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膽道出血

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1 拼音

dǎn dào chū xuè

2 英文參考

hemobilia

3 概述

膽道出血或稱血膽癥,是由于各種原因引起的肝內或肝外血管與膽道之間病理性溝通,血液經膽道流入十二指腸發生上消化道出血。臨床分為外科性、感染性、醫源性和其它原因和膽道出血。這些原因均可導致膽管與伴行血管間的異常通道,隨著兩側壓力的變化,而導致出血、出血停止,和血塊自溶、脫落而再出血(5~14天)。或因手術止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會發生膽道出血。其中以肝內膽管感染最常見,而膽系蛔蟲、結石則是主要誘因。由于出血使膽道壓力增高、血凝塊的刺激,可有膽絞痛黃疸和上消化道出血的三聯征。并可出現休克

膽道出血是上消化道出血的主要原因之一,國內并非少見。1654年Glisson首次報道膽道出血。1948年Sandblom提出膽道出血(hemobilia)之一名詞。同年Owen報道膽道出血所伴隨的大量嘔血便血病例。直至1976年Sandblom綜述了545例病人,作出了膽道出血的權威性總結。

一般膽道出血表現為嘔血或黑便,但多數病例常為隱性輕度出血。根據膽道出血的病因和部位,通常分為肝內和肝外兩類。90%膽道出血來自肝內,來自肝外膽道及膽囊較少。病死率為7.2%~33%。

4 疾病名稱

膽道出血

5 英文名稱

hemobilia

6 膽道出血的別名

血膽癥

7 分類

肝膽外科

消化科 > 肝膽疾病 > 膽囊疾病

8 ICD

K83.8

9 流行病學

我國膽道出血的發病率占上消化道出血的1%~5%,除潰瘍病食管靜脈曲張和應激性潰瘍外,占上消化道出血的第4位。由于我國的膽道出血多來自感染,因而在膽管結石和膽道蛔蟲發病較多的地區,膽道出血的發病率仍然較高。華西醫科大學統計10年來上消化道急性大出血302例中,膽道出血占第4位,居潰瘍病、門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜糜爛出血之后。Sandblom等1973年收集世界文獻膽道大出血病例545例,Curet等收集1976~1981年86例,Czerniak等1988年報道10例共641例,國內至1999年共收集到1546例,上述數據未包括易被忽略的膽道小量出血。Lichtman等報道的膽道病變中,1%~5%發生膽道出血。 Hudson和Johnson等報道100例膽囊結石中13%有不等量的便血,而另100例非結石性膽囊炎中便血者僅占8%。隨著肝穿刺針活檢經皮肝穿刺膽道造影(PTC)和經皮肝膽管穿刺置管引流(PTBD)等的廣泛應用,其發病率有增長趨勢。發生膽道大出血后的病死率,國內報道為19.4%~34.4%,而西方報道為25%左右。

10 病因

膽道出血病因與發生率,我國與歐美有顯著差異。我國絕大多數屬于伴有膽石或蛔蟲的肝內化膿性膽管炎;歐美則以肝損傷為主,其次為肝動脈瘤和腫瘤。同濟醫科大附屬協和醫院1960~1981年收治膽石癥和膽道感染2403例統計,其中膽道出血21例,發生率為膽道病的0.9%。胡以則收集國內1978~1985年部分文獻,對膽道出血340例進行分析,感染性膽道出血[包括有膽石和(或)蛔蟲者]329例(占96.7%),損傷性出血5例(1.6%),肝癌2例(0.6%),肝動脈瘤1例(0.3%),原因不明3例(0.9%)。在感染性膽道出血329例中,伴有膽石和蛔蟲者279例,占感染性出血的85%。俞和濟報道上消化道出血1224例,其中膽道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例膽道出血,其中損傷性出血260例(占48%),感染性出血(包括膽石癥)208例(38%),肝動脈瘤出血40例(7%),腫瘤28例(5%),原因不明9例(1.7%)。他指出,感染性膽道出血,幾乎均來自東方,如中國、越南和朝鮮。

10.1 肝內膽道出血

(1)化膿性肝膽管炎及肝膽管潰瘍

(2)肝膽管結石

(3)膽道蛔蟲。

(4)肝損傷(包括肝外傷和醫源性損傷)。

(5)肝膿腫

(6)肝腫瘤

(7)肝動脈血管瘤

(8)凝血功能障礙(血液病、抗凝治療后等)。

10.2 肝外膽道出血

(1)急性化膿性膽管炎及膽總管潰瘍。

(2)膽管結石。

(3)膽道蛔蟲。

(4)手術后出血(膽總管切開壁出血、T管壓迫膽管壁潰爛、各種膽腸吻合口出血、逆行膽管造影后出血)。

(5)急性出血膽囊炎

(6)膽囊結石。

(7)肝外膽系腫瘤(膽囊癌、壺腹部周圍癌、膽囊良惡性腫瘤)。

20世紀70年代以前膽石和蛔蟲是我國導致膽道出血的最常見原因。隨著人們衛生條件改善和生活水平的提高,近20余年來由此引起的膽道出血已顯著減少。膽石和蛔蟲導致膽管炎,炎癥可腐蝕膽管壁及鄰近血管。膽管壁黏膜潰爛或肝內小血管破裂引起小出血,如為肝動脈分支或靜脈破裂則可引起大出血。

