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彈性假黃瘤

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1 拼音

dàn xìng jiǎ huáng liú

2 英文參考

pseudoxanthoma elasticum

3 概述

彈性假黃瘤(pseudoxanthoma elasticum)早期曾稱為彌漫性黃色斑瘤(diffuse xanthelasma),以后又有非典型黃色瘤營養不良性彈力纖維病之稱。由于遺傳方式不同,可分為常染色體顯性遺傳與常染色體隱性遺傳兩型,每型又各分兩組,臨床多見染色體顯性Ⅰ、Ⅱ組和常染色體隱性Ⅰ組,而常染色體隱性Ⅱ組較為罕見,通常顯性遺傳癥狀較隱性遺傳嚴重。本病征是一種罕見的全身結締組織病,呈廣泛的彈性組織變性。任何年齡均可發病,大多發病于30 歲以前,也有幼年發病的。本綜合征具有4 個特征:皮膚假性彈性黃色瘤視網膜血管樣條紋;復發性嚴重的消化道出血脈搏減弱。

4 疾病名稱

彈性假黃瘤

5 英文名稱

pseudoxanthoma elasticum

6 縮寫

PXE

7 彈性假黃瘤的別名

diffuse xanthelasma;彈力纖維假黃瘤彈性痣;非典型黃色瘤;彌漫性黃斑瘤;彌漫性黃色斑瘤;營養不良性彈力纖維病;系統性彈力纖維病全身彈力纖維碎裂癥遺傳性彈力纖維營養不良癥

8 ICD

L98.8

9 分類

皮膚科 > 真皮及皮下脂肪組織

風濕科 > 遺傳及先天性異常

10 流行病學

彈性假黃瘤多發于青年女性。皮膚損害  一般發生在青少年期,但也可見于出生后不久。反復發生消化道出血的消化道病變多發在小兒期。

彈性假黃瘤1881 年Rigal 最先描述,1929 年Gr?nblad 和Strandberg 分別詳細報道了本病征的皮膚及眼底病變,直至1934 年由Franchcsehetti 建議將本病征統一命名為Gr?nblad-Strandberg 綜合征。臨床較為罕見。

11 病因

彈性假黃瘤屬于全身彈力纖維障礙,病因迄今不明。多數人認為與先天性因素有關。有以下幾方面看法:

11.1 家族遺傳學

根據本病多有家族史這一事實,因而認為本病與遺傳有關。

11.2 內分泌障礙

甲狀腺胸腺肥大、卵巢功能障礙,可以引起本病,因而推論本病可能與內分泌障礙有關。

11.3 代謝障礙

有人對本病進行皮膚組織學檢查發現有彈力纖維形成和代謝異常。也有人發現病變的皮膚膠原含量和前膠原脯氨脯氨酸羥化酶活性降低。

12 病機

發病機制還不清楚。多數人認為與先天性因素有關。有以下幾方面看法:

12.1 家族遺傳學說

Touroine搜集了文獻中報告的238例病例,其中114例有家族史。Stemmerman在報道中提到Streiff和Portman家族9個姊妹中,有5人患本病,其遺傳方式為常染色體隱性遺傳。Pope提出其遺傳方式有顯性和隱性2種。Viljoen等對64例研究認為,PXE符合常染色體隱性遺傳,其嚴重視力損害與皮膚受累程度不成比例。

12.2 內分泌障礙

由于本病在臨床表現上,有甲狀腺或胸腺肥大、卵巢功能障礙,有人推論本病可能與內分泌障礙有關。

12.3 代謝障礙

本病可能是由于彈性蛋白合成障礙引起彈力纖維形成和代謝異常和皮膚膠原含量和前膠原脯氨脯氨酸羥化酶活性降低。

12.4 病理

皮膚組織學檢查,在真皮中下層有上下界限較明顯的帶狀病變部位,可見有彈力纖維樣物變性、斷裂與膨脹。另外,在相同部位可見有用Kossa染色而顯黑褐色的鈣沉著。同樣的纖維變性也見于血管壁、脈絡膜基底層、心內膜與心外膜。血管樣紋是由于脈絡膜基底層彈力纖維樣物質變性所造成的。

13 彈性假黃瘤的臨床表現

彈性假黃瘤好發于青年女性。主要有皮膚損害,心血管損害,消化道病變,眼部病變,神經精神病變,腎臟病變。

13.1 主要臨床表現

13.1.1 (1)皮膚損害

一般發生在青少年期,但也可見于出生后不久。常于青春期前后或成年后出現進行性皮膚局限性米粒至綠豆大小的淡黃色小丘疹,沿皮紋排列,性質柔軟,可融合成松弛性斑塊,呈橘皮樣外觀,局部彈性消失,損害邊緣不清。因皮損有卵石樣丘疹或結節,類似黃色瘤,故有稱假黃瘤。皮疹對稱,好發于頸部兩側、臍周、腋窩、腘窩和腹股溝等部皺褶處,亦可見于口腔鼻腔黏膜,偶可見于陰道直腸黏膜,亦有泛發性大面積皮損,長久不消退。皮膚增厚,彈性差,松弛。皮疹呈針頭大到豆大,為淡黃至橘黃色丘疹或小結節,多成簇分布或融合成網狀。一部分毛孔擴大,如“拔毛的雞皮”,外觀呈橘皮樣。也有報道表皮發生鈣化或發生穿透性皮膚變性者。部分病人可有皮膚過度伸展,但不一定有皮疹。

