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膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)臨床路徑(2011年版)

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1 拼音

dǎn guǎn jié shí (wú dǎn guǎn yán huò dǎn náng yán )lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

《膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)臨床路徑(2011年版)》由衛生部于2011年6月22日《衛生部辦公廳關于印發乳良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕88號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕88號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨床路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進癥甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌膽囊結石合并急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合并膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌細菌性肝膿腫胃癌脾破裂胰腺癌胰腺假性囊腫腸梗阻小腸間質瘤、克羅恩病腸外瘺肛裂肛周膿腫等普通外科21個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨床路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨床路徑,并及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。

請從衛生部網站下載普通外科21個病種臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792840、68792097

郵  箱:mohyzsylc@163.com

二○一一年六月二十二日

4 臨床路徑全文

膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)臨床路徑(2011年版)

4.1 一、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)(ICD-10:K80.5)

膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛生出版社,2006年,第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年,第7版)。

1.癥狀:平時無癥狀或僅有上腹不適,當結石造成膽管梗阻時可出現腹痛黃疸

2.體征:無發作時可無陽性體征,或僅有劍突下和右上腹深壓痛。

3.輔助檢查B超CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結石

4.實驗室檢查:血常規檢查顯示白細胞總數正常或輕微升高,血清總膽紅素及結合膽紅素正常或輕微升高,血清轉氨酶堿性磷酸酶升高。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛生出版社,2006年,第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年,第7版)。

1.根據術前檢查所獲得的資料,初步判斷內外膽管結石是否產生急性梗阻、膽管或/和膽囊有無炎癥

2.手術治療:

(1)診斷明確,無手術禁忌癥,擇期手術者;

(2)膽囊切除+膽總管切開取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+膽總管T管引流術(為基本術式),適用于:

①肝內外膽管多發結石不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮

②伴有膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥但肝功能處于代償期;

(3)膽囊切除+膽管切開取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+肝門部膽管狹窄修復重建術(如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補片修復等術式),適用于結石沿肝內膽管樹局限分布于1個或2個肝段內或雙側肝葉膽管內,僅伴有區域性肝實質纖維化和萎縮,以及受累肝臟區段主肝管的狹窄,或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄;

(4)膽囊切除+膽管切開取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)+肝部分切除術(以肝段、肝葉為單位作規則性切除方式),適用于萎縮的肝葉或肝段,難以取凈的多發性結石,并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴張、或/和肝葉段的肝內膽管癌。

4.1.4 (四)標準住院日為9-11天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合膽管結石ICD-10:K80.5疾病編碼

2.患者本人有手術治療意愿,并符合以下條件:

(1)結石沿肝內膽管樹局限分布于1個或2個肝段內,常合并病變區段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮;

(2)結石遍布雙側肝葉膽管內(包括:不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮;或伴有區域性肝實質纖維化和萎縮,合并萎縮肝臟區段主肝管的狹窄;或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,但肝功能處于代償期);

(3)合并肝外膽管結石。

3.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備1-2天(工作日)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血;

(2)肝腎功能、電解質凝血功能、感染性疾病篩查;

(3)腹部超聲

(4)心電圖、胸部X線平片。

2.根據患者病情可選擇的檢查:

(1)腫瘤標記物檢查(含CA19-9、CEA);

(2)超聲心動圖、肺功能檢測血氣分析(存在心肺基礎疾病或者老年體弱患者);

(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。

4.1.7 (七)選擇用藥。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素,有反復感染史者可選頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

2.如有繼發感染征象,盡早開始抗菌藥物的經驗治療。

3.預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養,獲病原菌后進行藥敏試驗,作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理,并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

5.造影劑選擇:碘過敏試驗陰性者,選用泛影葡胺;碘過敏試驗陽性者,選用有機碘造影劑。

4.1.8 (八)手術日為入院第2-3天。

1.麻醉方式:氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.手術方式(包括開腹手術或腹腔鏡手術):基本術式為膽囊切除+膽管切開取石(包括膽道鏡檢查并碎石、取石)加膽總管T管引流術,或加肝門部膽管狹窄修復重建術(如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補片修復等),或加肝部分切除術(以肝段、肝葉為單位作規則性切除方式)。

