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大腸癌

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目錄

1 拼音

dà cháng ái

2 英文參考

large intestine cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 概述

大腸癌(large intestine cancer[1])是指發生大腸癌病[1]

結、直腸癌在美國、加拿大及西歐等國家屬常見病之列,在東、南歐其發病率屬中等,而非洲、亞洲及部分拉美地區為低發病率。實際,結、直腸均為大腸,本密不可分。在本病高發的發達國家里,過去20年中,發病率或死亡率沒有值得注意的變化。在危險程度中等或低度的國家中,結直腸癌則顯示增加之勢。

大腸癌(carcinoma of large intestine)是我國的常見腫瘤之一,也是近二三十年來發病率上升最快的腫瘤之一。根據各地的死亡回顧調查顯示,目前大腸癌已位居惡性腫瘤死因的第4、5或6位,而隨著經濟的發展、生活水平的提高和生活方式的改變,其發病率還將呈不斷上升的趨勢。有關大腸癌的基礎和臨床研究目前都進展很快。雖然同其他消化系統癌癥相比,由于大腸癌的生物學惡性行為較低而使手術切除后的5年生存率平均可達40%~60%,但從全國范圍來看,各地在大腸癌的治療水平上仍存在一定的差異,因此,進一步提高臨床醫師對大腸癌的總體診治水平仍然十分必要。其中,認識大腸癌的癌前病變,早期發現、早期診斷、早期治療以及開展規范化的手術治療仍是提高大腸癌療效的關鍵。而針對近年來大腸癌發病年齡的老齡化趨向以及大腸癌的多原發和一定的遺傳傾向等特點,也需要我們臨床醫師在大腸癌的診斷、治療和預防等方面的對策上作相應的改變。對大腸癌發生肝、肺等轉移者的積極治療以及化療在大腸癌綜合治療中的應用價值等問題的看法,也值得引起我們的重視。

近年來在大腸癌的診斷治療和預防上已有了一些新的進展。通過流行病學病因學的研究,進一步闡明了飲食與大腸癌的關系,有可能通過改進生活方式來預防大腸癌。在病理學上提出了較合理的分期方案,診斷上強調了直腸指診對直腸癌診斷的重要性。雖然大腸癌是發病率正在較快增長的常見癌癥,但由于約80%的大腸癌系由大腸腺瘤演變而來,而結腸鏡的應用和發展為大腸腺瘤的檢出、摘除提供了滿意的方法,因此與其他癌癥相比,大腸癌又是一種可以預防,發病可望控制和減少的癌癥。

日后基因檢查技術的發展可望在人群中較為方便地篩查出大腸癌高危人群。而螺旋CT結腸鏡檢查技術的發展有可能使結腸檢查成為一種快捷、安全、無痛苦并易為患者接受的檢查。

大腸癌的治療仍將依賴手術。由于外科醫師面臨的大腸癌患者中有30%~50%為70歲以上的老年患者,因此內科、麻醉科等的發展和配合將是眾多老年患者得到安全、有效治療的關鍵。化療可以提高腫瘤的療效,新的化療藥物的開發和應用有望對減少和治療大腸癌術后的復發轉移起積極的作用。腫瘤基因的研究可能在將來為選擇、決定化療方案提供有意義的參考依據。近幾十年,各種生物學技術的發展,使人們認識到按腫瘤生物學特性選擇治療方案的重性。但外科在治療肛腸腫瘤的地位始終未能降低,手術治療上強調腫瘤及區域性淋巴結的整塊切除,在提高治愈率的前提下,改進手術方法,盡量保留肛門重建肛門,以提高生活質量。同時開展了放療、化療及免疫治療的綜合治療,術前放療可使病期縮短,提高手術切除率,減少遠處轉移率,術后放射治療可降低復發率。化療仍選5-氟尿嘧啶類藥物。

4 疾病名稱

大腸癌

5 英文名稱

carcinoma of large intestine

6 分類

腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 腸道腫瘤 > 大腸腫瘤

7 ICD號

C18

8 流行病學

在過去的20多年中,大腸癌的發病數和死亡數在世界大多數國家和地區都呈上升趨勢。如1993年法國里昂國際癌癥研究所Parkin等報道,1985年全世界共有新發癌癥病例762萬,其中大腸癌67.8萬,占8.9%,已成為第4位常見癌癥(順序為:肺癌89.6萬,胃癌75.5萬,乳腺癌72.0萬,大腸癌67.8萬),和1980年相比,5年之中全世界每年大腸癌新發病例增加了18.4%;而中國在1985年癌癥新發病例152.33萬,其中大腸癌9.12萬,占6.0%,為第5位常見癌癥(順序為:胃癌26.11萬,肺癌16.85萬,食管癌14.17萬,肝癌13.75萬,大腸癌9.12萬),和1980年相比,5年之中每年新發病例增加了14.3%。近年的流行病學資料顯示,2000年全世界有70萬人患大腸癌,大腸癌已上升為全球第3位最常見的癌癥,占全部癌癥新發病例數的9.4%。其中50萬人死于大腸癌,占癌癥死亡數的7.9%。

雖然如此,大腸癌的發病率和死亡率在世界各地卻差異很大,發病高的地區與發病低的地區可相差10~20倍。在經濟發達的國家和地區大腸癌十分常見,如北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地大腸癌的粗發病率可達每年50/10萬~60/10萬人口,一般為第1~4位的常見癌癥。其中,有資料顯示約6%的美國人在其一生中將患大腸癌。東歐和南歐、拉丁美洲等一些經濟較發達的國家或城市,以及出生在歐洲和北美的以色列猶太人的發病率居中。亞洲、非洲和大多數拉丁美洲的發展中國家的發病率則最低,如在西非、南亞等地區大腸癌的粗發病率為每年1.3/10萬~2.9/10萬人口。

在我國,大腸癌發病率和死亡率的地理分布特征為:沿海地區(東部地區)比內陸(西北地區)高發,其中又以經濟發展迅速的長江中下游地區的大腸癌發病率和死亡率最高。據上海市統計,1962年、1979年、1990年時大腸癌粗發病率分別為8.7/10萬、19.6/10萬、28.2/10萬人口,但2000年時已達40.8/10萬人口,為1979年的2.1倍。其發病率在男性惡性腫瘤中居第3位(40.4/10萬),僅次于肺癌(83.4/10萬)、胃癌(56.9/10萬),在女性中占第2位(41.3/10萬),僅次于乳腺癌(56.2/10萬)。目前,在上海市區所有惡性腫瘤中大腸癌占12.4%,僅次于肺癌(18.8%)、胃癌(13.7%),居第3位。上海市大腸癌累積發病率(0~74歲)為2.3%~2.5%,即每誕生40~42人,日后將有1人患大腸癌,且發病率還呈不斷上升趨勢(上海市腫瘤研究所提供資料)。雖然至今尚無全國大腸癌發病率統計資料,但據對1973~1975年和1990~1992年我國大陸的大腸癌死亡率的調查資料分析顯示,1973~1975年時我國城市居民與農村居民大腸癌的死亡率分別為5.29/10萬與4.35/10萬,均為第6位常見癌癥。1990~1992年則分別為6.98/10萬與4.72/10萬,均為第5位常見癌癥。比較兩次結果,顯示在此期間城市、農村居民大腸癌死亡率分別上升了31.95%與8.51%。城市居民中大腸癌的增加明顯高于農村居民,這與此期間城市經濟增長較農村明顯為快相關。相信隨著改革開放的發展和全國各地經濟的不斷增長,大腸癌的發病率也將隨之逐漸上升。因此,對大腸癌的防治必須予以充分的重視。

流行病學的研究同時發現,在大腸癌原來就高發的地區,大腸癌發病率的上升很少,而原來發病率就較低的地區卻上升顯著。如英國伯明翰1970~1987年18年大腸癌的發病率在男性只上升了6.7%,女性則僅增加了0.7%。在西歐其他國家及加拿大情況也相類似。但在經濟迅速崛起的國家、地區大腸癌的發病率則迅速上升。如日本的宮城縣1973~1987年男性大腸癌(年齡標化發病率)平均每5年增加35%,女性則增加27%。同期東歐大腸癌(年齡標化發病率)平均每5年增加14%。上海市腫瘤研究所金凡等的研究發現,1987~1989年與1972~1974年相比,上海市區胃癌、肝癌、食管癌的發病率已趨下降,但大腸癌尤其是其中的結腸癌發病率卻迅速上升(男性、女性中結腸癌分別上升84.6%與78.1%,直腸癌分別上升6.1%及8.8%)。1962年時上海市大腸癌粗發病率8.7/10萬,為第7位常見癌癥(順序為:宮頸癌、胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌)。1979年時大腸癌粗發病率上升至19.6/10萬,為第4位常見癌癥(順序為:胃癌、肺癌、肝癌、大腸癌)。1989年時粗發病率升至28.2/10萬,僅次于肺癌、胃癌而成為第3位常見癌癥。1995年時大腸癌雖仍為上海市區第3位常見癌癥,但粗發病率已達31.96/10萬。2000年時大腸癌粗發病率更上升至40.8/10萬。

9 病因

許多大腸癌流行病學的研究表明,大腸癌可能的病因是社會經濟的發展、生活方式的改變,尤其是膳食結構的改變密切相關,與環境、遺傳等其他因素也存在相關性。

9.1 飲食因素

流行病學的研究表明,在腫瘤發病中飲食因素是一種極為重要的因素,因為有70%~90%的腫瘤發病與環境因素和生活方式有關,而其中40%~60%的環境因素在一定程度上與飲食、營養有關。

9.1.1 (1)高脂肪飲食

世界范圍內的調查發現,在大腸癌高發的北美、西歐、澳大利亞等國家,人們每天進食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國家,每人每天消費的脂肪在60~120g。而在大腸癌低發的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國等地每人每天的脂肪消費量只有20~60g。高、低發區大腸癌的發病率相差可達6倍以上。中、低發區則可相差3倍左右。大腸癌高發的美國人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%,且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發的日本人(大腸癌的發病率較美國低1倍左右),其飲食中脂肪占總熱量的12.2%,并以不飽和脂肪為主。我國上海市大腸癌發病率時間趨勢與膳食結構的相關分析,同樣也說明結腸癌發病率變化與膳食結構改變的密切相關性。如調查顯示,上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加,其中豬肉增加了3倍,禽蛋2.2倍,新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區每人每天消費脂肪86.4g,在熱能來源中占31.2%;郊區則分別為58.7g與22.4%。同時期上海市區男性大腸癌年齡標化發病率為21.5/10萬,與國際上相當于大腸癌中發區的西班牙、波蘭同時期的發病率相似

一些動物實驗研究也證實,高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發大鼠大腸腫瘤,在含5%脂肪的飲食組誘發率為17%~36%,在含20%脂肪的飲食組為64%~67%,兩組有顯著性差異。結果提示給動物高脂肪飲食,可以增加大腸腫瘤的發病率,使腫瘤出現得更早,增加腫瘤的惡性程度和轉移率,使腫瘤動物存活時間顯著縮短。

高脂肪飲食之所以會增加大腸癌的發病率,其可能的機制是:

①脂肪飲食可能系通過改變大便膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發生。

②高脂肪及部分糖類能增加腸道細菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環氧酶)的活性,促進致癌物、促癌物的產生。

③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類,而肉類在油煎或焙烤過程中可產生致癌的雜環胺,可能導致大腸癌的發生。

9.1.2 (2)低纖維素飲食

食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質素。Higginson曾注意到非洲結腸癌罕見是與大量食用粗糧和很少便秘有關。 La Vecchia等1988年報道多吃新鮮蔬菜對大腸癌的發生具有保護作用(RR=0.5)。國內浙江醫科大學的楊工等在一項對照研究中也發現,攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結、直腸癌的發病危險性呈顯著負相關,且劑量反應關系非常顯著(P<0.01)。分析營養素與結、直腸癌的關系發現膳食纖維起著重要的保護性作用;而飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸攝入量與結腸癌發病危險性呈正相關性(趨勢檢驗P<0.01),但與直腸癌無顯著相關性。

纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發生,可能的機制在于:

①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物,又可使腸道通過時間縮短,減少結腸黏膜與糞便致癌物的接觸,從而減少患結腸癌的風險

②通過抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用,降低腸道的脫氧膽汁酸濃度,影響腸道脂質代謝

③改變腸道菌群,影響腸黏膜結構和功能,并影響黏膜上皮細胞生長速率,調解腸道酸堿度(通常大腸癌低發地區糞便的pH值要比高發地區低)。

④通過黏蛋白加強黏膜屏障作用,減少腸內有毒物質對腸上皮的侵害。

9.1.3 (3)亞硝胺類化合物

亞硝胺類化合物中不少為強致癌物質,在動物實驗中幾乎可誘發各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺,如長期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過的肉、魚、菜等腌制食品中(如咸肉火腿咸魚等)。動物實驗已證實亞硝胺類化合物在腸道細菌作用下轉化成的肼類物質可引起大腸癌。國內楊工等研究發現腌制食品的正相關作用是一類獨立的結、直腸癌危險因素。每周攝取3次以上腌制食品者發生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01),直腸癌為2.3倍(P<0.01),左半結腸癌為2.1倍,右半結腸癌為1.8倍。

9.1.4 (4)維生素

病例對照研究表明,胡蘿卜素維生素B2維生素C維生素E均與降低結、直腸癌發病的相對危險度有關,統計學檢驗均達到顯著水平,并呈劑量反應關系。如Chiu等2003年報道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結腸癌的危險性有關。Mc Cullough等2003年報道了對60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結果,提示維生素D能降低男性大腸癌的發病危險(RR=0.71,95%CI=0.51,0.98),鈣在大腸癌的發生中具有保護作用(RR=0.87,95%CI=0.67,1.12)。

9.1.5 (5)油煎炸食品

食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用于結腸的致癌劑雜環胺,可能導致大腸癌的發生。楊工等報道的病例對照研究結果提示,油炸食品的致癌作用也是一種獨立的危險因素。每周攝取3次以上油炸食品者發生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01),直腸癌為2.6倍(P<0.01),左半結腸癌為2.6倍,右半結腸癌為1.9倍。

9.1.6 (6)蔥蒜類

蔥蒜類食品對腫瘤的保護作用已受到廣泛的重視,并在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤的生長抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細胞損傷,并能使小鼠大腸癌誘發率降低75%。國內楊工等報道,高攝人蒜類食品者結腸癌的發病危險是低攝入組的74%(P<0.05),但與直腸癌的相關性不肯定(OR=0.81,P>0.05)。

9.1.7 (7)微量元素和礦物質

①硒:硒是人體中的微量元素,為一種強抗氧化劑,它的一個最重要的生物作用是抑制過氧化反應,而過氧化反應可促使致癌原附于脫氧核糖核核核酸。幾項大規模研究已發現,多種癌癥的死亡率(包括結、直腸癌)與當地膳食中的硒攝入量呈負相關。但硒等無機元素對人類腫瘤病因學的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用,或存在混雜、偏倚等),因此也有人認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素,而并不直接影響人群大腸癌的發生風險。

②鈣:動物實驗表明,鈣能改善脫氧膽膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進結、直腸癌的發生,而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物,使得它們對腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學研究也提示,高鈣攝入對防止大腸癌的發生起保護作用。楊工等1994年的一項營養流行病學研究結果表明膳食鈣對結、直腸癌的保護作用不但與攝入量有關,還與鈣的食物來源密切相關。其中動物性膳食鈣與降低結、直腸癌的發生風險有關,而植物性膳食鈣則與此不相關。推測不同食物來源的鈣離子與食物中一些有機成分的結合狀態可能不同,并可以導致不同食物來源鈣的作用差異。

③其他無機元素:有研究表明,鉀、鐵、磷與結、直腸癌的發病風險呈負相關性,鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類,與抑制癌癥發生有關。但還缺乏更多的證據支持。也有作者認為這些無機元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用,或僅僅是一些伴隨因素。因此對這些無機元素在大腸癌發病中的影響還需要進行更為深入的研究。

9.2 職業因素

雖然一般認為,大腸癌并不是一種職業病,但職業因素和大腸癌發病的關系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報道,大腸癌患者中生產石棉絕緣材料的工人較常見,并且動物實驗也證實,吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外,在金屬工業、棉紗或紡織工業和皮革制造業等行業中,大腸癌的標化死亡率和死亡率也較高。國內高玉堂1990年通過對上海市職業與腫瘤發病率關系的研究后指出,各類專業、技術人員的結腸癌標化發病率比(SIR)顯著增高(男性=135,P<0.01;女性=147,P<0.01)。女性商業工作人員的結腸癌SIR=132,P<0.05。男性生產工人、運輸工人等的結腸癌SIR=90,P<0.05。

9.3 體力活動

除了職業暴露以及與職業相關的社會經濟因素外,體力活動也與大腸癌的發生密切相關。Gerhardsson等1988年曾報道對16477人14年的隨訪結果,提示低體力活動組(工作時與閑暇時均活動少)患結腸癌的相對危險度明顯升高(RR=3.6,95%CI=1.3,9.8);僅工作時體力活動少組相對危險度較低(RR=1.6,95%CI=0.8,2.9);僅閑暇時活動少組相對危險度亦低(RR=1.6,95%CI=1.0,2.7)。在職業體力活動的分析中發現,長期或經常處于坐位的職業類別患結腸癌的危險性是一些體力活動較大職業的1.4倍(95%CI=1.0,1.9),并與盲腸癌的聯系較為密切(OR=2.1,95%CI=1.1,4.0)。有觀點認為體力活動減少可使糞便在腸道中的通過時間延長,從而增加了致癌物與腸黏膜接觸的機會。另有觀點認為,腸蠕動前列腺素的影響,而體力活動可以刺激前列腺素的產生與分泌,因此,缺少體力活動可以增加患結腸癌的危險性。病例對照研究的結果也支持體力活動對防止大腸癌(尤其是結腸癌)的保護作用。

9.4 遺傳因素

據估計在至少20%的結、直腸癌患者中,遺傳因素可能起著重要的作用。Lovett研究發現倫敦一般人群一生中患大腸癌的危險性為1/50,但“一級親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大腸癌者此危險性升至1/17;1個一級親屬、1個二級親屬(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孫及外孫)患大腸癌時,此危險性為1/12;1個一級親屬在45歲前患大腸癌時此危險性為1/10;2個一級親屬患大腸癌時此危險性可高達1/6。之后,有關大腸癌具有遺傳傾向的研究更成為熱門課題。目前已有兩種易患大腸癌的遺傳性綜合征被確定。

