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大黃附子湯

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1 拼音

dà huáng fù zǐ tāng

2 英文參考

Rhei and Aconiti Praeparatae Decoction[湘雅醫學專業詞典]

Dahuang Fuzi Tang[21世紀雙語科技詞典]

dahuang fuzi decoction[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 概述

大黃附子湯記載于《金匱要略方論》卷上,其組成為大黃9g、附子12g、細辛6g,具有溫里散寒,通便止痛之功效,主治里寒積滯內結,陽氣不運所致的寒積腹痛里實證,治宜溫里散寒,通便止痛。本方是治療寒積里實證的代表方劑,現代常用于治療急性闌尾炎急性腸梗阻膽絞痛膽囊術后綜合征胰腺炎腎結石睪丸腫痛、坐骨神經痛等屬胃腸寒積里實證者。

雖然配方的附子為君藥,但抗菌、抗腎衰,治療尿毒癥、膽絞痛及膽囊術后綜合征的主要藥物仍是大黃,而附子、細辛在改善尿毒癥、高血壓心力衰竭等方面可發揮積極作用

4 大黃附子湯的別名

大黃附子細辛湯

5 處方

大黃三兩,炮附子三枚,細辛二兩[1]

大黃9g、附子12g、細辛6g[2]

大黃9g、附子9g、細辛3g[3]

大黃三兩,附子三枚(炮)、細辛二兩[4]

6 功能主治

溫中散寒,通便止痛。主治寒積里實證。癥見腹痛便秘脅下偏痛發熱畏寒肢冷,手足厥逆舌苔白膩,脈弦緊。[2][1]

陽虛寒結,腹痛便秘,脅下偏痛,發熱,手足厥冷,舌苔白膩,脈緊弦。現用于肋間神經痛,坐骨神經痛、腎結石、膽結石慢性闌尾炎、胰腺炎、腹股疝等見上述證候者。色疸者,身黃,額上微汗,小便利,大便黑,此因房事過傷,血蓄小腹發黃,故小腹連腰下痛。此方實能治偏痛,然不特偏痛而已,亦治寒疝、胸腹絞痛延及心胸腰部、陰囊焮腫、腹中時有水聲、惡寒甚者。

7 大黃附子湯的用法用量

水煎,分三次服,服后如人行四、五里,再進一服。功能溫里散寒,通便止痛[1]

上三味,用水500毫升,煮取200毫升,分三次溫服。若強人煮取250毫升,分三次溫服,每相隔約一小時。

以水5升,煮取2升,分溫3服。若強人煮取2升半,分溫3服。服后如人行4-5里,進1服。

以水五升,煮取二升,分溫三服[4]。若強人,煮取二升半,分溫三服[4]。服后如人行四五里,進一服[4]

8 方解

本方主治里寒積滯內結,陽氣不運所致的寒積腹痛里實證,治宜溫里散寒,通便止痛。方中附子辛熱,溫陽祛寒;大黃蕩滌腸胃,瀉除積滯,共為君藥。細辛辛溫宣通,除寒散結止痛,為佐藥。方中大黃雖屬苦寒,但得附子、細辛之辛熱,則苦寒之性被制,而瀉下之功猶存。這種配伍方法稱為“去其性而存其用”。3藥合用,共奏溫里散寒、通便止痛之功。[2]

方中附子辛熱,溫里散寒,治心腹冷痛,大黃蕩除積結,共為君藥;細辛辛溫宣通,散寒止痛,協助附子以增強散寒作用,為臣藥。大黃性味雖屬苦寒,但配伍附子、細辛之辛散大熱之品,則制其寒性而存其走泄之性。三藥合用,共成溫散寒凝,苦辛通降之劑[1]

本方為溫下劑的代表方劑。主治里寒積滯內結,陽氣不運而致便秘腹痛,脅下偏痛,發熱,手足不溫者。根據寒者熱之、結著散之、留者攻之治則,治宜溫通并用。故方用附子之辛熱以溫里散寒,止腹脅疼痛為君。寒實內結,固然需要溫里藥以去其寒,同時需用瀉下藥才能去其結,故又用大黃瀉下通便,以蕩滌里實積滯為臣。細辛辛溫宣通,散寒止痛,助附子溫里散寒止痛為佐藥。方中大黃性雖苦寒,但得大量附子之辛熱,則苦寒之性被制,而瀉下之功尤存。三藥合用,共奏溫下之功。[3]

9 運用

1.本方是治療寒積里實證的代表方劑。凡臨床上出現以腹痛便秘、手足不溫、苔白膩、脈弦緊等為主要表現者,即可使用本方加減治療。[2]