11 病機

各種情況的膽道出血與膽管和血管之間的特殊的解剖學關系有密切聯系。

11.1 肝外膽道出血

(1)黏膜下血管叢出血:肝外膽管的血液供給來自十二指腸后動脈、十二指腸上動脈、肝固有動脈、膽囊動脈,圍繞著膽總管,形成膽管周圍血管叢;從外層的血管叢穿入膽管壁,在黏膜下形成血管叢,因而在急性膽管炎時,黏膜下血管叢充血、擴張,黏膜表面形成潰瘍,特別是有結石阻塞處或狹窄的上方,容易發生自發性出血,或在膽道手術探查、膽道機械取石等情況下出血,但此種出血量較少,稍施壓迫便可停止。

(2)動脈分支出血:膽總管的血管走向是呈軸向的,主要的血流從下向上,約占62%,在膽總管壁的3點鐘和9點鐘的位置處,有2支較粗的動脈,稱為3點鐘動脈和9點鐘動脈;另外,約有1/3的人有一門靜脈后動脈,起源于腹腔動脈或腸系膜上動脈,緊貼膽總管的后壁,上行匯入肝右動脈,有的入其門靜脈后動脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時,特別是疾病的后期,膽管黏膜上的潰瘍發展至穿透膽管壁,此時因炎癥而擴張的動脈,可被腐蝕而破潰,發生膽道出血。動脈血管與膽總管之間的溝通,可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時,可發現膽總管后壁或后-側壁的穿透性潰瘍,并有出血或血凝塊。來自肝總管部位的肝外膽管出血,部位多是肝右動脈橫過肝總管的后壁處。正常情況下,肝右動脈一般是緊貼著肝總管的后壁,并向膽管施以一定的壓迫,當該部有急性炎癥充血和膽管擴張時則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動脈而致潰破出血,此時多以肝右動脈膽瘺的形式出血。

(3)國內較少見的肝動脈瘤破裂至膽管引起的出血,則由于動脈瘤直接壓迫膽管所致,此時動脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報道早期膽囊癌并發出血者。肝外的門靜脈膽管瘺引起的出血則比較少見。

11.2 肝內膽管出血

在肝內,膽管、肝動脈、門靜脈分支均包裹在匯管區Glisson鞘內,各管道間的關系密切,并且肝內膽管的分支稠密,所以來源于肝內膽管出血的機會遠遠高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰,出血可能是多處的或大面積的。肝內膽管出血主要有3種病理類型:

(1)肝膽管潰瘍型:膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動脈支,多見于化膿性膽管炎、肝內膽管結石等情況下,此時,動脈的破潰多為側壁破口,動脈的血流仍保持暢通,破口處可向膽管內形成一假性動脈瘤,再由動脈瘤壁破裂,造成間歇性出血;亦可以動脈破口與膽管間形成肝動脈膽管瘺,通過肝動脈注入造影劑時,可直接顯示肝內、外膽管。

(2)肝膿腫型:肝膿腫潰破到肝內膽管、門靜脈、肝動脈,此種情況發生在化膿性膽管炎的晚期,局部的肝組織壞死結構破壞,當有大面積的壞死時,出血量可較大。

(3)多發小膽管出血型:肝內彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發性小膿腫時主要病變在匯管區,有時在鏡下才能看到,區域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發生多個小膽管血管瘺,多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。

11.3 外傷性的肝內膽管出血

可伴發于肝臟的中央型裂傷、肝內血腫,出血多繼發于血腫的感染和壓迫、壞死,所以常常不是發生于外傷的當時,而是在數周甚至是數月之后,此種情況更易出現在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機會多,但常敘述不清。醫源性的出血見于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等,是由于肝內膽管與肝動脈、門靜脈關系密切,檢查時直接穿通膽管與肝動脈之故,尤其是反復多次穿刺,這種情況相當常見,不過大多數病人的出血會自行停止。門靜脈的壓力較低,雖然穿刺時穿破門靜脈的機會更多,但破口可自行封閉,故來源于門靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下,肝動脈的血流增加,動脈性的膽管周圍血管叢增生、擴張,匯管區內的肝動脈支增多,管徑增粗,這些亦是穿刺置管時容易發生膽道出血的原因。