13.1.2 (2)心血管損害

包括周圍血管病、高血壓冠心病和內膜纖維化與鈣化。當肢體動脈受累時,可出現脈搏減弱或消失、間歇性跛行。約1/3病例有心絞痛發作,但發生急性心肌梗死猝死者較少。充血性心力衰竭可能與多種因素有關,血管病變和心內膜纖維化都可引起心衰,高血壓和冠心病也是促發心衰的重要因素。

13.1.3 (3)消化道病變

在小兒期,可反復發生消化道出血。其原因可為消化道潰瘍食管裂孔疝。胃鏡檢查可發現消化道黏膜改變與皮膚改變相似。另外,有的病人可出現胃腸擴張與脫肛等。

13.1.4 (4)眼部病變

眼損害為本病重要癥狀之一。眼底呈石板灰色,眼底視網膜血管呈線紋狀,為本病的特征性改變。這種改變表現為有較血管粗的灰白色線紋,于視盤周圍呈不規則的環狀或放射狀分布。往往沿視盤呈放射狀分布眼底血管條紋改變并非本病獨有特征,于Paget病,鐮刀狀貧血及Ehlers-Danlos病亦可見到。視網膜出血可引起視力障礙,可伴中心性視力缺失,有時引起脈絡膜炎出血,甚者有失明之虞。隨著年齡的增長,可發生增生性改變、色素沉著、網狀黃斑、脈絡膜玻璃樣變性、視網膜結疤。當黃斑部受累時,可出現嚴重視力減退。眼底改變多數與皮膚改變、消化道反復出血同時發生。

13.1.5 (5)神經精神病變

可因腦血管病變而引起神經精神癥狀,出現輕度偏癱智力異常、蛛網膜下腔出血、基底動脈供血不全、癲癇等。

13.1.6 (6)腎臟病變

腎內和腎外動脈均可發生病變,腎血管受累可導致高血壓病

彈性假黃瘤可與甲狀腺功能亢進糖尿病、Paget病合并存在。亦有人認為本病與馬方綜合征艾-蕩綜合征有一定關系。

13.2 分型

根據遺傳方式,可將本病分為4型

(1)常染色體顯性遺傳Ⅰ型:表現在四肢屈側出現橘皮樣外觀,伴有高血壓、心絞痛、間歇性跛行等嚴重循環障礙及眼部癥狀。

(2)常染色體顯性遺傳Ⅱ型:特征性表現有淡黃色丘疹、高血壓、間歇性跛行、眼部癥狀、皮膚伸展性增加及高腭弓等。

(3)常染色體隱性遺傳Ⅰ型:特征性表現有皮疹、皮膚伸展性增加、高血壓、眼部癥狀如藍鞏膜及高腭弓和全身多個關節松弛等。女性病例多有上消化道出血。

(4)常染色體隱性遺傳Ⅱ型  僅有皮膚伸展性增加,而無皮疹及全身內臟合并癥。

14 彈性假黃瘤的并發癥

1.心血管損害時可并發周圍血管病、高血壓、冠心病,心絞痛發作,但發生急性心肌梗死和猝死者較少。

2.眼部病變時可并發視網膜出血,增生性改變、色素沉著、網狀黃斑、脈絡膜玻璃樣變性、視網膜結疤。眼底改變,消化道反復出血。

3.腦血管病變可并發神經精神癥狀,出現輕度偏癱、智力異常、蛛網膜下腔出血、基底動脈供血不全、癲癇等。

4.腎血管受累時可導致高血壓病。

5.本病還可并發甲狀腺功能亢進、糖尿病、Paget病。

15 實驗室檢查

15.1 血常規

反復消化道出血者可有不同程度的貧血。

15.2 尿常規

偶見肉眼血尿,部分病人可有鏡下血尿。

15.3 生化學檢查

合并甲狀腺功能亢進者,甲狀腺激素升高。合并糖尿病者,血糖升高等。

16 輔助檢查

X線檢查:胸片顯示左心室肥大,可伴有主動脈鈣化。當有心功能不全時,可顯示為心力衰竭X線征象。血管造影可顯示肢體動脈管腔狹窄或閉塞,有高血壓者可發現腎動脈狹窄冠狀動脈造影顯示為管腔狹窄。

17 診斷

根據在皮膚受摩擦較多的部位出現淡黃色至橘黃色皮疹及皮膚增厚、彈性差、松弛,同時眼底有特征性血管樣線紋及內臟有栓塞癥狀和體征,可診斷本病。

18 鑒別診斷

在鑒別診斷方面,需注意硬化萎縮性苔蘚、硬皮病、皮膚弛緩癥等鑒別。上述各病均無與本癥同時存在的皮膚、眼底及血管等方面表現。

19 彈性假黃瘤的治療

彈性假黃瘤無特效療法,多采用對癥治療。對于皮損,可用1%普魯卡因局部注射,有時可阻止皮損惡化。過于廣泛的皮膚皺褶,可行矯形術。有消化道出血者,應給予輸血止血藥物。有高血壓或冠狀動脈供血不全者,需進行擴張血管、抗凝治療及給予溶栓制劑如尿激酶等。一旦發生心力衰竭和腦血管意外,應給予相應處理。有報道應用玻璃酸酶維生素E,對緩解皮損和眼部癥狀有一定療效。其他藥物可用水楊酸制劑、抗組織胺類藥物等,療效尚難肯定。

