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唇裂臨床路徑(2016年版)

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1 拼音

chún liè lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《唇裂臨床路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳于2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨床路徑;同時,對此前印發的有關臨床路徑進行了整理。現將上述共1010個臨床路徑一并在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑并組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合

要充分發揮臨床路徑作為醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨床路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨床路徑實施后醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕群眾看病就醫負擔。

三、推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨床路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨床路徑實施與管理的信息化水平,提高臨床路徑實施效率,加強對臨床路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨床路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨床路徑全文

唇裂臨床路徑(2016年版)

4.1 一、唇裂臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為唇裂(ICD-10:Q36)

唇裂修復術(ICD-9-CM-3:27.54)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-口腔醫學分冊》(中華口腔醫學會編著,人民衛生出版社)

1.上唇裂開,可為完全性裂,也可為不完全性裂;可為單側裂,也可為雙側裂。

2.有的上唇皮膚與黏膜完整,但肌發育或連接不全,稱為唇隱裂

3.可同時伴有鼻孔鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-口腔醫學分冊》(中華口腔醫學會編著,人民衛生出版社)

選擇唇裂修復術,其適應證為:

1.唇裂的手術年齡在3-6個月;

2.體重應在5公斤以上;

3.血尿常規以及其他化驗檢查應在正常范圍;

4.無發熱上呼吸道感染以及腹瀉癥狀

5.X線胸片無異常,胸腺大小在正常范圍;

6.無其他臟器的先天性異常,如:先天性心臟病心血系統等疾病;

7.口、鼻唇區皮膚、黏膜無糜爛和皮疹。

4.1.4 (四)標準住院日為≤10天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:Q36唇裂疾病編碼

2.患者同時具有其他疾病診斷,如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1-2天。

1.必須檢查的項目:

(1)血常規、尿常規、便常規、血型

(2)凝血功能

(3)肝腎功能;

(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(5)胸片、心電圖

2.根據具體情況選擇:超聲心動圖心臟雜音/先心病)。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。

2.用青霉素類及其他類抗菌藥物,預防性用藥時間為術前30分鐘。

4.1.8 (八)手術日為入院第3-4天。

1.麻醉方式:氣管內插管全麻。

2.手術內固定物:無。

3.術中用藥:麻醉常規用藥。

4.輸血:視術中情況定。

4.1.9 (九)術后住院恢復5-7天。

1.必須復查的檢查項目:根據當時病人情況而定。

2.術后用藥:青霉素類或其他類抗菌藥物,用藥時間≤3天。

4.1.10 (十)出院標準。

1.傷口愈合良好,拆線后出院。使用可吸收線者無需拆線。

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析。

1.有影響手術的綜合征,需要進行相關的檢查、診斷和治療,必要時需要行CTMRI和超聲心動圖等檢查。

2.上頜骨段移位嚴重的唇裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙

3.裂隙過寬的雙側唇裂可能需要二次手術來分別關閉兩側的唇裂裂隙。

4.2 二、唇裂臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為唇裂(ICD-10:Q36)

行唇裂修復術(ICD-9-CM-3:27.54)

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     標準住院日:≤10天

時間

住院第1天

(入院日)

住院第2天

(手術準備日)

住院第3-4天

(手術日)

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單(根據病情需要)

□    上級醫師查房,初步確定手術方式和日期

□    向患兒家屬交待診療過程和住院事項

□    上級醫師查房,確認手術方案

□    開術前醫囑、完成術前準備

□    術前討論(視情況而定)

□    完成必要的相關科室會診

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書

□    簽署手術麻醉知情同意書

□    向家屬交待圍手術期注意事項

□    完成術前小結和上級醫師查房記錄

□    完成手術

□    開術后醫囑

□    術者完成手術記錄

□    住院醫師完成術后病

□    術者查房

□    向患者/家屬交代病情及術后注意事項

長期醫囑:

□    外科二級護理

□    飲食:◎普食◎半流食◎流食◎其他

臨時醫囑:

□    血尿便常規檢查、血型、凝血功能

□    肝腎功能、感染性疾病篩查

□    心電圖(視情況而定)

□    正位胸片

□    超聲心動圖(先心病患兒)

臨時醫囑:

□    擬明日全麻下行唇裂修復術

□    術前6小時禁食水

□    口鼻腔清潔

□    抗菌藥物:術前30分鐘

長期醫囑:

□    全麻術后護理常規

□    外科一級護理

□    術后6小時流食

臨時醫囑:

□    心電監護

□    持續/間斷吸氧

□    抗菌藥物

主要

護理

工作

□    介紹病房環境、設施及設備

□    入院護理評估

□    指導飲食及喂養方法

□    執行入院后醫囑

□    指導進行心電圖、影像學檢查等

□    護理記錄

□    晨起靜脈取血

□    術前宣教及告知衛生知識

□    囑禁食、水時間

□    口鼻腔清潔

□    藥敏試驗

□    護理記錄

□    術前更衣、遵醫囑給藥

□  觀察術后病情變化

□  觀察創口出血情況

□    給予術后飲食指導

□    指導并協助術后活動

□    護理記錄

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2..

□無  □有,原因:

1.

2..

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名









時間

住院4-5天

(術后第1日)

住院5-7天

(術后第2-3日)

住院8-10天

(術后第4-7天,出院前日)

□  上級醫師查房,觀察病情

□  住院醫師常規病歷記錄

□  詢問進食量

□  觀察體溫

□  觀察傷口滲出,傷口清潔

□  上級醫師查房,觀察病情

□  住院醫師常規病歷記錄

□  詢問進食量

□  觀察體溫

□  觀察傷口滲出,傷口清潔

□  必要時復查血常規

□  上級醫師查房,評估手術效果和傷口愈合

□  住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

長期醫囑:

□  二級護理

□  流食

□  陪住1人

□  靜脈輸注或口服抗菌藥物

□  解熱鎮痛類(小兒)

□  創口換藥

長期醫囑:

□  二級護理

□  靜脈輸注或口服抗菌藥物

臨時醫囑:

□  擬明日全麻下行唇裂修復術拆線

□  術前6小時禁食水

□  明日出院(出院前1日)

主要

護理

工作

□  觀察病情變化

□  觀察創口出血情況

□  觀察進食情況并給予指導

□  術后心理與生活護理

□  護理記錄

□  觀察病情變化

□  觀察飲食情況

□  心理與生活護理

□  護理記錄

□  指導辦理出院手續

□  指導傷口及進食護理

□  指導復查時間及注意事項

□  護理記錄

病情

變異

記錄

□無    □有,原因:

1.

2..

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

唇裂臨床路徑.doc

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開放分類:臨床路徑2016年版臨床路徑
詞條唇裂臨床路徑(2016年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/24 10:36:43 | #0
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