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膽囊癌

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目錄

1 拼音

dǎn náng ái

2 英文參考

carcinoma of gallbladder

3 概述

膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤、類癌、原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。膽囊癌過去被認為是比較罕見的惡性腫瘤,但近年有逐漸增多的趨勢。女性較男性多2~4倍。多見于50~70歲。無論用何種方法治療,膽囊癌病程仍進展迅速,最后導致死亡。其主要原因是因膽囊癌無特異的臨床癥狀與體征,難以早期發現,待確診時已屬晚期,手術切除率很低。僅有少數患者膽囊炎、膽石癥膽囊切除術時而被發現,方有較好的療效。但是近年來隨著影像學等診斷方法的進步,已見少數令人鼓舞的報道,行根治性切除術或膽腸吻合術可延長患者的生存期,由此提示,早期診斷和采取適當的治療方法對本病的預后具有重要意義。

4 疾病名稱

膽囊癌

5 英文名稱

carcinoma of gallbladder

6 膽囊癌的別名

膽囊細胞癌

7 分類

肝膽外科

腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 膽囊腫瘤

8 ICD

C23

9 流行病學

9.1 發病率

受多種因素的影響,目前膽囊癌尚無確切的發病率統計數字。不同國家、不同地區及不同種族之間發病率有著明顯差異。

世界上發病率最高的國家為玻利維亞和墨西哥等。美國膽囊癌的發病率為2.2/10萬~2.4/10萬人,占消化道惡性腫瘤發病率及病死率第5位,每年約有4000~6500人死于膽囊癌。法國膽囊癌的發病率為男性0.8/10萬人,女性1.5/10萬人。歐美等國膽囊癌手術占同期膽道手術的4.1%~5.6%。而同在美國,白人發病率明顯高于黑人,印第安人更高。美國印第安女性的膽囊癌是最常見腫瘤的第3位。

原發性膽囊癌發病在我國占消化道腫瘤第5~6位,膽道腫瘤的首位。但目前其發病率的流行病學調查仍無大宗資料。第7屆全國膽道外科學術會議3875例的資料表明,膽囊癌手術占同期膽道手術的0.96%~4.90%;近10~15年的患病調查顯示,我國大部分地區呈遞增趨勢,尤以陜西、河南兩省較高,而國外有報道近年發病率無明顯變化。

9.2 發病年齡和性別

膽囊癌的發病率隨年齡增長而增多。我國膽囊癌的發病年齡分布在25~87歲,平均 57歲,50歲以上者占70%~85%,發病的高峰年齡為50~70歲,尤以60歲左右居多。同國外相比,發病高發年齡與日本(50~60歲)相近,比歐美(68~72歲)年輕。文獻報道,國外發病年齡最小者12歲,國內最小者15歲。

膽囊癌多見于女性,女性與男性發病率之比約為2.5~6∶1。有研究認為與生育次數、雌激素及口服避孕藥無關,但另有研究發現膽囊癌的發病與生育次數有關。

9.3 種族和地理位置分布

不同人種的膽囊癌發病率亦不相同。美籍墨西哥人及玻利維亞人發病率高。在玻利維亞的美洲人后裔中,種族是膽囊癌的一個非常危險的因素,其中Aymara人比非Aymara人的發病率高15.9倍。美洲印第安人也是高發種族。

不同地域膽囊癌的發病情況各有不同。在我國西北和東北地區發病率比長江以南地區高,農村比城市高。智利是膽囊癌死亡率最高的國家,約占所有腫瘤死亡人數的6.7%,膽囊癌是發病率僅次于胃癌的消化道腫瘤。該病在瑞士、捷克、墨西哥、玻利維亞發病率較高,而在尼日利亞和新西蘭毛利人中極其罕見。

9.4 與職業和生活習慣的關系

調查表明,與膽囊癌發病有關的職業因素包括印染工人、金屬制造業工人、橡膠工業從業人員、木材制成品工人。以上職業共同的暴露因素是芳香族化合物

國外病例對照研究表明,總熱量及碳水化合物攝入過多與膽囊癌的發生呈正相關,而纖維素維生素C維生素B6維生素E及蔬菜水果能減少膽囊癌發病的危險性。還有研究表明,常吃燒烤肉食者患膽囊癌的危險性增高。

