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大腦半球神經膠質瘤切除術

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1 拼音

dà nǎo bàn qiú shén jīng jiāo zhì liú qiē chú shù

2 英文參考

Resection of Gliomas of the Cerebral Hemisphere

3 手術名稱

大腦半球神經膠質瘤切除術

4 大腦半球神經膠質瘤切除術的別名

大腦半球神經膠質細胞瘤切除術;Resection of Glial Cell Tumors of the Cerebral Hemisphere

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術

6 ICD編碼

01.5909

7 概述

神經膠質瘤臨床上常稱為膠質細胞瘤或膠質瘤,包括星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤少突膠質細胞瘤、室管膜瘤和混合性少突-星形細胞瘤。

大腦半球神經膠質瘤的特點:①腫瘤在腦內浸潤生長,甚至可通過胼胝體擴延到對側,肉眼多很難找出其邊界。②除毛細胞星形細胞瘤和一級室管膜瘤可認為是良性外,多數膠質細胞瘤病理性質為惡性,但極少向顱外轉移。某些惡性程度高,靠近腦脊液循環通路者,腫瘤細胞可隨腦脊液向腦及脊髓表面播散。③腫瘤生長形成占位,加之腫瘤周圍腦組織多有水腫,且惡性程度越高,水腫往往越明顯,致使顱內壓增高顯著。如阻塞腦脊液循環通路或壓迫回流靜脈及靜脈竇,顱內壓增高更顯著。如腫瘤內有出血或囊性變,可使腫瘤體積迅速增大,顱內壓急劇增高。

膠質細胞瘤的手術原則是:如腫瘤位于“非重要功能區”,且分界較清楚,可做肉眼全切除;如分界不太清楚,但仍限于額極、顳極或頂后等“啞區”,為了爭取良好的療效,可行腦葉切除;如腫瘤位于重要功能區,可在附近切開皮質,潛行到達腫瘤區,分塊切除腫瘤,同時,做去骨瓣或顳肌下減壓術,術后再行化學治療、放射治療、免疫治療和物理治療等(圖4.3.1.1-1~4.3.1.1-4)。

8 適應癥

一經確診為大腦半球神經膠質瘤,原則上應盡早手術治療。

9 禁忌癥

手術后復發的惡性星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤,病人已呈惡液質,再次手術亦難延長生命者。

10 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由于影像檢查技術的進步,CTMRI、DSA等臨床應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關系術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,盡可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗凈頭部,手術當日晨剃光頭發。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪堿0.3mg肌注。

11 麻醉和體位

一般行氣管內插管全身麻醉。腫瘤較小,位于大腦表面,且病人配合較好時,也可用強化局部麻醉。手術多采用仰臥位,必要時采用側臥位或側俯臥位

12 手術步驟

12.1 1.皮膚切口

根據腫瘤部位確定切口位置,形成皮瓣后翻開。

12.2 2.開顱

按常規方法行骨瓣或骨窗開顱。

12.3 3.硬腦膜切開

按常規方法作硬腦膜瓣,并翻向中線側。如硬腦膜下張力大,切開硬膜前可靜脈快速滴注脫水藥物。由于腦室多已受壓變小,移位,行腦室穿刺放腦脊液較困難,意義也不大。

12.4 4.切除腫瘤

切開硬腦膜后,首先要了解腫瘤的確切位置、大小和范圍。腫瘤一般呈灰白黃色或黃白色。位于皮質下或腦深部時,可見相應區域皮質腦溝變淺或消失,腦回增寬,呈灰白色,局部血管變細,有時也可見有粗大的供血動脈或小血管網,腫瘤周邊血管因受推擠而向外分離觸診可能較硬,也可能較軟或有囊性感。在顱骨鉆孔或開顱后必要時可用扇形B超探查,有助于腫瘤定位和對其性質的判斷。也可用腦針穿刺,當觸及實性腫瘤時,多有阻力或硬韌的感覺;若刺入腫瘤囊內,則有落空感并可能有囊液流出,確定腫瘤的深度和范圍后,選擇離重要功能區較遠,抵達腫瘤又較近的部位,電凝并剪開蛛網膜,用腦壓板分開大腦皮質,直到見到腫瘤。隨即取腫瘤組織送快速病理檢查。根據腫瘤部位、性質、范圍及有無邊界等情況,決定切除腫瘤的方式。

