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大腦半球凸面動靜脈畸形切除術

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1 拼音

dà nǎo bàn qiú tū miàn dòng jìng mài jī xíng qiē chú shù

2 英文參考

resection of cerebral convexity AVMs

3 手術名稱

大腦半球凸面動靜脈畸形切除術

4 大腦半球凸面動靜脈畸形切除術的別名

大腦半球凸面AVM切除術

5 分類

神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動靜脈畸形手術

6 ICD編碼

38.6101

7 概述

幕上淺部的大腦半球凸面AVM,包括額葉、頂葉、顳葉、島葉和枕葉的AVM。額葉AVM的供血動脈主要為大腦中動脈的分支,亦可由大腦前動脈供血,但常由大腦中、前動脈雙重供血(圖4.4.3.1-1)。引流靜脈可經皮質靜脈入側裂靜脈或上矢狀竇,亦可經腦底靜脈入額眶靜脈或蝶頂竇,少數可在后方深部入室管膜下靜脈。影像學表現見圖4.4.3.1-2。

頂葉AVM的供血動脈常常為大腦中、大腦前和大腦后三個主要動脈的分支(圖4.4.3.1-3),且往往在深部有供血動脈。引流靜脈多走向上矢狀竇(圖4.4.3.1-4)。

顳葉AVM位于顳極者,供血動脈主要來自大腦中動脈第1段的外側支顳極動脈、顳前動脈和顳后動脈,也可來自脈絡膜前動脈的分支和大腦后動脈第2段供應顳葉的分支。引流靜脈常常通向蝶頂竇、基底靜脈或下吻合靜脈。位于顳后部者,多在顳上回侵入外側裂或顳上溝中。供血的深部動脈起于顳角附近,來自脈絡膜前動脈和大腦后動脈第2段的分支(圖4.4.3.1-5)。引流靜脈很不恒定,可通向各個方向。位于顳葉外側緣者,乃由大腦中動脈和大腦后動脈兩者供血,引流靜脈差異很大(圖4.4.3.1-6)。

島葉AVM亦稱外側裂AVM。病變位于島葉的皮質和皮質下,供血動脈和引流靜脈均在外側裂內。多為小型或中型,很少為大型(圖4.4.3.1-7)。枕葉AVM的供血動脈多為大腦后動脈第4和第5段的分支,引流靜脈可通向橫竇、大腦大靜脈或矢狀竇。

8 適應癥

大腦半球凸面動靜脈畸形切除術適用于:

在選擇手術適應證時除了根據病人的病史、癥狀、病情分級、治療的預后外,還需結合手術設備條件和手術醫生的經驗等一并加以考慮。一般認為有以下適應證:

1.過去有過出血史,或近期出血后有顱內血腫者。

2.因病變逐漸增大或盜血現象日益加劇,致使神經功能障礙或智力障礙逐步加重者。

3.癲癇發作頻繁,用藥物難以控制者。

4.有頑固的頭痛、顱內壓力增高或不可忍受的血管雜音者。

5.小至中型位于大腦凸面表淺部位由少許小動脈供血者,不管有無出血均應手術切除,技術嫻熟者,對重要功能區AVM,亦可行手術切除。

6.大型并擴延到重要功能區者手術與否,須從手術危險性和不手術自然病程預后去考慮,比較兩者得失來決定。

9 禁忌癥

1.病人神經癥狀嚴重,如長期昏迷癡呆癱瘓,即使將病變切除,也難以改善癥狀者。

2.病人高齡,全身性疾病嚴重,如糖尿病心臟病、腎臟病等不能耐受手術者。

3.病變巨大,多動脈系統供血,估計術后死亡率高且殘廢嚴重者。

10 術前準備

1.應仔細閱讀術前腦血管造影MRI,使病變在術者腦中形成立體感。明確病變確切部位和與周圍腦組織結構的關系,以及供血動脈、引流靜脈的詳細情況,做出體位、手術入路、操作等設計的最佳方案。

2.對大型、周圍正常腦區血管不顯影等高流量AVM,應充分估計到術時有發生“正常灌注壓突破”的可能,最好將手術分兩期,先期將主要供血動脈用血管內栓塞結扎法加以阻斷,待1~2周后再行切除術。