2.加減法:若腹痛甚,喜溫者,加桂枝白芍;脘腹脹滿、苔垢者,加枳實厚樸神曲;脅下冷痛者加小茴香肉桂;積滯較輕者,用制大黃,以減緩瀉下之力;體質虛弱者,加黨參當歸等以益氣養血補虛。[2]

3.使用注意:方中附子、細辛用量之和應大于大黃的用量,以達到溫里散寒、瀉結行滯的目的。[2]

4.腹痛:一男子,年五十余,腹痛數年。余診之,心下痞硬腹中雷鳴,乃作半夏瀉心湯飲之,未奏效。一日,忽然大惡寒戰慄,絞痛倍于常時,于是更作大黃附子湯飲之,痛頓止。續服數日,病不再發。

5.肋間神經痛:71歲男子,主訴右側胸痛劇烈來院就診,面色不華,貧血貌,足活動受限,行走不便。脈洪大,舌潤無苔,腹力中等,略微柔軟,腹直肌攣急,便4-5日一次。給予大黃附子湯,經過良好,服藥25日痊愈

6.美尼爾氏綜合征:齊某,女,40歲。素患美尼爾氏綜合征,時常發作。一周前,因感冒過勞,眩暈又作,視物旋轉,臥床不起,頭身動則加劇,嘔吐痰涎,臍下2寸處脹痛,瀉下清稀,納呆口干而欲飲,舌淡,苔白厚粘膩,脈滑緩。以痰飲作眩而論,擬《金匱要略方論》澤瀉湯二陳湯加味,治之未效。再診舌象,參以臍下痛證,悟此為陽虛寒實,積聚于里而脹痛,三焦痞塞,清陽不升濁陰不降而致眩暈。改投大黃附子湯加味:附子8g,大黃10g,細辛、人參各6g,2劑。藥后輕瀉一次,眩暈和脹痛已減大半;再2劑,諸證悉除。

10 現代適應

[5]

適應證:本方加減治療膽絞痛、膽囊術后綜合征、慢性痢疾、尿毒癥等屬寒積者。

10.1 膽絞痛

膽絞痛臨床多見于膽囊炎、膽道結石,二者又互為因果;膽汁黏稠淤積、細菌感染等也是其中重要因素,這些因素使膽道內膜充血水腫,膽管狹窄或阻塞刺激膽囊不規律收縮是引起膽絞痛的主要機制。

10.2 膽囊術后綜合征

膽囊術后綜合征常見的是膽血癥,即膽道出血,是由于手術中血管結扎等處理不當導致膽道出血,臨床上主要表現為劇烈的上腹絞痛,畏寒發熱、黃疸嘔血便血。膽囊術后綜合征常見的還有膽管損傷,損傷部位以膽囊管、肝總管、膽總管的匯合部常見,除膽管解剖變異,膽囊三角處炎癥、黏膜、瘢痕形成所致解剖結構紊亂外,主要是手術中誤將膽管當做膽囊管結扎并橫斷,盲目鉗夾膽囊動脈,過度牽拉膽總管致使部分膽管壁被結扎或撕破膽管引起狹窄,以致術后發生梗阻性黃疸、膽汁漏以及腹膜炎、膽管感染,臨床上主要表現為黃疸、腹膜炎、難以愈合的膽汁漏癥狀

10.3 慢性痢疾

慢性痢疾主要是由于急性細菌性痢疾治療不徹底轉變而來,病程超過2個月即為慢性痢疾。致病菌為痢疾桿菌,病變主要在乙狀結腸降結腸,腸黏膜充血水腫、出血,臨床上主要表現為長期的左下腹疼痛,里急后重和膿血便

10.4 尿毒癥

尿毒癥是腎功能衰竭的晚期,多見于慢性腎功能衰竭者。任何泌尿系統疾病破壞腎的正常結構和功能者均可引起腎功能衰竭,如原發和繼發性小球病、梗阻性腎病、慢性間質性腎炎、腎血管疾病先天性和遺傳腎病等,都可發展為腎衰,國內常見的病因依順序是:腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎、梗阻性腎病等。當腎小球濾過率下降到正常的75%左右時腎功能就會繼續不停地減退,直至出現尿毒癥,當腎單位破壞達一定數量后,健存的腎單位代謝廢物排泄負荷增加,因而代償性發生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高過濾,由此而引起腎小球上皮細胞足突融合,系膜及基質增生,腎小球肥大,繼而硬化。腎小球內皮損傷,誘發血小板聚集,導致微血栓形成,促進腎小球硬化;腎小球通透性增加,損傷腎小管間質。三者不斷進行,形成惡性循環。同時血管緊張素Ⅱ腎素活性增加在上述過程中起著重要作用。由于腎功能衰竭時出現嚴重水電解質酸堿平衡功能紊亂,殘余腎單位不能充分地排泄代謝產物及尿毒癥毒素大分子含氮物質、中分子毒性物質、大分子毒性物質)以及腎的內分泌功能障礙,從而產生一系列的尿毒癥狀,如鈉、水平衡失調,水腫,高血鉀,代謝性酸中毒、高血磷、低血鈣、高鎂血癥,進而引起高血壓、左心室肥大、心力衰竭、心包炎動脈粥樣硬化尿毒癥肺炎、貧血、出血、神經肌肉癥狀、胃腸道癥狀、皮膚瘙癢、腎性營養不良癥、內分泌及代謝失調以及并發感染等。

