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春季結膜炎

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1 拼音

chūn jì jié mó yán

2 英文參考

spring conjunctivitis

vernal conjunctivitis

Fruehjahr catarrh

spring catarrh

3 概述

春季結膜炎(vernal conjunctivitis)更為準確的名稱為春季角膜結膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC),是一種雙側性、反復發作性、變應性結膜間質炎癥,特應性個體對環境中普遍存在的抗原可以發生反應。主要的特應性疾病包括濕疹哮喘蕁麻疹。VKC主要影響兒童和年輕的成年人,在春季最為常見,故將其稱為“春季”結膜炎。受累的患者主要表現為外眼疾病,其特點是春夏季發病,季節性強,秋冬季癥狀緩解。是一種好發于兒童的眼病。其臨床特點是奇癢、充血流淚及粘液性乳白色分泌物。上瞼結膜有巨大扁平、形狀不規則的乳頭,外觀似鋪路石子狀。角膜緣部呈黃色膠樣隆起。結膜刮片和分泌物涂片中有大量嗜酸性白細胞。本病與過敏因素有關。 本病隨著季節變化癥狀可自行減緩或消失。反復發生數年后,癥狀有減輕或消退趨勢。該病具有“自限性”。目前已證實有效的藥物有局部用糖皮質激素肥大細胞穩定劑。由于本病難以確定致敏原,所以治療僅限于緩解癥狀,減輕痛苦,而不能根治。但多經過數年或十余年后可自愈

春季角膜炎是一種復發性結膜炎,常常雙眼受累,并可損害角膜表層。本病典型由過敏反應引起,故多于每年春、夏季發病。春季結膜炎主要見于兒童,一般在青春期開始發病,20歲以前自愈。

4 疾病名稱

春季結膜炎

5 英文名稱

vernal conjunctivitis

6 春季結膜炎的別名

vernal keratoconjunctivitis;春季角膜結膜炎;春季卡他性結膜炎

7 分類

眼科 > 結膜病 > 結膜炎癥 > 免疫相關性結膜炎

8 ICD

H10.8

9 流行病學

VKC在3歲以下或30歲以上的個體比較少見。大約60%的VKC患者在11~20歲,17%在21~30歲,6%在30歲以上。在青春期以前,男∶女為2∶1或3∶1。青春期后女性患病率增加,20歲的患者男∶女接近1∶1。嚴重期多在3~10歲。青春期左右開始消退。VKC的發病具有季節性,但有小部分患者常年發病,并演變為成年變應性角結膜炎的愈合狀態。

VKC可以發生于世界各地,包括所有種族。但在酷熱、干燥的地區發病率較高,如西非、地中海、巴爾干半島,以及印度、中美和南美地區。在某些地區,VKC占到嚴重眼科疾病的3%;而在北歐和北美地區,其發生率大約為1/5000。在溫暖的季節發病增加,其原因可能與此氣候花粉和其他變應原的相對濃度增高有關。在熱帶地區,疾病的季節性不太明顯。

10 病因

發病原因不清,可能與特應性有關,有環境和種族傾向。很難找到特殊的致敏原。通常認為和花粉敏感有關。各種微生物蛋白質成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏捷近來,發現春季角結膜炎病人角膜上皮表達細胞附分子ICAM-1。淚液中可分理特異性IgEIgG組胺和類胰蛋白酶升高,血清中組胺酶水平下降。因此發病機理和體液免疫(IgG、IgE)及細胞免疫都有關。春節角結膜炎也見于免疫球蛋白E綜合征的病人。

11 發病機制

VKC可能涉及不止一種免疫學機制。直接和間接的證據提示:VKC可能屬于Ⅰ型超敏反應(速發型、IgE依賴的變應性反應)。患者常有特應性或特應性家族史。淚液中組胺水平升高。組織病理學顯示:在結膜實質層和上皮層存在許多脫顆粒的肥大細胞。對色甘酸鈉具有良好的治療反應。這些事實提示VKC是一種由IgE和肥大細胞介導的免疫過程。盡管難以鑒定觸發異常過度炎癥反應的特異性致病因子,但皮膚試驗常顯示患者對數種普遍存在的環境抗原發生了致敏,特別是對室內的塵螨

