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膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑(2011年版)

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1 拼音

dǎn náng jié shí hé bìng jí xìng dǎn náng yán lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

《膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑(2011年版)》由衛生部于2011年6月22日《衛生部辦公廳關于印發乳良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕88號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕88號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨床路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進癥甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌膽囊結石合并急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合并膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌細菌性肝膿腫胃癌脾破裂胰腺癌胰腺假性囊腫腸梗阻小腸間質瘤、克羅恩病腸外瘺肛裂肛周膿腫等普通外科21個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨床路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨床路徑,并及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。

請從衛生部網站下載普通外科21個病種臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792840、68792097

郵  箱:mohyzsylc@163.com

二○一一年六月二十二日

4 臨床路徑全文

膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑(2011年版)

4.1 一、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎(ICD-10:K80.0)

行開腹膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51.22)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛生出版社,2006年,第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年,第7版)。

1.癥狀膽絞痛或上腹部隱痛發熱、偶爾有黃疸

2.體征:鞏膜可有黃染,可觸及腫大的膽囊,膽囊區壓痛,Murphy’s征(+);

3.輔助檢查B超CT或MR懷疑或提示膽囊結石。

4.實驗室檢查:血常規檢查顯示白細胞總數升高,中性粒細胞百分比升高,偶見血清總膽紅素及結合膽紅素增高,血清轉氨酶堿性磷酸酶升高。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛生出版社,2006年,第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年,第7版)。

行開腹膽囊切除術。

4.1.4 (四)標準住院日為≤7天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.0膽囊結石合并膽囊炎。

2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)明確診斷及入院常規檢查≤2天。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能電解質凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等)、血型

(3)腹部超聲

(4)心電圖、胸部X線平片。

2.根據患者病情可選擇的檢查:血氣分析肺功能測定超聲心動圖、腹部CT等。

4.1.7 (七)使用抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素,有反復感染史者可選頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養,獲病原菌后進行藥敏試驗,作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理,并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

3.盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

4.1.8 (八)手術日為入院≤3天。

1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.手術方式:開腹膽囊切除術。

3.術中用藥:麻醉常規用藥。

4.輸血:根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

5.病理學檢查:切除標本解剖后作病理學檢查,必要時行術中冰凍病理學檢查。

4.1.9 (九)術后住院恢復3-4天。

1.必須復查的檢查項目:血常規、肝腎功能、電解質。

2.術后用藥:抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。如有繼發感染征象,盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發癥,并作相應處理。

4.術后飲食指導。

4.1.10 (十)出院標準。

1.一般狀況好,體溫正常,無明顯腹痛

2.恢復肛門排氣排便,可進半流食。

2.實驗室檢查基本正常。

3.切口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液),可門診拆線。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者,需要進行相關的診斷和治療。

2.不同意手術患者,退出本路徑。

3.術中發現肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌,則進入相應路徑。

4.有并發癥(膽漏、出血等)的患者,則轉入相應路徑。

4.2 二、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎(ICD-10: K80.0)

行開腹膽囊切除術 (ICD-9-CM-3:51.22)

患者姓名:       性別:    年齡:    門診號:        住院號:

住院日期:    年  月  日     出院日期:    年  月  日   標準住院日:≤7天

時間

住院第1天

住院第2天

(術前準備日)

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗單以及檢查單

□    上級醫師查房

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等)

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書(含標本處置)、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書

□    必要時預約ICU

長期醫囑:

□    外科二或三級護理常規

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□    血常規+血型、尿常規、大便常規

□    凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸片

□    腹部B超

□    必要時上腹部CT平掃+增強

□    必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖

□    治療性使用抗菌藥物

長期醫囑:

□  外科二或三級護理常規

□  患者既往基礎用藥

□  治療性使用抗菌藥物

臨時醫囑:

□  術前醫囑:

□  常規準備明日在氣管內插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除

□  備皮

□  藥物過敏試驗

□  術前禁食4-6小時,禁飲2-4小時

□  必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥物)

□  麻醉前用藥

□  術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥病房帶藥(如抗菌藥物、胰島素等)