(1)占結、直腸癌總數1%的“家族性腺瘤性息肉病”,這是一種常染色體顯性遺傳性疾病,如不治療,日后均將癌變成大腸癌。

(2)占結、直腸癌總數5%~10%的“遺傳性非息肉病性大腸癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)”。

這也是一種常染色體顯性遺傳性綜合征,以大腸癌發病年齡早、病變位于近側結腸中多見及多原發大腸癌常見為特點。患者的一級親屬中約80%將發病。此綜合征與目前已知的5個DNA錯配修復基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突變有關,具有微衛星不穩定的特性表型。

大腸癌遺傳流行病學研究同時發現,影響結、直腸癌發病的遺傳背景可能不同,結腸癌與遺傳的聯系性較直腸癌密切,且不同年齡組(如≤40歲組與>40歲組)大腸癌與遺傳因素的聯系強度不同,其中青年人(≤40歲)大腸癌與遺傳的聯系性較為密切。這些研究為確定大腸癌的高危人群提供了依據,使我們對于有大腸癌家族史的家族成員,尤其是對大腸癌發病年齡在40歲以下者的家族成員(特別是一級親屬),應引起高度重視。

9.5 疾病因素

9.5.1 (1)大腸腺瘤

大腸腺瘤屬癌前病變,多數的研究認為80%以上的大腸癌是發生在先存的腺瘤基礎上。因此檢查發現的腺瘤均應摘除,以預防日后大腸癌的發生。但大腸腺瘤摘除后的患者中30%以上將會再長新的腺瘤,因此需要嚴密隨訪。

9.5.2 (2)潰瘍性結腸炎

本病在歐美較多見,但近20年來國內的發病也趨增加。Ekbom等對1922~1983年診斷的3117例潰瘍性結腸炎病人的研究發現,他們中的大腸癌發病率為一般人群的5.7倍(相對危險)。此相對危險與病變部位相關。潰瘍炎癥病變限于直腸者最低,僅1.7倍,位于左結腸者為2.8倍,而累及全結腸時則達14.8倍。發生大腸癌的危險也與潰瘍性結腸炎的起病年齡相關。在≤15歲的發病者中40%將患大腸癌,而在35歲以后起病者中則為30%。Heimann等報道52例潰瘍性結腸炎癌變手術切除病例,病人患潰瘍性結腸炎平均已21年(8~46年)。潰瘍性結腸炎癌變時多原發大腸癌常見,Heimann的52例中10例同時有2處大腸癌、5例有3處癌、1例有5處癌,故總共31%有同時多原發大腸癌。此外在其52例病例中,分化差的大腸癌占42%,明顯比一般大腸癌中的為多。有作者報道,病變范圍廣泛的潰瘍性結腸炎患病超過10年者,發生大腸癌的危險性較一般人群高數倍。在此病發生后的第1個10年,估計患大腸癌的危險性是0%~3%;在第2個10年后患大腸癌的可能性增加到12%~15%;在第3個10年后則增加到50%。Rosen等認為患潰瘍性結腸炎病史≥7年時屬于大腸癌高危人群,應對其每年做一次全結腸鏡檢查。如連續2年病理檢查無不典型增生,可改為每2年做1次全結腸鏡檢查。患潰瘍性左結腸炎者可從患病第15年起作全結腸鏡檢查,每2年查1次。患潰瘍性直腸、乙狀結腸炎者可如一般人群做普查。Choi等報道2050例潰瘍性結腸炎中有41例發生大腸癌,其中19例系定期作大腸癌監察檢查發現,多為早期癌,5年生存率為77.2%。另22例則未作監察檢查,因出現癥狀而檢查發現,腫瘤多為較晚期,5年生存率為36.3%。然而應予指出的是定期檢查的目的不僅在于早期發現癌,更在于發現有癌變趨向時及早做結腸切除術而預防大腸癌的發生。Langholz等報道經對潰瘍性全結腸炎患者的隨訪和結腸切除手術治療后,其一生中患大腸癌的可能性和當地全部人群患大腸癌的可能性基本無差異(分別為3.5%和3.7%),提示積極的內科治療、合理的監察檢查,發現病變后進行適時手術,可降低此類病人患大腸癌的危險。

9.5.3 (3)Crohn病

Crohn病是一種慢性炎癥性疾病,大多侵犯小腸,有時也累及大腸。長期患Crohn病且起病年齡在30歲以前者患大腸癌的危險估計為一般人群的4~40倍。從患本病到癌變平均為20年。癌傾向于發生在炎性狹窄之腸段。這些患者的結腸癌與一般結腸癌的不同之處為:患癌年齡平均為49歲,比一般人群患大腸癌早10年;10%以上為多原發大腸癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大腸癌中只有9%為黏液腺癌)。Rosen等主張應從發病第15年起每2年做1次結腸鏡檢查及活檢,第20年起則應每年檢查1次。

9.5.4 (4)血吸蟲病

1980年發表的全國惡性腫瘤死亡調查研究證實,大腸癌死亡率的分布與血吸蟲病死亡的分布顯著相關。1980年黃甫健等根據血吸蟲流行區之一——上海青浦縣各地血吸蟲病流行程度劃區統計各地區大腸癌死亡率,發現血吸蟲病超重流行區(血吸蟲病感染率>50%)、重度流行區(感染率30%~49%)、中度流行區(感染率10%~29%)及輕度流行區(感染率<10%)的大腸癌死亡率分別為19.16/10萬、16.55/10萬、12.44/10萬及9.73/10萬,經統計學分析提示血吸蟲病感染與大腸癌明顯相關(P<0.05)。1988年李英根據1974~1976年浙江省腫瘤死亡回顧調查和1975~1978年中國惡性腫瘤調查資料以及中華血吸蟲病地圖集,對血吸蟲病流行區與大腸癌發病率和死亡率之間的相關性進行了探討,也發現在我國南方12個省市自治區和浙江省嘉興地區10個縣的血吸蟲病發病率與大腸癌死亡率之間的等級相關系數,分別為0.706和0.903,提示血吸蟲病可能與大腸癌高發相關。但對此觀點尚有爭議。在我國進行的幾項大腸癌流行病學研究所得到的關于大腸癌與血吸蟲病相關的證據不足。浙江海寧地區血吸蟲與大腸息肉的流行病學及病理學研究報告也認為,息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無關。此外,在浙江嘉善、海寧兩地區進行的人群大腸癌普查結果也不支持血吸蟲病是大腸癌的危險因素。

9.5.5 (5)膽囊切除術

有作者報道膽囊切除術后可以增加患結腸癌的危險性,尤其是近側大腸癌。Caprilli(1988)對318例大腸癌病例的病例對照研究顯示,男性在做膽囊切除術后患結腸癌的危險性增加(RR=2.75,P<0.05),女性則其危險性反而下降了(RR=9.18,P<0.02)。但也有一些研究未觀察到同樣的現象。

9.6 其他致癌因素

9.6.1 (1)肥胖

有一些病例對照研究和隊列研究的結果提示肥胖與結腸癌發生的風險呈正相關,但與直腸癌的聯系性尚不肯定。如Nomura等曾報道對8006例45~68歲日本男性所作的5年隊列研究結果,發現身體質量指數[BMI體重/身高(kg/m),又稱Quetelet指數]≤26者,患結腸癌的危險性明顯增大(RR=3.0),但未觀察到直腸癌也存在同樣的聯系。Graharm也報道,肥胖可以明顯增高患結腸癌的危險性(男性OR=2.2,95%,CI=1.2,4.1;女性OR=1.8,95%,CI=1.0,3.4)。但也有一些研究未發現高BMI與結、直腸癌之間存在聯系,甚至有相反的報道。

從病因學角度看,也許肥胖是結腸癌高風險狀態的一種伴隨形式,而且肥胖與腫瘤的聯系又受到許多因素的影響,諸如飲食、飲酒、吸煙、體力活動、高血壓糖尿病性激素平衡狀況等,所以在評價肥胖對腫瘤發病的作用時應全面考慮。

9.6.2 (2)盆腔受過放射治療者

有研究認為子宮頸癌放療后的病人患大腸癌的危險比一般人高4倍。如Martins報道放療至大腸癌發生平均間隔15.2年,32%發生于放療后10年內,28%發生于放療后20年以后。復旦大學附屬腫瘤醫院資料顯示放療至發生大腸癌間隔時間的中位數為19年,36%發生于放療后10年內,36%發生于20年以后。癌灶位于原放射野范圍內的大腸中,大多為直腸癌。由于子宮頸癌為國內較常見的癌癥,放療又屬最常用的治療方法,又因療效良好,病人大多數可長期生存(10年生存率可達65%左右),因而有機會形成放射線導致的大腸癌。對此,婦、外科醫師必須充分了解,以利及時診斷與治療。

9.6.3 (3)其他因素

除上述情況外,對吸煙者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌膀胱癌病史者、作過輸尿管-乙狀結腸吻合術者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應注意,因為他們患大腸癌的危險比一般人群為高。

10 辨證分型

10.1 大腸癌·濕熱蘊毒證

大腸癌·濕熱蘊毒證(large intestine cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison[1])是指濕熱毒邪郁積,以便中帶血或黏液膿血便里急后重,或大便干稀不調,肛門灼熱,或發熱胸悶口干小便黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數等為常見癥的大腸癌證候[2]

10.2 大腸癌·脾腎氣虛證

大腸癌·脾腎氣虛證(large intestine cancer with syndrome of qi deficiency of spleen and kidney[1])是指脾腎兩虛,以腹痛喜溫喜按,或腹內結塊,下利清谷五更泄瀉,或見大便帶血,面色蒼白少氣無力,畏寒肢冷,腰酸膝軟,舌淡胖,有齒痕,苔薄白,脈沉細弱等為常見癥的大腸癌證候[2]

10.3 大腸癌·肝腎陰虛證

大腸癌·肝腎陰虛證(large intestine cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[1])是指肝腎陰虛虛熱內擾,以腹痛隱隱,或腹內結塊,便秘,大便帶血,腰膝酸軟頭脹脅痛頭暈耳鳴,視物昏花,五心煩熱,低熱顴紅,口咽干燥,盜汗遺精月經不調,形瘦納差,舌紅,少苔,脈弦細數等為常見癥的大腸癌證候[2]

11 發病機制

綜合國內資料,大腸癌的部位分布在直腸占56%~70%,乙狀結腸12%~14%,降結腸3%,脾曲0.6%~3%,橫結腸2%~4%,肝曲0.7%~3%,升結腸2%~13%,盲腸4%~10%。Slater報道隨著時間的推移左半結腸和直腸癌發生率逐步降低,而橫結腸和右半結腸癌發生率增高。

11.1 大體病理

11.1.1 (1)早期大腸癌的大體分型

早期大腸癌是指癌病變局限于大腸黏膜及黏膜下層者,一般無淋巴結轉移,但有5%~10%病例可有局部淋巴結轉移。

早期大腸癌分為3型:

①息肉隆起型(Ⅰ型):又可分為有蒂型(Ⅰp)、亞蒂廣基型(Ⅰps)、無蒂廣基型(Ⅰs)。此型多為黏膜內癌。

②扁平隆起型(Ⅱa型):大體呈分幣狀。此型多為黏膜下層癌。

③扁平隆起伴潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc型):亦有稱之為Ⅲ型,大體如小盤狀,邊緣隆起,中心凹陷,此型少見,僅見于黏膜下癌。

11.1.2 (2)中、晚期大腸癌分型

中、晚期大腸癌分為以下4型(圖1)。

①隆起型:腫瘤向腸腔突出呈結節狀,息肉狀或菜花狀隆起,邊界清楚,有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死,形成淺表潰瘍,形如盤狀者,則另立一亞型,稱盤狀型。其特點為:腫瘤向腸腔作盤狀隆起,邊界清楚,廣基,表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發展較慢治療效果較好。

②潰瘍型:腫瘤表面形成較深的潰瘍(一般深達基層或超過之),邊緣隆起。此型預后較差。根據潰瘍之外形及生長情況又可分為二類亞型:

A.局限潰瘍型:腫瘤外觀似火山口狀,潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面,潰瘍中心壞死,形成不規則形深潰瘍。切面可見腫瘤底向腸壁深層浸潤,但邊界尚清楚。

B.浸潤潰瘍型:腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長,中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織,而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤至腸壁深層,邊界不清楚。

③浸潤型:癌組織向腸壁各層彌漫浸潤,使局部腸壁增厚,但表面無明顯潰瘍和隆起,腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生,有時致腸管周徑明顯縮小,形成環狀狹窄。

④膠樣型:腫瘤外形各異,可以呈隆起狀、潰瘍或彌漫浸潤,但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。

11.2 組織學類型

(1)乳突狀腺癌:癌細胞組成粗細不等的乳突狀結構,乳頭細長,癌細胞呈柱狀,可具有不同的分化程度。

(2)管狀腺癌:癌組織主要由腺管狀結構組成,根據其分化程度可分為高分化、中分化和低分化腺癌。

(3)黏液腺癌:此型以癌組織中出現大量黏液為特征,有大片“黏液湖”形成,或為囊腺癌結構,囊內充滿黏液。

(4)印戒細胞癌:癌細胞多呈中小圓形細胞,胞漿內充滿黏液,胞核偏于一側,整個細胞呈印戒形。

(5)未分化癌:腫瘤內癌細胞彌漫成片,或呈團塊狀,不形成腺管結構或其他組織結構,未分化癌細胞的核漿比大,核異形性明顯。

(6)腺鱗癌(腺棘細胞癌):腫瘤內腺癌與鱗癌混合出現,腺癌部分有腺樣結構形成,而鱗癌部分一段分化較差,角化現象很少。

以上組織類型在同一腫瘤內可有兩種或兩種以上組織學類型并存。其中以管狀腺癌最為常見占66%~80%,其次為黏液腺癌、印戒細胞癌、乳突狀腺癌分別為16%、3%~7.5%、5%。腺鱗癌和未分化癌少見。

11.3 播散方式

(1)血行播散:血行播散一般取決于幾個因素:

①癌的分化程度。

②原發損害的局部解剖

癌細胞侵犯腸壁越深發生血行轉移機會越多。血道播散一般發生于較晚期。癌細胞經門靜脈首先轉移至肝。大腸癌早期很少有肝轉移(<1%),主要見于中、晚期癌。日本大腸癌研究會(1990)收集全國5826例大腸癌手術病例,有肝轉移者406例(7%)。大腸癌靜脈受累與病灶所在位置密切相關。病灶位于距肛門6cm以下的直腸癌42.6%有靜脈受累,比中、上段直腸癌發生率高。另外,直腸癌靜脈受侵的機會大于結腸癌,因此其預后一般比結腸癌為差。

(2)鄰近器官蔓延:結腸癌可侵入腹膜后間隙,如子宮卵巢、腎,但侵人十二指腸和胰者少見。直腸癌較多侵犯小腸袢、乙狀結腸、膀胱、子宮及陰道

(3)淋巴結(管)播散:為大腸癌最常見的播散形式。淋巴結轉移率的高低與大腸癌的病理類型、分化程度密切相關。Dukes報道2238例大腸癌中的高、中、低分化癌的淋巴結轉移率分別為30%、47.1%及81.3%。由于黏膜層中無淋巴管存在,故黏膜癌時無淋巴管轉移。從黏膜下層開始有淋巴管分布,即有發生淋巴管轉移的可能。結腸癌一般先轉移到結腸旁淋巴結。圖2、3表示結腸和直腸的淋巴結。

表明直腸的引流有一潛在的通道。Miles報告向上擴散沿痔上和腸系膜下血管引流的淋巴管而轉移至直腸上動脈、腸系膜下動脈旁淋巴結;側面播散終止在髂內淋巴結;向下播散終止在腹股溝淋巴結。Spratt報道大腸癌患者有1~5個淋巴結轉移時,5年生存率為24%,有6~10個以上淋巴結轉移時5年生存率僅9%(圖4,5)。

(4)經腹膜播散:大腸癌較少播及腹腔,當腫瘤細胞穿透腸壁到達漿膜,此時易于擴散到整個腹腔,以右側結腸癌引起者多見,腹膜播散的發生率約10%。

(5)神經束膜播散:大腸癌細胞容易侵犯腸壁肌層神經,浸潤局部的神經周圍膜和神經內膜間的小通道。這種浸潤與局部復發有關。有神經浸潤者81%有局部復發,而無神經浸潤者僅30%出現局部復發。上海腫瘤醫院523例大腸癌中無神經浸潤者398例,5年生存率60.55%,有神經浸潤者125例,5年生存率22.4%(P<0.005)。

11.4 臨床病理分期

11.4.1 (1)Dukes分期

此分期由英國著名的大腸癌專家Dukes創立。1935年,Dukes以腫瘤浸潤最大深度為依據,將大腸癌分為A、B、C三期。

A期:腫瘤限于腸壁內。

B期:腫瘤已侵及腸壁外。

C期:無論腫瘤侵及哪一層,只要伴有淋巴結轉移即為C期。

其后Dukes又把C期分為C1期和C2期,其中C1期:無高位淋巴結轉移;C2期:有高位淋巴結轉移。該分期方法簡便,易于掌握,一直沿用多年。

Dukes之后,陸續有不少人對其分期加以修改,提出了各種“改良Dukes分期”。1967年,Turnbull在Dukes分期基礎上,增加了一個反映遠處轉移的D期。如今引用較多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修訂的分期方法。該分期方法涉及更詳細的腫瘤浸潤深度,淋巴結轉移和遠處轉移3種因素。修改的Astler-Coller分期系統中A期為腫瘤侵及黏膜和黏膜下層,B1期為腫瘤侵及固有肌層,B2期為腫瘤侵及漿膜層,若腫瘤穿透漿膜,進入鄰近結構為B3期。伴有淋巴結轉移的腫瘤,依其原發灶浸潤深度,分期為C1期(腫瘤侵及全層固有肌層或累及部分固有肌層,伴淋巴結轉移),C2期(腫瘤侵及全層固有肌層并累及漿膜,伴淋巴結轉移),C3期(腫瘤侵透漿膜或累及鄰近結構,伴淋巴結轉移)。有遠處轉移的為D期。

