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膽源性急性胰腺炎

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1 拼音

dǎn yuán xìng jí xìng yí xiàn yán

2 英文參考

biliogenic acute pancreatitis

3 概述

膽道結石、炎癥等可引起胰管梗阻,胰黏膜屏障損害,胰液外溢,胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎中醫雖無此病名,但張仲景已指出了“嘔不止,心下急”,“按之心下滿痛”等類似急性胰腺炎的主要癥狀與體征,同時提出了治療原則與方藥:“當下之,宜大柴胡湯”。本病屬中醫“結胸”、“黃疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等范疇。

4 疾病名稱

膽源性急性胰腺炎

5 英文名稱

biliogenic acute pancreatitis

6 分類

消化科 > 肝膽疾病 > 膽囊疾病

7 ICD

K83.8

8 流行病學

膽源性急性胰腺炎的發病率較高,僅次于急性闌尾炎急性腸梗阻、急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍

9 病因

膽道的各種疾病,包括結石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發生。“共同通路”是其發生的解剖基礎,其中結石和感染是最常見的原因。

9.1 結石

膽道系統的結石在體內發生移動,不僅結石本身可造成壺腹部的狹窄,而且結石可引起黏膜的損傷,造成繼發性水腫或感染,加重狹窄。壺腹部狹窄,膽道內壓力增加,膽汁逆流入胰腺,胰酶被激活,引起胰腺自身消化。

9.2 感染

膽道系統的細菌感染時,膽汁內含有大量細菌及其代謝產物,其中的某些成分如細菌酰胺酶等可激活胰酶,造成胰腺的自身消化和急性炎癥;膽總管的炎癥可直接累及胰管,胰管引流不暢而向胰組織內逆流而發病。

9.3 其他

膽道寄生蟲、瘢痕狹窄、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻,胰液排泄不暢,膽汁逆流等而發生本病。

10 病機

①結石嵌頓于壺腹部,膽汁通過共同管道逆流入胰管內,感染即帶入胰管。

膽石排泄過程中,使Oddi括約肌發生麻痹性松弛,腸內容物反流入胰管,導致胰腺炎

毒性物質對胰腺組織的損傷。它們包括:游離膽汁酸、細菌、非結合膽紅素溶血卵磷脂。游離膽汁酸具有毒性,可損害胰管黏膜屏障;細菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase),后者能分解結合膽紅素為非結合膽紅素,而非結合膽紅素對胰腺有毒性;急性膽囊炎病人膽汁內有溶血卵磷脂,它能直接損害胰組織。

11 膽源性急性胰腺炎的臨床表現

11.1 癥狀

(1)腹痛:是本病的主要癥狀、起始于上腹部,出現早。典型者常突然感臍上偏左疼痛,持續性并有陣發性加重,呈刀割樣。常放射至肩部、脅部和腰背部。隨著炎癥的擴散,腹痛范圍可呈帶狀,或向全腹擴散。

(2)惡心和嘔吐:是本病的早期癥狀,幾乎在腹痛的同時出現,初期發作較為頻繁,常常為噴射狀,內容有食物和膽汁,晚期出現腸麻痹,可嘔吐出糞樣物。

(3)腹脹:是本病的常見癥狀。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關系,輕者持續2~3天,重者可持續7天以上,常伴有排氣、排便中止。

(4)黃疸:一般較輕,多為阻塞性,但少數出血壞死型病人,黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。

(5)其他:發熱消化道出血休克征等可出現于部分病人。

11.2 體征

(1)腹部壓痛和腹肌緊張:多數患者腹部壓痛,以上腹部為主,腹肌多緊張,但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔,部分病人有彌漫性腹膜炎表現。

(2)休克:部分病人脈搏加快,血壓降低,呼吸加快,面色蒼白,肢端厥冷,表情淡漠或煩躁不安。

(3)出血征象:外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪,使毛細血管破裂出血,因而局部皮膚呈青紫色,可見于腰部、前下腹壁或臍周。

(4)腸梗阻及移動性濁音:腸梗阻常為麻痹性。腹腔內出血、滲出較多時,可叩出移動性濁音。

12 膽源性急性胰腺炎的并發癥

12.1 黃疸

少數出血壞死型病人,黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。

12.2 休克

部分病人脈搏加快,血壓降低,呼吸加快,面色蒼白,肢端厥冷,表情淡漠或煩躁不安。

12.3 出血征象

局部皮膚呈青紫色,可見于腰部、前下腹壁或臍周。

13 實驗室檢查

13.1 本病常有低血容量休克及合并感染

白細胞計數大多增高,血紅蛋白血細胞比容增加,二氧化化碳結合化碳結合力降低。血糖在發作早期增高,持續數小時至數天。急性壞死型者血鈣在2~5天開始下降,如果在1.75mmol以下,說明病情重篤。血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。急性胰腺炎病人70%~95%表現有血清淀粉酶增高。24h到達高峰,5天以內恢復正常,持續增高12天以上者,表示已有并發癥存在。尿淀粉酶增高稍遲出現而持續時間較長。血清脂肪酶在發病后24h增高至1.5康氏單位以上。