□  備血

主要

護理

工作

□  入院介紹

□  入院評估

□  健康教育

□  服藥指導

□  活動指導

□  飲食指導:禁食禁飲

□  靜脈采血

□  患者相關檢查配合的指導

□  心理支持

□  靜脈采血

□  健康教育、服藥指導

□  飲食:術前禁食禁飲

□  術前沐浴、更衣,取下假牙、飾物

□  告知患者及家屬術前流程及注意事項

□  備皮、配血、胃腸道準備等

□  術前手術物品準備

□  促進睡眠環境、藥物)

□  心理支持

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第3天(手術日)

住院第4天

(術后第1日)

術前與術中

術后

□  送患者入手術室

□  麻醉準備,監測生命體征

□  手術

□  保持各引流管通暢

□  解剖標本,送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術后首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□  上級醫師查房

□  觀察病情變化

□  觀察引流量和性狀

□  檢查手術傷口,更換敷料

□  分析實驗室檢驗結果

□  維持水電解質平衡

□  住院醫師完成常規病程記錄

長期醫囑:

□    急性膽囊炎常規護理

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑:

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療(視情況)

長期醫囑:

□  膽囊切除術后常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體征

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入Bid

□  胃管接負壓瓶吸引記量(酌情)

□  腹腔引流管接負壓吸引并記量

□  尿管接尿袋記尿量

□  抗菌藥物使用

□  監測血糖(視情況)

□  必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑:

□  吸氧

□  液體治療

□  術后當天查血常規和血生化

□  必要時查血尿淀粉酶、凝血功能

□  明晨查血常規、生化和肝功能等

長期醫囑:(參見左列)

□    患者既往基礎用藥

□    腸外營養治療

臨時醫囑:

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

□    必要時測定中心靜脈壓

□    根據病情變化施行相關治療

□    抗菌藥物使用

主要

護理

工作

□  術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□  健康教育

□  服藥指導

□  飲食指導:禁飲禁食

□  指導術前注射麻醉用藥后注意事項

□  安排陪送患者入手術室

□  心理支持

□  術后活動:去枕平臥6小時,協助改變體位及足部活動

□  禁食、禁飲

□  靜脈采血

□  密切觀察患者情況

□  疼痛護理

□  生活護理(一級護理)

□  皮膚護理

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  心理支持(患者及家屬)

□  體位與活動:協助翻身、取半坐或斜坡臥位

□  密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復情況

□  疼痛護理

□  生活護理(一級護理)

□  皮膚護理

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  心理支持(患者及家屬)

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第5天

(術后第2日)

住院第6天

(術后第3日)

住院第7天

(出院日)

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□  上級醫師查房

□  傷口拆線

□  明確是否符合出院標準

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。

□  通知出入院處

□  通知患者及家屬

□  向患者告知出院后注意事項,如康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等

□  出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者

長期醫囑:

□    繼續監測生命體征(視情況)

□    拔除引流管(視情況)

□    拔除胃管(視情況)

□    拔除尿管(視情況)

□    腸外營養支持或液體治療

臨時醫囑:

□    其它相關治療

□    血常規、生化、肝腎功能等

長期醫囑:

□  二或三級護理(視情況)

□  無感染征象時停用抗菌藥物

□  肛門排氣后改流質飲食

□  拔除深靜脈留置管(視情況)

□  停止記24小時出入量

□  減少或停止腸外營養或液體治療

臨時醫囑:

□  復查血常規、生化、肝功能

□  必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查

臨時醫囑:

□    傷口拆線

出院醫囑:

□    出院后相關用藥

主要

護理

工作

□  體位與活動:取半坐或斜坡臥位,指導床上或床邊活動

□  飲食:禁食

□  疼痛護理

□  遵醫囑早期拔除胃管、尿管

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  生活護理(一級護理)

□  觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□  皮膚護理

□  營養支持護理

□  心理支持(患者及家屬)

□  康復指導

□    靜脈采血

□    體位與活動:自主體位,鼓勵離床活動

□    胃腸功能恢復,拔除胃管后指導清流質飲食,協助或指導生活護理

□    觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理

□    康復指導

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    復診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及后續治療

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

膽囊結石合并急性膽囊炎.doc

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詞條膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑(2011年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/5/21 2:40:58 | #0
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