11.4 手術后膽道出血

手術后膽道出血同樣可以分為肝外膽管出血和肝內膽管出血,二者的情況和手術前的膽道出血基本相同,不過增加了手術中器械創傷的因素,探查、顯露或進行肝內膽管取石時均可因損傷膽管的黏膜而造成出血,有的在行開腹膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除后發生。有的病人在術后24h出現血膽癥,有的則在數天或逆行性膽道造影之后出現。病人多帶有T形引流管,故有助于早期發現和判斷術后的上消化道出血是來源于胃、十二指腸(如應激性潰瘍),還是來源于膽道。手術后的肝外膽管出血,可能與手術中膽管壁上的血管創傷或止血不徹底有關,在肝門部進行肝膽或鄰近器官手術時游離、結扎或縫合時無意中損傷肝動脈可形成假性動脈瘤,后者腐蝕穿入膽管就形成膽管動脈瘺。肝右動脈如在膽總管前,切開膽總管時也可誤傷。常見的部位是膽總管的3點鐘或9點鐘動脈以及門靜脈后動脈。久置于膽總管內的T管,亦可能壓迫管壁致潰瘍形成及出血。膽腸吻合術后的膽道出血,有時來勢迅猛并且沒有典型的膽道出血的臨床癥狀。膽管狹窄、膽管癌手術置管引流后可發生膽道大量出血,原因是強力擴張時部分撕裂病變處緊鄰的肝動脈。

12 膽道出血的臨床表現

病因不同,致病到發病的時間間隔各有差異。如肝動脈瘤破裂的患者,動脈瘤破裂后很快出現膽道出血。損傷引起的膽道出血,受傷至發病的時間約1天~2年,一般為4周。

疼痛、黃疸及胃腸道出血,是本病典型的三聯征。Granl等報告一組病例,有膽絞痛者80%,大出血63%,黃疸55%。①疼痛:肝內血腫增大牽拉Glisson包膜,引起右上腹或中上腹鈍痛,并可向右肩部及背部放射。膽道大出血時,膽道內壓力突然升高,或膽道內有凝血塊,可引起膽管梗阻或括約肌痙攣而發生劇烈的膽絞痛。②胃腸道出血:疼痛持續數分鐘至數小時后,繼而發生胃腸道出血。出血量大時,既有嘔血又有便血;有的病例嘔血中帶有膽管枝狀血塊。出血量較小者,可僅有便血。長期的大便隱性出血,可引起明顯的貧血。胃腸出血時,由于膽道內壓力下降,疼痛癥狀可以緩解。③黃疸:凝血塊、壞死的肝組織或結石等阻塞膽總管,則發生黃疸。黃疸程度深淺隨膽總管是否完全阻塞而定。由于膽總管阻塞,膽囊可腫大。此外,膽道感染或膽道內血腫繼發感染時,尚有寒戰發熱肝腫大等癥狀。臨床觀察還發現,膽道出血有周期性反復發作的特點,每周期的間歇期一般5~14天,癥狀反復發作,持續時間最長者達36年。

13 膽道出血的并發癥

13.1 黃疸

1/4~1/3病人有黃疸。多為阻塞性黃疸。如同時有發熱,常提示膽道感染合并出血。

13.2 肝和膽囊腫大

50%~60%膽道出血病人可有肝臟和膽囊腫大、觸痛,出血停止后,血塊被溶解或排出,腫大的肝臟和膽囊可隨之縮小。

14 實驗室檢查

血常規白細胞升高,中性多核白細胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉氨酶堿性磷酸酶增高,部分病人血清膽紅素增高,1min膽紅素顯著升高,提示阻塞性黃疸。

15 輔助檢查

為明確診斷,根據病情可選用下列輔助檢查:

15.1 X線造影檢查

15.1.1 (1)選擇性血管造影

選擇性經腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈造影是了解膽道出血最有價值的診斷和定位方法。在大多數膽道出血病例可見造影劑從肝動脈支漏出匯集于肝動脈假性動脈瘤囊內,或經動脈膽管瘺流進膽管或肝內腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準確、可重復檢查以及能清楚顯示肝動脈的解剖,為手術及選擇性肝動脈栓塞止血提高依據,近年來在有條件的醫療單位已將此定為膽道出血的首選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后,再行數字減影血管造影(DSA)顯示血管結構更清楚,可進一步提高病變檢出率。

近年來有學者推行術中肝動脈造影,用于術中探查一般難于確定的病灶定位。通過胃右動脈或胃十二指腸動脈插入直徑2mm聚乙烯導管到肝固有動脈,注入造影劑50%泛影葡胺20ml,注入10ml開始拍片,攝影時間需2.5~3min。根據造影結果所發現的病理改變選擇術式,達到止血和處理原發病灶的目的。