11.4.2 (2)我國大腸癌分期

1978年在杭州召開的第一次全國大腸癌研討會議上提出,1990年在全國腫瘤防治辦公室與中國抗癌協會合編的“中國常見惡性腫瘤診治規范”中建議采用的我國大腸癌臨床病理分期如下:

Ⅰ期(Dukes A期):癌腫浸潤深度未穿出肌層,且無淋巴結轉移。

0期(A0期)——病變限于黏膜層。

1期(A1期)——癌侵及黏膜下層。

2期(A2期)——癌侵及腸壁肌層。

Ⅱ期(Dukes B期):癌已達漿膜或腸外鄰近組織,但無淋巴結轉移。

Ⅲ期(Dukes C期):已有淋巴結轉移。

1期(C1期)——腸旁或近腸側系膜淋巴結轉移。

2期(C2期)——系膜動脈切斷處淋巴結轉移。

Ⅳ期(Dukes D期):包括所有因病灶廣泛浸潤、或遠處臟器(肝、肺、骨等)轉移、或遠處淋巴結(如鎖骨上淋巴結)轉移、或腹膜廣泛種植播散而不能完全切除或無法切除者。

11.4.3 (3)TNM臨床分期

1997年國際抗癌聯盟提出的TNM分期如下:

T(原發灶):

Tx——原發灶情況無法評估

To——無原發腫瘤證據。

Tis——原位癌:上皮內癌或黏膜內癌未穿透黏膜肌層而達黏膜下層。

T1——癌侵達黏膜下層。

T2——癌侵達腸壁固有肌層。

T3——癌已侵透固有肌層達漿膜下,或原發灶位于無漿膜層的結腸、直腸時,癌已侵達結腸旁或直腸旁組織。

T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透漿膜后累及其他段大腸時也為T4,例如盲腸侵及乙狀結腸時)。

N(區域淋巴結):

Nx——區域淋巴結無法評估。

No——區域淋巴結無轉移。

N1——1~3枚區域淋巴結轉移。

N2——≥4枚區域淋巴結轉移。

注:直腸旁或結腸旁淋巴結脂肪組織中有直徑>3mm的癌結節,但組織學檢查未見其中有淋巴結結構殘留時,作淋巴結轉移分類。但如果此癌結節≤3mm時,則作為原發灶非連續性的蔓延分類,屬T3

M(遠處轉移):

Mx——無法評估有無遠處轉移。

Mo——無遠處轉移。

Ml——有遠處轉移。

分期:

0期——TisNoMo

Ⅰ期——T12NoMo

Ⅱ期——T34NoMo

Ⅲ期——任何T,N12Mo

Ⅳ期任何T,任何N,Ml

注:0期與Ⅰ期相當于Dukes A;Ⅱ期相當于Dukes B,其中T3NoMo預后較好,而T4NoMo預后較差;Ⅲ期相當于Dukes C,其中N1預后較N2為好。

12 大腸癌的臨床表現

早期大腸癌多數無明顯癥狀,或僅表現為癌前病變的癥狀。但隨著病變的進展,可出現一系列癥狀和體征。臨床上常見的癥狀與體征可歸納如下:

12.1 腫瘤出血引起的癥狀

12.1.1 (1)便血

腫瘤表面與正常黏膜不同,在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬,故便血最常見。因病變距肛門較近,血色多呈鮮紅色或暗紅色,且往往是血、便分離。如復旦大學附屬腫瘤醫院外科收治的直腸癌病人中88.5%有便血,左半結腸癌病人中74.8%有便血。但右半結腸中大便尚處于半流體狀,故右半結腸癌出血量相對較少,又加血混于大便中后色澤改變,因此不易為病人察覺,大多為隱血陽性,只在出血量較多時才可見大便呈棕紅色、果醬樣。復旦大學附屬腫瘤醫院收治的右半結腸癌病人中有這種肉眼可見的便血者占36.5%。

12.1.2 (2)貧血

當長期慢性失血超過機體造血的代償功能時,病人即可出現貧血。一般來說,病期越晚,出現貧血的頻率越高,貧血程度越嚴重。復旦大學附屬腫瘤醫院收治的左、右半結腸癌病人分別有38%及58.8%血紅蛋白低于100g/L,最低者甚至在30g/L以下。但貧血并非一定屬于晚期表現,如該院治療的I、Ⅱ期結腸癌病人中分別有34.9%及50.9%血紅蛋白低于100g/L。尤其是右半結腸癌常以貧血為首發癥狀,故臨床醫師絕不能因為單純貧血而放棄積極的手術治療。

12.2 腫瘤阻塞引起的癥狀

當腫瘤長至相當體積或浸潤腸壁肌層時,可引起腸管狹窄,腸腔變小,腸內容通過受阻。此時可出現腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、排便困難等癥狀。病灶位于直腸時,可出現大便變形、變細,大便費力,不易一次排凈,大便次數增加或里急后重的感覺,進一步發展即可出現部分性甚至完全性腸梗阻。左半結腸中腸內容物比右半結腸中干稠,故阻塞癥狀往往較常見,發生腸梗阻的機會比右半結腸癌多1倍左右。有2%~16%的大腸癌病人在發生完全性腸梗阻時始發現為本病。有時,印戒細胞癌等高度惡性大腸癌浸潤腸管整周的腸壁肌層,肌層破壞失去蠕動能力,此時雖腸腔尚未被腫瘤堵塞,但由于腫瘤段腸管失去蠕動功能而“麻痹”,臨床也可出現梗阻癥狀。

大腸癌引起腸梗阻時預后將明顯受影響。如有作者報道,有梗阻者5年生存率為31%,而無梗阻者可達72%。完全性腸梗阻時,腫瘤近側擴張的結腸或盲腸處可發生穿孔。在急診手術的大腸癌病人中約3/4為腸梗阻,1/4為穿孔(其中約75%穿孔于腫瘤所在的腸壁,約25%發生于腫瘤近側的結腸或盲腸)。

12.3 其他原發灶引起的癥狀

12.3.1 (1)黏液便

絨毛狀腺瘤常分泌較多的黏液,由其演變而來的大腸癌,常有大便黏液的癥狀。

12.3.2 (2)腹塊

20%~30%的結腸癌病人在確定診斷時可觸及腹塊。腹塊是右半結腸癌最常見的癥狀之一,有報道占就診時癥狀的79.1%。值得注意的是右半結腸癌出現的腹塊并不完全是腫瘤本身,常常是腫瘤合并感染,甚至穿孔引起的粘連團塊,有時是由于腫瘤引起的腸套疊,后一種情況常表現為時隱時現的腹部包塊。由于結腸癌的生物學惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等為低,因此往往腫瘤可長至相當體積而尚未出現遠處轉移。如復旦大學附屬腫瘤醫院治療的觸及腹塊的結腸癌病人中,63.9%在手術時發現還可作根治性切除,20.1%的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第Ⅰ期病例。

12.3.3 (3)穿孔

當癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時可發生穿孔。其中一半穿孔進入腹膜腔可造成腹膜炎,其余的則局部形成膿腫蜂窩組織炎。有穿孔的病人預后差,癌細胞播散種植,日后局部復發多見,死于癌的危險性為無穿孔者的3.4倍。

12.4 腫瘤外侵、轉移引起的臨床表現

12.4.1 (1)局部浸潤引起的癥狀

直腸癌擴散出腸壁在盆腔內有較廣泛浸潤時(或手術后盆腔內復發時),可引起腰、骶部酸痛、脹墜感;當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經閉孔神經根(腰骶叢)時還可出現坐骨神經痛或閉孔神經痛;腫瘤向前侵及陰道及膀胱黏膜時可出現陰道流血或血尿等;結腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內瘺時可出現餐后腹瀉,排出尚未完全消化食物的癥狀;腫瘤累及輸尿管時可出現腎盂積水,如雙側輸尿管受累時則可引起尿閉、尿毒癥,為直腸癌術后盆腔復發而致死亡的常見原因。

12.4.2 (2)血道播散引起的癥狀

大腸癌發生血道轉移的情況常見,根據血道轉移的部位不同而可以出現不同的癥狀和體征。肝臟為最常見的血道轉移部位,文獻報道有8%~25%的病人在確定診斷時已有肝轉移,而大腸癌手術切除后的病人在隨訪中又有20%~30%發生肝轉移。除此之外,肺、骨、卵巢、腦等也是容易出現轉移的部位。如復旦大學附屬腫瘤醫院手術治療的直腸癌病人術后5年內有14.4%發生血道轉移,最常見的部位為肝、肺、骨,分別占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%~8%可發生卵巢轉移。偶爾大腸癌病人原發灶癥狀不明顯,卻以血道轉移如肝轉移、骨轉移、卵巢轉移等為首見臨床癥狀。

12.4.3 (3)種植播散引起的臨床表現

當癌侵及漿膜層時癌細胞可脫落進入游離腹膜腔,種植于腹膜面。膀胱-直腸凹(或子宮-直腸凹)為腹膜腔最低的部位,癌細胞易集積種植于此。直腸指檢(或陰道-直腸指檢)可觸及該處有種植結節。當腹膜面廣泛種植播散時可出現腹水或種植灶浸潤壓迫腸管而致的腸梗阻。有時癌細胞可隨腸腔中的大便下行而種植于肛瘺或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術創面上,并形成一種植性轉移灶。

12.4.4 (4)淋巴道轉移的臨床癥狀

左鎖骨上淋巴結轉移為大腸癌的晚期表現。結、直腸癌發生髂血管旁淋巴結轉移時,淋巴可逆流至腹股溝而發生腹股溝淋巴結轉移,亦屬晚期表現。但肛管癌出現腹股溝淋巴結轉移時,如病變局限則仍可行腹股溝淋巴結清除而有根治的可能。當腹膜后淋巴結廣泛轉移,腫大的淋巴結團塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時可出現兩側或一側下肢水腫陰囊或陰唇水腫等。

12.5 臨床特點

12.5.1 (1)不同部位的大腸癌臨床表現的差異

雖然大腸癌臨床表現可以出現便血、黏液血便、排便習慣改變、腹痛、腹部包塊、腹水、腸梗阻、貧血等多種癥狀和體征,但不同部位的大腸癌的臨床表現可有較大的差異。如右半結腸癌,由于腸腔較寬、糞便稀,臨床較少見到腸梗阻,便血也不多見,而腹部包塊、貧血、消瘦乏力相對較多見。左半結腸癌,特別是乙狀結腸癌,由于腸腔迂曲,且相對較窄,而此時糞便已成形,故較易引起腸梗阻,同時便血也較多見。若為直腸癌,還可以出現大便次數增多、里急后重、大便形狀改變等。

12.5.2 (2)大腸癌發病的年齡分布特點

由于大腸癌的發病率隨年齡增長而迅速上升(如上海市區居民從45~75歲,年齡每增加10歲,大腸癌的發病率增加一倍以上),因此大腸癌好發于中老年人群中。但流行病學的研究發現在大腸癌低發區青年人大腸癌十分常見。研究資料顯示,20世紀70年代時我國大腸癌患者的中位年齡50歲左右,較歐美報道的提前15年左右。歐美的大腸癌病人中40歲以下已屬少見,一般只占2.2%~4.5%;30歲以下者更罕見,一般只占0.005%~2%。但國內在20世紀70年代文獻中40歲以下者一般占35%左右,30歲以下者也占10%左右。可見當時大腸癌發病年齡提前,青年人常見大腸癌成為我國大腸癌流行病學特點之一。但隨著大腸癌發病率的逐年上升,這種情況已在逐漸發生變化。如上海市區1972~1974年共有2312例新發病大腸癌患者,其中30歲以下者114例,占4.9%,全部病人的中位年齡為58歲。但1990~1992年新發病大腸癌患者數上升到6069例,其中30歲以下者僅有51例,占0.8%,全部病人的中位年齡已達65歲。時間雖僅間隔20年,但隨著大腸癌發病率的迅速上升,其年齡構成已與歐美相近。顯然這是與飲食、生活習慣的改變相關。目前,在我國大部分內陸地區及農村貧困地區大腸癌仍較低發。但臨床醫師不能以病人年輕而忽視患大腸癌的可能。而在上海、東南沿海地區及城市等大腸癌發病率上升較快的地區,臨床醫師對老年人大腸癌日趨增多的情況必須有清醒的認識。以上海市為例,1972~1974年間上海大腸癌新發病例中70歲以上者只占20.4%,但1990~1992年時已占32.9%,即大約每3例大腸癌中有1例為70歲以上的老人。因此如老年人出現有關癥狀時必須盡早做有關檢查,避免延誤診斷和治療。

12.5.3 (3)大腸癌發病部位的變化特點

在我國大腸癌低發區,直腸癌遠比結腸癌多見,可達80%左右。但在發病率較高的上海2000年時大腸癌中結腸癌已達61.8%。在美國1997年時69.9%的大腸癌位于結腸。結腸癌所占比例的增加主要是由于右半結腸癌的增多。以英國的Belfast市為例,1976~1978年時右半結腸癌占23.5%,直腸癌占44.4%。但1990年時右半結腸癌比例已上升至48.7%,而直腸癌已減至26.9%。上海市1987~1989年男、女性結腸癌的發病率比1972~1974年上升了80%左右。但同時期男、女性胃癌的發病率卻已分別下降了19.2%與2.9%。這種發病率一升一降的情況對臨床鑒別診斷有重要影響。因為結腸癌尤其是右半結腸癌與胃癌的臨床表現有相似之處,如均可有貧血、腹痛、黑糞、大便隱血陽性。1972~1974年時上海胃癌、結腸癌之新發病例分別為7140例與1014例,二者之比為7∶1。當時如遇有上述癥狀之病人時,臨床醫師如考慮腫瘤,大多重視胃癌的可能而較少想到結腸癌的可能。但隨著結腸癌發病率的迅速上升和胃癌發病率的逐漸下降,2000年時胃癌、結腸癌的新發病例分別為2 838例與1593例,二者之比已減至1.78∶1。因此臨床醫師遇到有上述癥狀的病人時,就不可忽視結腸癌之可能了。至少在胃鏡或GI檢查結果不能滿意解釋病人的癥狀時,必須及時作纖維全結腸鏡檢查或鋇灌腸檢查了解有無結腸腫瘤的可能。

另外,雖然在我國大腸癌低發地區,50%的大腸癌可通過簡單易行的直腸指檢發現,75%~80%的大腸癌可通過普通的硬管乙狀結腸鏡檢查發現的概念依然應予以反復強調,但隨著大腸癌發病率的上升,對發病部位趨向近側大腸的規律也必須有所認識。因此用纖維結腸鏡對全大腸進行檢查也日趨重要。

12.5.4 (4)大腸癌的多原發特點

如前所述大腸腺瘤具多發傾向,因此由其惡變而來的大腸癌也具較其他器官為常見的多原發傾向,臨床醫師應該引起足夠的重視。

13 轉移與擴散

結直腸癌局部直接向周圍組織和器官侵犯和擴展。向遠方擴展可通過淋巴和血液,淋巴擴散多沿腸系膜脈管到腹膜后和主動脈旁淋巴結。肛門癌則最常轉移到腹股溝淋巴結而不是腹膜后淋巴結。血行轉移主要在肝,其次是肺和骨。腹膜返折以下的直腸癌易向兩側累犯盆腔組織,爾后再直接奔肺。大腸癌浸潤腸壁漿膜層時,癌細胞脫落于腹膜腔而發生種植播散。廣泛種植時可出現癌性腹水。

14 大腸癌的并發癥

14.1 便血

因病變距肛門較近,血色多呈鮮紅色或暗紅色,且往往是血、便分離。只在出血量較多時才可見大便呈棕紅色、果醬樣。復旦大學附屬腫瘤醫院收治的右半結腸癌病人中有這種肉眼可見的便血者占36.5%。肛腸腫瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一,根據出血的速度和臨床上分為3種類型,急性大出血,顯性出血和隱性出血。對肛腸腫瘤致下消化道出血的治療原則包括兩個方面,其一為出血的控制,其二為病因腫瘤本身治療。應根據失血的類型,患者一般情況及腫瘤等方面的情況綜合考慮,酌情單獨實施或兩者同時兼顧。

14.2 貧血

當長期慢性失血超過機體造血的代償功能時,病人即可出現貧血。

14.3 腫瘤阻塞

當腫瘤長至相當體積或浸潤腸壁肌層時,可引起腸管狹窄,腸腔變小,腸內容通過受阻。

14.3.1 病理生理變化

(1)腸膨脹:結腸是細菌大量繁殖,發酵產生的氣體量顯著增加,疼痛造成吞咽氣體量也增加,胃腸分泌液吸收障礙,并通過回盲瓣不斷排入結腸。梗阻近端結腸進行性膨脹,腹壓升高,隔肌上移,出現循環呼吸功能障礙。

(2)體液丟失:任何原因的梗阻均可出現液體量丟失現象。尤其在腸管出現絞窄時,大量液體丟失,嚴重脫水,血液濃縮,血容量下降,導致休克

(3)電解質紊亂:大腸的梗阻大量的腸分泌液,血漿或血液丟失,不可避免地伴有電解質丟失,酸堿平衡失調,導致嚴重的電解質紊亂。

(4)感染和毒血癥:隨著梗阻的不斷發展,腸壁變薄,通透性增加或因腸壞死穿孔大量細茵和毒素進入到腹膜腔,引起嚴重的細菌性腹膜炎和毒血癥,導致感染中毒性休克,多臟器功能衰竭甚至死亡。

14.3.2 梗阻性結腸癌的病理特點

(1)大腸癌性梗阻70%位于左半結腸,右半結腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20%~30%,其中30%的左半結腸梗阻位于結腸肝區

(2)病理學的研究表明,54%梗阻性癌為浸潤型癌,呈環周生長,并有極為顯著的纖維組織反應;60%梗阻性癌屬Dukes’C和D期。

14.3.3 重視結腸梗阻所致的絞窄性梗阻,如有以下情況應高度警惕腸絞窄的可能。

(1)腹痛發作急劇,由陣發性轉為持續性疼痛,腸鳴音由亢進轉為減弱或消失。

(2)病情發展迅速,早期出現休克,抗休克治療后改善不顯著。

(3)出現明顯的腹膜刺激征。

(4)腹脹不對稱,腹部可觸及痛性腫塊

(5)腹部x線檢查可見獨立脹大的結腸袢和氣液平面。

(6)腹穿抽出暗紅色血性液。

14.3.4 大腸癌所致腸梗阻的處理原則

(1)I期治愈性措施:適用于一般情況尚好,原發腫瘤尚能根治性切除,無顯著I期腸吻合不利因素者。

(2)Ⅱ期不治愈性措施:應強調力求使腫瘤切除手術置于I期手術中,Ⅱ期手術僅是腸道連續性重建的內容,適用于一般情況尚好,原發腫瘤有根治性切除機會但有顯著I期吻合不利因素者。