20 預后

彈性假黃瘤預后一般不良,多死于心血管病變及其他合并癥。

21 彈性假黃瘤的預防

21.1 一級預防

遺傳病的預防,除了從整個人群的角度做好流行病學調查、攜帶者檢出、進行人群遺傳監護和環境監護,開展婚姻和生育指導,努力降低人群中遺傳病發生率,提高人口素質之外,針對個體,必須采取有效的預防措施,避免遺傳病后代的出生(即實行優生)和遺傳變異的發生,采取通常的措施包括:婚前檢查、遺傳咨詢產前檢查和遺傳病的早期治療。

21.1.1 婚前檢查

婚前檢查(即婚姻保健),它是保證男女雙方婚后生活幸福、后代健康的重要環節。婚前檢查的重點是:①遺傳病方面的調查,包括詳細詢問男女雙方及其家庭成員的健康狀況,既往病史及醫治情況,尤其是有無先天畸形,遺傳病史和近親婚配史。必要時應進行家系調查、血型檢查、染色體檢查或基因診斷,以檢出攜帶者;②全面的體格檢查,主要是對急性傳染病結核病,或嚴重的心、肝、腎疾病,泌尿道慢性炎癥等可嚴重威脅個人或配偶健康的疾病,以及女方的嚴重貧血、糖尿病等可對胎兒造成影響的疾病的檢出,并動員經治愈后才可結婚;③對男女生殖器官的檢查,檢出性器官畸形兩性畸形等疾患,以便極早采取措施。

21.1.2 遺傳咨詢

遺傳咨詢(genetic counselling)是由臨床醫生從遺傳學上作肯解答遺傳病患者及其親屬提出的有關遺傳性疾病的病因、遺傳方式、診斷、治療及預后等問題,估計患者的子女再患某病的概率,并提出建議及指導,以供患者及其親屬參考。遺傳咨詢的意義在于:①減輕患者身體和精神上的痛苦,減輕患者及其親屬的心理壓力,幫助他們正確對待遺傳病、了解發病概率,采取正確的預防、治療措施;②降低人群遺傳病的發生率,降低有害基因頻率,及減少傳遞機會。

①遺傳咨詢的分類和內容:

A.婚前咨詢:婚前男女雙方在得知一方或其親屬中有某種遺傳病時,詢問能否結婚?后代中該病的發病情況怎樣?

B.產前咨詢:夫妻中的一方或其親屬中有某種遺傳病或先天性畸形,詢問后代類似疾病的發生情況;若已作過某種遺傳病或先天性畸形,詢問再生育時后代情況及如何預防患兒的出生。妊娠期曾患某病、服用某藥或接觸有毒物質或放射線,詢問胎兒的可能情況。

C.一般遺傳咨詢:除了上述的情況外,還詢問可否近親婚配?已經發病個體的防治辦法,出現某些癥狀或體征疑為遺傳病者想得到解釋等。

盡管咨詢者的年齡、職業、知識基礎和文化水平各不相同,來意和要求也不一樣,但遺傳咨詢的基本內容可以歸納為以下4方面:a.明確診斷是否屬于遺傳性疾病;b.解答各種問題,包括防治和預后;c.推算復發風險率;d.商討對策。為了完成這些內容,遺傳咨詢通常采用的程序包括:a.通過病史和家系調查,體格檢查和必要的輔助檢查和特殊的遺傳學檢查分析,確定是否為遺傳病,以何種方式遺傳;b.按照遺傳方式和特點估計復發風險率;c.通過商談、討論、提出預防、治療對策和婚姻、生育指導。

②復發風險率的估算:

A.人類遺傳病的復發風險,按其危險程度,可分為3類:

a.一般風險:發病幾率為1∶20以上。常指由于環境因素等(如孕婦妊娠初期感染風疹等)而引起的疾病,它對以后的同代個體的發病,一般無影響,預期風險近似整個群體的風險。

b.輕度風險:發病機率1∶10~1∶20。常指多基因遺傳病的復發風險,要根據該病的遺傳度、閾值等進行綜合分析計算。

c.高度風險:發病幾率為1∶1~1∶10。所有單基因遺傳病常染色體顯性遺傳病,隱性遺傳病,X伴性遺傳病)以及雙親之一具有平衡易位染色體的情況,均屬此類。

B.遺傳病的復發風險率估算:隨不同遺傳方式的遺傳病和已知信息的不同而定。在單基因的復發風險估算中。分基因型已推定者和基因型未能推定者兩種情況進行估算。

a.基因型已推定者:常染色體顯性遺傳病因患者多為雜合體,若外顯率為100%,雙親一方為患者,則子女得病概率為50%,若已生育1個或幾個患者,復發風險仍為50%,雙親均為患者時,子女的復發風險為75%,雙親皆非患者的子女一般不發病。突變個體的子女復發危險率為50%,其同胞發病率等于群體自然突變率。若外顯不全,則子女得病概率為K/2(K為外顯率,即實際觀到的患病數與預期值的百分比)。

常染色體隱性遺傳病:子代發病風險與雙親的情況關系密切(表1)。若是近親婚配子女患病風險提高。

X伴性顯性遺傳病:男性患者與正常女性婚配,其子女中男性正常,女性發病。男性正常與女性患者婚配的子女各有50%發病。

X伴性隱性遺傳病:男性患者的兄弟有50%可能發病,其姐妹不發病,但有50%是攜帶者,同胞中總發病率為25%;其子女一般都不發病,但女兒為攜帶者,女性患者的子代中男孩100%發病,女兒都是攜帶者。男性患者與女性攜帶者婚配,其子女中各有50%發病。女性攜帶者與正常男性婚配,則子女中男孩有一半發病,女孩有一半為攜帶者。