然而,僅Ⅰ型超敏反應還不能完全解釋VKC的組織病理學。對其組織病理學和免疫病理學特征的研究提示,VKC還可能是Ⅰ型超敏反應(速發型超敏反應)和Ⅳ型超敏反應(遲發型或細胞介導型超敏反應)的組合。對結膜乳頭的組織病理學研究顯示乳頭內除有變應性細胞(肥大細胞和嗜酸性粒細胞)外還有大量的單核細胞成纖維細胞和新分泌的膠原。單核細胞中富有輔助性(CD4  T細胞,特別是分泌IL-4的Th2型細胞。另外還發現結膜上皮細胞和基質細胞HLA-Ⅱ類抗原的表達升高。

12 春季結膜炎的臨床表現

VKC的典型特征為雙側上瞼結膜的巨大乳頭,但有時也會出現于角鞏膜緣區的結膜。最主要的癥狀是持續性瘙癢。在白天經過各種刺激或誘發環境后,如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗漬和揉擦,晚間趨向加重。其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和黏性分泌物。癥狀的變異性是VKC早期的主要特征。隨著疾病的進展,癥狀逐漸加重,在某些病例為常年性。1888年Emmert將VKC分為眼瞼型、角鞏膜緣型和混合型。但就某一病例有時很難將其分為某一型。因此,根據癥狀的嚴重性和重視受累組織的臨床改變來考慮VKC可能具有更重要的分類意義。

12.1 結膜的改變

瞼結膜球結膜是VKC的主要受累部位。在上瞼結膜出現鋪路石樣的乳頭反應,乳頭有時會發生融合。這些位于瞼結膜的乳頭呈多角形,頭部扁平,肉眼檢查清晰可見。然而,這些乳頭并沒有病癥特異性。裂隙燈下可見乳頭直徑在1~8mm,彼此相連。每個乳頭都具有1個中央血管熒光素可使乳頭頂部著染。在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物,形成黏性假膜。在受累的結膜區一般觀察不到濾泡反應。

角鞏膜緣的改變多發生于有色人種。主要表現為角鞏膜緣區的膠質樣結節或隆起,大多位于上1/2的角鞏膜緣區。贅疣狀的小白色斑,稱為Horner-Trantas點,主要由嗜酸性粒細胞的炎性細胞組成。有時也可觀察到角鞏膜緣區結膜的變薄、變寬和混濁。

12.2 角膜的改變

在VKC患者,角膜受累的程度可作為疾病嚴重程度的指征。在眼瞼型VKC患者中,高達50%的病例有角膜病理表現。眼瞼型或混合型VKC患者幾乎毫不例外地都存在角膜的并發癥。

表層上皮型角膜炎是常見的角膜表現,主要表現為在角膜上1/2存在點狀暗灰色混濁,似粉塵狀。這些點狀混濁可以破潰并發生融合,形成較大的糜爛。這些糜爛基底較淺,邊緣升高,形成有細胞碎屑和黏液組成的致密層,稱為春季斑(vernal plaque)。有時也稱為“盾形潰瘍(shield ulcer)”,通常僅發生于較年輕的患者。常位于角膜上方,呈橫橢圓形。潰瘍區常抑制正常的再上皮化。因此,糜爛區的愈合非常緩慢,常最終導致永久性、灰色、橢圓形的上皮下混濁。這些角膜斑很少發生血管化,除非發生慢性炎癥。然而這些潰瘍具有發生繼發性微生物感染的危險性,從而導致永久性的角膜后遺癥。

VKC患者也可發生基質型角膜炎。最常見的角膜變性改變是假性老年環,近似于老年環。這種弧形表層基質混濁主要位于角膜周邊部,在混濁區和角鞏膜緣之間常有一間隔的透明區。在某些病例,這種局灶性黃灰色混濁有時會發生潰瘍,引起周邊變薄的槽溝。進一步的變化將導致近視散光。假性老年環常伴有新生血管進入角膜周邊部,形成角膜上方血管翳。