(3)減少腫瘤負荷措施:對于原發灶尚能切除但無根治時機者,應力求切除原發灶,酌情行I期腸吻合或腸造口術。

(4)緩解癥狀措施:對確無腫瘤切除時機者,酌情行分流術(腸吻合)或腸造口術以緩解腸梗阻癥狀。

14.4 結腸癌性穿孔

14.4.1 病理改變及臨床表現

(1)急性穿孔腹膜炎型:其特點是腫瘤導致的結腸穿孔與腹腔相通,裂口較大,大量結腸內容物流入腹腔造成急性彌漫性腹膜炎,臨床上,患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位腸梗阻,有腹痛、腹脹和停止排便等前驅癥狀;腹部不對稱可見腸型,全腹壓痛,有肌緊張。

(2)亞急性穿孔膿腫型:病理上穿孔往往發生在原發癌灶部位,而且無結腸梗阻存在。往往因腫瘤的不斷生長,癌中心部營養障礙,發生壞死、破潰、脫落與腹腔相通。因穿孔小,腫瘤近端腸腔無梗阻,腸腔內壓力不高,結腸內流入腹腔的量少而緩,周圍組織粘連形成局部包裹性膿腫或炎性包塊。臨床上患者在穿孔前期往往無急腹癥的臨床表現,等腹腔膿腫形成時,患者可出現局限性腹痛,持續高熱,血象升高,腹部觸及有明顯壓痛的腫塊。

(3)慢性穿孔結腸內瘺:結腸癌的浸潤性生長使周圍組織和鄰近器官受累與原發性癌粘連原發癌灶壞死,脫落。穿孔時穿透鄰近受累器官,形成各種類型的結腸瘺,臨床上常見的臟器內瘺為結腸回腸瘺,結腸空腸瘺,結腸十二指腸瘺和結腸胃瘺。

14.4.2 治療

(1)急性穿孔腹膜炎的處理:癌性結腸穿孔所致的腹膜炎,穿孔時間短,在3~4小時以內經短時間的術前積極準備,應爭取行腫瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重,腹腔污染嚴重或穿孔后伴有休克,不能耐受較大手術者,行Ⅰ期造口,腹腔引流,Ⅱ期腫瘤切除吻合術為宜。

(2)結腸癌穿孔膿腫形成的處理:右半結腸和近端橫結腸穿孔所致的膿腫行I期腫瘤切除吻合是可行的,遠端橫結腸和左半結腸穿孔所致的膿腫應首選Hartman's手術,若病人中毒癥狀重。以先引流膿腫然后Ⅱ期腫瘤切除吻合為宜。

(3)結腸癌性內瘺的處理:因這種類型的結腸癌性穿孔無急性臨床過程,一般不必急癥手術處理,應在充分的術前準備情況下擇期手術,爭取Ⅰ期根治術或腫瘤切除術。

14.5 坐骨神經痛或閉孔神經痛

當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經或閉孔神經根(腰骶叢)時還可出現坐骨神經痛或閉孔神經痛。

15 實驗室檢查

15.1 糞便隱血試驗

糞便隱血試驗是大腸癌早期發現的手段之一。據統計,大腸癌患者中50%~60%、大腸息肉患者中30%糞便隱血試驗陽性。糞便隱血試驗系非特異性診斷方法,任何情況引起消化道出血時均可導致糞便隱血試驗陽性。但作為一種簡便、快速的方法,糞隱血試驗可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者,為進一步檢查提供高危靶人群,因此糞隱血試驗仍是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結腸癌表面易出血。一般的大便隱血試驗只要消化道內有2ml左右的出血就可出現“陽性”。Hardcastle報道用大便隱血試驗檢查的方法在無癥狀的人群中普查大腸癌,陽性者再進一步做纖維結腸鏡檢查,結果在普查組中發現的大腸癌病人2/3系大便隱血試驗陽性而檢出,但有1/3的病例因隱血檢查陰性而漏診,在日后出現癥狀后再檢查發現。文獻中腸鏡檢出的腺瘤中大便隱血試驗65%~75%呈陰性,檢出的大腸癌中大便隱血試驗38%~50%呈陰性。可見大便隱血試驗陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無癥狀的人群中以大便隱血試驗篩查時,有2%的人隱血陽性,陽性者中進一步腸鏡等檢查,其中10%發現患大腸癌。可見歐美國家大便隱血試驗陽性者中大腸癌檢出率頗高。因此歐美臨床醫師對大便隱血試驗陽性者很重視而作腸鏡檢查。我國多數地區因胃癌遠比大腸癌多見(約為3∶1),臨床醫師對大便隱血試驗陽性者往往可反復做胃鏡或GI檢查,卻忽視了腸鏡檢查的必要,因此常導致大腸癌診斷的延誤。國際上幾個著名的普查結果顯示,采用糞便隱血試驗的普查篩檢可使大腸癌死亡率下降15%~43%(表1)。

15.2 癌胚抗原(CEA)檢查

CEA不具有特異性診斷價值,既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率較低,有淋巴結轉移的病人中50%其CEA高于正常。因此不適宜做普查或早期診斷用。但對估計大腸癌的預后和診斷術后復發方面有一定的幫助。美國紐約紀念醫院Zeng等報道,114例淋巴結轉移的大腸癌病人術前血清CEA<5ng/ml,根治性切除后有32例復發,其中44%的病人在復發時CEA升高至5ng/ml以上。有遠處轉移者血清CEA升高遠比局部復發時為多。復旦大學附屬腫瘤醫院的臨床資料顯示,雖然有相當的病人(包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)術前CEA檢查均屬正常,但一旦術后隨訪過程中發現CEA持續性升高,則90%以上和腫瘤的復發和轉移有關。有時CEA升高可在臨床癥狀發生前5~7個月即出現,故此隨訪時的CEA檢測十分必要。類似的檢測指標還包括CA50CA19-9CA72-4CA242等。一般這些指標應同時檢查,因為病人可幾項同時出現異常,也可僅一項出現異常。為此,有人主張在隨訪中如發現CEA等持續升高即可爭取行開腹探查,以提高復發灶的切除率與治愈率。

15.3 細胞與組織學診斷

病理學診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據,包括脫落細胞學檢查和活檢組織標本病理檢查。

腸道脫落細胞學檢查對惡性腫瘤的診斷有較高特異性。由于正常腸黏膜每24小時有1010個上皮細胞脫落,而腫瘤上皮細胞更新率更快,大約有1%的腫瘤細胞脫落進入糞便,并隨其排出體外,因此收集這些脫落的上皮細胞,對大腸病變性質的判斷有重大意義。其方法包括直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法,經Papanicolaou染色后進行光鏡檢查,發現惡性細胞則有診斷意義,如屬可疑惡性或核略大、染色質增多診斷核異質細胞者,不足以做出最終診斷,提示應做復查或活組織檢查以確診。有報道脫落細胞學檢查的敏感性達93%,特異性可達100%。近年來,分子生物學技術為病理診斷方面提供了較廣闊的前景,對微量組織標本進行擴增、原位雜交技術或Southern印跡法等手段的應用,預計對鑒別大腸癌前期病變及早期發現大腸癌會提供可行的分子水平的檢測方法。如將腸道脫落細胞學檢查方法和脫落細胞中K-ras基因的突變、CD44基因的異常表達等分子生物學技術相結合,可能對發現早期大腸癌或癌前病變有一定意義。

活檢組織病理檢查是最理想的腫瘤診斷方法。對較小的腫瘤,應盡量將其全部切取送檢,并應包括蒂部(如無明顯瘤蒂,則應將腫瘤基底部黏膜一并切下送檢)。對較大的腫瘤進行活檢時,應注意避免鉗取腫瘤表面的壞死組織,如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。當疑有腺瘤癌變時,宜多處取材。

15.4 遺傳學檢查

近10余年來分子遺傳學揭示了許多與腫瘤發生有關的基因,人們越來越對分子遺傳學與腫瘤的發生有了更多的關注和了解。例如已知遺傳性非息肉性結腸癌(HNPCC)是一種常染色體遺傳性疾病,80%~85%的患者可于中青年時即發生大腸癌,有的還可發生其他器官惡性腫瘤。在這種家族中已知5種DNA錯配修復基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突變率(60%~70%)。檢測其高危家族成員的錯配修復基因對預示大腸癌的發生有一定作用。另外,基因測序等其他相關研究也為具有遺傳傾向的大腸癌高危人群的診斷提供了更多有廣泛前景的方法。

16 輔助檢查

16.1 直腸指檢

至少可捫清距肛門7~8cm以內的直腸壁情況。檢查時可根據檢查需要,受檢者取不同的體位,如取下肢屈曲的側臥位、仰臥截石位、胸膝位及蹲位,檢查者將全部食指伸入直腸,指尖依次按左右前后觸摸。早期的直腸癌可表現為高出黏膜的小息肉樣病灶,指檢時必須仔細觸摸,避免漏診。大的病灶均容易觸及,表現為大小不一的外生性腫塊,也可表現為浸潤性狹窄。直腸指檢時觸摸必須輕柔,切忌擠壓以免促使癌細胞進入血流而播散。指檢時應注意確定腫瘤大小、占腸壁周徑的范圍、有蒂或廣基、腫瘤基底下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況(是否累及陰道、前列腺,是否與盆壁固定)、腫瘤的質地等情況。除此之外,結腸癌病人也應通過直腸指檢或直腸-陰道雙合診檢查來了解膀胱-直腸凹或子宮-直腸凹有無種植灶。

16.2 乙狀結腸鏡檢查

硬管乙狀結腸鏡一般可檢查至距肛門20cm的深度,是對距肛20cm范圍內的低位大腸做檢查時最簡單易行的方法。但由于大腸癌的分布中,隨年齡升高,高位大腸癌所占比例增加,因此對這些患者乙狀結腸鏡檢查就不夠全面。60cm纖維乙狀結腸鏡由于其彎曲性好,不但可窺視直腸、乙狀結腸,而且有的還可達到降結腸,甚至脾曲結腸。如果纖維乙狀結腸鏡插到脾曲結腸,則可有73%的大腸癌被查出。從臨床應用情況看,纖維乙狀結腸鏡檢查出大腸癌的敏感性為50%~60%,而硬管乙狀結腸鏡為25%~33%,乙狀結腸鏡較硬管乙狀結腸鏡癌的發現率高2倍,腺瘤發現率高6倍或2.5~3倍。

乙狀結腸鏡也是一種普查工具,有相當高的普查效率。研究發現其不但可以發現大部分大腸腫瘤,而且可以預測近段大腸病變。據統計,30%的脾曲近側大腸癌或腺瘤病人在遠側大腸有病變,故一旦乙狀結腸鏡發現遠側大腸腫瘤,則應以結腸鏡進行全結腸檢查。國內有學者以纖維乙狀結腸鏡普查4299名大腸癌高危人群,檢出大腸癌16例,檢出率506/10萬,為當地自然人群發病率的29倍。但由于乙狀結腸鏡也是一種創傷性檢查,其出血、穿孔率也可達1/1萬~2/1萬,故以其作為普查工具,也多是選擇高危人群進行檢查,如糞隱血試驗陽性者,或符合其他高危條件的對象。

16.3 雙重對比鋇灌腸造影

一般的鋇灌腸檢查不易發現直徑2cm以下的病灶,但有經驗的檢查醫師用低張雙重對比鋇灌腸造影可發現直徑1cm以下的結腸癌。對臨床疑有低位大腸癌癥狀的病人應首先采用直腸指檢及硬管乙狀結腸鏡檢查,因為這兩種方法對距肛門20cm內的大腸癌檢查較鋇灌腸更為可靠。雙重對比鋇灌腸造影可檢出92%的大腸癌,其中Dukes A期癌檢出率為55%~85%。1cm以上息肉的檢出率為70%~90%,1cm以下息肉的檢出率為50%~80%。但有報道直徑1cm以下的息肉,鋇灌腸漏診率可高達54%,2cm以上的息肉鋇灌腸時也有25%被漏診,且有時鋇灌腸造影也會誤將糞塊或其他良性病變當成腫瘤,因此,只有在沒有條件進行結腸鏡檢查時,才建議可以用該方法代替腸鏡作為診斷性檢查。據統計,鋇灌腸造影對于大腸癌假陽性率大約為1%以下,大息肉為5%~10%,小息肉錯誤診斷率可高達50%。鋇灌腸造影既要注意采用氣鋇對比方法觀察細小的黏膜病變,也要注意充鋇后腸管形態,特別是腸管折疊部分如乙狀結腸,還要采取多種體位,反復觀察以免遺漏病變。

16.4 電子結腸鏡檢查

由于其肉眼觀察直觀、可以拍照、錄像,并可活檢取組織標本作病理診斷,還能對大腸不同部位的有蒂病灶進行摘除等手術治療,因此結腸鏡檢查被視為大腸癌診斷的金標準。有人認為美國明尼蘇達州糞隱血篩檢所獲得的大腸癌死亡率減少33%的成績,是因為糞隱血假陽性率過高,致使其后腸鏡檢查例數多,因而“機會”性地發現了許多早期大腸癌和腺瘤。推測這組普查對象中至少1/3~1/2死亡率的減少是腸鏡檢查的功績。曾有研究對比了結腸鏡與其他大腸癌檢查方法在各種大腸疾病中的敏感性,發現結腸鏡檢查的敏感性最高。結腸鏡檢查不僅可以澄清鋇灌腸檢查有疑問病變的性質,還可以發現不少為鋇灌腸所漏診的小腺瘤與癌。Shinya以纖維結腸鏡檢查發現的425例大腸癌中競有43%在鋇灌腸檢查時漏診。Reilly報道92例大腸癌病人在鋇灌腸檢查后做纖維結腸鏡檢查,結果發現了7例(7.6%)為鋇灌腸漏診的另一原發癌。目前結腸鏡在大腸腫瘤的診斷、腺瘤的摘除治療上已顯示了無可爭議的優越性。復旦大學醫學院附屬腫瘤醫院近10余年來收治的結腸癌與腺瘤病人中,其診斷90%以上系通過結腸鏡檢查而確定。

在介紹了鋇灌腸和結腸鏡檢查之后,我們也必須鄭重提醒臨床醫師注意:在已出現臨床梗阻癥狀的患者中,上述檢查必須慎行。因為檢查前用瀉劑準備腸道時可誘發急性完全性腸梗阻。此類患者鋇灌腸檢查后不僅可引致腸梗阻,還可能引致病灶遠側結腸穿孔。因此已有較明顯梗阻癥狀者應屬以上兩類檢查的禁忌證。

16.5 CT和模擬腸鏡技術

對結直腸腔內形態變化的觀察,一般氣鋇灌腸和結腸鏡檢查均優于CT,但CT有助于了解癌腫的侵犯程度,而其最大的優勢在于能顯示鄰近組織和器官的受累情況、淋巴結或遠處臟器有無轉移。早期大腸癌在普通CT檢查上缺乏特異征象,偶爾可有局限性腸壁增厚,但難于判別病變性質。中、晚期癌可見腸腔內偏心性分葉狀腫塊,環形或半環形腸壁增厚,腸腔狹窄,腸壁廣泛僵硬等表現。當腫瘤穿透腸壁時,腸壁顯得模糊不清。近年來由于CT硬件設施和計算機技術的發展,放射學家在腸管充氣后,以螺旋CT沿大腸軸線在不同層面上進行交叉橫斷掃描,再由計算機進行三維重構,繪出模擬結腸圖像。這種技術稱為模擬腸鏡檢查(virtual colonoscopy)。研究人員認為模擬腸鏡技術的優點是無創、快速,可評價全結腸,包括那些因腸腔狹窄傳統腸鏡無法通過的近側段腸管。檢查不需要任何鎮靜劑和對比劑,檢查安全、可靠。體外觀察顯示,該技術可檢出小至4~5mm的結腸病變。缺點是腸道清潔不徹底時,有可能會把糞便誤為腫瘤,結腸充氣不好時,腸腔不能膨脹,會誤判為腸管狹窄。腸管過度充氣時,氣體進入小腸影響大腸的掃描結果。此外,該方法不能如傳統腸鏡那樣顯示黏膜顏色和紋理改變,也難于發現扁平病變。然而隨著技術的不斷進步,日后有可能逐漸解決以上缺陷。如檢查發現可疑病變仍應進行傳統腸鏡檢查并進行活檢。

16.6 磁共振成像(MRI)技術

對腸道腫瘤的診斷仍未明確者,MRI可彌補CT診斷的不足,MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易于了解,故有助于發現或鑒別Ⅲ期患者。

16.7 B型超聲檢查

B型超聲檢查包括經腹壁和腸腔內檢查兩種方法:

(1)經腹壁檢查:①直接檢查腸道原發腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關系等;②檢查轉移灶,包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結、腹腔、盆腔有無轉移結節或腫塊、肝臟有無占位性實質性腫塊等。

(2)經腸腔檢查:應用特制的纖維超聲內鏡,于超聲傳感器與腸壁間充以水,在超聲傳感器外包一特制水囊,或包被一氣囊進入腸腔后注水,使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個層次,即:黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層,以此觀察各層次的形態、厚薄及均勻與否,提示腫瘤的范圍、大小、有無浸潤至腸腔外等,甚至可檢測鄰近器官,如前列腺、膀胱、子宮、陰道等相應情況。

一般認為,由于腸腔內氣體較多,經腹壁超聲檢查很難分辨腸壁病變,尤其對早期大腸癌檢出率低,但對中、晚期大腸癌檢出率仍可達90%以上。而腸腔內B超檢查對癌的分期判斷準確率均明顯高于經腹壁超聲檢查。有報道腔內B超對浸潤范圍估計正確率可達76%~88.8%,但對腸外淋巴結轉移正確率僅38%。