如腫瘤與腦組織分界較清楚,且位置不深,應爭取做肉眼所見的全切除。在腫瘤周圍的白質水腫帶內用腦壓板顯露分離,用吸引器吸除破碎組織,電凝并切斷遇到的腫瘤血管,將腫瘤整個切除。對囊性變且囊內有瘤結節的腫瘤,可先放出囊液(注意勿使囊液外溢),然后將囊壁及瘤結節一并切除。如腫瘤位置較深,切開或切除一塊無功能的皮質后,分開白質,向腫瘤方向逐步深入,見到腫瘤后分塊切除之。如腫瘤位于運動區或其他重要功能區深部,而該區的功能仍然存在或部分存在,則應采用遠部入路的方法,如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區”,切開大腦皮質,分塊切除腫瘤。腫瘤已深入側腦室者,在切除腫瘤后,可電凝側腦室脈絡叢,以減少腦脊液分泌,有利于病人度過術后水腫期。如腫瘤境界不太清楚,但仍局限于1個腦葉內,可考慮行腦葉切除。

額葉切除術:電凝并切斷大腦皮質回流至上矢狀竇的橋靜脈,從縱裂將額葉向外牽開,將大腦半球內側面的胼胝體周圍動脈分支夾閉并切斷,注意保留大腦前動脈主干。然后在中央前回前2cm處(優勢半球病變,注意保留額下回后半)(圖4.3.1.1-5),從上向下電凝或夾閉皮質血管,剪開蛛網膜,切開大腦皮質,用腦壓板分離腦組織直到大腦內側面。遇到血管逐一電凝、夾閉并切斷。電凝后將嗅球從篩板部剝離,即可將額葉整塊切除(圖4.3.1.1-6)。

顳葉切除的基本操作與上大致相同。應仔細分離大腦外側裂,保留顳上回上部,電凝夾閉大腦中動脈進入顳葉的分支,注意勿損傷大腦中動脈主干,隨后處理大的靜脈。在顳葉后1/3距顳極6~7cm處切開皮質(圖4.3.1.1-7),分離白質,在顳葉內側和底面處理好大腦后動脈及回流至顱底各靜脈竇的靜脈,最后整塊切除顳葉(圖4.3.1.1-8)。切除左側顳葉時,盡可能保存顳上回的后半。

枕葉切除術:基本操作同前,切除位置距枕極7cm(圖4.3.1.1-9)。在將枕葉從大腦鐮和小腦幕分離時,要特別注意處理好匯入上矢狀竇、竇匯、橫竇的粗大回流靜脈,以及進入小腦幕的一些靜脈,否則可引起大量出血。最后將腫瘤連同枕葉一并切除(圖4.3.1.1-10)。

在非優勢側大腦半球,如腫瘤廣泛生長,侵及多個腦葉,患側大腦半球功能完全喪失,而中線結構及對側大腦半球尚未受損,也可考慮行大腦半球切除。腫瘤廣泛生長,侵犯中央區、基底節、丘腦等部位,甚至侵犯到對側大腦半球,難以完全切除者,可行部分切除,同時行去骨瓣或顳肌下減壓。近來國內外有報道,在手術切除部分腫瘤后,或采用立體定向技術向瘤內置入硅膠管或貯液囊,注入放射性核素或化學藥物,達到破壞或抑制腫瘤細胞生長的目的。還可在神經膠質瘤手術前注射血卟啉,使腫瘤細胞致敏,術中在切除大部分腫瘤后,用激光照射瘤區,達到破壞殘留腫瘤細胞的目的。

12.5 5.關閉顱腔

腫瘤病理性質為良性,境界清楚,切除徹底或行腦葉切除者,徹底止血后可按常規方法縫合硬腦膜(如有腦室開放,應嚴密縫合硬腦膜),骨瓣復位,分層縫合帽狀腱膜及皮膚。瘤床置硅膠管引流。如腫瘤惡性程度高,切除不徹底,或術中腦水腫嚴重,可做去骨瓣或顳肌下減壓,硬腦膜不縫或取筋膜做擴大修補。

13 術中注意要點

1.正確判斷腫瘤位置  神經膠質瘤為腦內腫瘤,且多呈浸潤性生長,分界不清,術中確定腫瘤邊界往往比較困難。為明確腫瘤位置,術前應充分利用影像學檢查,如CT、MRI等,開顱后必要時可應用扇形B超,以及活檢快速病理檢查等方法,以正確判定病灶位置和性質。

2.處理好徹底切除腫瘤與保存神經功能的關系  在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質量的前提下,盡量切除腫瘤,以爭取較長期的生存。

3.為術后綜合治療創造條件  充分的外減壓,有利于渡過術后放療引起的腦水腫。腫瘤殘腔置入化療囊,以便術后行局部化療或放射性核素治療。

14 術后處理

1.開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔血壓脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復后可置胃管鼻飼。

2.術后在無活動出血情況下,盡早行化療。

3.切口愈合后行放射治療。

15 并發癥

15.1 1.神經功能缺失

可采用對癥治療,加強護理。

15.2 2.術后高顱內壓

防治的方法是切除腫瘤后做外減壓術,應用激素、脫水劑等對癥治療。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術
詞條大腦半球神經膠質瘤切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/24 21:06:34 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:16 (GMT+08:00)
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