11 麻醉和體位

多采用氣管插管全身麻醉。個別病變較大者,可根據手術需要給以降壓和降溫麻醉。手術體位可按病變部位和術者的習慣加以選擇,大腦前部者常用仰臥位側臥位,大腦后部者多用俯臥位、半坐位和坐位,總的要求是開顱方便,利于顯露病變和手術操作。

12 手術步驟

正確選擇手術切口和入路,是手術開始很關鍵的一步。由于AVM在大腦凸面的任何部位都可發生,所以幕上開顱術的所有相應切口都可以考慮。但額葉AVM多采用大型額顳瓣切口,側裂AVM則多采用翼點入路,枕葉者則多采用枕部入路。在選擇切口時,除了術者的習慣外,必須注意所選用切口的開顱范圍要足夠大,這樣才能保證有良好的暴露,使尋找供血動脈、分離病變、最后阻斷引流靜脈等重要操作,都能在寬闊的視野下進行,同時也可減輕牽拉病變周圍健康的腦組織

翻開硬腦膜后,進行AVM切除時,應按以下四個步驟進行。

12.1 1.確定AVM的位置

半球淺部的AVM在腦表面即能看到大部分畸形血管團,由于引流靜脈既可引向淺部,也可引向深部,病變常呈楔形,基底向上,尖端向深部腦室。這種病變,在腦表面可清楚看到與正常腦組織的分界(圖4.4.3.1-8)。但有時AVM血管團主要位于皮質下,而表面僅露出一小部分,這時就需對照術前的血管造影,以確定病變范圍,作為以后操作的基礎。

12.2 2.尋找供血動脈并予以夾閉

顯微鏡下沿異常血管團的邊緣或血管團中的動脈向周邊尋找,常可找到供血動脈,則將之電凝或夾閉(圖4.4.3.1-9)。

由于AVM內動、靜脈的直接交通,以及靜脈動脈化和動脈靜脈化的病理變化,兩者顏色均呈紅色,有時不易區分。這時,可根據以下幾點幫助辨認供血動脈:①管壁較畸形血管厚,表面仍有一定的光澤;②直徑比正常動脈粗大;③血管內的血流,看不到像粗大靜脈中那樣的渦流;④用鑷子將血管輕輕夾閉一下,如果所夾血管為動脈,則紅色的靜脈可立即變為藍色,或在靜脈內出現界限分明的紅色和藍色的層流。找到動脈后,供血動脈可在血管團周邊走向深部而從表面消失,無法夾閉,需將消失附近的腦溝表面的蛛網膜切開,沿腦溝向深部尋找,方可靠近病變予以電凝切斷。位于畸形血管團深部的供血動脈主干,經核對腦血管造影片后,需在游離病變的過程中,予以尋找和切斷。供血動脈完全阻斷后,即見病變縮小、變軟、靜脈血色變藍。對不同病變亦可采取不同的處理方法,額極部AVM供血動脈可來自額極動脈、額眶和眶動脈,位置較淺容易找到。切除巨型額葉AVM時,在未接觸病變之前可先找出頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的第1、2段,以便隨時控制供血動脈。頂葉巨型AVM,外形可呈盤旋狀,有無數小的供血動脈可以遠離病變難以解剖,術前最好先行供血動脈主干的血管內栓塞術。對側裂AVM,應在外側裂中島葉環狀溝的上部或下部解剖供血動脈。對顳葉巨型的AVM,常需先由AVM前面,繼而進入外側裂前端,找到頸內動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈,再在環池中找到大腦后動脈第2段,認清向病變去的供血動脈分支后進行阻斷。對枕葉AVM,則在AVM的內側和外側解剖阻斷供血動脈。

有些凸面AVM,特別是重要功能區的AVM,在腦表面看到的僅是畸形血管團的多支引流靜脈,而供血動脈則隱藏在腦的較深部。如果先尋找供血動脈,必將較多地損傷正常腦組織,術后可能造成或加重神經功能的障礙。這時,可在準確保留主要引流靜脈的前提下,在畸形血管團與正常腦組織的交界處先將幾支次要的引流靜脈電凝后切斷,然后沿膠質帶解剖游離畸形血管團,在游離過程中找出供血動脈予以電凝或夾閉切斷。