17 診斷

近幾年來,隨著新技術的不斷推廣應用,在大腸癌的診斷上有了一定的發展。電子纖維結腸鏡的逐漸普及,腔內超聲波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模擬腸鏡技術等的臨床應用,使得大腸癌的診斷越來越準確和完善。但詳細的病史采集和體格檢查仍是正確診斷大腸癌的起點,尤其是直腸指檢是直腸癌診斷不可忽視的檢查。此外,糞便隱血試驗及癌胚抗原(CEA)或大腸癌單克隆抗體的應用等也均有助于進一步的診斷和復發轉移的隨訪。而不斷開展的分子生物學技術對具有遺傳傾向的大腸癌高危人群更具有監測和診斷的價值。

17.1 臨床表現

17.2 試驗室及其他輔助檢查

17.3 高危人群

臨床醫師對大腸癌高危人群的了解將有助于大腸癌的早期診斷,而對高危人群進行監測、普查則可有利于降低大腸癌的發病率與死亡率。大腸癌高危人群包括:

(1)大腸腺瘤患者。

(2)家族性大腸腺瘤病患者及其家族成員。

(3)遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC)患者及其家族成員。

(4)潰瘍性結腸炎患者。

(5)Crohn病患者。

(6)盆腔受過放射治療者。

(7)有腸道癥狀的人群:由于研究發現無癥狀者普查中檢出的大腸癌約有40%已屬Ⅲ、Ⅳ期病人,因此在大腸癌日趨常見的情況下,臨床醫師切不可對已有便血、大便頻數、黏液便、腹痛等腸道癥狀的病人掉以輕心,輕率地診斷為痔、腸炎等。1993年Neugut對有便血、腹痛或大便習慣改變等癥狀的1172例病人做結腸鏡檢查,發現8.6%的病人患大腸癌,25%的病人患大腸腺瘤。而一般歐美國家無癥狀的成人大腸癌普查中,大腸癌的檢出率為0.2%~0.4%。無癥狀與有癥狀的兩者比較可十分清晰地證明有腸道癥狀者屬高危人群。

(8)大腸癌高發區的中、老年人:大腸癌的發病率在40歲以后隨年齡增長而迅速上升。以上海市區為例,1992~1997年不同年齡組大腸癌的粗發病率(每年每10萬人口中發病數)如下:35~40歲8.5,45~50歲21.2,55~60歲50.3,65~70歲111.2,75~80歲160.8。Parker等報道美國1991~1993年的調查資料,每誕生約17個嬰兒,日后一生中就將有1人患大腸癌,即患大腸癌的概率為1/17。其中自出生至39歲時患大腸癌的概率男性為1/1667,女性為1/2000;40~59歲時男性為1/109,女性為1/143;60~79歲時男性為1/23,女性為1/31。以上兩組資料均提示,40歲以后大腸癌的發病危險性明顯上升,年齡愈大危險性也愈大。在如今大腸癌正趨多見的情況下,臨床醫師對中、老年人出現便血、大便習慣改變、腹痛、貧血等癥狀時,均應警惕,應及早作有關檢查。

(9)既往患過大腸癌者  2.5%~11%的大腸癌患者在手術切除腫瘤后可在余留的大腸中再長新的原發性大腸癌(異時癌)。其發生率的高低與術后隨訪時間長短有關,時間愈長發生率也隨之上升。

(10)大腸癌患者的家庭成員  大腸癌的發生雖然主要與生活方式、環境相關,但遺傳因素也起相當重要的作用。研究發現:大腸癌病人的子女患大腸癌的危險比一般人群高2~4倍;而患者的配偶雖然生活在同一家庭,飲食習慣相同,但大腸癌的發生機會并未上升。在歐美50歲以上的人群中約10%有一近親患大腸癌。按照美國結、直腸外科學會推薦的方案,一級親屬中有一人患大腸癌時,應從35歲起每年作直腸指檢與大便隱血檢查,40歲起每3~5年做全結腸鏡檢查。如一級親屬中有≥2人患大腸癌,或有人40歲以前患大腸癌時,則應更早開始上述檢查,且應每2年做一次腸鏡檢查。

除上述情況外,對吸煙者、有膽石癥病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過輸尿管-乙狀結腸吻合術者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應注意,因為他們患大腸癌的危險比一般人群為高。

18 鑒別診斷

結腸癌主要應與結腸炎癥性疾病鑒別,包括腸結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病肉芽腫、阿米巴病肉芽腫等。此外,還應與原發性肝癌、膽道疾病、闌尾膿腫相鑒別。直腸癌應與菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸蟲病、慢性結腸炎等相鑒別。

18.1 細菌性痢疾

主要與慢性細菌性痢疾鑒別。病人有腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、大便次數增多、左下腹壓痛等為特征。如為慢性細菌性痢疾,可有急性發作,除上述癥狀加劇外尚有發熱、頭痛、食欲不振。本病有流行病學特征,大便培養痢疾桿菌陽性。乙狀結腸鏡檢查腸黏膜除充血、水腫、潰瘍外,黏膜呈顆粒狀,可有瘢痕和息肉,取腸壁黏液膿性分泌物作細菌培養陽性率高,應用痢特靈氟哌酸、氧氟沙氟沙氟沙星抗菌藥物治療有效。

18.2 阿米巴痢疾

病人表現腹脹、腹痛、腹瀉或有里急后重,大便呈黏液帶膿血、排便次數增多。慢性型者可有消瘦、貧血,結腸常粗厚可觸,左右兩下腹及上腹部常有壓痛,易和直腸癌或結腸癌相混淆。但阿米巴痢疾時大便有腥臭,糞中可找到阿米巴包囊或滋養體。乙狀結腸鏡檢查見到正常黏膜上有典型的散在潰瘍,從潰瘍底刮取材料作鏡檢可找到原蟲

18.3

臨床上將直腸癌誤診為痔者實不少見。據上海腫瘤醫院統計590例直腸癌被誤診為痔者156例,誤診率高達26.4%。誤診的主要原因系對病史了解不夠,又未能作指檢。一般內痔多為無痛性出血,呈鮮紅色,不與大便相混,隨出血量的多寡而表現為大便表面帶血、滴血、線狀流血甚至噴射狀出血。而直腸癌患者之糞便常伴有黏液和直腸刺激癥狀,直腸指檢或乙狀結腸鏡檢查可將痔與直腸癌鑒別。

18.4 腸結核

腸結核以右下腹痛、腹瀉、糊樣便、腹部包塊和全身結核中毒癥狀為特征。增生型腸結核,多以便秘為主要表現。X線胃腸鋇餐造影可與大腸癌鑒別。潰瘍型腸結核,鋇劑在病變腸段可見激惹征象,充盈不佳,而在病變上下腸段的鋇劑則充盈良好,稱為X線鋇影跳躍征象。黏膜皺襞粗亂,腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。增生型腸結核見腸段增生性狹窄、收縮與變形,可見充盈缺損、黏膜皺襞紊亂,腸壁僵硬與結腸袋消失。如作纖維結腸鏡檢查,從病變部位作活檢可獲進一步確診。

18.5 血吸蟲病

血吸蟲病的腸道病變多見于直腸、乙狀結腸和降結腸,蟲卵沉積于腸黏膜使局部充血、水腫、壞死,當壞死黏膜脫落后即形成淺表潰瘍,臨床上表現腹痛、腹瀉及便血等癥狀,進一步出現結締組織增生,最后使腸壁增厚,嚴重者引起腸腔狹窄和肉芽腫,應與大腸癌相鑒別。但日本血吸蟲病與大腸癌有一定相互關系,因此,在結腸鏡檢查時應在病變部位,尤其對肉芽腫病變進行組織活檢。

18.6 克羅恩病

克羅恩病為肉芽腫炎性病變,并發纖維性變與潰瘍,好發于青壯年。腹瀉一般輕,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便后腹痛可減輕,約1/3病例在右下腹可捫及包塊,并可出現肛瘺、肛門周圍膿腫。鋇灌腸有特征改變,可見腸壁增厚、僵硬、腸腔狹窄,黏膜皺襞消失、變粗、變平、變直,多呈一細條狀陰影;縱形潰瘍或橫行裂隙狀潰瘍;正常黏膜呈充血、水腫、纖維化,呈假息肉樣病變稱卵石征。纖維結腸鏡可見黏膜水腫、稍充血、卵石樣隆起,伴有圓形、線狀或溝漕樣潰瘍。病人常并發發熱、貧血、關節炎肝病

18.7 潰瘍性結腸炎

UC是一種原因不明的直腸和結腸慢性炎性疾病,95%以上病例有直腸受累。以20~50歲多見。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現,故與直腸癌易混淆。纖維結腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫,黏膜表面呈顆粒狀,常有糜爛或淺小潰瘍,附有黏液和膿性分泌物,重者潰瘍較大。后期可見假性息肉,結腸袋消失。氣鋇雙重對比造影可見黏膜皺襞粗大紊亂,有潰瘍和分泌物復蓋時,腸壁邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀,后期腸壁僵硬,腸腔狹窄,結腸袋消失,假性息肉形成后可呈圓形或卵石形充盈缺損。

18.8 腸易激綜合征

IBS是一種腸功能紊亂性疾病,其發生與精神心理因素有關。腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、消化不良為其主要表現。但一般情況良好,多次糞常規及培養均陰性,X線鋇灌和纖維結腸鏡檢查均無陽性發現。

19 大腸癌的治療

19.1 大腸癌的外科治療

19.1.1 (1)術前準備

①術前全面檢查:了解病史及家族史,有無心、肺、肝、腎等臟器病變。常規行心電圖、胸片及肝腎功能檢查。對合并呼吸道病變者,除行肺功能檢查外;還須行動血氣分析。術前應糾正貧血,高血壓者需口服降壓藥物控制血壓。65歲以上高齡病人更須術前充分準備,復旦大學附屬腫瘤醫院的資料顯示,其術前合并癥可達66%,故更應考慮高齡患者的手術風險。

②結腸鏡檢查:如果患者沒有出現明顯的因大腸癌所致的梗阻癥狀,術前宜行腸鏡作全結腸檢查,其目的除了對已發現的大腸癌作病理活檢以明確診斷外,最主要的是對其余大腸也作仔細的檢查,以免遺漏同時存在的多處原發大腸癌及同時存在的腺瘤,以便手術時一并解決。

③病理檢查:合理正確評價術前獲取的病理檢查結果,尤其在低位直腸癌保肛治療中更須注意。由于術前腸鏡鉗取活檢比較表淺,不能準確反映整個病灶的浸潤深度,故不能以此作為判斷腫瘤浸潤的程度。根據復旦大學附屬腫瘤醫院對148例腺瘤癌變病例的統計,發現局限于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層者僅27例(占18.8%),因此腺瘤癌變不等于早期癌。同樣如果病變確系局限于黏膜層的早期癌,也不應行過度手術,因此須掌握這兩類不同狀況。

④糖尿病的控制及處理:由于大腸癌患者糖尿病高發,而高血糖可造成術后并發癥的增多、手術危險性的上升,因此術前糖尿病的檢查十分重要。但是如果單純作空腹血糖檢查,則將有40%合并糖尿病的病人漏診。為免除糖耐量試驗的不便,可采用術前常規做進餐100g大米或面食(或葡萄糖)后2h的血漿血糖測定,如≥8.3 mmol/L,再進一步行糖耐量試驗(OGTT),如此其中近一半的患者可發現合并糖尿病。對這些合并糖尿病的大腸癌患者,術前要求空腹血糖控制在7.25~8.34 mmol/L,可采用口服降糖藥或餐前皮下胰島素注射等方法來控制血糖。但在術前行腸道準備的時候,因進食量減少,降糖藥應減量或停用,以免發生低血糖意外。

⑤腸道準備:大腸癌術前應清潔腸道,以盡可能地減少腸腔內的細菌,從而減少手術時污染造成感染的機會。以往的腸道準備方法往往歷時3~5天,期間病人只能進流質,又要服瀉藥,術前1~2天還應清潔灌腸因此常使病人術前持續數天攝入熱量不足而處于負氮平衡。反復地灌腸與腹瀉不僅影響休息,而且灌腸時腸腔內壓力升高,腸管強烈收縮還可能造成癌細胞進入血流而致血道播散,因此是不可取的。復旦大學附屬腫瘤醫院根據經驗及病人全身狀況采用兩種不同的腸道準備方法。

A.對有心、肝、腎功能不全者,以及高齡、體弱、有嚴重糖尿病、不完全性腸梗阻的病人采用術前2天流質,術前1天只進食糖水、鹽水及清水,并予適量補液,同時術前2天予50%硫酸鎂30ml,2次/d,口服,滅滴靈0.4g,4次/d,口服。近年來也常用  杜秘克來代替硫酸鎂口服。

B.對多數無特殊狀況者采用全腸道灌洗。

全腸道灌洗的方法是:病人飲食并不加限翩,術前晨8時及中午改進流質,于下午3時起先口服10%甘露醇500ml,約1h后病人開始排便。排便后,再服用氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g加1000ml溫開水中的混合液,1h后再重復服用上述混合液,直至病人肛門排出清凈無糞質液體為止。全腸道灌洗一般需3h左右,共需服用灌洗液約3000ml。灌洗前后及次晨均須測量病員的體重,以了解病人有無脫水或水、鈉潴留。如灌洗后體重減輕1kg則須補液以糾正脫水,體重增加大于1kg則須給予速尿20mg肌內注射以免組織水腫等。當晚飲食僅服含糖、鹽的清流質即可。輕度糖尿病病人也可采用全腸道灌洗。

⑥手術前放療:這個問題至今仍有爭論。但術前應用氟尿嘧啶保留灌腸及術前放射治療可增加手術切除率,復旦大學附屬腫瘤醫院資料顯示可提高25%的手術切除率。目前對于進展性直腸癌,局部癌腫侵及附近組織,如直腸旁、直腸前組織、盆腔淋巴結、膀胱、尿道等,以及手術切除困難的病例,可應用術前放療,或輔以術中放療及術后放療,可減少局部復發率或減少遠處轉移。

⑦手術麻醉:可選用全麻或硬膜外麻醉,除安全為原則外,還要根據麻醉師的經驗及各種綜合因素評價決定,手術前的評估,糾正心、肺、肝、腎功能狀況及老年人麻醉前后處理均是不容忽視的問題。

19.1.2 (2)手術原則

隨著大腸癌發病率的逐年增加,各種新技術、新療法不斷出現。然而,就目前狀況來看,手術仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術的基本原則與腫瘤手術的基本原則一致,概括起來說,就是根治性、安全性、功能性三性原則,其中,在腫瘤能夠切除的情況下,首先要求遵循根治性原則,其次考慮到安全性,最后才盡量考慮功能性原則

①大腸癌手術的根治性原則:大腸癌手術的根治性原則主要包括:全面細致的探查;手術中嚴格遵守無瘤技術;腫瘤整塊切除;區域淋巴結的徹底清掃。

A.大腸癌手術的全面探查:大腸癌手術進腹后,應首先按固定的次序對腹部各個臟器、腹膜、網膜以及各站淋巴結進行全面細致的探查,而不要急于去尋找腫瘤在哪里。先探查遠隔臟器,然后再探查腫瘤,避免擠壓腫瘤引起的轉移。一般探查順序為:腹膜→肝臟→胃、膽囊胰腺大網膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結→腫瘤原發灶。

B.大腸癌手術的無瘤技術:

a.術中引起腫瘤播散的常見原因:

擠壓腫瘤:手術過程中對腫瘤不可避免地有不同程度的擠壓,可以增加腫瘤向靜脈內播散的機會。在切除大腸癌標本的腸系膜靜脈血中,32%~59%可以找到癌細胞。

癌細胞脫落:腫瘤形成潰瘍后癌細胞可脫落進入腸腔,穿透漿膜后則可脫落進入腹膜腔。手術過程中如果未能按無瘤術的要求進行腫瘤或受侵組織分離,則癌細胞則可以脫落進入術野。

b.術中防止醫源性播散的措施(即無瘤技術):是近30年來大腸癌術后5年生存率提高的重要措施。包括:

切口:切口選擇應足夠大,暴露滿意是手術解剖清除徹底的前提。用切口保護器覆蓋切口創面,避免切口種植。

隔離腫瘤:包括用紗布、塑料膜或醫用膠水等包覆侵出漿膜面的腫瘤,防止癌細胞脫落進入術野;結扎腫瘤遠近側腸管,避免腸腔內種植;先后結扎腫瘤段腸道的回流靜脈、動脈,處理系膜,減少血行或淋巴轉移;盡量將手術野與其他臟器以濕紗布隔開,尤其避免無須切除的腸管進入術野等。

腸道斷端處理:切斷腸道后,應以目前殺滅癌細胞最有效的洗必泰碘伏沖洗、擦拭斷端后才行吻合,防止癌細胞種植于吻合口。

沖洗術野:手術完畢時應以0.5%的洗必泰溶液或稀釋10倍的碘伏液沖洗創面、盆腔、腹腔等,縫合腹膜后仍應以洗必泰或碘伏液沖拭切口,可防止感染并避免腫瘤種植。

更換器械、敷料:腫瘤切除后應更換手術器械、敷料和手套等再繼續操作。

抗腫瘤藥物的應用:術中可將抗腫瘤藥物注入腫瘤所在腸腔內,使其通過腸道黏膜吸收進入血循環而起抗癌作用,以防止術中進入血流的癌細胞形成轉移灶。常用的藥物以5-FU為主。

手術操作:盡量多用電刀解剖,輕柔操作,避免擠壓腫瘤,徹底止血等。

C.腫瘤的整塊切除:分離應遵循不接觸技術,盡可能先切斷、結扎系膜靜脈、動脈,然后自遠離腫瘤部位開始,使需切除的區域淋巴結、脂肪組織、受侵的鄰近臟器等與腫瘤所在腸段一并整塊切除。

D.徹底清掃淋巴結:淋巴結轉移是大腸癌轉移的主要途徑。據統計,僅淋巴結轉移本身就可以使大腸癌的5年生存率降低一半。因此,規范徹底地清掃淋巴結是大腸癌手術的最重要原則和基本要求。

大腸的淋巴系統包括邊緣淋巴結、中間淋巴結和主淋巴結,即第1、2、3站淋巴結。對于進展期大腸癌的根治術,應徹底清除癌腫所在部位所屬的這3組淋巴結,達到根治性切除術的要求。

②大腸癌手術的安全性原則:在達到了根治性原則的前提下,大腸癌手術過程中接下來應當考慮的就是保證患者的安全。安全性應當包括:

A.生命安全,如不能無原則地不顧病人的耐受能力而勉強地切除腫瘤,以犧牲病人的生命來達到根治性切除的目的是毫無意義的。

B.操作安全,在進行手術過程中,盡量保證不給病人帶來不必要的副損傷,減少對機體的破壞程度。

C.安全恢復,如對于尚不具備進行一期吻合條件的手術,不能勉強吻合,以免帶來不必要的并發癥。

③大腸癌手術的功能性原則:大腸癌手術在達到了根治性、安全性原則后,就應當考慮保持臟器功能性的問題。也就是說,在不影響根治及安全的前提下,盡量保持大腸功能完整,如直腸癌的保肛手術等。

19.1.3 (3)手術治療

①大腸癌的手術方式:

A.局部切除術:局部切除術指腫瘤所在區域的部分腸壁切除,適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤,其中少數病例可能已存在區域淋巴結微轉移和轉移,僅作局部切除術可能達不到根治要求,此類病例應審慎采用局部切除術。局部切除術切除范圍可包括腸壁全層,切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經內鏡作黏膜切除,或經擴肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。

B.腸段切除術:腸段切除術指切除包括腫瘤在內的一定長度的腸管,一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm,腫瘤腸段切除應包括相應的系膜切除,即達到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結轉移的癌腫。

C.根治術:根治術或絕對根治術是指手術徹底切除腫瘤并清除區域淋巴結,而組織學檢查的各個切緣均無癌殘留者。

D.聯合臟器切除術:結腸癌聯合臟器切除術適用于鄰近臟器受侵的病例,常作為根治性術式應用。但在某些情況下,如癌瘤侵及其他臟器,可能出現梗阻或穿孔,或已形成內瘺,且術后生存預期較長者,即使已發生遠處播散,仍可行姑息性聯合臟器切除術。

聯合切除的臟器和組織多為腹壁、腰大肌、一側腎臟、部分肝臟、脾臟。其他可以聯合切除的臟器為胰腺(體、尾)、十二指腸、小腸、胃、膽囊、子宮及附件、膀胱、輸尿管等。若同時行胰十二指腸切除術,由于并發癥多且嚴重,預后未見明顯改善,應審慎施行。累及腸系膜上血管、腔靜脈、主動脈的情況,應視為聯合臟器切除的禁忌證。

E.姑息性腫瘤切除術:絕對姑息性腫瘤切除術,指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區域性的遠處淋巴結的轉移,無法行全部轉移灶切除的情況。相對姑息性腫瘤切除術(或相對根治術),雖為根治性術式,術中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡,但術后組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結已有轉移者。

姑息性腫瘤切除可避免或減少因梗阻、穿孔、出血等腫瘤并發癥導致病人短期死亡的發生,對于相對姑息性腫瘤切除術而言,3年生存率仍可達到30%~50%,因此,積極的姑息性腫瘤切除對于緩解癥狀、改善生活質量、延長生存具有肯定的意義。

②大腸癌根治性手術時淋巴結清掃的特點:大腸癌根治性手術切除的范圍包括腫瘤的局部廣泛切除與引流區域的淋巴結清除。其中,淋巴結的清掃尤其值得重視,因為淋巴結清掃是提高生存率的重要因素。復旦大學附屬腫瘤醫院曾統計1120例大腸癌,無淋巴結轉移的5年生存率為84.35%,而有淋巴結轉移者術后5年生存率為48.27%。

大腸的淋巴系統可劃分為邊緣淋巴結、中間淋巴結及主淋巴結,即我們通常制定的第1、2、3站淋巴結。大腸癌淋巴結分組中距腫瘤所在腸段遠、近側各0~5cm范圍內的為N1,距腫瘤所在腸段遠、近側各5~10cm范圍內的以及腫瘤腸段供應血管旁的淋巴結為N2,腫瘤腸段供應血管根部旁的淋巴結為N3。大腸癌手術根據淋巴結清掃范圍達1、2、3站而分別稱之為DL、D2、D3術。DL術為僅清掃大腸邊緣淋巴結(即距腫瘤所在腸段遠、近側各5cm以內的邊緣動脈與腸壁間的腸旁淋巴結)。D2術為清掃大腸中間淋巴結(即距腫瘤所在腸段遠、近側10cm以內的系膜淋巴結以及腫瘤腸段供應血管旁的淋巴結)。D3術則為清掃腫瘤腸段供應血管根部旁的淋巴結(即主淋巴結)。需要重視的是,在結腸癌手術中,切緣不能采用直腸癌5cm的概念,因為如距結腸癌遠近側各5cm切除,則僅清掃至第1站淋巴結,所以一般至少需要有10cm的切緣。另外,由于理論上認為在大腸癌中淋巴結可出現跳躍式轉移,因此根治性手術除清掃一組中間淋巴結外,還應清掃鄰近上、下兩組中間淋巴結。復旦大學附屬腫瘤醫院的大腸癌根治性手術一般要求做到D3手術。

③不同部位大腸癌的術式選擇:不同部位的大腸癌手術方式不同。在選擇手術方式時,除考慮分期、年齡、淋巴回流等因素外,還要考慮到切除足夠的腸管,以及保證血供足以吻合重建腸道等。

19.2 大腸癌的放射治療

20多年來,外科及麻醉技術雖然有了很大的發展,但大腸癌單純手術的5年生存率仍在50%左右,其失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移。近10余年來,以手術+放療+化療的綜合治療有了較大發展。放射治療(放療)主要用于直腸癌和肛管癌,其作為直腸癌綜合治療的一個重要手段因高能射線治療機的出現及放射治療技術的提高而得到了重新認識和進一步研究。放射治療在直腸癌治療中的主要作用包括:①作為外科手術的輔助治療提高外科手術治療患者的生存率,減少術后復發;②對復發和晚期不能手術的患者行姑息性治療,減輕癥狀,提高生存質量;③對部分原先無法手術的直腸癌,經放療后能爭取手術切除;④對于全身情況不宜手術和拒絕手術治療的直腸癌患者可以考慮給予根治性放射治療。

19.2.1 (1)治療分類

根據治療的性質和目的,放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。

①根治性放射治療:根治性放療是通過放療達到根治直腸癌的目的,適用于較表淺、范圍較小的早期病變。又分為單純放療和手術加放療兩種。主要采用腔內放射治療技術,也可采用體外照射,還可用組織間插置放療。

Papillon等于1973年報道采用腔內放射治療123例早期直腸癌,DT 75~120 Gy,3~4周內做3~4次,殘留病灶采用組織間鐳療,DT 20~30 Gy,做2~3天,結果5年生存率為72%,無瘤生存率為68%。作者提出放療適應證為:

A.病理診斷為高分化腺癌。

B.腫瘤外突型或無明顯浸潤。

C.腫瘤最大直徑不超過5cm。

D.無明顯淋巴結轉移。

根治性放療一般采用低千伏(50~70kV)、短焦皮距(4~7cm)的接觸治療機治療。治療前先作清潔灌腸,病人取膝胸臥位,經直腸鏡直視下將接觸放療管插入肛門直至腫瘤部位。照射總量100~120 Gy,在1個月內分次完成。一般首次治療時選用0.5mm鉛板濾過,劑量35Gy。第2次治療應在1周后進行,劑量25~30Gy。末次治療常規選用1mm鉛板過濾。治療后病人可能有輕度直腸炎反應,對癥治療可愈。此法療效好,反應輕,保留直腸肛門功能,但病例選擇性很強,只能限于少數早期病人。因為以外科治療為主的綜合性治療療效優越,Dukes A期5年生存率達90%,B期和C期5年生存率分別可達70%和50%以上,故一般情況下不主張采用根治性放療,但對于因全身情況不宜手術或拒絕手術的患者可以考慮行根治性劑量放療。

近年來,有關直腸癌根治性放療的文獻報道較少,體外照射與腔內照射的最佳劑量在不同分期直腸癌患者中的最佳劑量組合還需要進一步研究探討。

②姑息性放射治療:當直腸癌晚期、腫瘤浸潤到鄰近周圍組織(如骶尾骨、骶前組織、膀胱、尿道、陰道、腹膜后淋巴結等),已喪失手術機會,或術后出現復發,伴有明顯的局部疼痛、分泌物和出血等,可采用外照射緩解癥狀,解除痛苦。一般控制疼痛需50~60 Gy,止血需30~40Gy。放療的對癥治療效果較理想,55%~85%的患者因盆腔神經受腫瘤壓迫或侵犯所引起的疼痛,可經放療獲得明顯緩解。70%~80%的患者直腸出血可以明顯減少或消失,50%~80%的患者直腸肛門癥狀(如脹感、排便感和里急后重等)也可以減輕。但對癥治療效果持續時間不長,平均約半年,15%的患者可以維持1年。如Cumming等對這類病人照射45~50Gy后,其5年生存率為21%。Vasudha等采用超分割技術作再次放療,累積劑量達66.6~104.9Gy,所有病人出血癥狀完全緩解,止痛率達65%,2年生存率為25%,且無嚴重的后期毒性反應。因此,對治療后復發的患者不能輕易放棄,再放療仍是有效途徑。大腸癌患者發生骨轉移時,放療止痛效果也較好,小劑量短療程(20Gy/7天)即可有效止痛。部分患者因放療后腫塊有不同程度縮小,可重獲手術機會。如Emame等對44例原發腫瘤不能手術的直腸癌患者照射45~50Gy,其中26例以后作了根治性手術,其中18例生存期達36個月。

復旦大學附屬腫瘤醫院資料表明,劑量達45Gy時,止痛率為98%,止血率為100%,疼痛緩解及止血時間超過半年者分別達77.9%和83%。

姑息性放療時盡可能采用高能射線,射野不宜過大,須用多野技術以避免正常組織損傷。對于原發腫瘤雖能切除,但對于存在手術禁忌證的病人,亦可采用小靶體積作高劑量照射。

19.2.2 (2)放射治療

①術前放射治療:術前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。

A.術前放療能縮小腫瘤體積,使部分原不能手術切除病例的腸壁及腫瘤周圍組織的浸潤減輕,從而提高手術切除率。如Pilepich報道44例無法切除的直腸癌病例,放療后26例腫瘤明顯退縮,38例作了手術探查,切除了33例,且其中27例為根治性切除。此27例中位隨訪27個月時,81%無復發。復旦大學附屬腫瘤醫院術前放療病人每次放療前先予5-FU保留灌腸,使放療時原發灶和局部淋巴結內均有高濃度的5-FU,結果發現手術切除率提高25%。放療可降低癌細胞的活性,從而使術中癌細胞播散的可能減少。此外,有3.7%~10%的病人于放療后腫瘤完全消失。

B.術前放療可明顯降低盆腔淋巴結的陽性率,減少晚期病人比例。如Dubios發現術前放療組淋巴結陽性率為23%,而單純手術組40%有淋巴結轉移。復旦大學附屬腫瘤醫院的資料顯示術前放療組中Dukes A期占36.8%,而單純手術組中為22.1%。術前放療能使轉移淋巴結中的癌細胞殺滅,原發灶腫瘤的浸潤退縮,因此能使腫瘤降期,減少晚期病人的比例。

C.術前放療能減少遠處轉移。如Mohiuddin等報道術前放療組病人遠處轉移率為24%,而單純手術組為57%。復旦大學附屬腫瘤醫院的資料顯示術前放療組遠處轉移率為5.2%,單純手術組為20.3%。

D.術前放療能減少局部復發率和提高生存率。如術前放療可使局部復發率由24%~37%減少到10%~17%,生存率的提高約為9%,死亡率明顯下降10%~15%,放化療聯合應用時,局部復發率甚至可降至4%。但也有文獻對術前放療能否提高遠期生存率的結論持不同看法。

一般認為,腫瘤侵犯腸管1周、基底活動欠佳或固定的病例應予術前放療,早期病變術前放療并無優勢。如Rotterdamsch放療研究所對盆腔及腹主動脈區術前放療3450Gy/15次,與單純手術組比較,腫瘤局限于腸壁者,術前放療無好處;腫瘤超出腸壁者,術前放療組5年生存率50%,單純手術組20%。

位于腹膜返折線以下的直腸,血管淋巴管運行是通過痔-會陰系統,局部復發主要是髂內淋巴結,女性局部復發主要是直腸一陰道后壁和髂外淋巴結。因此,術前放療的照射野必須覆蓋盆腔淋巴引流區,因為這是主要的潛在復發部位。放療以高能射線較理想,一般以三野技術(后野+兩側野)應用較多。后野上界在腰骶關節腰4、5之間,下界至肛緣,外界位于真骨盆緣外1.5~2.0cm,視情況遮擋部分髂骨和雙股骨頭。兩側野上、下界與后野相同,前界為股骨中垂直線,后界包括骶骨。劑量從5Gy/1次或每4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次不等,以45Gy/4.5周較多。放射后手術時間隨劑量不同而異。1次照射5Gy者,當天或次日即可手術;20Gy/(10次·  2周)者,休息10~14天手術;每4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次者,休息4~6周手術。術前放療多與化療聯用,其優點在于能提高放射敏感性、減少腫瘤種植、急性反應少,以及使更多病人能做保留括約肌的手術,其缺點在于可能使部分早期病人受到過度治療。

術前聯合放化療可按以下方案進行:放療50.4Gy/(28次·5.5周),放療期間每天給予5-FU 225mg/m2化療,加或不加LV(左旋咪唑)及CF(醛氫葉酸或亞葉酸),完成后休息4~6周再行手術,術后繼續化療4周期

②術后放射治療:直腸癌術后5年內復發轉移死亡的病人中約一半死于局部復發。如直腸癌手術后盆腔、吻合口、會陰部等的局部復發,在Ⅱ期病人術后可達20%~40%,在Ⅲ期病人則可高達40%~70%。因此如何預防和治療局部復發仍是大腸癌研究的重點。目前,雖然對術后放療的療效各家報道還不一致,但直腸癌手術后聯合放化療仍是標準的輔助治療方法。首先,術后放療能減少局部復發率。如Gunderson等報道Dukes C期病人單純手術組局部復發率為45%~65%,而術后放療組為9%~12%;Dukes B期病人單純手術組局部復發率為25%~30%,術后放療組為5%~6%。Tepper等報道術后放療(C3期除外)可使局部復發率減少一半以上。其次,術后放療能提高生存率。如Hoskins等報道術后放療病人5年生存率比單純手術有明顯提高,Dukes B、C期病人單純手術后5年生存率為44%和23%,而術后放療組則為76%、52%。Teloper等報道單純手術組的5年生存期在B2期為47%、B3期為27%、C1期為25%、C2期為27%、C3期為0,而術后放療組中B2期的5年生存率為76%,B3和C1期為69%,C2期為34%,C3期為13%。但也有作者持不同觀點,認為放療后局部復發率雖有下降,但5年生存率未見明顯上升。另外,由于直腸癌術后放療可使因手術而粘連于盆腔的部分小腸受放療影響引起壞死、纖維化硬變,甚至腸梗阻等并發癥,使得臨床醫師對術后放療仍有顧慮。

一般認為,術后放療開始早者效果較好,以在術后2個月內開始為好。Ⅰ期病人由于術后局部復發率較低,故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人,尤其是病灶外侵明顯、有較多的區域淋巴結轉移、手術有局部殘留者,常需作術后放療。

術后放療劑量為4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次。根據手術時情況、CT檢查等,可對手術未能切除、可疑有殘留的部位或原發腫瘤中心縮野照射。縮野追加照射時,靶體積中心要與原來腫瘤中心相符。照射時,應告知患者在膀胱充盈時進行,這樣可推開小腸以避免不必要的照射。縮野后可追加10~15Gy。常用的放療方案是每周5次,每次1.8~2.1Gy。

③“三明治”式放射治療:術前日或術晨一次照5Gy,使癌細胞活性減弱,然后手術,如術后病理檢查屬Dukes B或C期則術后再放療45Gy/5周。也可術前予15Gy/5次,術后對Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%,與單純手術組的34%有顯著差別。近年,由于認為前后治療間隔時間較長,缺乏完整性,且放射劑量不易掌握,此方法有應用減少的趨勢。

19.2.3 (3)肛管癌的放化療

肛管癌中約85%為鱗癌,而鱗癌對放化療均較為敏感,化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實有放射增敏作用。鑒于此,目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式,并已取得了良好的療效。目前應用較廣的且相對具有代表性的主要是英國癌癥研究聯合協會(UKCCCR)推薦的方案:即采用直線加速器電子線,總量45Gy,分割劑量5周25次或4周20次對會陰部進行照射,射線范圍最好能包括腹股溝淋巴結。休息6周后,使用外照射,推薦劑量15Gy,6次分割對肛管周圍進行照射,或采用放射性核素192Ir進行組織間照射,總量25Gy。Nigro等建議在療程的第1~4天,每天24h持續靜脈點滴5-FU 1000mg/m2,在第1天還同時予MMC 15mg/m2。30天后重復以上化療方案。他報道用放化療治療肛管鱗癌104例,只有33%的患者需再作Miles手術。隨訪7~18年,全組長期生存率78%,其中病灶≤5cm者長期生存率達91.8%。他們提出肛管鱗癌的首選治療應是放化療,治療后病灶消失者不必再做根治性手術;對治療后病灶縮小但未消失者,以及治療前病灶大的“高危險”病例則予第2個療程的放化療,第2個療程的放化療以順鉑代替絲裂霉素;對首次放化療無效的病例,以及復發后又放化療無效的病人行根治性切除;對于有腹股溝淋巴結轉移的病人宜行腹股溝淋巴結清除。

如今放化療已成為肛管鱗癌的首選治療,但如病灶大、累及鄰近器官(如陰道、尿道)時,放化療可能會引起瘺管形成及其他并發癥,應予除外;病理類型屬未分化小細胞癌者惡性度高,也應除外。放化療后腫瘤消失的病例必須長期隨訪,如有復發應及時治療。

19.2.4 (4)放射反應及其處理

放療后應每隔2~3個月隨訪1次,進行常規檢查,以了解放療后的反應、并發癥,并及時處理。

術前放療劑量≥40Gy時可使會陰部傷口愈合有明顯推遲,但愈合質量沒有改變。Wassif等報道的一組隨機試驗的結果認為術前放療的手術死亡率及并發癥都等于零。如果放療時能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應等放射生物學的基本原則,術前放療幾乎不會有并發癥,同時也不會由于術前放療而增加手術后患者的并發癥。