12.3 外眼的改變

眼瞼也可能具有VKC的某些體征。常見的體征有上瞼下垂,可能與繼發性春季乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關。有時也可觀察到下瞼皮膚發生過度的皺褶(Dennie線)。

12.4 臨床分型

臨床上分為瞼結膜型、角結膜緣型及混合型3種。患者眼部奇癢,粘絲狀分泌物,夜間癥狀加重。可有家族過敏史。

12.4.1 瞼結膜型

特點是瞼結膜呈粉紅色,上眼瞼結膜巨大乳頭扁平,呈鋪路石樣排列,形狀不一,包含有毛細血管叢林。下瞼結膜可出現彌散的小乳頭。嚴重者上瞼結膜可有偽膜形成。除非進行冷凍、放療和手術切除乳頭等創傷性治療措施,一般發福發作后結膜乳頭可完全消退,不遺留瘢痕

12.4.2 角結膜緣型

更覺于黑色人種。上下瞼結膜均出現小乳頭。重要的表現是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生,以上方角膜緣明顯。

12.4.3 混合型

瞼結膜和角膜緣同時出現上述兩型所見。

各型都可發生角膜病變,表現為彌漫性上皮型角膜炎,以至“春季潰瘍”,后者為盾形無菌性上皮損害,多分布于中上1/3角膜。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantowas結節。結膜分泌物涂片和Trantas結節活檢行Giemsa染色,可見大量嗜好酸性粒細胞和嗜酸性顆粒。角膜上房可有微小血管翳,極少全周角膜血管化。該病和圓錐角膜可能有一定關系。

13 春季結膜炎的并發癥

伴隨VKC的疾病有圓錐角膜和特應性白內障。角膜潰瘍、角膜基質炎、球形結膜、透明性邊緣變性等也常見。

14 實驗室檢查

典型VKC的診斷非常容易,但對于某些非典型病例則具有一定的困難。下述試驗和檢查措施可能有助于診斷。變應性試驗可用于特應性或全身性變應性疾病,有時也可用于頑固性VKC患者。

14.1 結膜細胞學

結膜刮片有助于變應性眼病的診斷。正常人結膜不含有嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒。因此,在結膜刮片的Giemsa染色中如發現嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒,將提示局部有變應性過程發生。結膜活檢組織在電鏡下發現有肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞顆粒,也具有相同的臨床價值。利用電鏡技術可以對肥大細胞及其顆粒進行鑒定和計數。在VKC患者,許多肥大細胞發生了廣泛性的脫顆粒,從而使其在光鏡下難以辨認。

14.2 淚液的組成

淚液的改變具有重要的臨床意義。淚液內嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞淋巴細胞數量增加,提示存在變應性狀態。在變應性眼病患者,偶爾也檢測到組胺水平的升高,但VKC患者并不存在這種升高。VKC患者的血清和淚液中IgE的水平高于正常。

淚液中類胰蛋白酶的水平可以反映肥大細胞參與變應性眼病的程度。對正常人、VKC患者、其他變應性眼病或非變應性炎癥性疾病患者在未受刺激情況下淚液類胰蛋白酶的水平進行了檢測,另外也檢測了由普通變應原、滴入化合物48/80或揉眼刺激后淚液類胰蛋白酶水平的變化。發現變應性眼病患者非刺激性淚液類胰蛋白酶水平明顯增高,而特應性個體在眼局部使用變應原和化合物48/80,或正常個體在使用化合物48/80刺激和揉擦外傷后,僅出現輕微的增高。類胰蛋白酶是肥大細胞參與疾病過程的前兆。因此,測定其水平可以作為肥大細胞參與春季結膜炎和其他變應性眼病有用的指標。

干燥性角結膜炎患者,其淚液乳鐵蛋白溶菌酶濃度皆下降。VKC或巨乳頭結膜炎(GPC)患者淚液中的乳鐵蛋白濃度下降,但溶菌酶水平卻保持正常。這種乳鐵蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏離模式可能是VKC和GPC的獨特現象,其原因有待進一步研究。