Whelan提出當膽道出血起源于門靜脈分支時,經脾穿刺行門靜脈造影才能顯示病灶部位。

15.1.2 (2)膽道造影

口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術中膽道造影、術后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內血腫、動脈瘤或肝腔隙相通;發現血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴張、結石或腫瘤等,有助于膽道出血的定位診斷。

15.1.3 (3)鋇餐檢查

部分病例可見充滿血凝塊而擴大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現壓跡,常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。

15.2 內鏡檢查

纖維十二指腸內鏡檢查,如能見到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發作,發作間歇期不能看到活動性出血,故內鏡檢查應在出血期進行。Sandblom提出內鏡檢查應列為膽道出血患者的常規檢查,因為它能排除其他來源不明的胃腸道出血。

膽管無急性炎癥時,可經纖維十二指腸內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內血腫、動脈瘤或其他腔隙相通,從而獲得膽道出血的定位診斷。

15.3 超聲顯像

B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因,如肝內血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴張等。其優點在于方便易行、無損傷性、可反復測試。

15.4 CT掃描和磁共振成像MRI

膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變為82.4%,對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%,膽囊疾病為66.7%,肝膽管病變為55.6%。CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發病灶的定位和定性診斷有幫助。

15.5 核素顯像

Whelan認為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥,對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價值。

15.6 剖腹探查

經上述方法均不能確定膽道出血的部位時,剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾,排除其他原因的出血后再探查膽道。

多數膽道出血的患者在肝門區捫及肝動脈連續性震顫,這是由于肝動脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等,局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著處即肝動脈與膽管溝通病變所在處,沿受累血管向上、下傳導

探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類型很有幫助。注意肝表面有無結石結節、血腫、膿腫及腔隙,肝膈間有無粘連,是否有擴張的膽管及局限性纖維化病灶。對可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液,或混有膽汁,該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥,甚至壞疽,出血可能來自膽囊。有時肝內膽道出血時,膽囊內可充滿血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時需注意探查,認真鑒別,防止遺漏肝內病變。

膽總管切開探查是術中診斷膽道出血最簡單有效的方法。切口應靠近肝門,要有足夠的長度,以便觀察左、右肝管和尾葉開口。首先迅速取盡膽道內殘留的血液、凝塊和壞死組織,先探查肝外膽管內有無膽石、蛔蟲,管壁有無潰瘍、肝外膽管有無與血管溝通的病灶。再觀察雙肝管口和尾葉口有無血液流出。或用細紗布條、金屬探條探測肝內出血的病灶。如出血已停止,可分別置塑料管于雙側肝管,沖洗或吸凈洗液后,按摩肝臟誘發出血。必要時尚可行術中膽道造影、術中肝動脈造影、術中B超探測、膽道鏡等協助尋找出血病灶。

16 診斷

16.1 病史與癥狀

根據典型的癥狀,結合有腹部外傷史、肝手術及肝膽疾病等病史,一般來說診斷不會有困難。①發熱寒戰、黃疸和上腹絞痛后出現嘔血、黑便,伴肩背部放射痛。②出血可自行停止,出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發作一次,反復出現,具有周期性。④出血時可有失血性休克的一系列征象。

然而文獻中報告,本病術前能夠確診者很少。一般是經過一次至數次手術后始得診斷。據認為,本病誤診的原因是多方面的:①對本病認識不足。②在分析病情時忽視了外傷史,或認為外傷史與胃腸道出血無關系。③胃腸道出血時經常考慮為潰瘍病所致,為確定有無潰瘍,常反復作GI檢查,因而延誤了診斷;GI檢查陰性時,則誤認為是應激性潰瘍;出現黃疸時,則又誤認為是大量輸血引起的血清性肝炎或溶血所致。④有手術史者,使情況進一步復雜化,如易誤認為術后應激性潰瘍,維生素K缺乏引起的出血傾向,或胃腸道損傷等。⑤本病出血量有一定限制,而且有較長時間的間期,也是易延誤診斷的一個原因。

16.2 體征

①具有休克征。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。

17 鑒別診斷

17.1 膽道蛔蟲癥

單純的膽道蛔蟲癥多見于青少年,常表現為突然發作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛,少數患者采取膝胸臥位時疼痛可有所減輕,疼痛常陣發性發作,緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數患者伴有嘔吐,甚至有嘔吐出膽汁者,也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發作期癥狀雖很重,但腹部常缺乏體征,這是膽道蛔蟲癥的特點。如行B超檢查,有時在膽管內可發現蟲體影像。一般而言,根據疼痛特點及B超檢查,本病的確診率可達90%以上。

17.2 消化性潰瘍穿孔

上腹部劇痛并迅速遍及全腹、體檢發現腹肌板樣強直,全腹有壓痛與反跳痛,肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發現隔下游離氣體。結合既往有潰瘍史等診斷不難確定。