術后放療可使會陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎,對癥處理后一般均可緩解。

直腸癌術后復發的患者或單純放療的患者,因盆腔或會陰部接受的劑量常較高,要在腫瘤部位選擇一個合適的又不會引起并發癥的照射劑量十分困難,臨床上往往在同一個患者身上既出現由于腫瘤靶區劑量不足而不能殺滅腫瘤細胞,同時又出現正常組織吸收劑量過高而導致嚴重消化道、尿路及會陰皮膚營養方面的障礙。

為進一步提高大腸癌的放療效果和減少放療的并發癥,目前新的治療方法仍在不斷探索,如放療的不同分割方法、術中埋管后裝治療、放療與化療的配合、放射增敏劑的應用,以及中子射線的應用、三維適形放射治療等。

19.3 大腸癌的化學治療

據統計,在臨床診斷的大腸癌中,有20%~30%的患者發現時已屬第Ⅳ期,靠單純手術已無法根治,而即使在已行大腸癌根治手術治療的患者中,40%~50%由于復發也需考慮化療。此外,為了減少復發,提高治愈率,手術后的輔助化療同樣不容忽視。鑒于此,近30余年來有關大腸癌化療的研究發展很快。目前的研究結果已表明,盡管單藥化療或聯合化療的療效仍不能令人滿意,對術后輔助化療與否的意見也存在著分歧,但化療仍給相當一部分大腸癌患者帶來了新的希望,尤其是近年來一些新藥的開發和投入臨床應用。

19.3.1 (1)適應證和禁忌證

①適應證:

A.術前、術中的輔助化療。

B.轉移危險性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。綜合多數前瞻性的隨機研究發現,術后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);

C.晚期腫瘤手術未能切除或不能接受手術、放療的患者。

D.術后、放療后復發、轉移而又無法再手術的患者(其目的在于減輕痛苦、延長生命。已有的研究表明化療可使20%~40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩定,但緩解時間一般只有2.5個月,長期緩解的患者少見)。

E.KPS評分在50~60分及其以上者。

F.預期生存時間大于3個月者。

②禁忌證:

A.骨髓造血功能低下,白細胞在3.5×109/L以下,血小板在80×109/L以下者。

B.有惡病質狀態的患者。

C.肝、腎、心等主要臟器功能嚴重障礙者。

D.有較嚴重感染的患者。

19.3.2 (2)單一藥物治療

以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類、亞硝脲類、絲裂霉素(MMC)、順鉑類(DDP)、蒽環類抗生素等,但這些藥物的療效仍有一定的局限(詳見表2)。

其中,氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史,至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進。①5-FU為抗代謝類化療藥,作用于細胞周期的S期,對處于S期的癌細胞敏感,而對處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥,則大約只有10%的處于S期的細胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h(5晝夜)持續滴注用藥的方法(現多采用靜脈微量泵),該期間始終維持有效的5-FU濃度,則該期間所有進入S期的癌細胞均受5-FU的作用,因此化療效果有所提高,而骨髓毒性及胃腸道反應都可減少,但注射處靜脈的化學性靜脈炎發生增加。②近20余年來發現CF(Leucovorin,醛氫葉酸或亞葉酸)可提高5-FU的抗腫瘤作用,使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進入體內2h腫瘤細胞內的CF達峰值,此時予5-FU效果最好(5-FU如予靜脈推注,血漿峰值只維持10min,因此如在CF靜脈給藥時立即推注5-FU,則5-FU峰值已過而CF尚未達峰值,其化療增效作用勢必受影響)。如5-FU采用晝夜持續給藥,CF以口服給藥為佳。可每2小時口服15mg,夜間為避免影響睡眠,臨睡前1次可改為30mg。

近年來有3種治療大腸癌的新藥應用于臨床,它們分別是:草酸鉑(商品名有:樂沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等),開普拓(伊立替康,CPT-11),希羅達(Xeloda)。據研究用傳統的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術后5年生存率比單純手術組提高5%左右,而如今應用的新藥預期可使5年生存率提高10%左右,但價格較昂貴。

19.3.3 (3)聯合化療

聯合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現等優點,已有不少聯合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細胞毒藥物或細胞毒藥物與生化、生物調節劑聯合應用,通常以5-FU或其衍生物為基本用藥,有效率報道在10%~52%不等,但大部分均在20%左右。

大腸癌常用的化療方案有以下幾個:

19.3.3.1 ①FM方案

總有效率為21%,曾被認為是大腸癌術后有效和安全的輔助化療方案,能明顯增加術后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應用有所減少。

5-FU,1000mg/m2,靜滴,第1~4天,每4周重復。

MMC,15~20mg/m2,靜注,第1天,每8周重復。

19.3.3.2 ②5-FU/CF方案

該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻報道該方案治療晚期大腸癌的有效率達23%,可使術后復發率減少35%,死亡率減少22%。但多數效果未達此水平。

用法為:CF100~200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴,2h滴完,滴至一半時,加入5-FU 370~400 mg/m2靜滴,1次/d,連用5天為1個療程,4周重復,可連用6個療程。

19.3.3.3 ③5-FU/LV(Levamisole,左旋咪唑)方案

曾有報道使用該方案作為術后輔助化療,能使Dukes C期結腸癌患者的術后復發率減少40%,死亡率減少33%。但由于多數效果未達此良好水平,近年已很少應用。

用法為:術后28天開始,5-FU 450 mg/m2靜滴,1次/d,連用5天,以后每周1次,連用48周;術后28天開始口服LV 50 mg,每8小時1次,連服3天,每2周重復1次,共服1年。

19.3.3.4 ④5-FU/CF/LV方案

該方案也曾是Ⅱ~Ⅲ期大腸癌術后輔助化療有效的治療方案,有文獻報道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高,CF和LV均能增強5-FU的作用,但作用機制不同,因此用CF和LV雙調節,可進一步增強5-FU的療效。但同樣由于多數效果欠佳,近年也較少應用。

用法為:CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2,靜滴,1次/d,連用5天為1個療程,4周重復,共用6個療程;LV50 mg/次,3次/d,每2周重復1次,共用半年。

其他方案還包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。

由于傳統的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右(CR+PR),而近年來應用草酸鉑、開普拓、希羅達等新藥后的有效率為25%~40%,給大腸癌的化療帶來了新的研究熱點。常用方案和劑量為:

A.L-OHP+5-FU/CF方案:

CF,100~200mg,靜滴,第1~5天。

5-FU,375~425mg/m2,靜滴,第1~5天。

樂沙定,130 mg/m2,靜滴維持2h,第1天。

每4周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥,CF靜滴用口服代替。

B.CPT-11+5-FU/CF方案:

CF 200mg,靜滴,第1~5天。

5-FU 300mg/m2,靜滴,第1~5天。

CPT-11 125 mg/m2,靜滴維持90min,每周1次,共4次。

每6周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥,CF靜滴用口服代替。

C.在上述方案中,5-FU可用希羅達代替(1500mg,2次/d,口服,14~15天),也可單用希羅達化療,用法為:希羅達2000mg口服,2次/d,連用2周,休1周后重復下1個療程。

有關5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達幾種藥物的聯合應用方案(包括草酸鉑+CPT-11、希羅達+草酸鉑、希羅達+CVT-11等)以及在術后輔助化療中的療效,仍在不斷研究總結中。

19.3.4 (4)注意事項

①化療藥物會引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害,因此應在化療期間定期檢查血常規、肝、腎功能,以便及時發現和處理。

②化療期間出現嚴重的口腔炎、腹瀉或出現肝、腎功能損害時,應及時停用化療藥物,并對癥處理。草酸鉑治療期間應注意避免接觸冷物(冷水、冷食、冷風),CPT-11治療期間應注意腹瀉的處理(用藥24h內發生者可用阿托品,用藥24h后發生者可服用“易蒙停”,每2小時1片,同時服用氟哌酸或氟嗪酸,并需注意補液等,直至腹瀉停止后2h),如處理不當可致脫水、電解質紊亂甚至休克。

③治療2~3個周期后病情無改善或有惡化者,應停藥或更換化療藥物。綜上所述,近30年來在大腸癌化療的領域中,5-FU仍維持其主導地位。而與革酸鉑、開普拓等新藥的聯合應用更使得在減少復發轉移、提高生存率方面有了新的進步。

19.4 大腸癌術后復發和轉移的治療

大腸癌根治術后,約40%的患者出現腫瘤的復發轉移。這些復發轉移的患者中20%~30%為局部復發,50%~80%為遠處轉移。一般結腸癌容易發生遠處復發,而直腸癌易于局部復發。大約80%的遠處轉移患者,病灶限于腹部,最常見的遠處轉移部位是肝臟,其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發生單一部位的復發轉移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復發灶應視病變累及的范圍選擇是否再次手術以及決定手術的方式和范圍。肝轉移的病人如除肝以外無其他部位復發或轉移,肺轉移的病人如除肺以外無其他部位復發或轉移,則視轉移灶的數目和范圍決定能否手術,并加用化療等綜合治療。一般情況下20%~30%的肝轉移灶和10%~20%的肺轉移癌可經手術切除。在大多數報道中,其切除術后總的5年生存率是20%~30%。因此隨訪中發現肝和肺轉移癌也應視情況爭取手術切除。對無法切除者如化療后有效,部分病人可能仍可獲切除機會而治愈。

19.4.1 (1)局部區域性復發的治療

文獻報道,一般大腸癌根治性手術后,局部區域性復發率在1/3左右。

19.4.1.1 ①復發類型和時間

局部復發可發生在原手術區的不同部位,主要包括腸腔外復發和吻合口復發。腸腔外復發包括:

A.腫瘤切除區域、引流部位及其淋巴結、結腸旁的脂肪復發。

B.腹膜面的種植復發或腹壁切口種植復發。

C.會陰部復發,是由于直腸癌。Miles手術會陰區、坐骨直腸窩切除不徹底,或會陰創面癌細胞種植所致。

D.盆腔內復發,主要是盆腔內有肉眼未見的腫瘤殘留所致,包括腫瘤鄰近組織、臟器等。吻合口復發是由術中癌細胞種植于吻合口周圍或切緣有癌細胞殘留所致,包括吻合縫線處。一般直腸癌術后局部復發最多見于盆腔及會陰部,結腸癌上述復發類型可并存,形成腹腔內廣泛區域性復發。

大腸癌根治性手術切除后的復發時間相對恒定,術后第1、2年復發率分別占復發病例的40%~50%及70%~80%,5年以后復發者很少,稱之為遲發性復發。直腸癌術后6個月內復發的危險性相對較低,繼而上升,至2年達高峰,然后逐漸下降。

19.4.1.2 ②影響復發的因素

根治性手術后,局部復發率受諸多因素的影響,主要包括:

A.腫瘤的生物學特征,如分化程度、大體類型、臨床分期、腸外軟組織浸潤與癌周脈管侵犯等,一般認為分化差、浸潤型或伴有梗阻、穿孔、臨床分期較高、有腸外軟組織浸潤和癌周脈管侵犯者局部復發率高,DNA異倍體腫瘤、p53和ras基因突變的腫瘤局部復發率亦高。

B.手術者及外科操作上的因素,如手術者術中是否遵循無瘤技術的原則、區域淋巴結清掃是否規范、癌腫下切緣是否合理、腸周組織切除范圍是否足夠等。

C.綜合治療的合理應用,如對于Dukes B、C期直腸癌,術前或術后的放療可使局部復發率降低10%~20%.因此合理應用綜合治療是降低局部復發的重要措施之一。

D.患者本身的因素,如患者的全身狀況等,當年齡增加,機體免疫功能降低時,局部復發率也增加。

19.4.1.3 ③復發的診斷

大腸癌術后復發的早期發現及早期診斷對患者的預后至關重要。復發早期臨床表現不明顯,因而不易被發現。早期的間歇性腹部隱痛、排便習慣改變、便血、貧血等癥狀因無特異性,常不引起人們的重視,因此術后定期復查對早期發現局部復發具有重要意義。其中,直腸指檢是發現直腸癌保肛手術后吻合口復發和盆腔復發的最簡單而有效的方法,Miles手術后的會陰部檢查、女性患者的陰道指檢也是發現術后局部復發的常用方法。遺憾的是不少醫師只重視盆腔CT或MRI檢查,而從不做此簡易的指檢,待上述影像學檢查異常時,復發灶往往已大而無法再切除了。了解有無腎盂積水的B型超聲檢查也是排除盆腔、腹膜后復發的一個簡單的方法。CEA、CA19-9、CA50等檢測及其動態觀察對大腸癌術后復發和轉移的監測也有很大價值,當其呈持續進行性升高時,則強烈提示腫瘤復發或轉移。其他如電子結腸鏡檢查、CT及MRI檢查等也常用于確定復發的部位及復發灶的大小。

19.4.1.4 ④復發的治療

大腸癌術后局部區域性復發應積極治療,能手術者應及時手術,再次手術切除可明顯延長生存期,有作者報道復發病灶根治性切除后5年生存率仍可達40%~50%。而能否再手術主要取決于復發的情況,通常局限的單發病變,再次手術切除的可能性大。多器官、多部位的復發手術一般無意義。

直腸癌術后局部復發的治愈性補救手術包括,各種保肛手術后的經腹會陰聯合切除、腹會陰聯合切除術后的會陰擴大切除術、后盆腔切除術、全盆腔臟器切除術等。結腸癌的治愈性補救手術包括:復發瘤的擴大切除、聯合臟器切除術、次全結腸切除術等。對無治愈性機會的復發性腫瘤,可采用造口、姑息性腫瘤切除、捷徑術等姑息性手術或動脈結扎、動脈插管介入治療,以減輕癥狀、抑制瘤細胞生長、延長生存期、提高生存質量,以及為放療、化療等提供條件。復發后的治愈性補救手術后仍應輔以放療、化療等綜合治療以提高療效。

19.4.2 (2)肝轉移的治療

肝臟是大腸癌最常見的轉移部位,文獻報道40%~50%的大腸癌可發生同時或異時的肝轉移,其中20%~25%的轉移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻報道肝轉移發生后預后很差,平均生存期不超過18個月,但近年來由于綜合治療的應用以及化療藥物的發展,積極治療大腸癌的肝轉移后仍能獲得35%左右的5年生存率。

19.4.2.1 ①肝轉移的分期

Ⅰ期:單發性肝轉移,侵害肝實質<25%。

Ⅱ期:多發性肝轉移,侵害肝實質<25%,或單發性肝轉移累及肝實質25%~50%。

Ⅲ期:多發性轉移,侵害肝實質25%~50%或超過50%。

Ⅳ期:伴肝外轉移。

19.4.2.2 ②肝轉移的診斷

B超、CT、MRI、血管造影等檢查有助于肝轉移的發現,但漏診情況仍不在少數,尤其是直徑2cm以下的轉移灶。手術探查觸摸能發現肝臟淺表部位的轉移灶,但小的或位于肝臟深部的肝轉移灶則無法發現。術中肝臟B超檢查可提高轉移灶的檢出率。

19.4.2.3 ③肝轉移的治療

A.外科治療:如果大腸癌病人除肝臟轉移外無其他遠處轉移,原發灶又能作根治性切除者,則應對肝臟轉移灶作積極的治療。手術切除是安全的,而且是目前惟一有可能提高已經轉移患者的長期生存率的治療方法。Fong等報道1001例接受大腸癌肝轉移灶切除的病例,其外科手術死亡率為1%,術后5年、10年生存率分別為37%、22%。即使肝轉移灶手術后復發的再次手術也是安全的,并且有著與最初手術相似的生存率。但盡管如此,在被診斷為大腸癌肝轉移的患者中,只有20%~25%被認為能適合手術切除。

手術的適應證一般包括:原發灶可以完全切除或原發灶已控制、沒有肝轉移以外的轉移灶、患者全身狀況可以耐受肝臟手術,肝轉移灶數目有限且均可予切除。手術可根據病人耐受能力、手術復雜程度而在做大腸癌手術一起進行或分期進行。對于肝臟轉移癌手術方式取決于病灶部位、分布、大小和范圍。大腸癌肝轉移灶呈現膨脹性生長,其周圍多有一層假包膜,即使浸潤性生長,距離不超過5mm。規則性肝葉、段切除和楔形切除相比,5年生存率無明顯差異,原則上只要距離切面1cm以內無癌組織浸潤即可。單發轉移灶直徑小于4cm者,行楔形切除;多發性轉移灶局限于一葉、段內者,可行規則性肝葉、段切除。對肝轉移已無法手術切除但原發灶還可切除者,可作原發灶姑息性切除加肝固有動脈結扎或肝動脈、門靜脈分別置化療泵,或轉移灶內注射無水酒精等治療,也可術后再作介入化療及栓塞治療。

為提高肝轉移灶的手術切除率和術后生存率,近年來綜合化療的研究非常熱門。已有的結果顯示,樂沙定的應用增加了化療的療效,使肝轉移患者臨床分期下降成為可能,并使一部分患者重新獲得手術機會。樂沙定和5-FU加CF化療后臨床分期下降而接受肝轉移灶切除手術的病例與一期就可手術切除的病例有著相似的生存率。對于肝臟轉移灶切除術后復發的患者,通過以樂沙定為基礎的化療后,有時可以再次接受手術。

B.肝動脈插管化療:肝轉移灶局限于肝內、不適合外科手術治療,或肝轉移癌切除術后防止殘肝再發癌,可以選擇肝動脈插管化療。肝動脈插管化療可使殘肝癌再發率由69.4%下降到31.2%,對肝轉移癌有效率可達66.7%。插管途徑可由股動脈插管選擇到肝固有動脈,或應用體內埋藏式化療泵,每天注入5-FU 250mg,1~21天,停藥7天,MMC 4mg/m2,第1天注入,28天為1個療程,有效率為55.6%。如果機體可以耐受,可以反復連續應用。其他藥物如CF、地塞米松、絲裂霉素、順鉑等也可在肝動脈灌注化療中應用。

C.門靜脈插管化療:大腸癌細胞經門靜脈轉移到肝臟,如果經門靜脈給藥,可以發揮最大的治療效果。經門靜脈分支插管,術后當天經導管24h持續灌注5-FU 1.0g,連續7天;MMC 10mg,第1天灌注,化療結束后拔管。由于肝臟腫瘤的血供主要來自肝動脈,因此單純的門靜脈化療治療大腸癌肝轉移的效果不佳。