Y伴性遺傳病:一般表現為父傳子,子傳孫,僅限男性發病。

b.基因型未能推定者:若雙親之一或雙方的基因型未知,則估計發病子女或以后出生子女復發風險復雜得多。因為遲發外顯性遺傳病,雜合體要到一定年齡才發病。一個健康子女可以是完全正常的,也可能是一個尚未發病的雜合體,要估計復發風險,就必須推定其為雜合體的概率。在隱性遺傳病家族中,表型正常的雙親,生下正常的小孩,也不能斷定他們不是遺傳攜帶者,因為,即使雙親都是雜合子,生育正常小孩的概率也有3/4。當然,他們生下正常小孩越多,是雜合子的機會越小。在這種情況下,估計復發風險,可根據上代和下代的表現型、實驗事檢查的結果,用逆概率定律(Bayes定律)來推算。

多基因遺傳病的致病基因有多對,呈共顯性;每個基因作用微小,但具有累加效應,而且,除了遺傳基礎外,環境因素在多基因遺傳病的發病中起較大的作用。不同的多基因病的遺傳度不同,發病閾值也有差異,推算復發風險率時,比較復雜。一般來說,遺傳度比較高(70%~80%)的多基因病,若群體發病率為0.1%~1%,則患者一級親屬的發病率近似于群體發病率的平方根。除此以外。還應考慮幾個問題,現舉例加以說明。

唇裂在我國的群體發病率為0.17%,遺傳度為76%,患者一級親屬發病率為4%,接近于0.17%的平方根;當1對夫妻生了2個唇裂患兒后,復發風險率就相應增加,發病率由4%增至10%;如果患者病情嚴重,其發病風險率比病情輕的將增高,一側唇裂患者的一級親屬發病率為2.6%,而兩側唇裂并腭裂者,復發風險率可高達5.6%,當發病率有性別差異時,發病率低的某性別患者的一級親屬復發風險率比發病率高的性別患者的一級親屬的復發風險率要高;先天畸形在新生兒中占1%~2%,當已出生1個這類畸形兒時,再次妊娠發生這類畸形的風險率即隨已有患者數增多而增高。

多數染色體病患兒的親代核型都正常,由于生殖細胞發生過程出現染色體畸形而導致后代發病。這類患者的同胞再患該病的風險率與一般人群相同;高齡產婦或有明顯誘變因素接觸史的雙親,復發風險率可顯著增高;染色體數目異常(如13、18、21等染色體的三體性綜合征),如果雙親之一的核型為嵌合型,則再生患兒的風險率可用下式估計P=[X/(2-X)]÷K(P為風險率,X為三體細胞的百分數,K為系數,通常為2),染色體結構畸變所致疾病的復發風險率的計算,需根據不同的畸變類型,分析可能出現的分離、交換形式,最后根據分離定律和交換定律分析配子的情況,才能得到估算。

③提出對策和解答問題:遺傳咨詢工作在詳實地了解病史及家系情況,分析了遺傳方式和估計了復發風險率后,要對患者及其家屬提出的問題加以解答,對遺傳病的治療、預防等問題提出對策,并給予婚姻、生育等方面的指導。以切實起到預防遺傳病發生,造福人類的作用。

21.1.3 產前診斷

產前診斷(prenatal diagnosis)又稱為宮內診斷(intrauterine diagnosis)或出生前診斷(antenatal diagnosis)是通過對孕期胎兒性別及健康狀況的檢測,以便及時采取必要的措施,防止遺傳病或先天畸形患兒的出生。產前診斷是生化遺傳學、細胞遺傳學分子遺傳學和臨床實踐相結合的產物,當今高分辨率顯帶技術、基因工程技術以及絨毛吸取和培養技術的發展,使產前診斷應用面更廣,檢查結果更準確。

21.1.3.1 ①產前診斷的對象

產前診斷常遇到的遺傳病有下列3類:

第1類:染色體異常,約占出生總數的0.5%,由于容易明確診斷。故可占產前診斷病例的1/4~1/2左右;

第2類:單基因病,一般占出生總數的3.5%,占產前診斷病人的10%左右;

第3類:多基因病,包括無腦兒、脊柱裂腦積水、某些唇裂和腭裂及某些先天性心臟病等。主要是神經管畸形,占產前診斷病例的40%~50%。

產前診斷適應證的掌握,不同國家、不同醫院有些區別,一般衛生保健條件好的地區和醫院掌握較寬。通常普遍接受的適應證包括以下幾條:

A.35歲以上的高齡孕婦。

B.夫婦一方有染色體數目或結構異常的孕婦。

C.已生過21三體綜合征或其他染色體異常患兒及有相應家族史的孕婦。

D.具有脆性X染色體家系的孕婦。

E.夫婦一方是染色體平衡易位或其他染色體畸變的攜帶者或嵌合體的孕婦。

F.夫婦一方是某種遺傳病患者,或曾生育過某種遺傳病患兒的孕婦。

G.夫婦一方有神經管畸形,或生育過開放性神經管畸形兒(無腦兒、脊柱裂)的孕婦。

H.有原因不明的自然流產死產、新生兒死亡等病史的孕婦。

I.在妊娠早期曾受較大劑量的輻射或受病毒感染、長期服藥的孕婦。

J.羊水過多的孕婦。

K.夫婦一方有明顯的環境致癌、致畸、致突變因素接觸史的孕婦。

21.1.3.2 ②產前診斷的方法

產前診斷按檢查對象不同,可以分為母體篩檢和胎兒檢查。其中母體篩檢可以有母體血血清甲胎蛋白篩檢、母體循環血中胎兒細胞檢查等。而通常所指的產前診斷,主要是對胎兒的檢查診斷。它可以在不同水平上進行,選用不同的方法。