15 輔助檢查

VKC在性質上屬于增殖性疾病,其特征為透明結締組織的形成增加。在結膜中,肥大的乳頭被覆以增生的上皮細胞。杯狀細胞數量增加。每一個乳頭都有1個中央血管束。中央血管被炎性細胞浸潤水腫組織所包裹,其浸潤細胞主要有漿細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞和淋巴細胞。可以觀察到組織細胞和嗜中性粒細胞的主動吞噬過程。在角鞏膜緣區,結膜上皮和上皮下纖維血管性結締組織發生增殖,并被數種細胞浸潤。結果形成了膠質結節。某些受累角鞏膜緣區的Homer-Trantas結節富有嗜酸性粒細胞。

嗜酸性粒細胞變性、結締組織透明化和實質層的新生血管化將最終導致毛細血管內皮細胞的水腫和增殖。在乳頭上有多達10層水腫的上皮細胞,而在角鞏膜緣區的球結膜處則更多達30~40層。結膜上皮層在乳頭頂部變薄,該區有點狀著色。

一般認為VKC的角膜表現起因于結膜的摩擦,但因肥大細胞和嗜酸性粒細胞脫顆粒而引起化學毒性也是造成角膜改變的重要因素。在正常情況下,肥大細胞位于結膜的實質層。在春季結膜炎時,肥大細胞可以出現于受累的結膜上皮并發生脫顆粒。角膜上皮細胞的變性和脫落可以造成點狀角膜病變。

免疫組織化學分析顯示,結膜內具有大量的輔助性T細胞,輔助性T細胞/抑制性T細胞的比率(CD4/CD8)發生逆轉,且含有大量的Langerhans細胞。受累區結膜內含有許多分泌IgE的漿細胞。許多活化的T細胞表達CD25(IL-2受體)。由這些免疫活性細胞所分泌的γ-IFN和其他細胞因子可以誘導上皮細胞表達HLA-Ⅱ類抗原。VKC結膜內的大多數T細胞屬于Th2型細胞,可以產生輔助IgE合成的IL-4。IL-4是肥大細胞和B細胞生長因子。因此,Th2型細胞可能促使了肥大細胞和B細胞在VKC結膜中的聚集。

16 診斷

根據VKC是一種雙側性的結膜慢性炎癥,發病具有季節性,多常見于兒童和青年人,青春期病變開始消退的特點,同時結合VKC的典型特征——雙側上瞼結膜的巨大乳頭,基本可以確定診斷。該病最主要的癥狀是持續性瘙癢,晚間癥狀加重。體征應重點檢查瞼結膜、角鞏膜緣、角膜的典型病變進行臨床診斷。

17 鑒別診斷

VKC應與其他變應性結膜病相鑒別。嚴重的VKC患者具有典型的體征:瞼結膜鋪路石樣乳頭增生、盾形潰瘍、Horner-Trantas點以及其他征象。然而對于輕型病例,確診比較困難,常需要借助實驗室檢查。

17.1 特應性角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis,AKC)

在早期,兩種疾病常易發生混淆。在流行病學上,AKC多發于十幾歲到中年;多為常年性,比VKC病程長。從外部觀察,AKC患者的眼瞼常有慢性眼瞼炎和濕疹。同VKC不同,AKC常引起結膜瘢痕、上皮下浸潤和下穹隆縮窄。其他的癥狀和體征也有助于兩者之間的鑒別:AKC主要影響下瞼結膜,有小乳頭;AKC的角膜新生血管化通常位于深層;AKC的分泌物多為水樣,而VKC的分泌物多為黏稠性;在AKC很難發現有Homer-Trantas點;AKC的結膜刮片很少發現有嗜酸性顆粒。

17.2 枯草熱性結膜炎

枯草熱性結膜炎又稱季節變應性結膜炎(seasonal allergic conjunctivitis,SAC),是臨床常見的疾病。與抗原接觸后迅速發病。主要表現為結膜充血、結膜水腫和偶發眼瞼水腫。與VKC不同,SAC患者常伴有變應性鼻炎鼻竇炎(sinusitis)。在SAC很難觀察到角膜的改變。