D.肝動脈栓塞:多發性癌灶無法手術切除時,可經股動脈插管高選擇性肝動脈栓塞,注入碘油類、含藥微球等。肝硬化、嚴重肝損害、腹水、黃疸、門靜脈閉塞患者慎用。

E.其他:對無手術指征、化療耐藥或不愿接受大手術者,可采用局部治療。方法有病灶無水酒精注射、激光光化凝固或冷凍治療等。

19.4.2.4 ④肝轉移的預后因素

預示肝轉移患者長期生存的重要因素包括:

A.原發大腸癌的Dukes分期。

B.從無瘤狀態到發現肝轉移的時間。

C.有沒有肝外轉移。

D.肝轉移灶的數量。

E.手術切緣有無腫瘤累及。

F.最大轉移灶的大小。腫瘤切緣陽性、肝外轉移、轉移灶>1個、CEA>200µg/ml、腫瘤>5cm、無瘤期<12個月的相對危險度分別為1.7、1.7、1.5、1.5、1.4和1.3。

復旦大學附屬腫瘤醫院的相關研究顯示,在收治外科手術治療的大腸癌中,大腸癌伴同期肝轉移占10.2%,肝轉移灶的大小、術前CEA水平、原發灶切除情況以及輔助治療方式是影響生存的獨立預后因素,當肝轉移灶>5cm、術前CEA>100µg/ml、原發灶未切除的患者平均生存時間(3.5個月)顯著低于其他患者(21.6個月)。

19.4.3 (3)肺轉移的治療

肺也是大腸癌腹腔外轉移最常見的部位之一,在全部大腸癌中,肺轉移占10%~20%。肺轉移常伴有全身轉移。X線檢查對肺轉移的診斷可提供有價值的資料,CT檢查可正確估計肺部病變的數量和位置,纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型,痰細胞學檢查也可提供參考,但陽性率較低。

肺轉移的治療也和肝轉移的治療一樣,手術治療有利于獲得長期的生存。在最近的10余年中,手術切除已不僅用于有單個肺轉移灶的患者,也用于一些有多發轉移灶,甚至是曾有肝轉移灶切除的患者。如日本的學者曾報道,47例行大腸癌肺轉移灶和肝轉移灶切除的患者,3年、5年、8年生存率分別可達36%、31%和23%。

肺轉移灶手術切除的指征為:大腸癌原發灶已完全切除,無局部復發和其他肺外轉移灶。術式應根據病灶部位及大小決定,全肺切除適用于位于肺中心部位的孤立轉移灶;肺葉切除適用于轉移灶局限于一個肺葉或肺實質深處的孤立性結節病變者;肺組織楔形切除及肺段切除是肺轉移癌最常用的術式,可最大限度地保留肺功能,但手術須切除一定的病灶周圍肺組織以獲得安全的外科切緣。對于不適宜手術的病例,可采用放療或化療,化療方案以5-FU為主,同大腸原發癌的化療方案相同。雖然,在大腸癌中轉移灶僅限于肺部可切除者占10%,但根治性切除后的5年生存率可達22%~44%,有作者甚至報道多發轉移灶切除后的5年生存率仍可達22%~35%,因此對大腸癌肺轉移的患者不應放棄,仍應采取積極的治療。

19.4.4 (4)卵巢轉移的治療

卵巢轉移也是女性大腸癌患者較常見的一個問題,屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻報道,大腸癌術中及術后隨訪中發現卵巢轉移的機會為3%~25%,其中術中肉眼觀察及術后病理檢查發現的同時卵巢轉移各占2%~5%,而異時性卵巢轉移占3%~8%。半數的大腸原發腫瘤位于乙狀結腸,直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術前和術后隨訪中發現卵巢轉移,但仍能漏診較小或較早的轉移灶,最終確診有賴于病理組織學檢查。

大腸癌的卵巢轉移和原發灶的直接種植或浸潤、血行播散、淋巴的逆行引流等多種轉移途徑有關。患者可出現原發腫瘤癥狀和(或)轉移腫瘤癥狀,兩種癥狀可單獨出現,也可互相干擾。一般情況下轉移腫瘤癥狀可比原發腫瘤的癥狀更為明顯。常見癥狀有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹水、陰道流血等。轉移腫瘤可為單側,也可為雙側。

女性大腸癌患者術前應常規進行盆腔B超等檢查,如果發現盆腔實質性的附件腫塊應考慮到大腸癌卵巢轉移的可能。術中對女性大腸癌患者應常規仔細檢查盆腔,爭取在手術中早期發現卵巢轉移,早期進行手術治療。術后也應定期進行盆腔超聲等檢查、隨訪。

卵巢轉移的預后較差。雖然曾有作者報道在對大腸癌伴同期卵巢轉移作根治性切除術后仍可有50%的5年生存率,但大多數文獻報道大腸癌伴卵巢轉移的平均生存時間只有6~18個月,罕見治愈。如Miller等曾經報道在22例因盆腔腫塊手術而發現為大腸癌伴同期卵巢轉移,并行大腸癌切除+單側或雙側卵巢切除的病例中,只有1例存活5年,16例死于結腸癌,中位生存期為17.8個月,其中同時伴腹膜受累者和肝轉移者平均生存期更短,分別僅為10.8個月和8.1個月,提示預后很差。然而,只有在手術切除后患者才有可能獲得延長的生存期,因此Miller等仍主張盡可能對大腸原發腫瘤和卵巢轉移腫瘤行根治性切除,但對同時伴腹膜或肝臟轉移者,則主張以姑息性手術為主。Yang等建議最大限度地切除大腸原發腫瘤和卵巢轉移腫瘤后,輔以24h的高劑量的5-FU和CF化療可以提高療效。近年來,樂沙定開始用于大腸癌伴卵巢轉移的治療研究中,可望獲得更好的療效。

由于大腸癌伴卵巢轉移的預后差,大腸癌患者患卵巢原發癌的可能性又比一般人增加5倍,加上卵巢切除術本身沒有明顯的并發癥和手術死亡率,因此有作者主張對絕經期后的女性大腸癌患者在大腸癌手術同時行預防性雙側卵巢切除術,并認為其中肉眼外觀正常而病理檢查發現有卵巢轉移者較肉眼即認為有卵巢轉移者預后為好,或認為至少預防性卵巢切除可以避免大腸癌術后因卵巢轉移所需要的再次手術,且可降低日后卵巢原發腫瘤發生的危險性。但也有作者對預防性卵巢切除存在不同的看法,如Sielezneff等通過前瞻性的研究發現預防性的卵巢切除并不改善絕經期后的女性大腸癌的預后,而且預防性卵巢切除后經病理檢查發現卵巢轉移的發生率并不高(2.4%),因此不主張行預防性卵巢切除。

復旦大學附屬腫瘤醫院對大腸癌伴同期卵巢轉移的研究資料顯示,大腸癌伴同期卵巢轉移占全部大腸癌的2.2%,術后的平均生存時間不超過18.8個月。預防性卵巢切除的149例病例中經術后病理檢查發現伴有卵巢轉移的只有2例,占1.34%。其中1例在術后32個月死于肝、肺轉移,另1例存活至今40個月。鑒于現有的資料還缺乏顯示預防性雙側卵巢切除可使生存率明顯改善的證據,加上預防性卵巢切除的患者經病理檢查發現卵巢轉移的比例不高,我們并不推薦對女性大腸癌患者、尤其是絕經期前的患者常規行預防性卵巢切除手術,除非在以下情況下,可考慮在大腸癌根治手術同時一并切除卵巢:①大腸癌位于直腸、乙狀結腸或盲腸、升結腸,病灶已侵及或侵近卵巢、輸卵管,或已侵及卵巢血管;②大腸癌病灶較廣泛,已侵及漿膜層,或已有腸周淋巴結轉移可能;③術中檢查一側卵巢已有異常、疑為轉移,可先予切除送冰凍病理檢查,如證實為轉移,則另一側卵巢無論其肉眼是否正常,均應考慮一并切除,因為其日后發生轉移的幾率明顯增加。

20 預后

大腸癌的預后為常見消化道腫瘤中最好者,其5年生存率遠高于胃、肝、食道等其他腫瘤。1997年Koyama等統計參加日本大腸癌協會的170余家醫院的資料,發現1986年時治療的直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為85.6%、78.6%、52.4%、15.5%,結腸癌分別為86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治療的全部Ⅰ~Ⅳ期患者的5年生存率在結腸、直腸癌中分別為63%和62%,與1974~1977年治療的患者相比(當時結腸、直腸癌患者的5年生存率分別為58.9%和51.8%)有提高,分析其原因和近20年來診斷水平的提高使大腸癌患者中的早、晚期構成比發生明顯的變化有關。1994年Steele等報道美國癌癥資料庫的統計結果,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期結腸癌患者的5年生存率分別為70%、63%、46%、12%,在直腸癌患者則分別為70%、55%、41%、9%。全部Ⅰ~Ⅳ期結腸癌患者的5年生存率為50%~55%,直腸癌者則為44%~54%。Parker等比較了近20年來美國大腸癌患者的5年相對生存率后認為大腸癌的診斷、治療水平也有所提高。

與日本相比,雖然我國一些醫院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的治療效果已達到國際水平,但Ⅰ~Ⅳ期全部患者的5年生存率由于其中Ⅲ、Ⅳ期患者比例太高,因而與國際先進水平仍有一定差距。復旦大學附屬腫瘤醫院1985年時報道1956~1982年手術治療的大腸癌患者術后5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌中分別為94.0%、70.6%、43.4%,在結腸癌中分別為93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除術后5年生存率為70.4%(其中直腸、結腸癌分別為66.6%與83.4%)。姑息性切除的直腸癌和結腸癌患者術后的中位生存時間分別為15個月和11個月。未能手術切除、僅作了剖腹探查、捷徑吻合或結腸造瘺的直腸、結腸癌患者術后的中位生存時間分別為8個月和4個月。全組Ⅰ~Ⅳ期的全部大腸癌患者術后5年生存率為49%(其中直腸、結腸癌患者5年生存率分別為47.2%與54.6%)。而統計近10多年來外科治療的2910例大腸癌病例,其5年生存率已達70%,較過去有明顯提高,已達到國內外先進水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手術的規范化操作以及化療等綜合治療的不斷開展和完善有關。

常見的影響大腸癌的預后因素有:

1.年齡  我國大腸癌發病的中位年齡為45歲左右,較歐美國家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見,腫瘤易向腸壁外和遠處轉移,且患者在診斷時多數已屬于Dukes C、D期,因此青年人大腸癌預后較差。復旦大學附屬腫瘤醫院的資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%,較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結無轉移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無大差異(分別為81.98%和85.01%),然而淋巴結轉移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。

2.臨床分期  如前所述,病期越晚,5年生存率越低。

3.病灶部位  幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結腸癌患者的預后差,而在直腸癌中,中、下1/3處的局部復發率高于上中段直腸癌,預后較差。

4.病理特點  包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細胞浸潤多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%,而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%,中分化者為60%,低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%,而纖維化少者為75%;淋巴細胞浸潤少者5年生存率為40%,浸潤明顯者可達95%。

5.手術性質  如前所述,根治性手術、姑息性手術和捷徑等手術的5年生存率有明顯的差異。

6.輔助治療  放療、化療等輔助治療的應用可以減少大腸癌局部的復發率和遠處的轉移率,提高患者的5年生存率。

7.腫瘤的生物學特征  近年的流式細胞檢測發現腫瘤細胞的DNA以非整倍體為主者,而非整倍體與較晚的病期有關,其遠期存活率低于以二倍體細胞為主者,如Armitage等報道二倍體患者的5年生存率為43%,而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數”、p53基因突變等也是大腸癌獨立的預后指標。

綜上所述,目前的大腸癌分期方法雖對患者預后判斷有一定的預示作用,但它還遠未包括其他與預后相關的因素,特別是未能包括涉及腫瘤細胞生物學和分子遺傳學等顯然與患者預后相關的重要因素。因此,臨床上常常發現同一分期患者的預后相差甚遠。更全面而準確的預后判斷指標仍是今后大腸癌研究的重點。

21 大腸癌的預防

21.1 一級預防

21.1.1 (1)調整飲食習慣和生活方式

由于高蛋白、高脂肪、缺乏維生素A及低纖維素,飲食習慣和生活方式與結腸癌的發生有重要的關系。因此,在飲食習慣和生活方式方面應該提倡增加以高纖維的水果香蕉、綠葉蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、紅薯等)、谷類(如玉米)粗制的碳水化合物比例,減少脂肪及動物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例,增加大便量和腸道排泄速度,這樣,一方面可減少腸內中性固醇及膽酸濃度,也就降低了腸內細菌的降解的致癌物質或協同致癌物質,另一方面,因大便量增加,加快了排泄速度,使上述致癌物或協同致癌物質與結腸黏膜接觸時間縮短,可減少結腸癌的發病率。

此外,有人認為亞硝胺類化合物中的致癌物質不僅是人類食管癌和胃癌的重要病因,也可能是結腸癌的致病因素之一,為了減少體內亞硝胺的產生,應該①食用富含維生素C的食物,以抑制體內亞硝酸胺的形成。如在吃雞蛋及火腿時可同時喝一杯桔子汁或增加新鮮蔬菜及水果的食入。②增加維生素E攝入。③正確貯存蔬菜,減少亞硝酸鹽生成途徑。④盡可能食用新鮮的肉類。

總之,盡管結腸癌的確切病因不十分明了,但大量的研究證實結腸癌的發生與飲食習慣和生活方式有重要的關系,應提倡低脂肪、低蛋白、高纖維素及粗制碳水化合物食物為主,多食用新鮮蔬菜及減少亞硝酸胺在體內生成,增加大便量,加速糞便的排泄,在結腸癌的預防上有重要的價值。

21.1.2 (2)積極治療癌前病變

①大腸腺瘤:大腸腺瘤與結腸癌有密切關系,Morson認為多數結腸癌組織學來源于先存的良性腺瘤,其癌變過程為腺瘤→原位癌→浸潤癌,全過程一般需數年,緩慢者約需10年,快速者2年以內即可癌變。腺癌內一旦發生癌灶,在促癌物質的作用下便迅速發育形成臨床可辨認的形狀,甚至較大的腺瘤發生多中心癌灶后,可在1年內形成潰瘍型癌。

大腸腺瘤的早期治療是預防大腸癌發生的重要措施。因此,一旦發生大腸腺瘤應盡早切除,目前隨著內鏡治療技術的發展,不斷提高和普及,大部分大腸腺瘤樣息肉不需開腹手術,可經內鏡完整地摘除,病人痛苦小,并發癥少,費用較低,可同時對多枚息肉切除,并可收集切除的樣本進行病理組織學檢查。因為大腸腺瘤的切除術后再發率高達30%,尤其是術后第1年復發的危險性為正常同年齡人群的16倍。因此,主張術后至少在4年內,每半年應作結腸鏡檢查或氣鋇雙重造影1次,為防止切除不完全,首次檢查應在術后6~12周進行。據統計、再發與年齡、腺瘤大小、部位似乎無明顯關系,若經局部切除之腺瘤已有癌變者,則發生大腸癌的可能性為16%~20%,有人報道,應視為高發人群隨診檢查。

②炎癥性腸病:炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎和克隆病,其病因尚不十分清楚,但可能與免疫因素有密切關系,主要病變在結腸,以非特異性炎癥為特征,伴有增生性息肉形成,病情反復發作,遷延不愈,研究表明:炎癥性腸病并發大腸癌的機率明顯高于正常人,癌變的發生率約5%,但若病程超過10年、癌變的發生率則高達20%,因此歐美國家特將此病視為癌前狀態。故早期治療炎癥性病變及定期復查隨訪結腸鏡是結腸癌預防的重要措施。有關炎癥性腸病的早期治療詳見有關章節。

③大腸慢性炎癥:血吸蟲病、阿米巴腸病患者發生大腸癌的機率明顯高于正常人群,有報道1193例流行區的大腸癌病理標本中,合并血吸蟲病的合并率是10.8%,1974年浙江省報道在血吸蟲病流行區進行大腸癌普查,其患病率為44.19/10萬,遠比非流行區高。但癌變機制不十分清楚,但血吸蟲病并發大腸癌具有分化程度較好、惡性度低、發病年齡較早(平均年齡38.15)的特點。因此,對大腸慢性炎癥及血吸蟲病應盡早徹底治療,以防大腸癌的發生,血吸蟲病的詳細治療措施見有關章節。

21.2 二級預防

大腸癌的診斷近年來雖然根據病史、體征、X線和結腸鏡及組織學檢查等已具有一整套診斷方法,但多數病例的診斷仍嫌偏晚,早期診斷率不高,等到發現已經擴散到腸道外,如果腫瘤已侵犯淋巴結,5年生存率減至25%,如果已有內臟轉移,如肝、肺,5年生存率只有5%,相反如果在腫瘤僅僅限于黏膜層時就予以治療則存活率可達100%。

大腸癌早期癥狀包括:①持續1~2周的腹痛;②排便困難或大便習慣或大便性狀改變;③大便內帶血或大便變黑;④腹部出現包塊。當出現上述情況時,應引起足夠的重視。進行早期檢查的方法一般有3種:一是肛指檢查,二是大便潛血試驗,三是結腸鏡檢查。特別是肛門指診檢查簡單易行,檢查深度可達12.5~15cm,對直腸癌早期診斷有重要的價值。

大腸癌一經確診后,應及時徹底治療。目前大腸癌最重要的治療手段是手術切除腫瘤所在的腸段及其相應的腸系膜和所屬區域性淋巴結。其次為化學治療;化療主要用于手術切除術后預防復發和治療未切除干凈的殘余癌,最常用的藥物為5-FU,每月1~2次,每次250~500mg,靜脈緩慢注射,無毒副反應者可持續6個月~1年,也可采用間斷給藥法。對于不能手術切除者也可作放射治療及中醫藥治療。

22 相關藥品

膽酸、葡萄糖、氧、維生素C、維生素E、核糖核酸、硫酸鎂、甘露醇、氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、氟尿嘧啶、左旋咪唑、葉酸、絲裂霉素、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、阿托品、地塞米松、維生素A

23 相關檢查

維生素C、維生素E、維生素D、血紅蛋白、糞隱血試驗、胰島素、葉酸、維生素A

24 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

治療大腸癌的穴位


治療大腸癌的方劑


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