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帶脛前血管的腓深神經游離移植術

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1 拼音

dài jìng qián xuè guǎn de féi shēn shén jīng yóu lí yí zhí shù

2 英文參考

free deep peroneal nerve transplantation by microvasculat anastomoses

3 手術名稱

帶脛前血管的腓深神經游離移植術

4 帶脛前血管的腓深神經游離移植術的別名

吻合脛前血管的腓深神經游離移植術

5 分類

口腔科/口腔頜面部神經肌肉手術/吻合血管的神經游離移植

6 ICD編碼

04.6 03

7 概述

帶脛前血管的腓深神經游離移植術與只吻合小隱靜脈腓腸神經游離移植術之不同,是神經移植體能立即再建符合生理的血循,但增加了手術的難度。面神經在面部的分布(圖10.7.4.2-1)。

8 適應癥

帶脛前血管的腓深神經游離移植術適用于:

1.新鮮外傷,或因切除腫瘤造成面神經總干及其分支缺損,傷側面神經中樞端無法進行吻合。

2.周圍性或中樞性面癱發病后1年以內功能未得到恢復,或早期修復后1年效果不佳,面部表情肌尚未嚴重萎縮,估計面神經中樞側斷端已無法用于吻合,或沒有再生希望。

3.陳舊性面癱(指病程超過1年,或癱側面部表情肌已嚴重萎縮),作為吻合神經血管游離肌肉移植術兩期法的一期手術。

9 禁忌癥

1.雙側面癱。

2.患系統性疾病,不能耐受長時間顯微外科手術。

10 術前準備

帶小隱靜脈的腓腸神經游離移植術相同。應強調的是,術前檢查小腿的脛前動脈、脛后動脈和腓動脈必須都存在,并且健康。必要時可做股動脈造影。

1.用多普勒血流儀測量雙側頜外動脈和患面側顳淺動脈的行徑,檢查血流音是否響亮。

2.測量面健側腮腺嚼肌前緣經上唇至面患側耳屏前的距離,以確定所需神經移植體的長度,一般為20~23cm。

3.雙側腮腺區、頜下區手術常規備皮。供側小腿常規備皮。

11 麻醉和體位

一般采用氣管內插管全身麻醉體位采用仰臥、墊肩,兩腿伸直。

12 手術步驟

手術分兩組進行。一組切取帶脛前血管的腓深神經,另一組準備受區、吻合神經血管。

12.1 1.帶脛前血管的腓深神經切取術

(1)切口:在小腿中、下段外側,沿脛前肌外緣設計縱行切口,長度由所需神經的長度決定(圖10.7.4.2-2)。

(2)顯露神經血管束:切開皮膚、皮下組織和深筋膜,暴露脛前肌和趾長伸肌,沿兩肌之間隙分離至骨間膜,在骨間膜的前方可見到脛前血管和腓深神經(圖10.7.4.2-3)。

(3)游離神經血管束:①在小腿中1/3段沿腓深神經向上解剖到該神經的最下分支(一般是支配趾長伸肌和第3腓骨肌的肌支)。然后在神經旁向下解剖脛前動靜脈,常可遇到發自脛前動脈干的脛前返動脈、供養小腿前肌群的肌支和穿過骨間膜至小腿后肌群的肌支,暫不結扎切斷。繼續向下解剖可見神經血管走在長伸肌與脛前肌之間,在小腿下部則位于長伸肌與趾長伸肌之間。在踝關節前側,腓深神經分為內側和外側兩終支,脛前動脈移行為足背動脈。此時,應從受區組獲得所需神經移植體的實際長度,如果已解剖的腓深神經長度不足,可沿該神經的最下分支向上做神經束間解剖5~6cm。解剖過程中,始終保持神經與血管間的聯系,不要破壞其間的神經營養血管。②在踝關節附近將脛前血管與腓深神經分離約4~5cm,向上8~10cm(約相當于上唇隧道的長度)的一段,必須保留神經血管間的聯系,然后再做神經與血管的分離,約5cm。盡可能保留脛前返動脈、小腿前肌群肌支和骨間膜穿支血管,將神經血管復合體游離抬起(圖10.7.4.2-4)。