調查還顯示了隨肥胖指數增加,膽囊癌發病危險性增高。

10 病因

10.1 膽石病與膽囊癌的關系

Strauch從18篇文獻中統計膽囊癌與膽石的關系為54.3%~96.9%。Jones報告3/4膽囊癌伴有膽石,Balaroutsos等報告膽囊癌病例77%伴有膽石。Priehler與Crichlow復習文獻2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%。動物實驗證明從膽酸、去氧膽膽酸、膽固醇制備的甲基膽蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊,可以形成膽囊癌。Lowenfels認為膽道腫瘤的發生,與這些臟器的梗阻、感染,致使膽酸轉化為更活躍的物質有關。Hill等在2/3的膽石中發現梭狀芽孢桿菌,這種細菌可使膽酸脫氧化后轉化為去氧膽膽酸和石膽酸,二者是與多環芳香碳氫化物致癌因素有關物質。膽石可引起慢性炎癥,膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneous gallbladder)惡變率高。但是,膽囊結石的長期慢性刺激,是否誘發膽囊癌,尚未得到充分的證明,只可以說膽石可使膽囊癌發病率增多。美國印第安人婦女膽石病20年,膽囊癌發病率由O.13%上升至1.5%。Nervi等應用Logistic回歸模式計算出膽石患者膽囊癌發生率比無結石者高出7倍。

10.2 膽囊良性息肉腺瘤和膽囊癌的關系

Sawyer報告29例膽囊良性腫瘤,其中4例惡變。他復習了近20年文獻資料,認為膽囊腺瘤癌前病變。Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學檢查,不含膽石者有4%腸化生現象,含有膽石病例,腸化生者占30.6%,發育異常者69.8%,膽囊癌占61.1%。36例膽囊癌的組織中,發育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%。所以認為腸化生到發育異常到膽囊癌,可能有發病順序的意義。

10.3 膽胰管合流異常與膽囊癌發病的關系

Kinoshita及Nagata研究,膽胰管匯合共同通道超過15mm,出現胰膽反流,稱為膽胰合流異常。許多作者指出膽胰管不正常的匯合,使膽囊癌的發病率上升。Kimura等報告96例膽囊癌經造影證實65例膽胰管合流異常,同時觀察65例膽胰合流異常者,16.7%合并膽囊癌,對照組641例膽胰管匯合正常者,膽囊癌發生率為8%。另一組報告膽胰管合流異常者,膽囊癌發生率為25%,正常匯合組635例,膽囊癌發病率為1.9%。

10.4 其他因素

有報告膽囊癌發病與膽囊管異常或先天性膽管擴張有關。Ritchie等報告慢性潰瘍性結腸炎往往伴發膽囊癌。膽汁郁積、膽固醇代謝失常、炎癥性腸病、遺傳因素、性激素X線照射、膽汁內的致癌因子、良性腫瘤惡變等也都被假設為膽囊癌的發病因素,但均無可靠的證據。

11 病機

膽囊癌有多種不同的組織類型,但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現。最多見為腺癌,約占80%,其余為未分化癌占6%、鱗癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕見的腫瘤包括類癌、肉瘤、黑色素瘤淋巴瘤等。肉眼觀察多表現為膽囊壁彌漫性增厚,并侵及鄰近器官,偶見乳頭狀突起向膽囊腔內生長者。膽囊癌的擴散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸結腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管,則在臨床表現和放射影像學檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤到膽囊窩,也可通過血源性播散,經膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉。膽囊壁具有豐富的淋巴管,有利于腫瘤早期向膽囊管、膽總管和胰十二指腸區周圍的淋巴結擴散。直至腫瘤晚期,方可見遠處轉移及經腹腔播散。臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時發現腫瘤局限于膽囊,另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結,在此期若行擴大性根治手術,仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文獻報道的984例膽囊癌,侵犯肝臟占69%,區域性淋巴結受侵者占45%。

75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器,發生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網膜和結腸。60%有淋巴轉移,遠處轉移者約占15%,腹膜轉移者不到20%。沿神經鞘擴散是肝膽系統癌腫特點之一,在進展期膽囊癌患者中有近90%發生神經侵犯,是本病引起疼痛的主要原因。

