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創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)

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1 拼音

chuàng shāng xìng bì hé xìng yìng mó wài xuè zhǒng lín chuáng lù jìng (xiàn jí yī yuàn 2012nián bǎn )

2 基本信息

《創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)》由衛生部于2012年11月8日《關于印發結節性甲狀腺腫外科26個病種縣級醫院臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2012〕142號)印發。

3 發布通知

關于印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2012〕142號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨床路徑管理工作,在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤急性乳腺炎慢性膽囊炎膽總管結石合并膽管炎、膽囊結石合并急性膽囊炎肛裂血栓性外痔門靜脈高壓癥脾破裂頸椎病退變腰椎管狹窄癥鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁骨折尺骨鷹嘴骨折股骨髁骨折脛骨平臺骨折髕骨骨折踝關節骨折腦挫裂傷創傷急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫慢性硬腦膜下血腫顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨床路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨床路徑并組織實施。縣級醫院開展臨床路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨床路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨床路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨床路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。

請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792413、68792840

郵  箱:mohyzsylc@163.com

衛生部辦公廳

2012年11月8日

4 臨床路徑全文

創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑(縣級醫院2012年版)

4.1 一、創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為創傷性閉合性硬膜外血腫(ICD-10:S06.401)

硬腦膜外血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.245)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。

1.臨床表現:

(1)病史:一般均有外傷史,臨床癥狀較重,并迅速惡化,尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫,傷后短時間內可發展為瀕死狀態;

(2)意識障礙:傷后多數為原發性昏迷繼發性昏迷相重疊,或昏迷的程度逐漸加深;較少出現中間清醒期;

(3)顱內壓增高表現:顱內壓增高癥狀出現較早,嘔吐和躁動較常見,生命體征變化明顯(Cushing’s反應);

(4)腦疝癥狀:出現較快,尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫,一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大,并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀;

(5)局灶癥狀:較多見,早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查

(1)頭顱CT掃描(含骨窗像):典型CT表現為顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;

(2)頭顱X線平片:約90%的病例合并有顱骨骨折;

(3)實驗室檢查:血常規

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。

1.創傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確,選用骨瓣開顱血腫清創術

(1)臨床有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀;

(2)幕上血腫>30ml,顳區血腫>20ml,幕下血腫>10ml;

(3)患者意識障礙進行性加重或出現昏迷者。

2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發癥;

3.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,并予嚴密觀察。

4.對于嚴密觀察保守治療的患者,如出現顱內壓增高征象、意識障礙進行性加重或新發神經系統局灶性癥狀,應當立即復查頭顱CT,并重新評價手術指征。

4.1.4 (四)標準住院日為≤14天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10:S06.401創傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼

2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3.當患者雙側瞳孔散大,自主呼吸停止1小時以上,或處于瀕死狀態,不進入此路徑。

4.1.6 (六)術前準備(入院當天)。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質血糖感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)胸部X線平片、心電圖

(4)頭顱CT掃描(含骨窗像)。

2.根據患者病情,可選擇的檢查項目:

(1)頸部CT掃描、X線平片;

(2)腹部B超,心肺功能評估。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

(1)推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射:

①成人:0.5-1.0g/次,一日2-3次;

兒童一日量為20-30mg/kg體重,分三次給藥;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

④使用本藥前須進行皮試。

(2)推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注。

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②兒童:平均一日劑量為60mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日2次,每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

⑤使用本藥前須進行皮試。

(3)推薦頭孢曲松鈉靜脈滴注:

①成人:1g/次,一次靜脈滴注;

②兒童:兒童用量一般按成人量的1/2給予;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院當天。

1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉

2.手術方式:硬腦膜外血腫清除術。

3.手術內置物:顱骨固定材料、引流系統等。

4.術中用藥:抗菌藥物、脫水藥止血藥,酌情應用抗癲癇藥物和激素

5.輸血:根據手術失血情況決定。

4.1.9 (九)術后住院恢復≤13天。

1.必須復查的檢查項目:24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT了解顱內情況;血常規、肝腎功能、血電解質。

2.根據患者病情,可考慮選擇的檢查項目:胸腹部X線平片或CT,腹部B超。

3.術后用藥:抗菌藥物、脫水藥,酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。

4.每2-3天手術切口換藥一次。

5.術后7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長拆線時間。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者病情穩定,生命體征平穩,無明顯并發癥。

2.體溫正常,各項化驗無明顯異常,切口愈合良好。

3.仍處于昏迷狀態的患者,如生命體征平穩,經評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥,可根據患者情況考慮繼續治療或轉院繼續康復治療

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫等并發癥,嚴重者需要再次開顱手術,導致住院時間延長,費用增加。

2.術后切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應,出現嚴重神經系統并發癥,導致住院時間延長,費用增加。