(4)斷蒂:待受區準備完畢,按計劃長度在兩端分別結扎切斷脛前動、靜脈和腓深神經,將其交予受區組。

(5)關閉傷口:沖洗止血后,間斷縫合脛前肌和趾長伸肌,關閉肌間隙,分層縫合皮下組織和皮膚,打小腿繃帶包扎。

12.2 2.準備受區和吻合神經血管

基本同帶小隱靜脈的腓腸神經游離移植術,但吻合血管的配對方式有不同。一種是將移植體中脛前動、靜脈的遠心端分別與面健側頜外動脈和面前靜脈的遠心端吻合,脛前動、靜脈的近心端分別與面患側頜外動脈和面前靜脈的近心端吻合。如此可以保持面患側頜外動脈和面前靜脈的血流量不變,更適合于吻合神經血管的游離肌肉移植術兩期法的一期手術(圖10.7.4.2-5)。

準備受區和吻合神經血管(以一次性修復術為例)

(1)切口:采用雙側腮腺切除術切口。切口的兩端可分別向發際內和頦下區延長,以便于向前翻瓣,充分顯露神經血管,利于顯微外科操作。也可在面患側鼻唇溝做輔助切口,4~5cm,直接經此切口吻合血管。這個切口還可起到接力傳遞經上唇和面部隧道的神經血管移植體的作用

(2)顯露面健側面神經頰支和頜外動脈:按設計切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,經腮腺嚼肌筋膜淺面向前翻瓣至腮腺前緣,在腮腺導管附近和嚼肌表面,分別解剖出面神經上、下頰支,向前追循到頰脂墊處。注意保護兩頰支之間的交通支,并選擇擬做吻合的分支。繼續向前翻瓣至鼻唇溝處。在下頜下緣、嚼肌前緣處覓見頜外動脈和面前靜脈,注意保護面神經下頜緣支。循動脈向口角方向解剖到其發出下唇動脈處,做充分游離后,用2%利多卡因紗布塊覆蓋保護。

(3)形成上唇隧道:方法橫跨面部腓腸神經移植術(循擬作吻合的面神經分支向上唇方向做潛行分離,用長血管鉗經上唇口輪匝肌分離到面患側鼻唇溝處,適當擴展后,隧道內填以紗布條止血)。不同的是在隧道口處應做成喇叭口狀,以便使移植體中的神經和血管均能夠舒展地到達吻合處,避免卡壓。將一條紗布塞入隧道,壓迫止血。

(4)解剖面患側面神經:將病人頭轉向健側,做腮腺切除術切口,向前翻瓣。根據面神經損傷情況,可選用總干解剖法、下頜緣支解剖法、頰支解剖法解剖面神經周圍支。如果是吻合神經血管的游離肌肉移植術兩期法的一期手術,病人的小隱靜脈與腓腸神經又全程伴行,則不必做典型的腮腺切除術切口,也不必解剖面患側面神經,只須在耳屏前解剖出顳淺動靜脈,保護備用。

(5)解剖面患側血管:經腮腺切除術切口,或做面患側鼻唇溝切口,在口角外側1.5~2cm處解剖游離頜外動脈和面前靜脈1.5~2cm,用2%利多卡因紗布覆蓋保護。

(6)形成面患側隧道:可經面患側切口向鼻唇溝切口做鈍性分離,形成與上唇隧道相連的隧道。也可自鼻唇溝切口向面患側做鈍性分離,形成隧道。然后將上唇隧道面患側開口也做適當的擴展(圖10.7.4.2-6)。