膽囊癌的病理分期:1976年,Nevin等首先提出了原發性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案,其依據是膽囊癌組織浸潤生長和擴散的范圍以及細胞的分化程度。由于其簡便實用,很快為廣大外科學者認同并廣泛采用。具體分為5期3級,方案如下:分期:Ⅰ期,癌組織僅限于膽囊黏膜;Ⅱ期,癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期,癌組織侵及膽囊壁全層,即黏膜、肌層和漿膜層;Ⅳ期,癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結轉移;Ⅴ期,癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉移,或者有任何器官的轉移。分級:Ⅰ級,高分化癌;Ⅱ級,中分化癌;Ⅲ級,低分化癌。分期和分級與預后單獨相關,分期和分級的相加值與預后有明顯的相關性,數值越高,預后越差。

國際抗癌聯盟(UICC)于1995年公布了統一的膽囊癌TNM分期標準,成為全面衡量病情、確定治療策略和評估預后的重要參考(表1)。研究表明,行膽囊癌根治性手術后,Ⅰ、Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異,累計生存期均明顯長于Ⅲ、Ⅳ期患者。影響膽囊癌預后的因素很多,如組織分級、病理類型等,但以病理分期最為重要。此外,正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術方式、輔助治療計劃時非常必要。

12 膽囊癌的臨床表現

原發性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征,常表現為病人已有的膽囊或肝臟疾病,甚至是胃病的臨床特點,易被忽視。當癌腫達到晚期時,則其癥狀顯著,并逐漸增劇。

12.1 主要表現

大多數以上腹疼痛、不適為主訴,繼而發生黃疸體重減輕等。這些表現往往是肝膽系統疾病所共有的,而且一旦出現常常已到膽囊癌的中晚期,故在臨床上遇到這些表現時要考慮到膽囊癌的可能性,再做進一步的檢查。

12.2 五大類疾病的綜合表現

膽囊癌起病隱匿,無特異性表現,但并非無規律可循。按出現頻率由高至低臨床表現依次為腹痛惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現:①急性膽囊炎:某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發熱心悸病史,提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術的病例有膽囊癌存在,此時病變常為早期,切除率高,生存期長。②慢性膽囊炎:許多原發性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似,很難區分,要高度警惕良性病變合并膽囊癌,或良性病變發展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤:一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等,腫瘤病變常較晚,療效差。④膽道外惡性腫瘤征象:少數病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱,以及內瘺形成或侵入鄰近器官癥狀,本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現:少見,如胃腸道出血上消化道梗阻等。

12.2.1 慢性膽囊炎癥狀

大約30%~50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結石癥狀,在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結石的病人,年齡在40歲以上,近期右上腹疼痛變為持續性或進行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結石,特別是較大的單個結石病人,近期出現右上腹持續性隱痛鈍痛;慢性膽囊炎病史較短,局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結石或慢性膽囊炎病人近期出現梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者,均應高度懷疑膽囊癌的可能性,應作進一步檢查以明確診斷。

12.2.2 急性膽囊炎癥狀

約占膽囊癌的10%~16%,這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高,其切除率為70%,但術前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發生的急性膽囊炎,尤其是以往無膽道系統疾病者,應特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術治療,由于病情需要必須做膽囊造瘺時,亦應仔細檢查膽囊腔以排除膽囊癌。

12.2.3 梗阻性黃疸癥狀

部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診,膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結石,這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。

12.2.4 右上腹腫塊

腫瘤或結石阻塞或膽囊頸部,可引起膽囊積液、積膿,使膽囊脹大,這種光滑而有彈性的包塊多可切除,且預后較好。但硬而呈結節狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。

12.2.5 其他

肝大消瘦腹水貧血都可能是膽囊癌的晚期征象,表明已有肝轉移或胃十二指腸侵犯,可能無法手術切除。

12.3 膽囊癌的分期

(1)Nevin分期方法:文獻中多采用Nevin分期方法,即:

Ⅰ期:腫瘤局限于膽囊黏膜內。

Ⅱ期:侵及肌層。

Ⅲ期:侵及膽囊壁全層。

Ⅳ期:侵及全層合并周圍淋巴結轉移。

Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。

(2)美國癌癥基金會分期為:

Tis:原位癌

T1:侵及肌層。

T2:侵及漿膜層。

T3:侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。

T4:大于2cm的肝臟轉移或2個以上臟器轉移。

(3)早期癌由于采用不同的分期標準,究竟何為早期和晚期,文獻中無明確規定。一般認為早期癌的定義應包括:

①無淋巴結轉移。

②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。

癌細胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

13 膽囊癌的并發癥

1.多數病例表現逐漸消瘦,體重減輕,乏力、呈現惡病體質

2.部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結,亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。