A.形態學水平(表型水平):主要檢查胎兒有無先天畸形,常用的手段有:

a.X線檢查:妊娠16周后,胎兒四肢長骨短骨肋骨等都已經骨化,可以通過X診斷畸形。在必要時,可用水溶性或油溶性造影劑注入宮腔,進行羊膜腔造影。

b.超聲診斷:超聲診斷是一種簡便而且損傷極小的產前診斷方法。常用的超聲診斷儀有A型超聲診斷儀,B型超聲診斷儀,超聲多普勒診斷儀和M型超聲診斷儀。B型超聲診斷儀(B超)具有光點反差大,圖像清晰,分辨力高等優點。多探頭電子自動快速掃描,提高了掃描速度,可以直接觀察胎心。胎動等動態,并可攝像記錄分析。B超常用于檢出:多胎妊娠胎盤定位;性別鑒定;神經管畸形;內臟畸形;胎兒有核紅細胞增增多征;胚胎發育異常;宮內生長遲緩

c.胎鏡:胎鏡(fetoscope)是一種帶有羊膜穿刺的雙套管的光導纖維內鏡。插入羊膜腔后,可直接觀察胎兒畸形,也可采集胎兒活體組織和胎血、絨毛等材料,還能開展某些宮內治療,為遺傳病的預治,提供了新途徑,但此操作可引起流產、羊膜炎、母體免疫反應等并發癥,故其應用受到一定的限制。

B.染色體水平:對宮內胎兒作染色體檢查,能早期診斷和預防常見的染色體病、脆性X染色體綜合征、染色體斷裂綜合征以及與染色體異常相關惡性腫瘤,也可以預測胎兒的性別,有利于性連鎖遺傳病的預防。常用的材料是羊水中脫落細胞與絨毛細胞,一般經組織培養后,制備染色體片,進行核型分析及高分辨顯帶等檢查,還可直接作X、Y小體檢查。絨毛細胞也可作短時培養后立即制片觀察。現有資料表明,絨毛細胞染色體分析結果和羊水細胞染色體分析結果不盡一致。歐洲21個中心1401例檢查的總結指出:a.絨毛的異常染色體率比中孕期羊水細胞高;b.出現的常染色體變異總數比中孕期羊水細胞高三倍,并發現一些不能存活的三體(如14、15、16三體);c.性染色體異常率也3倍于羊水細胞,其中45,X比羊水細胞高10倍;d.夫婦之一有染色體平衡易位者。其絨毛染色體有不平衡易位者也高于羊水細胞;e.絨毛細胞發現染色體異常的復發風險率為4.16%,羊水細胞為1.5%。早孕期絨毛細胞與羊水細胞診斷不完全一致至少能提示,在胚胎發育過程中.自然界的選擇作用不斷淘汰異常細胞,而其他的意義尚不清楚。

C.酶學水平:通過對羊水及其中的細胞、絨毛細胞或母體血、尿的酶學檢查,可以檢出許多先天性酶異常疾病。

D.代謝產物水平:檢出特異性代謝產物,可預先診斷某些遺傳性代謝病,如黏多糖病等。

E.基因水平:利用羊水細胞、絨毛細胞或胎兒活檢組織,甚至母體外周血中的胎兒細胞作材料,運用極度敏感和特異性很強的基因診斷技術,檢出遺傳病患兒。

近幾年,隨著體外受精胚泡體外培養、顯微操作取單細胞、人工胚胎移植等技術的發展,出現了一種植入診斷技術(又稱著床前診斷)。它應用現代分子生物學技術中PCR、原位雜交等靈敏度、特異度都很高的檢測手段,分析體外受精的胚胎或經子宮灌洗所得的胚泡中的單細胞或幾個細胞的基因組成,以明確是否為致病基因攜帶者,并將健康的胚胎移植入母體繼續發育。這是產前診斷技術的又一發展,但目前尚不成熟,未能推廣應用。

21.1.3.3 ③羊膜穿刺術

受精卵發育第7天形成羊膜腔,生成羊水,羊水與胎兒直接接觸。是胎兒發育所需營養的主要供應途徑之一,也是胎尿的排出地,它的成分很能反應胎兒的生長代謝情況。所以,羊水及羊水中脫落的胎兒細胞是產前診斷的主要材料,羊膜腔穿刺術的成功應用,是標本采集的關鍵。以下介紹羊膜腔穿刺術的技術要點。

A.羊膜腔穿刺的適應證與禁忌證:凡是臨床及其他信息提示需要進行產前診斷的孕婦均為羊膜腔穿刺的適應證。一般認為的禁忌證有:a.妊娠不足12周(子宮太小)或超過24周(細胞培養不易成功);b.適應證不明確;c.先兆流產稽留流產的孕婦;d.盆腔或宮內有感染者;e.單純因社會習俗要求預測胎兒性別者。

B.羊膜腔穿刺的時間:最好在妊娠16~20周。理由是:a.此時羊水量大(超過170ml),增長快,抽出20ml羊水,不會因官腔驟小而引起流產;b.胎兒與羊水比例較合適,胎兒小,羊水多,周圍有較寬的羊水帶,穿刺不易傷及胎兒;c.羊水細胞中有活力的細胞比例此時最高,易培養成功;d.以上皮細胞和成纖維細胞為主的羊水細胞適合酶和生化分析。

