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創傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)

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1 拼音

chuàng shāng xìng jí xìng yìng nǎo mó xià xuè zhǒng lín chuáng lù jìng (xiàn jí yī yuàn 2012nián bǎn )

2 基本信息

《創傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)》由衛生部于2012年11月8日《關于印發結節性甲狀腺腫外科26個病種縣級醫院臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2012〕142號)印發。

3 發布通知

關于印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2012〕142號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨床路徑管理工作,在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤急性乳腺炎慢性膽囊炎膽總管結石合并膽管炎、膽囊結石合并急性膽囊炎肛裂血栓性外痔門靜脈高壓癥脾破裂頸椎病退變腰椎管狹窄癥鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁骨折尺骨鷹嘴骨折股骨髁骨折脛骨平臺骨折髕骨骨折踝關節骨折腦挫裂傷創傷急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫慢性硬腦膜下血腫顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨床路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨床路徑并組織實施。縣級醫院開展臨床路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨床路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨床路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨床路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。

請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792413、68792840

郵  箱:mohyzsylc@163.com

衛生部辦公廳

2012年11月8日

4 臨床路徑全文

創傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)

4.1 一、創傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為創傷性急性硬腦膜下血腫(ICD-10:S06.501)

硬腦膜下血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.3101)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。

1.臨床表現:

(1)病史:一般都有外傷史,臨床癥狀較重,并迅速惡化,尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫,傷后短時間內可發展為瀕死狀態;

(2)意識障礙:傷后多數為原發性昏迷繼發性昏迷相重疊,或昏迷的程度逐漸加深,較少出現中間清醒期;

(3)顱內壓增高表現:顱內壓增高癥狀出現較早,其間嘔吐和躁動比較多見,生命體征變化明顯(Cushing’s反應);

(4)腦疝癥狀:出現較快,尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫,一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大,并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀;

(5)局灶癥狀:較多見,早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查

頭顱CT掃描(帶骨窗像):是診斷的主要依據,表現為腦表面的新月形高密度影。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。

1.手術治療:創傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確,有以下情況者應行硬腦膜下血腫清除術:

(1)有明顯顱內壓增高癥狀和體征,意識障礙或癥狀進行性加重,或出現新的陽性體征、再昏迷;

(2)CT掃描提示腦受壓明顯,大腦中線移位>5mm;

(3)幕上血腫量>30ml或幕下血腫量>10ml。

2.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,并予嚴密觀察。

4.1.4 (四)標準住院日為≤14天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10:S06.501創傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼

2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3.當患者雙側瞳孔散大,自主呼吸停止,或開放性顱腦損傷合并其他臟器損傷骨折,或處于瀕死狀態,不進入此路徑。

4.1.6 (六)術前準備(入院當天)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質血糖感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)胸部X線平片、心電圖

(4)頭顱CT掃描(含骨窗像)。

2.根據患者病情,可選擇的檢查項目:

(1)頸部CT掃描、X線平片;

(2)腹部B超,心肺功能評估

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

(1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;

兒童一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

④使用本藥前須進行皮試。

(2)推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②兒童:平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

⑤使用本藥前須進行皮試。

(3)推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注:

①成人:1g/次,一次肌內注射或靜脈滴注;

②兒童:兒童用量一般按成人量的1/2給予;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院當天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手術方式:硬腦膜下血腫清除術。

3.手術內置物:止血材料、顱骨固定材料、引流系統等。

4.術中用藥:抗菌藥物、脫水藥止血藥,酌情應用抗癲癇藥激素

5.輸血:根據手術失血情況決定。

4.1.9 (九)術后住院恢復≤13天。

1.必須復查的檢查項目:24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT,了解顱內情況;血常規、肝腎功能、血電解質。

2.根據患者病情,可考慮選擇的檢查項目:胸腹部X線平片或CT,腹部B超。

3.術后用藥:抗菌藥物、脫水藥、改善腦神經功能藥物,酌情應用預防性抗癲癇藥、激素、保護胃粘膜藥物。

4.每2-3天手術切口換藥1次。

5.術后7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長拆線時間。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者病情穩定,生命體征平穩,無明顯并發癥。

2.體溫正常,各項化驗無明顯異常,切口愈合良好。

3.仍處于昏迷狀態的患者,如生命體征平穩,經評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥,可根據患者情況考慮繼續治療或轉院繼續康復治療

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發癥,嚴重者需要再次開顱手術,導致住院時間延長,費用增加。

2.術后切口、顱內感染、內置物排異反應,出現嚴重神經系統并發癥,導致住院時間延長,費用增加。

3.伴發其他疾病需進一步診治,導致住院時間延長。

4.遺留有神經系統功能障礙,但病人意識清醒或昏迷明顯減輕,經評估證明早期積極治療對神經系統功能恢復有明顯效果者,可考慮轉入康復治療相應路徑,包括應用促進神經功能恢復的藥物、針灸理療、肢體功能鍛煉等,導致住院時間延長,住院費用增加。