3.手術內固定物:無。

4.術中用藥:麻醉常規用藥,補充血容量藥物(晶體膠體)、血管活性藥物。

5.輸血:根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

4.1.9 (九)術后住院恢復7-8天。

1.必須復查的檢查項目:血常規、血電解質、肝腎功能。

2.根據患者病情選擇:經T管膽管造影、腹部B超;

3.術后用藥:抗菌藥物、制酸劑、腸外營養(視情況)。

4.各種管道處理:視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管

5.T管處理(一般原則):拔管時間須在術后2周以上,拔管前試夾T管24-48h無異常,T管造影顯示膽管下段通暢,無狹窄,無膽管內殘余結石;T管竇道造影提示竇道形成完整(必要時)。

6.康復情況檢測:監測生命體征、有無并發癥發生、胃腸道功能恢復情況、指導患者術后飲食。

7.傷口護理。

4.1.10 (十)出院標準。

1.傷口無感染、引流管拔除。

2.無發熱、血白細胞正常、生命體征平穩。

3.飲食恢復,無需靜脈補液。

4.不需要住院處理的其它并發癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.患者存在合并癥及并發癥,如全身重器官功能不全等,手術風險增高,需要進行相關的診斷和治療。

2.術前或術中發現膽管癌、肝癌、胰頭癌,或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥且肝功能失代償期,則進入相應路徑。

3.圍手術期由于營養不良糖代謝異常以及合并癥,需延期外科手術,住院時間延長,費用增加。

4.圍手術期的并發癥和/或合并癥(如術后殘留結石),需要進行相關的診斷和治療,導致住院時間延長、費用增加。

4.2 二、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為無膽管炎或膽囊炎的膽管結石(ICD-10: K80.5)

行膽囊切除+膽管切開取石+膽總管T管引流術(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)

患者姓名:       性別:    年齡:    門診號:        住院號:

住院日期:     年   月  日     出院日期:     年   月  日   標準住院日:9-11天

時間

住院第1天

住院第1-2天(術前1天)

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗單以及檢查單

□    上級醫師查房

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    手術醫囑

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    根據檢查檢驗結果等,進行術前討論,確定治療方案

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等)

□    向患者及家屬交待病情、圍手術期安排及注意事項

□    簽署手術知情同意書(含標本處置)、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書

□  必要時預約ICU

長期醫囑:

□    外科二或三級護理常規

□    飲食:根據患者情況而定

臨時醫囑:

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、血電解質和肝功能、腎功能、感染性疾病篩查

□    腹部B超

□    心電圖、胸部X線平片

□    根據病情可考慮:上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP

□    血氣分析、肺功能、超聲心動圖(必要時)

長期醫囑:

□  普通外科二級護理

□  飲食:依據患者情況定

臨時醫囑

□  術前醫囑:

□  1)常規準備明日在氣管內全麻/硬外麻下擬行◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術◎膽腸吻合術◎肝切除術

□  2)備皮、藥物過敏試驗

□  3)術前禁食4-6小時,禁飲2-4小時

□  4)必要時行腸道準備(清潔腸道)

□  5)麻醉前用藥

□  6)術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥帶藥

□  備血

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估、制定護理計劃

□    健康教育、服藥指導、活動指導

□    飲食指導:◎半流飲食◎糖尿病飲食

□    靜脈采血

□    患者相關檢查配合的指導、心理支持

□    夜間巡視

□    靜脈采血、夜間巡視

□    健康教育、心理支持

□    飲食:術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣,取下假牙、飾物

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    備皮、皮膚藥敏試驗、配血、胃腸道準備等

□    術前手術物品準備

□    促進睡眠環境、藥物)

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第2-3天(手術日)

住院第3-4天

(術后第1天)

術前及術中

術后

□    送患者入手術室

□    麻醉準備,監測生命體征

□    手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本,送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術后首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口,更換敷料