C.穿刺的方法:穿刺前需認真作好以下準備工作。

a.核對適應證、妊娠周數、子宮大小、有無并發癥。

b.作外周血白細胞血紅蛋白及血型檢查。

c.檢查穿刺部位的皮膚有無皮炎、感染等不利于穿刺的情況;

d.選擇好合適的穿刺部位,可以用B超來幫助定位胎盤及確定是否為單胎,穿刺時也可在B超引導下進行。

e.穿刺前孕婦必須排空尿液。最合適的穿刺部位在恥骨上3橫指、腹中線旁,最好宮底在臍恥之間,或臍下2橫指處,使進針部位剛好在子宮的中心或稍偏下。進針前應仔細觸診。穿刺采用21號長腰穿針頭(帶針芯)。一般步驟:消毒穿刺部位及周圍皮膚,鋪洞巾,局麻,垂直快速進針,刺入皮膚后緩慢進針至7~8cm深(進入宮腔時可有落空感),抽出淺黃色透明液體,即為羊水(圖1)。先抽1~2ml用作生化檢查,沉淀細胞可用作性染色質檢查,另抽15ml放入無菌試管,用于作細胞培養。

表2列出了羊膜穿刺術的應用范圍。

D.羊膜腔穿刺中的常見問題:

a.穿刺失敗:一般的失敗率僅為0.5%~1%。可能的原因有:子宮太小,或穿刺部位太低,誤穿了膀胱內的尿液;腹壁太厚,進針不夠深;穿刺到胎盤附著部位,抽出血液后未敢繼續進針再抽。

b.羊水帶血:如開始即抽出血性羊水,提示針尖尚有部分在宮壁,宜將針深刺,抽出羊水后換干凈的針筒再抽,即可順利抽出透明羊水。如果羊水抽得很通暢,而始終帶血,則可能針尖刺中胎體或胎盤造成出血而致,胎盤前置的孕婦發生的可能性更大。

c.對孕婦及胎兒的損傷:一般極少發生,偶見有刺傷孕婦腹壁下動脈,形成大血腫休克;穿刺在胎盤上,形成胎盤后血腫而致流產;穿刺傷及胎兒皮膚,出生后胎兒身上有點狀凹痕;刺傷胎兒致使一下肢壞死等報道。

d.官腔內感染:因操作時失誤,將細菌帶入官腔,可引起宮內感染和胎兒死亡,故操作時要極端小心,嚴格無菌觀念。

e.流產:一般發生率極低。可能由于穿刺針眼羊水外流、出血導致流產。

f.Rh血型問題:Rh陰性血型的孕婦,疑有胎兒Rh血型不血型不合時,可在穿刺后給孕婦注射抗D球蛋白,如果胎盤在后壁附著,則可不必。

g.羊膜腔穿刺術的應用:表2列出了羊膜腔穿刺術在產前診斷中的應用范圍,在此僅對羊水細胞培養的技術細節和羊水的生化檢查作進一步的說明。

h.羊水細胞培養的注意事項:羊水細胞培養是為了獲得更多的胎兒細胞,以滿足其他檢查的需要。羊水細胞大部分為羊膜上皮及胎兒脫落上皮細胞,要培養成功,應注意:有活力的細胞要有一定的比例;培養液的品種和小牛血清要經選擇,HamF10,HamF12培養液成功率較高,小牛血清或牛胚胎提取液含生長素,對促進有活力的細胞生長很重要;促進羊水細胞及早貼壁,一般貼壁時間為5~7天,開始貼壁時多為上皮細胞,換液后成纖維細胞有大片生長;注意影響培養細胞成活的因素。培養細胞生長太快或太慢都要考慮母體細胞的污染;離體細胞培養時,會發生染色體的變異。需加以鑒別;其他影響因素:真菌、支原體污染。抗生素的使用,羊水中血細胞的污染及培養的其他條件的影響。

i.羊水的生化檢查:羊水的生化成分的變化可以直接反映胎兒的生長發育情況,對其作細致的生化分析,可以提供很多遺傳病的信息,此類研究現在已越來越多。表3列出了幾種常見的羊水生化指標與其相應的遺傳病。

21.1.3.4 ④產前診斷的意義

產前診斷能在胎兒出生前預先明確是否患有某種遺傳性疾病或先天畸形,通過精確的染色體分析和基因診斷,還可明確是否為某種遺傳變異的攜帶者,為進行臨床疾病防治及遺傳病的各級預防提供最直接的依據。根據臨床資料、輔助檢查資料、群體調查資料及產前診斷結果,可以進行綜合分析,及時采取必要措施,如對患病胎兒的選擇性終止妊娠,對可作早期治療的遺傳病(如苯丙酮尿尿癥)進行治療,對有些簡單的先天畸形還可進行宮內手術治療。產前診斷已成為現代優生學的重要基礎方法,它在幫助限制整個人群致病基因的擴散,降低遺傳病發生率,監控出生人群的遺傳素質等工作中起著越來越大的作用。隨著醫療保健條件的改善,產前診斷的適應證不斷擴大,也為醫學遺傳學的研究提供大量的第一手資料。