3.晚期病例,可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現。

4.膿腫  膽總管梗阻可引起多發性肝膿腫,在發生腫瘤的膽囊腔內或其周圍形成膿腫是常見的。

14 實驗室檢查

14.1 血液檢查

多發現貧血和白細胞計數增高,少數病例可有類白血病反應

14.2 血清生化檢查

血清總膽紅素增高,血清一分鐘膽紅素增高,堿性磷酸酶增高,α-谷氨酰轉肽酶增高等阻塞性黃疸的表現。

14.3 血清放射免疫學檢查

癌胚抗原(CEA)、各種糖類抗原(CA-50、CA-19-9、CA-15-3、CA-72-4等)、唾液酸SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于診斷。對術前CEA增高的病例來說,它不失為術后監測的一項指標。

15 輔助檢查

15.1 超聲

超聲檢查是當前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查,由于其無創傷性、可重復性和經濟性等優點,在臨床上得到了廣泛的應用。高靈敏度超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變,故可以發現早期的膽囊癌,許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病樣病變”或隆起病變的影像學描述,而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素,如有經驗的操作者采用高分辨力的儀器,正確診斷率可達到80%或更高,而在一般門診條件下,超聲的正確診斷率就可能很低。

膽囊癌的超聲圖像可表現為:小結節型、傘型、厚壁型、腫塊型、混合型。小結節型一般表現為隆起樣病變,多屬于早期的膽囊癌,在有膽囊內膽汁充盈的情況下,超聲發現膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當膽囊萎縮,結石充滿時,就不容易判斷,同時,超聲檢查易受到胃腸脹氣、腹壁脂肪的影響。彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主血管的關系和腫塊的血供情況,有利于手術前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率,故一般亦作為手術前的常規檢查。

15.2 X線檢查

15.2.1 (1)腹部X線平片

部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影,或軟組織腫塊影,或腸梗阻像。

15.2.2 (2)口服膽囊造影

大多數膽囊癌病例的膽囊不顯影,極少數病例因癌瘤較小而見到膽囊內的充盈缺損像。因此,此法對膽囊癌的診斷價值不大。

15.2.3 (3)靜脈膽道造影

在雙倍劑量的造影中,可有部分病人顯出膽囊影,其中可見充盈缺損像。

15.2.4 (4)直接膽道造影(PTC、ERCP)

能顯出完整的膽囊影像者并不多見,尤其在PTC時,但可見肝外膽道被擠壓和狹窄、閉塞等表現,聯合使用PTC和ERCP,可準確判斷出腫瘤的位置。有學者報告,根據直接膽道造影所見,79%的病人可在術前確診。有學者發現,膽囊管閉塞型全部可以切除,而膽管閉塞型全部不能切除,肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒有。

15.2.5 (5)上消化道鋇餐

晚期病例可以發現十二指腸、胃或結腸肝曲有外壓性缺損,少數病例可發現膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺。

15.2.6 (6)選擇性血管造影

經腹腔動脈腸系膜上動脈的選擇性血管造影術是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法,其確診率可達72%或100%。

膽囊癌在動脈造影時的特征性表現有:①膽囊動脈擴張;②膽囊動脈走行不光整;③膽囊動脈斷裂;④膽囊區的“腫瘤染色”;⑤靜脈相時的膽囊“不光滑厚壁”;⑥肝內動脈分支的受壓征象;⑦胃十二指腸動脈和肝固有動脈的受壓征象;⑧肝動脈右支的狹窄和閉塞;⑨胃十二指腸動脈、肝總動脈、脾動脈和胰頭部動脈的狹窄;⑩胰頭部的濃染像;⑪來自胃十二指腸動脈分支的異常血流;⑫來自結腸中動脈分支的異常血流。日本學者還將此表現以模式圖來表示(圖1)。

在血管造影中,膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難。一般來說,在膽囊癌時,上述特征大多數以3~4個共存,或有癌腫特有的浸潤像和中斷像。而膽囊炎時,上述特征大多數在2~3個以下。其組合,在膽囊膿腫以受壓、延伸像和膽囊動脈支配范圍擴大最為多見,而在慢性膽囊炎時,則以動脈迂曲或硬化像最為多見。

另外,血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷,而且還可了解腫瘤的解剖學部位和其周圍動脈的形態,為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料。有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是:①膽囊動脈擴張,膽囊動脈內徑達肝右動脈內徑的1/3~1/2;②膽囊動脈的一級分支管徑不光整;③新生血管增生區內膽囊壁肥厚濃染,呈蛋殼狀陰影,或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。