10.5 其他

常用于治療急性闌尾炎、急性腸梗阻、胰腺炎、腎結石、睪丸腫痛、坐骨神經痛等屬胃腸寒積里實證者。[2]

11 大黃附子湯的藥理作用

[6]

11.1 病原微生物作用

大黃對多種革蘭氏陽性陰性細菌有抑制作用,其中較敏感者有葡萄球菌溶血鏈球菌淋球菌白喉桿菌枯草桿菌炭疽桿菌傷寒桿菌和痢疾桿菌;對在腸道占優勢的厭氧菌脆弱擬桿菌抗菌活性,該菌在腸梗阻或腸麻痹時,在腸內數量上升,到十二指腸易引起膽囊炎,對胃部的幽門螺施桿菌有很強的抗菌活性;大黃對腎盂腎炎大腸桿菌黏附特性有抑制作用;對急性化膿性膽管炎感染有治療作用;大黃對流感病毒乙肝病毒單純皰疹病毒及CMV有抑制或滅活作用,其主要抗菌成分是大黃素、大黃酸及蘆薈大黃素。佐藥細辛醇浸劑、揮發油等對革蘭氏陽性菌、枯草桿菌、傷寒桿菌均有抑制作用,煎劑結核桿菌和傷寒桿菌有抑制作用,細辛揮發油對黃曲霉菌、黑曲菌、蠟葉枝霉菌、白色念珠菌等16種真菌均有抗菌作用,其主要抗菌有效成分黃樟醚;α-細辛醚對呼吸道合胞病毒有抑制作用。從上述抗菌、抑菌譜可以看出,該方劑對膽系感染、腸道感染、泌尿系統感染等疾病有病原治療作用。

11.2 抗炎、抗氧化、抗過敏作用

君藥附子對炎癥的多個環節如滲出、水腫、肉芽組織生等均有明顯的抗炎活性,這一抗炎活性多數學者認為是其有效成分是烏頭堿、中烏頭堿及次烏頭堿通過興奮下丘腦垂體腎上腺皮質系統,促進腎上腺皮質功能而實現的,同時附子本身也具有皮質激素樣作用。臣藥大黃能明顯抑制腹腔巨噬細胞之脂質氧化酶,使花生四烯酸代謝產物白三烯β4和5-羥基二十碳四烯合成和釋放減少,抑制環氧化酶,使PGE合成減少,能激活單核細胞分泌TNF-α,能協調PHA激活單核細胞分泌IL-2及INF-γ,因而具有明顯抗炎活性,對炎癥的早期滲出、毛細血管通透性增高,白細胞游走以及炎性水腫有明顯的對抗作用;同時大黃能清除氧自由基及羥自由基,并能抑制羥自由基誘導的LPO生成,具有顯著的抗氧化作用,其抗炎活性與阿司匹林大致相同。佐藥細辛揮發油除能增強腎上腺皮質功能外,具有ALTH樣作用,還能對炎癥的介質釋放的多個環節有抑制作用,并有較強的清除氧自由基能力和抑制脂質過氧化作用,對氧自由基誘發的透明質酸關節液中氨基多糖的解聚具有保護作用,同時還具有抗組胺與抗變態反應作用,從而對炎癥的毛細血管通透性增加、滲出、水腫、WBC游走及肉芽組織增生具有明顯的抑制作用。這些抗炎作用顯然有利于膽囊炎、膽囊術后綜合征及尿毒癥的治療。