5.術后持續昏迷,行氣管切開術后反復肺部感染氣管插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除,家屬在院外無法進行吸痰等必要的呼吸道管理,未達到出院標準,其住院時間延長,費用增加。

4.1.12 (十二)參考費用標準:

單純血腫清除費用6000-12000元。

4.2 二、創傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為創傷性急性硬腦膜下血腫(ICD-10:S06.501)

行硬腦膜下血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.3101)

患者姓名:             性別:      年齡:      門診號:          住院號:

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    標準住院日:≤14天

時間

住院第1日

(手術日)

住院第2日

(術后第1天)

住院第3日

(術后第2天)

主要診療工作

o 病史采集,體格檢查,完成病歷書寫

o 術前相關檢查

o 上級醫師查看患者,制定治療方案,完善術前準備

o 向患者和/或家屬交代病情,簽署手術知情同意書

o 全麻下硬腦膜下血腫清除術

o 完成手術記錄及術后記錄

o 臨床觀察神經系統功能變化情況

o 術后觀察引流液性狀及記錄引流量(有引流管者)

o 完成病程記錄

o 復查頭顱CT,評價結果并及時采取相應措施

o 臨床觀察神經系統功能變化情況

o 觀察切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及引流量(有引流管者)

o 完成病程記錄

o 根據病情停用抗菌藥物

重點醫囑

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 禁食水

臨時醫囑:

o 通知手術

o 備皮(剃頭)

o 抗菌藥物皮試

o 急查血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、血糖,感染性疾病篩查

o 頭顱CT掃描

o 心電圖、胸部X線平片

o 備血

o 術前導尿

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 禁食水

o 抗菌藥物

o 脫水藥

o 輸液治療

臨時醫囑:

o 頭顱CT

o 查肝腎功、電解質

o 復查血常規

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后流食/鼻飼

o 抗菌藥物(酌情停用)

o 脫水藥

o 輸液治療

臨時醫囑:

o 放置胃管

主要護理工作

o 入院護理評估及宣教

o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

o 完成術前準備

o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及記量(有引流管者)

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 預防并發癥護理

o 進行心理護理及基礎護理

o 完成術后指導及用藥宣教

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及記量(有引流管者)

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 進行心理護理及基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成護理記錄

病情變異記錄

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名




時間

住院第4日

(術后第3天)

住院第5日

(術后第4天)

住院第6日

(術后第5天)

住院第7日

(術后第6天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能變化情況

o 切口換藥、觀察切口情況

o 觀察引流液性狀及引流量(有引流管者)

o 有引流管者復查頭顱CT,根據結果決定是否拔除引流管

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口敷料情況

o 完成病程記錄

o 查看化驗結果

o 根據病情改脫水藥物

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口敷料情況

o 完成病程記錄

o 查看化驗結果

o 根據病情調整脫水藥物

重點醫囑

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后流食/鼻飼

o 抗菌藥物(酌情停用)

o 輸液治療

臨時醫囑:

o 頭顱CT

o 切口換藥

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

臨時醫囑:

o 血常規、肝腎功能、凝血功能

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

臨時醫囑:

o 切口換藥

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 有引流管者觀察引流液性狀及記量

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 進行心理護理及基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況及手術切口敷料情況

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成術后康復指導

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況及手術切口敷料情況

o 遵醫囑給藥,觀察用藥后反應

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成術后康復指導

o 協助患者肢體功能鍛煉

病情變異記錄

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

護士簽名





醫師簽名





時間

住院第8日

(術后第7天)

住院第9日

(術后第8天)

住院第10日

(術后第9天)

住院第11日

(術后第10天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口,根據情況予以拆線或延期拆線

o 完成病程記錄

o 復查頭顱CT,評價結果

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口,根據情況予以拆線

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 復查血常規、血生化

o 完成病程記錄

o 根據病情,脫水藥物減量或停用

重點醫囑

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

o 根據CT情況調整脫水藥物

臨時醫囑:

o 頭顱CT

o 拆線、換藥

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 輸液治療

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 二級護理

o 飲食/鼻飼

o 輸液治療

o 停脫水藥

臨時醫囑:

o 查血常規、血生化

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況及手術切口敷料情況

o 遵醫囑給藥

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成術后康復指導

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 遵醫囑給藥并觀察用藥后反應

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 遵醫囑給藥

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 協助患者肢體功能鍛煉

病情變異記錄

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

護士簽名





醫師簽名





時間

住院第12日

(術后第11天)

住院第13日

(術后第12天)

住院第14日

(術后第13天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 完成病程記錄

o 根據病情是否停輸液治療

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 完成病程記錄

o 確定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事項、復查日期

o 通知出院處

o 開出院診斷書

o 完成出院記錄

重點醫囑

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 二級護理

o 飲食/鼻飼

o 輸液治療

長期醫囑:

o 神經外科護理常規

o 二級護理

o 飲食/鼻飼

o 通知出院

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 做好基礎護理

o 預防并發癥護理

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 做好基礎護理

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 進行出院指導

o 完成出院指導

o 幫助患者辦理出院手續

病情變異記錄

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

o無  o有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名




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    2019/5/22 12:50:43 | #0
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