17.3 心絞痛急性心肌梗死

少數心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射。嚴重者常有煩躁不安、冷汗、有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發現深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉氨酶AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。

17.4 性病毒性肝炎

多有食欲減退、乏力及低熱等前驅癥狀。黃疸出現快、逐漸加深,約1~2周達到高峰。多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現,僅見肝臟稍增大,肝實質回聲增強,密集等一般征象。血清酶學檢查常有ALT、AST顯著升高。多數患者可檢查出肝炎的病毒標志物。

17.5 胰頭癌

胰頭癌以男性多見,發病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加深,上腹部疼痛多與體位有關,平臥位時疼痛加重,而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發現十二指腸曲擴大,移位及胃腸受壓等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等檢查均可發現胰頭部的腫塊影。

18 膽道出血的治療

18.1 非手術治療

有許多膽道出血病例是可以通過保守治療而獲得止血,尤其在我國以感染性出血為主,因此積極控制感染,補充血容量和應用止血藥,往往療效滿意,如果盲目手術治療,不但手術危險性大,也可能因手術造成感染的擴散,導致敗血癥、休克等重篤并發癥發生,以至預后不良。當然對一些創傷性膽道出血、嚴重膽道感染、腹膜炎等,則應及時手術治療為宜。部分膽道出血的病例,在非手術治療下,出血有自止傾向。

18.1.1 (1)適應

①膽道首次出血,無嚴重膽道感染、梗阻者。

②膽道手術后出血,病灶已給予處理,估計出血量不大可以控制者。

③一般醫源性損傷,如肝活檢、經皮肝穿刺膽道造影及引流術后膽道出血者。

④凝血功能障礙者。

⑤機體情況差,如伴休克、其他嚴重伴發病難以耐受手術者。

⑥估計失血易于控制或膽道出血的第1~2周。

⑦膽道造影提示為炎癥出血。

⑧經手術探查或膽道造影仍未查明出血病灶者。

18.1.2 (2)治療方法

①一般處理:包括維持血容量及時給予輸血輸液、積極有效的控制感染。大腸埃希桿菌或吲哚陽性變形桿菌首選慶大霉霉素或妥布霉素;奇異變形桿菌首選氨芐西林氨芐青霉霉霉霉素);銅綠假單胞菌首選慶大霉霉素或妥布霉素與頭孢菌素合用;金葡菌感染首選青霉素或半合成青霉素或頭孢菌素。當然還應結合細菌培養藥物敏感試驗結果加以選用。問題是如不手術采集培養標本困難。由于膽道感染病人常伴有膽石癥,膽道常有相對梗阻,膽內壓增高等因素,阻礙抗菌藥的透入,故以靜脈內給藥為好。頭孢菌素在膽汁中濃度極高,抗菌作用強,必要時可以選用。有報道認為急性梗阻性化膿性膽管炎時,特別是在致病菌尚未分離出來或藥敏結果尚未獲知時,可考慮合并用藥。如將氨芐西林(氨芐青霉霉霉霉素)或頭孢菌素與氨基甙類抗生素聯用。

②應用止血劑:除應用傳統止血劑,如維生素K、氨甲苯酸對羧基芐胺)、酚磺乙胺止血敏)、去甲腎上腺上腺上腺素、加壓素垂體后葉素外,近幾年來推薦應用生長抑素,據報道療效好,毒性反應少。奧曲肽善得定)為八肽人工合成生長抑素,先靜推0.1mg,然后0.4~0.6mg加入液體中持續靜滴,1天用量為0.8~1.2mg。生長抑素(施他寧)為14肽人工合成生長抑素,常用量為250μg靜推,然后50~250μg/h持續靜滴,以上兩藥根據需要可連續應用3~5天或更長時間。

③經T管治療:適用于膽道手術后近期出血。從T管注入冰鹽水加去甲腎上腺上腺上腺素(100ml冰鹽水加去甲腎上腺上腺上腺素8mg)灌注,可與雙氧水10~15ml膽道沖洗交替使用。

④介入治療:膽道出血考慮手術止血困難者、肝動脈瘤導致的膽道出血可考慮栓塞治療。常用栓塞劑為吸收性明膠海綿、Ivalon。吸收性明膠海綿使用時可剪成顆粒或長條狀,混合造影劑-生理鹽水內注入,Ivalon也需要用生理鹽水或造影劑混合成混懸液后經導管內注入。栓塞治療膽道出血的關鍵是進行超選擇性插管,造影證實了出血部位后,盡可能地將導管超選擇性地送到出血部位。注入栓塞劑時要在電視監視下進行,并應分次注入,以免發生栓塞劑反流入其他動脈分支造成誤栓。栓塞完畢再造影觀察栓塞效果時,應避免高壓注射,以免引起栓塞物的反流或移位。本治療的優點為:止血準確率高;方法比較簡單,不需剖腹;適用于腹腔廣泛粘連、肝動脈結扎有困難者;并發癥少,僅有少數病人有全身不適、腹痛和發熱。