11.3 循環系統血液流變學的作用

君藥附子所含消旋去甲基烏藥堿具有明顯的,強心作用,增強心肌收縮力,增加心輸出量,尤對心力衰竭的強心作用更為明顯;附子有顯著的抗緩慢型心律失常作用,能改善房室傳導,加快心律恢復為竇性心律;附子注射液能明顯降低心肌耗氧量,拮抗心肌缺血缺氧;對內毒素休克心搏出量減少、心輸出量和心臟指數的降低能明顯改善,同時能提高竇房結功能,促進房室傳導,表現出對β受體激動和對α1受體阻斷的雙重作用;附子及其復方制劑具有明顯的抗休克作用,附子對血壓既有升壓作用,又有降壓作用,其中去甲烏藥堿有阻斷α1受體、興奮β受體作用,是降壓的有效成分;氧化甲基多巴胺為α受體激動劑,去甲豬毛菜堿對β受體和α受體均有興奮作用,是升壓的有效成分,而且附子有明顯的抑制凝血和抗血栓作用,因而可改變血液流變學,附子及其復方制劑參附湯四逆湯等對失血性休克、內毒素性休克、心源性休克等休克均有升高血壓及抗休克作用。臣藥大黃除具有降血壓、降血脂及強心作用外,還能抑制血小板聚集,抑制TXA2的生成,抗血栓形成,并可抑制鈣內流;大黃還能抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶活性,提高血漿滲透壓,使組織水分向血管內轉移,使血流稀釋,從而降低血黏滯度,改善微循環,因而可以改善血液流變學,并能降低急性感染時血漿內毒素的濃度,有利于防止DIC發生。佐藥細辛對心肌有正性肌力與頻率作用,使左室泵功能及心肌收縮力明顯改善,細辛醇提取物能提高休克動物平均動脈壓、左室收縮壓,降低中心動脈壓,并可使冠狀動脈血流量增加,防止心肌缺血,對低壓缺氧有保護作用,同時對周圍血管有擴張作用。該方劑的這些作用對尿毒癥并發高血壓及心律失常、心力衰竭、腎小球血栓形成及循環障礙、血流變學異常應當有一定的治療作用。

11.4 對腎功能及泌尿系統的作用

君藥附子盡管對腎臟等泌尿系統無直接作用,但其強心、抗凝、抗心肌缺血、抗休克等作用尤其適用于尿毒癥時所并發的心力衰竭、休克、高血壓的治療,可改善腎炎、腎病、尿毒癥等腎小管的高凝狀態。臣藥大黃對腎功能衰竭,特別是尿毒癥有明顯的治療作用。首先,大黃中所含大黃素、大黃蒽醌和大黃酸蒽酮葡萄糖苷均能抑制腎小球系膜細胞生成,同時抑制腎小管上皮細胞生長,從而可以減緩腎小球硬化的過程;大黃還能穩定溶酶體膜,阻止細胞鈣離子內流,抗血小板聚集,擴張血管,增加巨噬細胞功能,從而對腎損傷起到保護作用;大黃還能抑制腎代償性肥大。其次,大黃除減緩腎小球硬化和腎小管的高代謝外,還能調節脂質代謝、甲狀腺功能及蛋白質,從而可有利于尿毒癥時高脂血癥、低鈣、高磷等的治療和內分泌功能紊亂。第三,大黃瀉下作用可有利于尿毒癥時的水鈉潴留和高鉀血癥的治療,使腸內氨基酸吸收減少,血中氨基酸增高,使蛋白質合成R增加,同時大黃素、大黃酸能抑制腎管髓質中Na+-K+-ATP酶,使腎小管對鈉的重吸收減少;大黃提取物有抑制腎病理發展的效應,使血中尿素、肌酐明顯下降,甲基鳥嘌呤消失,低鈣高磷狀態改善,尿中尿素及肌酐排泄量明顯增加,糾正腎小管氨基酸轉運異常;大黃鞣質可抑制機體蛋白質分解,促進氮質的再利用,消除氮質血癥,從而有效地改善腎小球的濾過率,改善水、電解質及酸堿平衡等代謝紊亂,這對尿毒癥的治療尤為重要。佐藥細辛的免疫抑制作用除對由于腎病等免疫原因所致腎損傷有治療作用外,其正性肌力作用能增加冠脈血流、改善心肌缺氧,其擴張血管作用能治療尿毒癥時的高血壓及心力衰竭,其所含細辛脂素可抑制腎損傷對尿蛋白的排泄,改善血清生化指標;其所含消旋烏藥堿具有腎上腺素β興奮劑樣的廣泛生理作用,因而其有強心、擴張血管、松弛平滑肌、增加脂質代謝和升高血糖的作用,這就更有利于尿毒癥時高血壓、高血脂、心力衰竭及代謝紊亂的治療。