17.3 巨乳頭結膜炎

巨乳頭結膜炎主要與配戴接觸鏡有關,其他的刺激因素還有配戴義眼、埋藏縫線暴露。其上瞼結膜的乳頭反應和黏液的產生非常類似VKC。當去除刺激因素后,GPC的癥狀和體征將明顯減輕或消失。通過病史分析和仔細檢查可以進行鑒別診斷。

17.4 接觸性結膜炎

因使用藥物誘發超敏反應而造成的化學性(或毒性)結膜炎也可產生類似VKC的癥狀和體征。引起藥物超敏反應的主要藥物有:阿托品局部麻醉藥抗生素苯腎上腺素和其他藥物載體。化學性結膜炎的乳頭反應并不劇烈,下穹隆結膜易受累。

17.5 沙眼

沙眼也可引起上瞼結膜和角鞏膜緣上方的病理改變。然而,與VKC不同,沙眼可以引起結膜瘢痕、濾泡性結膜炎和Arlt線(水平方向的上皮下纖維化)。結膜刮片無嗜酸性粒細胞存在。然而,VKC有時和沙眼同時存在。

18 春季結膜炎的治療

VKC的治療可以分為三大類:一般處理、化學或藥物療法、手術治療。手術治療包括:燒灼、電解、瞼板切除和結膜遷徙。大部分的手術常造成結膜損傷和永久性瘢痕。盡管目前的治療措施比較有效,但仍然存在相當多的問題。

最重要的是醫生應知道該病的自限性,通常具有良好的結局。必須避免造成醫源性疾病。糖皮質激素對于控制局部的炎癥反應具有較好的療效,但臨床醫生常常低估了長期過量用藥的并發癥,如白內障、青光眼和誘發感染。對該療法的危險性和益處應仔細地向患者或其兒童父母作仔細地解釋,以便做出明智的選擇。

18.1 一般措施

一般措施主要是改變VKC患者的環境。盡管該措施不但昂貴、耗時,甚至沒有可能性,但對于患者脫離各種潛在的變應原和長期的穩定非常重要。必要時,應請變應性疾病醫生參與治療方案的制定,特別是頑固性VKC患者。有經驗的變應性專家常進行某些變應性試驗等專業性檢測工作,以提供改變環境的相應信息。患者的家庭必須明白改變環境對患者的長期益處。有時需要移去昂貴的家具、安裝空調或空氣過濾裝置、處理家庭寵物等。然而應該注意的是不要過分強調或夸大上述措施的預防效果。

免疫脫敏療法對于嚴重的、僅對少量且明確的變應原致敏的患者有一定的效果。但對于一般患者效果不理想,甚至無效。

冷敷和冰袋可提供暫時性的緩解。某些患者發現閉瞼后癥狀會得到一定的緩解。同樣,閉合療法(occlusive-therapy),如遮蓋、護目鏡和瞼緣縫合術,也可提供暫時性癥狀緩解。停止上述遮蓋療法后,癥狀復發。有人使用軟性接觸鏡保護角膜以避免上瞼贅生物的刺激。事實上,VKC患者配戴接觸鏡具有相當大的困難。特別是局部使用糖皮質激素者將增加誘發感染的危險性。

18.2 抗組胺藥

一般認為全身使用抗組胺藥優于局部使用。其原因是:這類變應性疾病持續時間較長;另外,患者有時對局部用藥中的防腐劑成分會發生致敏。常用藥物為:特非那定,60mg,2次/d;和(或)阿司咪唑,10mg,2次/d。

18.3 糖皮質激素

糖皮質激素仍然是VKC治療的主要藥物,特別是對于非常嚴重的病例。一般認為短期局部療法(突擊和漸減療法)對于控制惡化狀態和中斷炎癥循環非常有用。典型的短期療法是:1%磷酸鈉潑尼潑尼松潑尼松龍,4次/d,2天;2次/d,2天以上;1次/d,3天,然后停藥。糖皮質激素溶液優于混懸液,因為懸液的顆粒常存留在乳頭之間,引起刺激癥狀,甚或導致角膜擦傷。由于長期使用激素常造成某些嚴重的并發癥,所以一般不提倡局部長期、“低劑量”的維持療法。