(7)移植神經血管復合體:①將病人的頭放正,在上唇和面部皮膚表面,將離體的神經血管移植體沿隧道的體表投影展開,使神經血管的遠心端朝向面健側,近心端朝向面患側,然后分別將擬吻合的神經血管斷端作模擬對位,檢查血管和神經的兩端分離得是否充分,做適當的修整(圖10.7.4.2-7)。這種修整應爭取在體外一次完成,以減少移植體出入隧道的次數。②在取出隧道內紗布的同時,帶入一根長乳膠管。在面患側將神經血管蒂遠端的周圍組織縫在乳膠管管腔內,從面健側緩緩抽動乳膠管,使神經血管復合體通過隧道就位。

(8)吻合神經血管:先在面健側吻合神經,方法同“橫跨面部腓腸神經移植術”,再將頜外動脈近心端與小隱靜脈遠心端做端端吻合。由于頜外動脈近心端管徑與小隱靜脈管徑相差懸殊,也可采用套疊縫合法。然后將病人頭轉向健側,將面患側頜外動脈遠心端或面前靜脈近心端與小隱靜脈近心端做端端吻合。在吻合神經血管游離肌肉移植兩期法的一期手術時,考慮到二期手術時肌瓣的血管可能在面患側頜下區與頜外動脈和面前靜脈吻合,也就是說,還可能利用這兩條血管。所以,此期手術的血管吻合處應盡可能選擇在頜外動脈發出下唇動脈以后進行,防止這些血管因供應區域縮小導致血流量減少,進而造成血管適應性變細。最后,按與“橫跨面部腓腸神經移植術”中相同的方法將腓腸神經中樞端與面神經周圍側斷端吻合。在吻合神經血管游離肌肉移植兩期法的一期手術,如果小隱靜脈與腓腸神經全程伴行,則面患側血管吻合可以在小隱靜脈近心端與顳淺靜脈近心端,或顳淺動脈遠心端之間進行。腓腸神經中樞端以粗線固定縫合在耳屏前皮下組織,便于二期手術時尋找。

(9)關閉切口:徹底止血,大量生理鹽水沖洗創面后,分層縫合兩側腮腺切除術切口和面患側鼻唇溝切口,分別置橡皮引流條,頭頜繃帶加壓包扎兩腮腺區。

另一種方法是將帶脛前血管的腓深神經中的血管看作是一個閉路回流系統,血管的遠心端不與神經分離,而將其結扎,只將脛前動、靜脈近心端與面患側頜外動脈和面前靜脈近心端吻合。但是,因為神經組織血管的容量有限,會明顯降低移植血管的血液流量和流速,容易發生血栓(圖10.7.4.2-8)。

13 術中注意要點

一般注意要點同帶小隱靜脈的腓腸神經游離移植術。

1.切取帶小隱靜脈的腓腸神經時,必須將它們的彈性考慮在內,血管和神經都要取足夠的長度,以避免神經血管移植體回縮,使吻合處產生張力。

2.制作隧道時應盡可能從一個方向、在一個層次中分離,并有足夠的寬度,以保證隧道連貫和通暢。避免從兩個方向同時進行。

3.隧道內要充分止血。

4.一定要將小隱靜脈遠心端與供血血管吻合,以防止靜脈瓣阻擋血流。

5.在吻合神經血管的游離肌肉移植術兩期法的一期手術中,必須在面患側選好明確的體表標志(如耳屏),將腓腸神經中樞端牢靠固定,并作好明顯的標記,以免在二期手術時盲目尋找神經而造成誤傷。

6.在切取神經血管時還應注意以下兩點。

(1)在腓深神經的最下分支以下切取該神經,可以保留絕大多數小腿前肌群的神經支配。當在小腿中、上1/3向中樞側做神經束間解剖時,可以將脛前血管與神經分離,因為神經血管移植體的近端在移植時也必須做一定長度的分離(圖10.7.4.2-5)。

(2)在保證切取的脛前血管有足夠長度的前提下,盡可能多地保留脛前動脈近心端的肌支。

14 術后處理

帶脛前血管的腓深神經游離移植術術后處理同顯微神經血管外科手術后常規。

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開放分類:手術口腔科手術口腔頜面部神經肌肉手術吻合血管的神經游離移植術
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  • 評論總管
    2019/3/21 11:31:16 | #0
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