12.3 3.解剖游離AVM

先在腦表面嚴格沿著病變與正常腦組織間的分界線,在確保引流靜脈不受損傷的情況下,用雙極電凝止血,環形切開腦表面的蛛網膜及軟膜,將病變與正常腦組織的界面分開。然后用細吸引器逐步向深部分離,呈圓錐狀進入(圖4.4.3.1-10)。

分離時切不可偏向病變側,因為一旦進入畸形血管團,常常遭致難以控制的出血,尤其供血動脈未能完全阻斷時更是如此。但也不可過于偏向健康側,否則可致術后神經功能的損害。多數病人在分界線上有一薄層腦膠質增生帶,沿此帶分離最為安全。逐漸分離,直到使病變完整成塊地與腦組織脫離僅與引流靜脈相連為止。分離過程中除了主要引流靜脈外,需將所有的血管在直視下一一電凝止血后切斷。腦壓板宜向病變側牽拉,避免正常腦組織的損傷。有時引流靜脈較多,而阻擋視野,妨礙游離的進行,可在保留主要靜脈的前提下將非主要靜脈切斷,以利手術。

12.4 4.阻斷引流靜脈,全部切除病變

待病變完全游離并翻向引流靜脈后,再在靠近病變處將引流靜脈電凝或結扎后切斷,畸形血管團即全部切除(圖4.4.3.1-11)。如術中采用降壓麻醉或發生休克,結束手術前應將血壓升到13.3kPa(100mmHg)以上,觀察有無出血,然后再關顱。

13 術中注意要點

1.為了充分顯露術野,減少腦的牽拉,在手術開始前,應用20%甘露醇400~500ml靜滴,必要時宜先行腰穿或腦室置管引流,降低顱內壓。已有顱內壓增高的病人,更當如此,亦可先行分流術。

2.如有頸外動脈分支供血,在頭皮、顱骨和硬腦膜上常有豐富和粗大的血管,開顱時極易失血,應注意止血和補充失血。

3.翻開硬腦膜時,應注意可能與AVM有粘連。可用電凝仔細分離。如粘連緊密不能分開,可圍繞粘連環形切斷硬腦膜,將粘連的硬腦膜留在AVM上。還要注意矢狀竇旁的橋靜脈,常有一段與硬腦膜粘連,若此靜脈為AVM的引流靜脈,亦應保留一條硬腦膜,因撕破后可招致難以控制的出血。一旦破裂,可用明膠海綿貼敷止血,切不可先將其結扎或電凝。

4.必須遵循先阻斷供血動脈,再游離病變,最后切斷引流靜脈的手術原則,否則將會發生嚴重的出血與腦腫脹,使手術失敗,造成不良后果。

5.對供血動脈應靠近病變部位加以阻斷。如遠離病變切斷,可能阻斷部分供應正常腦組織的血運,造成腦缺血、軟化、壞死

6.術中對表淺的血管處理多無困難,但對深位血管的止血并非容易,應特別注意正確用好雙極電凝。

14 術后處理

開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。

應行腦血管造影復查。

15 并發癥

1.由于AVM是一異常的血管團,血供極為豐富,如切除不完全或電凝止血不夠確實,術后病人躁動或血壓升高,極易發生術后出血形成顱內血腫。一旦發生,應立即再次手術,予以徹底止血。

2.大型高流量并有慢性進行性腦缺血癥狀的病人,AVM切除后可出現“正常灌注壓突破”,導致難以控制的腦腫脹和出血。主要在于預防。

3.病變切除對癲癇的治療效果不肯定,雖然有的病人術后癲癇發作減少或停止,但亦有的病人術后反而較術前加重,或新出現癲癇發作。多數用藥物可以控制。

4.凡接近運動區的病變切除,術后可產生運動功能障礙,但多為暫時性的,經過一定時間可以恢復。

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  • 評論總管
    2018/9/21 11:54:26 | #0
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