18.2 手術治療

18.2.1 適應癥

如發生下列情況應考慮手術治療:①反復大量出血超過2個周期;②膽絞痛、寒戰、高熱、黃疸等重癥膽管炎必須緊急引流;③出血量伴休克不易糾正;④經非手術治療膽道出血無自止傾向;⑤出血病灶已確定,手術治療可望獲得痊愈;⑥全身情況能耐受手術的創傷。⑦肝外傷后或腫瘤所致的膽道出血,膽管出血、伴腹膜炎或疑有臟器穿孔者手術時機宜選擇活動出血期,因出血期中易找到病灶。非手術治療期所采用的各種措施,也是積極的術前準備。

手術治療的目的希望能達到準確止血和去除出血的病灶。術中首先要探查出血的部位,一般分為下列步驟:①鑒別上消化道出血是否來自膽道。如自膽總管內抽得鮮血,即可證實為膽道出血。②鑒別膽道出血來自肝內或肝外病灶。肝外膽道出血常因動脈瘤穿入膽道所致,于肝門處可捫及搏動性腫塊。肝內膽道出血常來自腫瘤和(或)感染。③肝內膽道出血灶的定位常需切開膽總管,取凈血塊,觀察出血來自左或右側肝管口。必要時可將塑料管插入沖洗。近年來采用術中B超、術中肝動脈造影,更有助于出血病灶的定位。

18.2.2 手術方式的選擇

要根據病變的部位和性質來確定。

18.2.2.1 (1)膽囊切除術

適用于急性出血性壞疽性膽囊炎、膽囊腫瘤、膽囊動脈瘤或肝動脈瘤膽囊瘺所致出血。Czerniak報道1例由于結石嵌頓于膽囊頸部形成膽囊動脈和膽囊內瘺致膽道出血;1例因結節性動脈周圍炎伴有膽囊動脈瘤引起膽道出血。此2例均經選擇性動脈造影確診,行膽囊切除加動脈瘤縫扎后治愈

18.2.2.2 (2)膽總管探查加T管引流

膽總管探查加T管引流的作用在于:①探查出血來源,去除梗阻因素;②引流膽汁,減低膽道內壓,有助于控制感染、減輕黃疸、促進出血灶的愈合和改善肝功能;③觀察術后再出血;④可經T管注入抗菌藥物或造影劑;⑤部分因膽道黏膜炎癥潰瘍引起的出血可望治愈。

膽總管探查加T管引流術因未能處理出血病灶,除部分因膽管黏膜炎性潰瘍,引流后出血可漸停止外,大多數膽道出血不能奏效。國內學者統計即時止血率僅8%,而無效率占61.6%,且有學者提出肝內膽道大出血后,大量血液及血塊聚積于膽道內,加上Oddi括約肌痙攣,使膽道內壓驟增,有利于膽道大出血的自止。膽道引流反而減少了出血自停的機會。多數學者認為膽道引流術僅適用于嚴重膽道感染和一般情況差而不能耐受復雜手術的患者,不能作為主要的手術方式。

18.2.2.3 (3)肝動脈結扎術

Mays和Madding認為肝動脈結扎術治療膽道出血方法簡便、安全和有效。統計國內資料170例肝動脈結扎手術,110例即刻止血,26例延遲止血,25例無效,9例死亡,止血有效率為80%。肝動脈結扎術只能阻斷出血病灶的血供,未處理出血灶,其應用范圍受到一定限制,僅適用于:①確屬肝動脈支破裂引起的活動性肝內膽道出血,阻斷肝動脈血流時,震顫消失,出血停止;②雙側肝內膽道多處出血,無明顯感染表現者;③出血量大,出血部位不明確;④術中出血已停止,不能明確出血灶;⑤經選擇性動脈造影顯示為假性動脈瘤或動脈膽管瘺;⑥彌漫性肝癌、膽管癌所引起的膽道出血,腫瘤已不能切除,或難于切除及不能耐受手術者。

肝動脈結扎術治療肝內或肝外膽道出血,復發出血較多,原因是肝動脈有許多吻合支,部分出血來自門靜脈。Whelen采用結扎肝動脈(多為左或右支)治療膽道出血30例,復發出血10例,死亡4例,止血率為53.3%。肝動脈結扎術治療膽道出血的效果,取決于下列因素:

術前必須確定患者膽道出血主要來自肝動脈膽管瘺。國內病例以感染性膽道出血居多,病因常為蛔蟲、結石等引起的反復發作性化膿性膽管炎,其病理損害波及全肝。肝內感染性出血主要來自肝內門靜脈分支及小葉間靜脈壁的破裂,很少有動脈支的破裂。雖然肝動脈結扎可降低部分門靜脈壓力,但對較大的膽道門靜脈瘺或多發性膽道小靜脈瘺是難以奏效的。肝動脈結扎后所造成的缺氧狀態加重了厭氧菌感菌感染,易導致感染性膽道出血患者術后肝功能衰竭而死亡。

結扎的動脈是否為出血灶的血管,在肝動脈結扎后其原有灶區肝動脈震顫消失、出血終止方確認有效。肝動脈瘤破裂引起的膽道出血,手術如能近、遠端結扎后切除動脈瘤,再加作膽道引流,療效是滿意的。如病變在胃十二指腸動脈近端,或來自肝動脈左支或右支,這些動脈結扎后,側支循環可以充分維持肝臟的血供。肝動脈結扎部位愈靠近病灶,立即止血率愈高。肝固有動脈經證明不是終末動脈,通過小葉間,包膜內形成廣泛的側支循環。Michel通過尸檢觀察發現有26條可建立側支通路。Kocher通過動脈造影,發現側支血管最早可在結扎后4h出現。故動脈結扎愈靠近肝臟,側支循環形成愈慢,止血效果愈佳,但發生散在梗死的機會也愈多。止血成功的關鍵還在于選擇性動脈造影證實結扎的動脈是出血灶的血管。手術時應仔細解剖肝門,如發現副肝動脈與出血有關,應同時結扎。肝動脈結扎術的最佳結果是即時止血,術后仍有延遲再出血的機會,徹底處理病灶才能獲得遠期的治療效果。

肝動脈結扎術后有可能加重肝的損害,在感染性膽道出血和原有肝功能已受損時尤其如此。Kim統計對肝動脈瘤、動脈靜脈瘺、門靜脈高壓癥、膽道出血、肝外傷出血、原發和繼發肝腫瘤等345例行肝動脈結扎術后肝功能衰竭發生率為3.7%,總病死率18.5%,左肝動脈結扎術后病死率高達36%,肝固有動脈結扎后病死率最低為12%。尸檢發現肝臟有大小不等的梗死灶,所有病例術后血中轉氨酶持續升高,說明有急性肝細胞壞死。為了防止肝動脈結扎術后發生肝功能衰竭,應注意:①結扎前必須確認門靜脈通暢;②重度休克時最好不作結扎;③術后禁食1周并持續給氧,以提高和維持門靜脈血氧含含量;④術后盡量維持正常血壓和血氧;⑤適當使用皮質類固醇,以提高肝臟對缺氧的耐受力;⑥禁止使用損害肝臟的藥物。

肝固有動脈結扎或右肝動脈結扎后,可能發生膽囊壞死。故不少學者提出肝動脈結扎術時應作膽囊造瘺,最好是膽囊切除,以預防術后膽囊壞死。

18.2.2.4 (4)肝動脈栓塞術

自開展介入性放射學(intervention radiology)以來,文獻中陸續報道肝動脈栓塞治療膽道出血成功。在選擇性肝動脈造影協助下,確定病灶部位,將導管盡可能靠近出血部位,以獲得高選擇性節段性栓塞,使肝壞死的范圍降到最低限度。常用的栓塞材料有異丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoacrylate)和吸收性明膠海綿(sterspon)。膽管動脈瘺口大者需Giantureo鋼圈、可分離的(detachable)氣囊、人硬腦膜、磁控鋼珠或組織黏合劑。Walter在28例損傷性和醫源性膽道出血患者中,采用肝動脈栓塞治療,用吸收性明膠海綿栓塞最多,26例達到止血目的,2例死于肝功能衰竭。綜合Kelley等意見,采用肝動脈栓塞治療膽道出血有下列優點:①血管造影能明確出血部位及肝動脈的解剖;②動脈栓塞不需麻醉和剖腹手術,方法簡單和安全,保留導管可重復栓塞;③對于伴有腹膜廣泛粘連和感染性膽道出血患者,肝動脈栓塞較肝動脈結扎簡單易行;④肝動脈側支循環通路多,致使栓塞術比肝動脈結扎止血更加可靠;⑤肝動脈栓塞后短暫腹痛、低熱、轉氨酶升高,對癥治療易緩解;⑥嚴重的并發癥,如肝壞死、膽囊壞死等少見。但Teng及另一些學者認為超選肝動脈插管成功率不高。不確切的肝動脈栓塞可發生嚴重的并發癥,發生率可達25%,包括胃腸道出血占5.8%,膽囊梗死占10.7%,急性胰腺炎占4%,還有遲發性膽石形成、高尿酸血癥、肝癌破裂、十二指腸穿孔等。故肝動脈栓塞療法也有一定的危險性,即:①經肝動脈栓塞后,被栓塞區肝細胞可發生溶解性肝壞死;②未處理原發病灶,術后血凝塊存留于膽道內,常引起腹痛、發熱,嚴重者仍需手術解除膽道梗阻和引流;③建立側支循環后可能使出血復發;④膽道出血和發生在惡性梗阻行PTBD后,肝動脈栓塞更易發生肝功能衰竭;⑤有化膿性肝病和門靜脈高壓癥,肝動脈栓塞療法的并發癥和死亡率倍增。有學者報道壞死出現后數周,可由門靜脈或肝動脈側支循環代替各部血供,肝壞死區逐漸縮小,以致消失而恢復肝功能,但如完全栓塞肝動脈,仍有肝壞死的危險。