3.伴發其他疾病需進一步診治,導致住院時間延長。

4.1.12 (十二)參考費用標準:

單純血腫清除費用6000-12000元。

4.2 二、創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為創傷性閉合性硬膜外血腫(ICD-10:S06.401)

行硬腦膜外血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.245)

患者姓名:             性別:      年齡:      門診號:          住院號:

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日    標準住院日:≤14天

時間

住院第1日

(手術當天)

住院第2日

(術后第1天)

住院第3日

(術后第2天)

主要診療工作

o 病史采集,體格檢查,完成病歷書寫

o 術前相關檢查

o 上級醫師查看患者,制定治療方案,完善術前準備

o 向患者和/或家屬交代病情,簽署手術知情同意書

o 安排全麻下骨瓣開顱血腫清除術

o 臨床觀察神經功能恢復情況

o 完成手術記錄及術后記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 切口換藥

o 觀察切口情況

o 觀察引流液性狀及引流量(有引流時)

o 復查頭顱CT,評價結果并及時采取相應措施

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及引流量,決定是否拔除引流管(有引流時)

o 完成病程記錄

重點醫囑

長期醫囑:

o 一級護理

臨時醫囑:

o 備皮(剃頭)

o 抗菌藥物皮試

o 急查血常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖

o 感染性疾病篩查

o 頭顱CT掃描

o 心電圖、胸部X線平片

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后流食/鼻飼

o 抗菌藥物預防感染

o 補液治療

臨時醫囑:

o 血常規、肝腎功、電解質、血糖

o 頭顱CT

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后流食/鼻飼

o 補液治療

o 抗菌藥物(酌情停用)

主要護理工作

o 入院護理評估及宣教

o 完成術前準備

o 遵醫囑完成術前化驗檢查

o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 遵醫囑給藥

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及神經系統狀況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及記量(有引流時)

o 遵醫囑給藥

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 進行心理護理及基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成術后指導及用藥宣教

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 觀察引流液性狀及記量(有引流時)

o 遵醫囑給藥

o 進行心理護理及基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成護理記錄

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4日

(術后第3天)

住院第5日

(術后第4天)

住院第6日

(術后第5天)

住院第7日

(術后第6天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口敷料情況

o 完成病程記錄

o 根據病情停用抗菌藥物

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 切口換藥、觀察切口情況

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 觀察切口敷料情況

o 完成病程記錄

o 查看化驗結果

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 根據切口情況予以拆線或延期門診拆線

o 完成病程記錄

重點醫囑

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后半流食/鼻飼

o 抗菌藥物(酌情停用)

o 補液治療

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后半流食

o 補液治療

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后半流食

o 補液治療

臨時醫囑:

o 復查血常規、肝腎功能、凝血功能

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后普

o 補液治療

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況

o 遵醫囑給藥

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 進行心理護理及基礎護理

o 預防并發癥護理

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況

o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及觀察切口敷料情況

o 遵醫囑給藥

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

o 完成護理記錄

o 觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 遵醫囑給藥

o 遵醫囑完成化驗檢查

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

o 觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 遵醫囑給藥

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名





醫師簽名





時間

住院第8日

(術后第7天)

住院第9日

(術后第8天)

住院第10日

(術后第9天)

住院第11日

(術后第10天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 根據切口情況予以拆線或延期門診拆線

o 復查頭顱CT

o 完成病程記錄

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 評估復查CT結果

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

重點醫囑

長期醫囑:

o 一級護理

o 術后普食

o 補液治療

臨時醫囑:

o 頭顱CT

長期醫囑:

o 一級或二級護理

o 術后普食

長期醫囑:

o 一級或二級護理

o 術后普食

長期醫囑:

o 一級或二級護理

o 術后普食

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況觀察切口敷料情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 遵醫囑給藥

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 預防并發癥護理

o 基礎護理

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名





醫師簽名





時間

住院第12日

(術后第11天)

住院第12日

(術后第11天)

住院第14日

(術后第13天)

主要診療工作

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 臨床觀察神經系統功能恢復情況

o 確定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事項、復查日期

o 通知出院處

o 開出院診斷書

o 完成出院記錄

重點醫囑

長期醫囑:

o 二級護理

o 術后普食

長期醫囑:

o 二級護理

o 術后普食

o 通知出院

主要護理工作

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 基礎護理

o 出院指導

o 觀察患者一般狀況及切口情況

o 觀察神經系統功能恢復情況

o 協助患者肢體功能鍛煉

o 基礎護理

o 完成出院指導

o 完成護理記錄

o 幫助患者辦理出院手續

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名




5 臨床路徑下載

創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑.docx

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  • 評論總管
    2019/7/18 9:12:45 | #0
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