□    分析實驗室檢查結果

□    維持水電解質平衡

□    完成常規病程記錄

長期醫囑:

□    外科常規護理

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑:

□    液體治療

□    相應治療(視情況)

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

長期醫囑:

□  普通外科術后常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體征

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入Bid

□  T管引流記量

□  胃管接負壓瓶吸引記量(視情況)

□  腹腔引流管接負壓吸引記量

□  尿管接尿袋記尿量

□  監測血糖(視情況)

□  制酸劑及生長抑素(視情況)

臨時醫囑:

□  吸氧

□  液體治療

□  術后當天查血常規和血生化

□  必要時查血或尿淀粉酶

□  明晨查血常規、生化

長期醫囑:

□    患者既往基礎用藥(見左列)

□   T管或腹腔引流記量

□    腸外營養治療

臨時醫囑:

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    復查實驗室檢查(如血常規、血生化等實驗室檢查等)(視情況)

□    更換手術傷口敷料

□    根據病情變化施行相關治療

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□    健康教育

□    飲食指導:禁飲禁食

□    指導術前注射麻醉用藥后注意事項

□    安排陪送患者入手術室

□    心理支持

□    術后活動:清醒后平臥,頭偏一側,協助改變體位及足部活動

□    禁食、禁飲

□    靜脈采血

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理、皮膚護理

□    生活護理(一級護理)

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持(患者及家屬)

□    夜間巡視

□  體位與活動:協助翻身、取半坐或斜坡臥位,指導床上或床邊活動

□  密切觀察患者病情變化

□疼痛護理

□  生活護理(一級護理)

□  皮膚護理

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  心理支持(患者及家屬)

□  康復指導(運動指導)

□  夜間巡視

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第4-6天

(術后第2-3天)

住院第7-10天

(術后第4-6天)

住院第9-11天

(出院日)

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    復查實驗室檢查

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    根據手術情況和術后病理結果,確定臨床診斷,確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況,明確是否出院,評估是否達到出院標準

□    住院醫師完成常規病程記錄

□  必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    明確是否符合出院標準

□    通知出院處

□    通知患者及其家屬出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    向患者告知出院后注意事項,如通知其術后第8-10天門診拆線,交待拔除T管日期(超過術后2周)、康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等

□    出院小結、出院證明及出院須知并交給患者或其家屬

長期醫囑:

□  繼續監測生命體征(視情況)

□  拔除胃管(視情況)

□  拔除尿管(視情況)

□  T管或腹腔引流記量

□  腸外營養支持或液體治療

□  腸內營養(視情況)

臨時醫囑:

□  其它相關治療

□  復查血常規、電解質、肝腎功能等

長期醫囑:

□  二級/三級護理(視情況)

□  肛門排氣后改流質飲食/半流質飲食

□  T管記量

□  拔除腹腔引流管(視情況)

□  逐步減少或停止腸外營養或液體治療

□  傷口換藥(視情況)

臨時醫囑:

□  復查血常規、生化等

□  必要時行胸片、CT、B超等

出院醫囑:

□    出院相關用藥

□   T管道護理

□  返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

主要護理

工作

□    體位與活動:取半坐或斜坡臥位,指導下床活動。

□    飲食:禁食、胃腸功能恢復,拔除胃管后指導清流質飲食、半流質飲食

□    疼痛護理、皮膚護理

□    遵醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管(麻醉醫師執行)

□    生活護理(一級護理)

□    觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理

□    心理支持(患者及家屬)

□    康復指導

□    夜間巡視

□    活動:斜坡臥位或半坐臥位

□    飲食:流質或半流質飲食

□    密切觀察患者情況,包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復情況等

□    生活護理(二/三級護理)

□    觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□   T管道、引流管護理及指導

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持(患者及家屬)

□    康復指導

□    夜間巡視

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    復診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□  疾病知識及后續治療

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




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膽管結石(無膽管炎或膽囊炎).doc

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    2019/5/26 1:32:41 | #0
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