15.3 CT

超聲在發現膽囊的小的結節和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT,但對膽囊癌的確診率上,CT優于超聲。從CT圖像上可以從膽囊壁增厚,膽囊內腫塊,膽囊與肝臟的間隙消失,肝內占位性病變,肝內、外膽管擴張情況,肝門和肝十二指腸韌帶淋巴結腫大,胰腺的改變等,全面地分析膽囊癌的情況和其擴展的范圍;CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃腸充氣的影響,且可以用造影劑增強對比及做膽囊區薄層掃描,故其診斷的正確率高于超聲,亦是術前不可缺少的檢查。

15.4 MRI

MRI除了具備CT的優點以外還可行MR膽道造影檢查(MRCP),可獲得清晰的肝內、外膽道系統的圖像,且可以通過三維重建立體的多切面的觀察,從而判斷膽管系統受到梗阻的部位和其與膽囊癌的關系,因其無直接膽道造影時可能發生的各種并發癥,且組織分辨力高,故在有條件時是一種良好的手術前檢查方法。

15.5 經皮經肝膽囊內鏡(PTCCS)

可直接觀察膽囊黏膜的病變,并可同時行活檢,有助于膽囊癌的早期診斷,但為創傷性檢查,不宜作為常規手段。

15.6 經皮經肝膽囊穿刺及細胞學檢查

B超引導下進行,可行膽囊壁及膽汁的細胞學檢查及造影,對早期診斷有一定價值,反復多次的膽汁細胞學檢查能提高診斷率。

15.7 核素掃描檢查

在早期病例無異常發現。在進展期病例,由于肝臟的浸潤,可見膽囊區核素的濃縮和鄰近肝組織的缺損。

15.8 腹腔鏡檢查

確診率為50%左右,對早期診斷意義不大,對晚期者可減少手術探查率。

16 診斷

膽囊癌臨床表現缺乏特異性,其早期征象又常被膽石病及其并發癥所掩蓋。除了首次發作的急性膽囊炎得以確診外,一般情況根據臨床表現來做到早期診斷非常困難。因而,無癥狀早診顯得甚為重要。而要做到此點,必須對高危人群密切隨訪,如靜止性膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人,必要時積極治療以預防膽囊癌。凡具有以下表現之一者應考慮有膽囊癌的可能:

1.40歲以上,女性病人,有慢性膽囊炎或膽囊結石病史,癥狀反復發作者。

2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。

3.右上腹或心窩部疼痛,按一般肝、胃疾患治療無效者。

4.消化功能紊亂,如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等,一般對癥治療無效者。

對膽囊癌的診斷,日本學者提出了如下(圖3)的診斷程序,可供參考:

17 鑒別診斷

膽囊癌的鑒別診斷根據腫瘤的病程而提出不同的要求。

17.1 膽囊息肉樣病樣病變

早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病樣病變相鑒別,膽囊癌的直徑均大于1.2cm,蒂寬,膽囊壁增厚。至于膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難,因考慮膽囊腺瘤是癌前病變,一旦確診,均應手術切除,故不影響外科治療決策。

17.2 膽囊結石

國內的膽囊癌患者,約有57%合并膽囊結石,病人常有較長時間的膽道疾病癥狀,此類病人最容易被忽略,或將膽囊癌所引起的癥狀用膽囊結石來解釋。在鑒別診斷上主要是對老年、女性、長期患有膽囊結石、膽囊萎縮或充滿型結石、腹痛癥狀加重和變得持續時,均應考慮有膽囊癌的可能,應做深入檢查。

17.3 原發性肝癌侵犯至膽囊

晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發性肝癌侵犯至膽囊,在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞,侵犯膽囊的肝細胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發生大塊的淋巴結轉移,類似晚期膽囊癌時的淋巴結轉移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過淋巴轉移發生高位膽道梗阻,臨床表現類似肝門部膽管癌。有時原患有癌的膽囊已行手術切除,但因各種原因未能取得病理診斷,術后由于腫瘤局部復發和引起肝門部膽管梗阻,會使鑒別診斷發生困難。

膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別:

(1)膽囊癌伴有膽管擴張的幾率高于肝癌。

(2)膽囊癌在CT增強掃描后顯示明顯,且持續時間長。

(3)如軟組織腫塊內見到結石影,支持膽囊癌診斷。

(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低于肝癌。

(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測等也有助于兩者鑒別。

17.4 萎縮性膽囊炎

當超聲發現膽囊較小,囊腔狹窄,黏膜粗糙,不應急于診斷為萎縮性膽囊炎,尚需考慮有浸潤型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規則,黏膜線破壞、中斷,膽囊壁外有腫瘤浸潤的低回聲區,即可診斷為膽囊癌。反之,應考慮萎縮性膽囊炎的診斷。

膽囊癌與膽囊炎的鑒別兩者都可以表現為膽囊壁的彌漫性增厚,造成鑒別診斷困難。smathens等認為,以下CT征象可作為膽囊癌診斷時的參考:

(1)膽囊壁不均勻性,特別是結節性增厚。

(2)膽囊壁增強明顯。

(3)出現膽管梗阻。

(4)直接侵犯肝臟,表現為鄰近肝組織邊界不清的低密度區。

(5)肝內出現結節狀轉移灶:下列征象則支持膽囊炎的診斷:

①膽囊周境界清晰的低密度曲線影,為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。

②膽囊壁增厚而腔內面光整。

17.5 單發的膽固醇結晶、炎癥性肉芽組織、息肉和腺瘤

早期外生型膽囊癌,病變局限時,常需與之鑒別。膽固醇結晶附著于黏膜表面,回聲較均勻,多呈顆粒狀堆積。炎癥性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現,病變自黏膜面向膽囊腔內突起,輪廓線較平滑,黏膜及膽囊壁無破壞。息肉呈乳頭狀,均勻中等回聲,有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲,分布欠均勻,形態不規則,黏膜及壁層破壞、中斷。

17.6 節段型或局限型腺肌增生癥

浸潤型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節段型者聲像圖上表現為一段膽囊壁明顯增厚,膽囊中部呈環形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測到病變回聲,表面中間常可見一淺凹。膽囊癌晚期整個膽囊壁受侵,不規則增厚,常需與彌漫型腺肌增生癥鑒別,后者囊壁明顯增厚,回聲不均,內有針頭大小無回聲區。

17.7 肝門區轉移性淋巴結腫大及肝門區肝實質占位病變

膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉移性淋巴結低回聲病變在肝臟輪廓線以外,呈圓形、橢圓形,膽系回聲多無異常,黏膜及管壁均不受破壞,但病變以上肝膽管可有增寬、擴張。肝門區肝內占位性病變回聲在肝輪廓線以內,膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓,并使受壓處以上部分肝膽管擴張。

18 膽囊癌的治療

膽囊癌的治療以手術為主,但由于起病隱匿,無特異癥狀,早期診斷困難,故能手術切除者不多,國內文獻報道為50%。能行根治性手術者更少,僅為20.2%。即使已作病灶切除,手術后平均存活時間僅8.4個月,近90%的患者死于手術后1年內,5年存活率不及5%(0%~10%),個別報道為14.5%。近年國外開展手術切除病灶加核素術中照射治療晚期患者,對其預后及生活質量可能有所改善。

18.1 手術療法

18.1.1 (1)根治手術

按照病變范圍及腫瘤的生物特性施行相應的根治手術。Adson報道切除的病例中仍有63%的手術未達到根治要求。凡病變尚局限于膽囊周圍的鄰近肝臟,淋巴轉移未超過第2站,即應認為是可根治的膽囊癌,施行合理的根治手術。

18.1.1.1 ①單純膽囊切除術

癌腫僅限于黏膜層者,單純膽囊切除術即可達到根治目的,不需清掃淋巴結。這種情況多半是因膽囊良性病變而行膽囊切除,術中或術后病理檢查時發現的。有人認為Nevin分類法Ⅰ期和Ⅱ期,尤其是乳頭狀癌,可行單純膽囊切除術。Berhdam報告,膽囊癌侵犯黏膜及黏膜下層,只需單純膽囊切除,術后5年生存率可達64%,10年生存率44%。

18.1.1.2 ②區域淋巴結清掃

侵及膽囊肌層和全層者,多有膽囊淋巴結轉移。惡性度較高的病理類型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴結清掃。清掃范圍包括第1、2站淋巴結,以門靜脈右緣為界,將肝十二指腸韌帶內的淋巴結完全清除,再將十二指腸翻起,清除胰十二指腸、膽總管下段淋巴結。