18.2.2.5 (5)肝葉切除術

肝葉切除術或部分區、段切除對肝內膽道大出血既能達到止血的目的,又可去除原發病灶,是最理想的治療方法。其缺點是創傷較大,大出血又合并休克者難以耐受。肝葉切除后,余肝必須能維持全身代謝。Guynn和Reynolds主張病變局限左外葉者行切除治療;病變位于右葉者宜行肝動脈結扎。某些嚴重的肝損傷,只需將已脫離、失活的肝組織切除,并在切面將血管、膽管妥善結扎,實質上等于“清創性肝葉切除”,術后充分引流可獲治愈。某些大面積肝內感染,肝組織破壞嚴重,除肝切除外,很難用其他方法治愈。正確定位和切除出血病灶是較好的手術選擇。統計國內報道肝切除治療肝內膽道出血26例,立即止血率為85%,有效率為89%。失敗的是病灶并非局限在一葉,或并發嚴重感染及肝功能衰竭。因此,肝葉切除治療肝內膽道出血應嚴格掌握如下適應證:①可切除的肝癌肝功能良好者;②良性肝血管瘤及其他肝良性腫瘤;③局限性肝內慢性感染;④肝損傷時清創性肝葉切除;⑤已肯定出血來自一側的肝,尤其是左外葉,但未能明確病灶性質;⑥全身情況能耐受手術創傷,余肝能維持代謝功能。

18.2.2.6 (6)隱性膽道出血的治療

隱性膽道出血(occult hemobilia)是指不伴有明顯胃腸道出血的膽道出血,按照傳統的定義,這部分病例不在膽道出血之列。有人統計,約25%的膽囊結石患者、37%的膽總管結石患者、3%~7%的經皮肝穿刺患者大便潛血呈陽性,屬隱性膽道出血之列。由于隱性膽道出血量較少,進入膽道后在未與膽汁混合前即可形成穩定的難以溶解的血凝塊。一旦血凝塊堵塞了膽管,則難以被流動的膽汁沖刷掉,以至血凝塊在膽道內長期存留,引起酷似肝膽管結石的癥狀,甚至有可能將其誤診為膽道殘余結石。因此,在對上述情況進行膽道造影檢查時,若發現膽道內有堵塞或充盈缺損表現者,應考慮到膽道內血凝塊存在的可能。治療采用纖溶劑,促使膽道內血凝塊溶解,恢復膽道通暢。用藥的途徑,可以通過T形管直接給藥,對未置放T形管的患者,可采用經內鏡逆行膽道插管的方法給藥。病情嚴重者,應施行手術,切開膽總管將血凝塊取出。

19 預后

膽道出血是一種非常兇險的疾病,臨床治療效果尚不理想,如未能及時作出診斷或確診后治療不當,常伴隨而來的是高病死率和高再手術率。

20 膽道出血的預防

膽道出血以其高并發癥率和高病死率而引起重視,提高治愈率和降低病死率的關鍵是預防膽道出血。預防措施主要有以下幾點:

1.及早診治膽道蛔蟲癥、肝膽管結石、肝臟腫瘤、肝血管瘤等疾病。

2.正確處理肝損傷。

3.肝穿刺活檢或PTC時要用細針,盡量避免反復多次肝穿刺。

4.PTCD要在肝周邊進行,不能損及肝中央管道的完整性。

5.在肝門部或鄰近器官進行手術時,避免出現醫源性膽道出血。

6.對膽道出血給予重視,及早處理,防止少量膽道出血發展為膽道大出血。

21 相關藥品

泛影葡胺、去甲腎上腺素腎上腺素凝血酶、氧、過氧化氫卡絡磺鈉、吸收性明膠海綿

22 相關檢查

血紅蛋白、維生素K、血氧含量

治療膽道出血的穴位


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開放分類:疾病
詞條膽道出血banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/14 7:24:31 | #0
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