肝活檢沒有典型的PBC組織學表現。

11 預后

與血清總膽紅素白蛋白、年齡、凝血酶原時間和水腫程度有關,1989年,Dickson等根據這5項指標,制定了Mayo評分。

R=X1β1+X2β2+…XKβK

X1=In血清總膽紅素(mg/dL),X2=In血清白蛋白(mg/dL),X3=年齡(歲),X4=In凝血酶原時間(秒),X5=水腫程度(0:無水腫,0.5:利尿劑可消除的水腫,1:利尿劑不能消除的水腫)。

Mayo常數:β1=0.871,β2=-2.533,β3=0.039,β4=2.38,β5=0.859

S(t,x)=[S0(t)]exp(R-R0)

R0為S0(t)的一危險計分常數,R0=5.07

相應年限存活率S0(t)值為:

時間(年) 1 2 3 4 5 6 7
S0(t) 0.970 0.941 0.883 0.883 0.774 0.721 0.651

由以上公式即可推算出預后對象的相應年限生存概率

1994年同一實驗室又對該數學模型進行了修改,認為在對兩年內預后估計用新模型好,3~7年則用舊模型為優。 

治療膽汁性肝硬化的穴位


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開放分類:疾病
詞條膽汁性肝硬化banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/18 4:32:30 | #0
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本頁最后修訂于 2009年1月8日 星期四 2:53:41 (GMT+08:00)
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