18.1.1.3 ③肝楔形切除術

凡病變侵及膽囊全層或鄰近肝臟者,應加肝楔形切除。根據病變范圍沿膽囊床邊緣作1.5~4cm肝楔形切除。

18.1.1.4 ④肝右葉切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除術

用于肝床浸潤范圍較大及肝管已有直接浸潤者。50年前即有人開始右半肝切除治療膽囊癌,文獻報道20余例,僅1例生存5年,說明該手術并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治療5例Nevin Ⅳ期病例,除1例有殘癌在術后2年復發死亡外,其余4例均健在,3例存活2年以上。手術死亡率也較低,遠期療效較好,故對于鄰近肝臟有轉移的病例,特別是膽囊壺腹部癌,肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比較合理的擴大手術方式。

18.1.1.5 ⑤其他鄰近臟器部分切除術

胃竇部、十二指腸、結腸肝曲如受侵犯,可將受累臟器連同膽囊作整塊切除。

18.1.1.6 ⑥肝外膽管部分切除

位于膽囊頸部或延及膽囊管的病變,以及乳頭狀癌,應特別注意探查肝外膽管,如發現膽管受侵應爭取同時切除。

膽囊造瘺時或術后發現的膽囊癌,必要時應盡早行根治性手術,切除范圍應包括腹壁竇道周圍組織。已有胃腸道內瘺時應同時切除相通的鄰近臟器;急性穿孔的膽囊癌在手術結束時要用蒸餾水并抗癌藥沖洗肝右下間隙。

術后病理診斷的膽囊癌,有人稱之隱性膽囊癌,其實術后病理發現的膽囊癌不一定皆為早期。因此,強調在術中常規剖開切下的膽囊進行檢查具有十分重要的意義。對術后病理報告的膽囊癌,除Ⅰ期者外,應根據情況盡早再次手術,作區域淋巴結清掃或加肝楔狀切除術。有人認為這類患者可進行放射治療2~3個月再行根治手術。

以往認為,病變已超出膽囊并已侵及鄰近肝臟、肝門部或肝外膽管有轉移腫塊并伴有黃疸,淋巴結已轉移至第3站,皆不宜行擴大根治術。現有個別人采用膽囊、膽管切除合并肝右葉切除,膽囊切除合并胰十二指腸切除,肝右葉切除加胰十二指腸切除合并門靜脈、肝動脈切除重建等術式治療晚期膽囊癌,由于病例少尚很難評價。

18.1.2 (2)姑息手術

18.1.2.1 ①姑息性膽囊切除術

病變已超出可根治的范圍,為緩解癥狀可行姑息性膽囊切除術;患者年齡過大、患有其他內科病或膽囊伴有嚴重感染等不宜擴大手術范圍時,亦應施行姑息性膽囊切除手術。

18.1.2.2 ②膽管引流術

包括膽腸內引流術或支撐管引流術、膽管外引流術和PTCD外引流術等,用于伴有梗阻性黃疸者。

全國1098例肝外膽道癌調查分析表現,手術切除的預后明顯優于單純外引流術,而引流術與未手術者比較無明顯差異。在一些惡性程度較低和進展較慢的病例,姑息手術后可望延長生存期。

在消化道癌中,膽囊癌的切除率及遠期生存率最低,主要是病例多屬晚期的緣故。早期診斷極為重要。

18.2 非手術治療

18.2.1 (1)放射治療

為防止和減少局部復發,可將放療作為膽囊癌手術的輔助治療。有學者對一組膽囊癌進行了總劑量為30Gy的術前放療,結果發現接受術前放療組的手術切除率高于對照組,而且不會增加組織的脆性和術中出血量。但由于在手術前難以對膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準確的診斷,因此,放療的劑量難以控制。而術中放療對腫瘤的大小及其所累及的范圍可做出正確的判斷,具有定位準確、減少或避免了正常組織器官受放射損傷的優點。西安交通大學第一醫院的經驗是,術中一次性給予腫瘤區域20Gy的放射劑量,時間10~15min,可改善病人的預后。臨床上應用最多的是術后放射治療,手術中明確腫瘤的部位和大小,并以金屬夾對術后放療的區域作出標記,一般在術后4~5周開始,外照射4~5周,總劑量40~50Gy。綜合各家術后放療結果報道,接受術后放療的病人中位生存期均高于對照組,尤其是對于Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例,相對療效更為明顯。近年亦有報道通過PTCD的腔內照射與體外照射聯合應用具有一定的效果。