11.5 對肝膽及胃腸道的影響

君藥附子煎劑可顯著興奮空腸的自發性收縮,具有膽堿樣、組胺樣作用,有利于空腸排空;附子水煎劑還能抑制水浸應激性鹽酸損傷性胃潰瘍的形成。臣藥大黃亦可直接增強腸管蠕動而不影響營養物質在小腸內的吸收,大黃的瀉下作用已在上節大承氣湯中闡述,同時大黃所含鞣質有收斂止瀉作用。大黃瀉下及收斂止瀉作用主要與大黃煎煮時間長短有關,煎煮時間短則以瀉下作用為主,煎煮時間長則以收斂止瀉作用為主。大黃還能促進膽汁的排泌,加強膽囊收縮,松弛Oddi's括約肌,增加膽汁酸的分泌及膽汁流量。大黃對在腸道占優勢的厭氧菌脆弱擬桿菌有明顯的抗菌活性,此菌正常時只在空腸以下生長,腸梗阻及腸麻痹時,腸內厭氧菌上升蔓延到十二指腸,將結合型膽酸轉變為游離膽酸,后者對黏膜有刺激性,易引起膽囊炎,所以大黃對在膽系感染及膽囊手術后綜合征并發感染有明顯的治療作用,可緩解膽絞痛。大黃無論對內出血還是外出血均有明顯的止血作用,單味煎劑治療上消化道出血有效率可達96.7%,平均2.2天止血。大黃煎劑口服對急性壞死性腸炎便血及黏液血便均有明顯的止血作用,因此,可用于術后膽道出血。

11.6 對神經、內分泌功能的影響

君藥附子可通過對中樞神經遞質的影響,調整機體到平衡狀態;附子及其所含烏頭堿能提高痛閾值而具有顯著的鎮痛作用,同時具有催眠及鎮靜作用,烏頭堿等對周圍神經還有麻醉作用;更重要的是附子對下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統有興奮作用。臣藥大黃有抗精神病作用,同時具有解熱降溫作用。佐藥細辛揮發油具有顯著的解熱、鎮靜、鎮痛作用,其鎮痛程度與安替比林相當,能明顯提高痛閾值;值得重視的是細辛也具有ALTH樣作用,增強腎上腺皮質功能。因此,附子、細辛均能提高血中皮質激素水平,這不僅使該方劑具有強大的抗炎、解熱、促進代謝功能,而且其“允許”作用更有利于協調機體其他內分泌激素發揮作用,提高機體的適應性,使神經、內分泌功能恢復平衡,這對于其所適應證的治療大有益處。

11.7 免疫功能的影響

君藥附子注射液可明顯促進SRBC免疫所致脾臟抗體形成細胞數增加及血清抗體的生成,并能提高血清補體含量,使玫瑰花結形成率及T淋巴細胞轉化率明顯增加。臣藥大黃對腸黏膜細胞及腦細胞發揮多種免疫調節作用,并保護骨髓細胞免受免疫抑制劑的破壞。大黃可明顯提高感染性動物模型的免疫功能,并在體內誘生干擾素的生成,而且能明顯抑制內毒素誘生的巨噬細胞分泌細胞因子的功能,并隨大黃濃度及作用時間增加而增強,同時使血漿中TNF-α、IL-6水平下降。佐藥細辛水及乙醇提取物可抑制速發型變態反應過敏介質的釋放,同時對細胞免疫體液免疫有明顯的抑制作用。

12 各家論述

1.《醫宗金鑒》張璐:大黃附子湯,為寒熱互結,剛柔并濟之和劑。近世但知寒下一途,絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結而以寒下,久積之寒結亦可寒下乎?大黃附子湯用細辛佐附子,以攻脅下寒結,即兼大黃之寒以導之。寒熱合用,溫攻兼施,此圣法昭然,不可思議者也。

2.《溫病條辨》:附子溫里通陽,細辛暖水臟而散寒濕之邪;肝膽無出路,故用大黃,借胃腑以為出路也。大黃之苦,合附子、細辛之辛,苦與辛合,能降能通,通則不痛也。

3.《成方便讀》,陰寒成聚,偏著一處,雖有發熱,亦是陽氣被郁所致。是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之,而后用大黃得以行其積也。

13 附注

大黃附子細辛湯(《金匱要略今釋》卷三引《漫游雜記》)。

14 歌訣

大黃附子細辛湯,脅下寒凝疝痛方;冷積內結成實證,溫下寒實可復康。[2]

15 摘錄

《金匱要略方論》卷上

16 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:106.
  2. ^ [2] 魏睦新,王剛. 方劑一本通[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  3. ^ [3] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:53.
  4. ^ [4] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005..
  5. ^ [5] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:53-54.
  6. ^ [6] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:54-56.

古籍中的大黃附子湯


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    2020/11/30 17:11:37 | #0
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