18.4 肥大細胞穩定劑

肥大細胞穩定劑也是治療VKC的主要藥物。其主要作用是穩定肥大細胞膜,阻止其脫顆粒和后來導致速發型超敏反應的血管活性介質的釋放。這些藥物大大減少了對局部應用糖皮質激素的需求。局部用色甘酸鈉,可以干涉通過細胞膜的鈣離子轉運,通過抑制cAMP-磷酸二酯酶的活性升高細胞內的cAMP水平。臨床研究表明,2%~4%的色甘酸鈉對于VKC的治療具有一定的療效。需要說明的是色甘酸鈉對于急性惡化期無效,常需要先局部使用糖皮質激素以控制炎癥反應。此后可以將局部用色甘酸鈉作為一種“預防性維持”藥物,以便臨床醫生停止或減少局部糖皮質激素的應用。

18.5 非甾體類抗炎藥

目前證實對眼科疾病有效的非甾體類抗炎藥有環氧化酶抑制劑雙氯酚酸鈉(diclofenac)、噻丙吩(suprofen)、氟比絡芬(flurbiprofen)和酮咯酸(ketorolac)。酮咯酸是第1個證實對變應性眼病有效的眼科用非甾體類抗炎藥。0.5%酮咯酸緩血酸緩血酸胺滴眼液主要用于季節性變應性結膜炎的治療。氟比絡芬和舒洛吩主要用于手術中瞳孔縮小。雙氯酚酸鈉用于治療術后炎癥反應。

18.6 輔助藥物

有時可以局部使用黏液溶解劑以稀釋或溶解VKC的黏稠分泌物。可以使用1%~2%碳酸鈉(單水)和其他酸性稀釋液。也可使用10%乙酰半胱氨酸來控制黏液的形成。

局部用血管收縮劑可以暫時性減輕結膜水腫和充血,以緩解癥狀。其他的藥物療法還包括:局部使用環孢霉素A,全身使用阿司匹林吲哚美辛托美丁(tolmetin)。

角膜上皮缺損(盾形潰瘍)屬于萎縮性病變。對于常規的治療措施,包括潤滑劑、包扎和軟性接觸鏡,效果較差。角膜上皮缺損的時間越長,發生基質層潰瘍和永久性角膜瘢痕的可能性就越大。有效的治療方法是首先需要局部使用糖皮質激素以暫時性控制眼部炎癥,然后再使用前述的方法或去除表層混濁以促進再上皮化。

18.7 手術治療

瞼結膜表面冷凍療法可以暫時性緩解VKC的癥狀。其機制可能與破壞巨乳頭炎性細胞、去除或減少炎癥介質有關。手術切除大量營養不良的乳頭也可能具有同樣的效果。但實施上述兩種手術后,乳頭會迅速復發并恢復癥狀。這些手術也可能會造成一些長期的并發癥,如瘢痕形成、倒睫、淚液缺乏和內翻。

通過表層角膜切除術切除混濁的角膜可能具有一定的臨床意義,因為它促進了角膜營養不良潰瘍區的再上皮化。也有人實施上瞼乳頭切除聯合穹隆結膜遷徙術或唇黏膜移植術,但常造成穹隆部閉塞。

19 預后

VKC大多是一種自限性疾病,其臨床病程在2~10年。結膜的改變最終會消失,遺留一些無癥狀的瘢痕。在一些罕見病例,VKC有時會轉變成特應性角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis,AKC)。對120例患者的隨訪結果顯示,大約有27%的患者有視力下降。

20 春季結膜炎的預防

尋找并避免接觸變應原。

21 相關藥品

組胺、色甘酸鈉、膠原、胰蛋白酶、溶菌酶、特非那定、阿司咪唑、潑尼松、潑尼松龍、氧、乙酰半胱氨酸、半胱氨酸胱氨酸、阿司匹林、吲哚美辛、托美丁

22 相關檢查

胰蛋白酶、淚液乳鐵蛋白、溶菌酶、漿細胞、胱氨酸

春季結膜炎相關藥物


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