18.2.2 (2)化學治療

膽囊癌的化療仍缺少系統的研究和確實有效的化療方案,已經使用的化療方案效果并不理想。通過對正常膽囊和膽囊癌標本的P-糖蛋白含量進行測定,發現膽囊自身為P-糖蛋白的富集器官,所以需要合理選用化療藥物,常用的是氟尿嘧啶多柔比星阿霉素)、卡鉑絲裂霉素等。

目前膽囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶 1.0g,ADM 40mg,絲裂霉素 20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g,絲裂霉素 10mg,卡鉑500mg)。國外一項應用FAM方案的多中心臨床隨機研究表明,對喪失手術機會的膽囊癌病人,化療后可使腫瘤體積明顯縮小,生存期延長,甚至有少部分病例得到完全緩解。選擇性動脈插管灌注化療藥物可減少全身毒性反應,一般在手術中從胃網膜右動脈置管入肝動脈,經皮下埋藏灌注藥泵,于切口愈合后,選用FMP方案,根據病情需要間隔4周重復使用。此外,通過門靜脈注入碘化油(加入化療藥物),使其微粒充分進入肝竇后可起到局部化療和暫時性阻斷腫瘤擴散途徑的作用,臨床應用取得了一定效果,為無法切除的膽囊癌伴有肝轉移的病人提供了可行的治療途徑。腹腔內灌注順鉑和氟尿嘧啶對預防和治療膽囊癌的腹腔種植轉移有一定的療效。目前正進行氟尿嘧啶、左旋咪唑葉酸聯合化療的研究,可望取得良好的療效。

18.2.3 (3)其他治療

近年來的研究發現,K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因與膽囊癌的發生、發展和轉歸有密切關系,但如何將其應用于臨床治療仍在積極的探索中,免疫治療和應用各種生物反應調節劑如干擾素白細胞介素等,常與放射治療和化學治療聯合應用以改善其療效。此外,溫熱療法亦尚處于探索階段。

在目前膽囊癌療效較差的情況下,積極探索各種綜合治療的措施是合理的,有望減輕病人的癥狀和改善預后。

19 預后

膽囊癌的預后很差,總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高,轉移、擴散較早,早期確診率和手術切除率均很低有關。正如前面提到的,腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關。凡按良性膽囊疾病行膽囊切除術后偶然發現的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人,常能長期存活,據報道5年生存率可達64%~86%;相反,Ⅲ期以上的病例預后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時,則幾乎均在術后2.5年以內死亡。

由于早期膽囊癌的預后顯著優于發生淋巴結轉移者,故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點。從目前國內外的研究情況看,要做到及時發現早期膽囊癌,只能是對膽道良性疾病手術治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理,從而提高膽囊癌的治療水平。

20 膽囊癌的預防

1992年,Heason收集了3038例膽囊癌的資料,發現患者的年齡、性別、體重、人種、地理環境和飲食均與膽囊癌的發病相關。膽囊癌的發病年齡集中分布在40~60歲,女性偏高;肥胖是膽石癥的重要危險因素;油膩食物、單糖雙糖攝入量過多會增加膽囊癌的危險。這些研究結果對膽囊癌的預防有指導意義。

鑒于膽囊良性疾病與膽囊癌的關系,一般認為應對膽囊癌高危人群采取預防措施:①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎、膽囊結石,特別是結石直徑大于3cm、膽囊壁明顯增厚萎縮,或“瓷化”者,應切除膽囊;②曾因急性膽囊炎、膽囊結石、壞死而行膽囊造瘺者,若無禁忌,應爭取早期切除膽囊;③膽囊良性腫瘤如腺瘤、腺肌瘤應定期檢查或及時切除膽囊;④對于有膽囊管畸形、胰膽管匯合異常、先天性膽管擴展、長期潰瘍性結腸炎以及長期接觸化學致癌物者,應定期觀察膽囊的改變;⑤對每一例的切除膽囊,關腹前都應該剖開檢查,必要時作冷凍切片檢查,及時發現早期膽囊癌。

21 相關藥品

維生素C、維生素B6、維生素E、膽酸、氧、氟尿嘧啶、阿霉素、卡鉑、絲裂霉素、碘化油、順鉑、左旋咪唑、葉酸、干擾素

22 相關檢查

雌激素、維生素C、維生素E、石膽酸、白細胞計數、葉酸、干擾素

治療膽囊癌的穴位


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開放分類:疾病
詞條膽囊癌banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/17 3:30:01 | #0
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