13.2 腹腔穿刺

急性壞死型胰腺炎時,腹腔穿刺常可抽到混濁液,且可能見脂肪小滴,并發感染時可呈膿性。腹腔液淀粉酶常增高,往往高于血清淀粉酶,且持續時間也比血清淀粉酶長2~4天。

14 輔助檢查

14.1 腹部平片

急性胰腺炎病人中有2/3可顯示異常。具體表現有:胰腺陰影增大,邊緣不清,密度增高,局限性腸麻痹,橫結腸截斷征(仰臥位時可見結腸的肝曲、脾曲充氣,而橫結腸中段無氣)。

14.2 胸部透視

胸部透視可見左側膈肌升高,中等量左胸腔積液,或左下肺不張

14.3 B型超聲檢查

B型超聲檢查可發現胰腺彌漫性腫脹、增大,輪廓線略呈弧狀膨出。陽性率可達45%~90%,并可發現膽道疾患。

14.4 CT檢查

CT檢查是現代靈敏的非侵襲性診斷方法,70%~90%的病人有不正常表現:局灶性或彌漫性胰腺增大,密度不均,外形不規則,胰腺或胰腺周圍液體積聚等。

15 診斷

急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統一標準,常要結合臨床、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。1988年日本制定的標準如下:

1.急性腹痛發作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。

2.血、尿或腹水中胰酶升高。

3.影像學檢查、手術及活檢發現胰腺有異常。具有含第1項在內的2項以上標準并排除其他急腹癥者即可診斷為急性胰腺炎。臨床可供參考。

16 鑒別診斷

早期或水腫型胰腺炎應與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞心肌梗死等相鑒別。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時,應作剖腹探查。本病同非膽源性胰腺炎的鑒別有時很困難,但是由于兩者治療基本相同。因此,不是鑒別的重點。

17 膽源性急性胰腺炎的治療

17.1 中醫辨證論治

對于本病的辨證分型,目前臨床尚缺乏統一標準,文獻報道頗不一致。臨床大體可分為肝膽郁結、肝膽濕熱熱毒內結等3型。

17.1.1 (1)肝膽郁結

膽腑不利,氣機阻滯,肝失疏泄,脾失健運而發病。常見于急性水腫型胰腺炎早期。證見腹痛時作,痛連胸脅,腹脹嘔惡,口苦納呆,苔薄脈弦。治則疏肝利膽解郁。方選柴胡疏肝散,常用藥物有:柴胡芍藥香附黃芩虎杖青皮郁金等。

17.1.2 (2)肝膽濕熱

肝膽疏泄不利,濕熱內生,蘊結不散,熏蒸肝膽而發病。證見腹痛發熱、黃疸、口苦、尿黃、便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數。治則:清熱化濕,疏肝利膽。方選大柴胡湯,常用藥物有:柴胡、大黃、黃芩、山梔半夏蒲公英川樸等。

17.1.3 (3)熱毒內結

肝膽濕熱不散,熱從火化,火毒內生,即可腐肉成膿,又可耗氣動血、甚至陰陽離決。

證見高熱不退,腹痛拒按,持續不解,腹肌強直口干唇燥,面目紅赤,或全身深黃,大便秘結小便黃赤,舌紅苔燥黃或灰黑,脈細數。熱入營血者可見皮膚瘀斑,齒齦出血等。熱陷心包者可見神志昏迷,或譫妄狂躁。傷陰損陽,陰陽離決者,可見四肢厥冷,大汗淋漓等。治則:清熱瀉火解毒。方用黃連解毒湯加味,常用藥物有:黃連、黃芩、生地、丹皮、山梔等。大便秘結、腹痛拒按者,可加大承氣湯。熱入營血者可加清營湯。熱陷心包者,可加安宮牛黃丸亡陰亡陽者,可用參附湯、參脈散、獨參湯等。

17.2 西醫治療

本病常需中西醫結合治療,尤其是對于急性出血壞死型胰腺炎,更應當配合抗休克、抗感染、對癥、支持、手術等措施。

17.2.1 (1)控制飲食和胃腸減壓

癥狀輕者進食少量清淡流質,惡心、嘔吐、腹脹明顯時,需胃腸減壓,中藥可自胃管注入。

17.2.2 (2)支持療法

靜脈補充電解質,維護足夠的循環血容量,補充足夠、全面的營養,對于提高本病療效十分重要。

17.2.3 (3)抗生素的應用

主要是抑制腸道細菌生長,預防和控制繼發感染。常選用廣譜抗生素。

17.2.4 (4)抗胰酶療法

抑制胰腺分泌等措施均可應用。

17.2.5 (5)手術治療

對于本病手術時期及手術方式問題目前爭論較多。目前的趨勢是,在積極對癥、支持療法的基礎上,待病人的急性癥狀已緩解之后再采取延期手術,多在急性發作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者,應及時手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術式。

18 預后

急性水腫型預后良好,但如果膽道病變治療不徹底,一次發作后常有頻繁發作相隨。出血性壞死型預后仍較嚴重,并可出現多種并發癥。

19 膽源性急性胰腺炎的預防

膽源性急性胰腺炎系由膽道疾病引起,因此,積極治療膽道疾病,可有效防止本病的發生。

20 相關藥品

胰酶、磷脂、葡萄糖、氧、二氧化碳、黃芩、大黃、安宮牛黃丸

21 相關檢查

白細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、二氧化碳結合力、尿淀粉酶、淀粉酶、血清脂肪酶

治療膽源性急性胰腺炎的穴位


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開放分類:疾病肝膽疾病消化科膽囊疾病
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  • 評論總管
    2019/10/16 15:49:51 | #0
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