21.2 艾-蕩綜合征的二、三級預防

從遺傳病預防學角度看,遺傳病的治療屬于二級和三級預防的范疇。遺傳病的治療的關鍵是:盡早發現、盡快治療。治療時機的掌握主要有以下幾種:①出生前確診(產前診斷)后,可進行產前治療(宮內治療)或產后立即治療。宮內治療方法有孕婦給藥療法和直接治療胎兒兩類。只要所使用的藥物能通過胎盤,孕婦給藥法就方便、安全,易被接受。如孕婦服用生物素維生素B12腎上腺皮質激素洋地黃等,可分別治療胎兒的生物素依賴性羧化酶缺乏癥、維生素B12依賴性代謝性酸中毒先天性腎上腺皮質增生癥和先天性室上性心動過速。對不能通過胎盤的藥物,可直接注入羊膜腔,讓胎兒在吞咽羊水過程中將藥物一并吞食。如甲狀腺素直接注入羊水可治療遺傳性甲狀腺腫胎兒外科手術治療,現也有成功的報道;②典型癥狀出現前予以確診(癥狀前診斷),確診后給予盡早治療。例如苯酮尿癥患兒可在出生后吃奶72h后用Guthrie血斑濾紙細菌抑制法進行早期確診,給予低苯丙氨酸飲食治療,可以防止患兒智力損傷;③各種癥狀都出現后才被確診。此時器官組織的損害都已出現,治療方法便不多,而且療效欠佳。可采取外科手術(病損器官切除、修補替換等)和內科對癥療法來改善癥狀。

遺傳病治療中總的原則是禁其所忌,去其所余,補其所缺,調節代謝平衡,防止癥狀的出現。

21.2.1 糾正代謝紊亂

這是目前治療遺傳性代謝病的最主要方法,隨著對遺傳性代謝病發病機制和中間過程的認識不斷深化,此法的適用范圍也日益擴大。

①飲食控制(禁其所忌):當代謝異常造成機體某些必須物質缺乏時,通過飲食加以補充;而當代謝物質發生貯積時,則限制此代謝物或其前身物質的攝入,來維持平衡。苯酮尿癥患者低苯丙氨酸飲食就是很好的范例。另外,還可通過限制對特定物質的吸收來減少攝入,如苯酮尿癥患者服用苯丙氨酸氨基水解酶膠囊,可以將食物中的苯丙氨酸轉化為轉苯丙烯酸,而被消除。

②減少底物(去其所余):因代謝產生有害物質而引起疾病時,可以通過降低有害底物和減少其前身物質及代謝衍生物的濃度,去除或減少其毒性作用來控制或改善疾病的癥狀。主要方法有:A.螯合或促進排泄;B.血漿置換法和親和結合法;C.改變代謝途徑;D.外科旁路手術;E.代謝抑制。

③產物替代(補其所缺):當重要的酶促反應產物不足而致病時,可直接補充相應的必需的終產物。如給垂體侏儒患者以生長激素,給血友病患者以抗血友病蛋白(凝血因子),給遺傳性免疫缺陷病人以相應的免疫球蛋白

21.2.2 糾正酶活性異常

輔酶的補充:有些遺傳病,酶活性異常可能累及。

A.一種特異性輔酶或維生素的結合部位。

B.有活性的輔酶轉運或生物合成過程,導致異常。許多輔酶是全酶正常活性所必需的。所以補充輔酶成分也是誘導酶活性增加的一種有效方法,它可以使全酶在細胞內降解速度減慢,提高酶的半壽期,還可降低酶促反應的米氏常數(Km),目前已用此方法治療25種以上的遺傳病。如用鈷胺素(B12)治療多種貧血和甲基丙二酸尿癥等。

②酶誘導或反饋抑制:對酶缺陷水平的另一種療法是用藥物來提高殘余酶活性以改善代謝水平。例如苯巴比妥和有關藥物能明顯刺激滑面內質網的生成,并能加速內質網中特異性酶合成,包括肝UDP葡萄糖醛酸轉移酶,為用苯巴比妥治療Gibert綜合征和Crigler-Najjar綜合征提供了理論基礎。

反饋抑制作用是許多代謝調節中的重要形式,針對因某種酶缺陷引起的底物或其前體堆積,可以通過其他旁路代謝的反饋抑制作用來提高酶活性,減少堆積的底物,反饋抑制已作為治療急性卟啉癥的一種方法。

③同種移植:通過向遺傳病個體植入同種含正常基因的細胞,組織或器官,以期在受體內產生相應的有活性的酶及其他基因產物,達到治療目的。移植物在受體內可能通過兩種機制發揮作用。

A.產生活性酶,在原位代謝除去原來的貯積底物。

B.釋放活性酶、輔酶或免疫活性因子入血,分布到全身其他組織中發揮作用。至今已進行過此類同種移植的組織器官有:腎、肝、腎上腺骨髓、胸腺、脾、胰等,有的已取得明顯療效。

④酶替代療法:直接給酶缺陷患者提供相應的正常的酶。隨著酶學技術和細胞工程、基因工程技術的發展,已經可以提供足量的、高純度的酶制劑。這種酶制劑必須具有半衰期長、抗原性低、導向性好等特性。為此常采用的方法是:

A.采用微囊、脂質體紅細胞影泡等載體來包裝酶制劑,以減小免疫原性,延長半衰期。

B.應用受體介導分子識別法來提高導向性。

C.對一些溶酶體貯積病,因其沉積物可以彌散入血,并保持動態平衡,則可用“平衡一去除”法來治療。

21.2.3 基因治療

基因治療是指運用基因轉移技術直接將遺傳物質導入生殖細胞或體細胞以起到對遺傳病及其他疾病的治療作用的新型治療方法。對遺傳病進行基因治療可望從根本上糾正遺傳病的表型異常。

①基因治療的基本策略:近10余年來,基因治療研究蒸蒸日上,提出了許多新思路、新設想,目前主要的策略有:

A.基因的原位修正(correction)和原位替代(replacement):這一策略的目的就是要將突變的基因在原位修復,而不影響其周圍其他基因的結構和功能。其中原位修正針對基因的點突變或小范圍變異,擬通過特定方法對其定點修復。而原位替代,就想把有較大范圍變異的基因去除而換之以正常的基因。這一策略是最理想、最直接的對遺傳變異進行根治的方法,目前研究很多的哺乳動物細胞內定點整合同源重組),給這種策略提供了理論和實驗依據,但至今未能真正用于人體試驗。

B.基因增強(gene augmentation或gene complementation):在不改變缺陷基因本身的前提下,將外源有功能的基因轉移到疾病細胞或個體基因組內,使其表達以補償有病基因失去的功能。此策略是目前研究最多,也是最成熟的方法。

C.將反義基因或其他對抗異常基因表達產物的基因導入細胞內,起到抑制作用,或稱基因抑制療法(gene inhibition therapy)或細胞內免疫(intercellular immunity)。

②基因治療的技術要點在基因治療的諸多策略中研究最多、最成熟并應用于臨床試驗的是基因增強的策略。整個研究過程通常包括臨床前研究和臨床研究,見表4。

A.疾病的選擇:目前基因治療首選的是單基因缺陷性疾病。選擇的基本條件常包括:

a.遺傳基礎比較明確,目的基因能在體外克隆

b.基因表達不需精細調節,而且經常開放,產物生理水平不高者更佳。

c.具有一定發病率,危害較大,尚缺乏其他有效治療措施者。

我國是開展基因治療研究較早的國家之一,復旦大學薛京倫等就是根據這些條件,選擇血友病作為研究對象,已取得了很好的結果,達到了世界先進水平。當然,這些條件是限于現有的研究水平才提出的。

B.靶細胞的選擇:基因治療的靶細胞可分為兩大類:生殖細胞和體細胞。由此引出了生殖細胞基因治療和體細胞基因治療的分類。如果能對生殖細胞或早期胚胎細胞進行基因修復或替換、使基因缺陷得到校正,使遺傳病不但能在當代得到治療,還能將新基因傳給下一代,也為人群減少一個有害基因,是理想的遺傳病根治手段。但是,由于現代生物技術、理論的限制,以及生殖細胞基因操作涉及人類社會的倫理道德和法律等多種因素,在相當長的一段時間內.只能進行動物試驗。1985年美國政府就已規定,把基因治療的人體試驗限制在體細胞。已經被用于作為靶細胞的有:造血干細胞肝細胞、成纖維細胞、內皮細胞、淋巴細胞等。

C.基因轉移的載體和轉移方法:構建合適的轉移并表達的載體和選擇高效的基因轉移方法是基因治療的關鍵,常用的載體有:逆病毒載體、質粒載體和腺病毒載體,腺相關病毒載體,另外還有脂質體載體。常用的基因轉移方法有四大類型:

a.化學法:主要是磷酸鈣沉淀法。

b.物理法:常用電導和顯微注射法

c.膜融合法:以脂質體包裹法較好。

d.病毒法:主要指反轉錄病毒腺病毒介導的基因轉移。

③基因治療的前景:基因治療概念的提出已有幾十年的歷史,只到了近十年,隨著現代分子生物學技術(特別是DNA重組技術)的發展,這一概念才得到有力的理論基礎和技術方法的支持,并得以付諸實施。1990年,兩名腺苷脫氨酶(ADA)缺陷引起嚴重免疫缺陷的患者接受基因治療獲得成功,這標志著基因治療的研究進入了一個新的階段。從此世界各國的生物醫學家,在各國政府部門及社會各種力量的大力支持下,全面展開了基因治療的研究。由原來針對單一的遺傳病發展到腫瘤、傳染病等多種疾病,提出了基因調控療法、基因抑制療法等新概念、新途徑。到1994年上半年,已有100多個臨床試驗方案獲準實施,有的已取得很好的效果。當然,基因治療發展的歷史還不長,要廣泛應用于臨床還需大量的研究探索,尤其是以下幾方面的問題:

A.對更多遺傳病的分子基礎及基因表達調控機制更深入的了解,這是基因治療的基礎。

B.構建更有效和安全地表達并轉移的載體。

C.更簡便有效的基因轉移方法的建立。

D.定點整合、原位修復系統等技術的完善。

E.更多更接近實際的動物模型(尤其是轉基因動物模型)的建立,這是基因治療臨床前試驗的必由之路。

F.體細胞基因治療、生殖細胞基因治療等的倫理學及相關的科技管理立法等方面的探討。

G.還需充分考慮基因治療可能存在的危害性,如插入突變導致的嚴重后果、缺陷病毒載體經重組后恢復感染性的危害及外源基因轉入體內的其他潛在危害等。總之,我們認為基因治療作為一種惟一從基因缺陷本身入手,可望徹底治療遺傳病新型治療途徑,有非常吸引人的前途,但仍需從基礎理論、技術方法及倫理道德等多方面進行深入廣泛的研究探索,才能適應現代醫學模式,被人們所接受,真正成為人類防病治病的有效手段。

22 相關藥品

膠原、普魯卡因、尿激酶、玻璃酸酶、維生素E、水楊酸、洋地黃、苯巴比妥、巴比妥、葡萄糖、腺苷

23 相關檢查

脯氨酸、維生素E、有核紅細胞、羊水量、血紅蛋白、丙氨酸、生長激素

治療彈性假黃瘤的穴位


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開放分類:真皮及皮下脂肪組織病疾病皮膚科
詞條彈性假黃瘤ababab创建
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  • 評論總管
    2020/11/25 0:12:37 | #0
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