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充血性心力衰竭臨床路徑(2017年縣醫院適用版)

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1 拼音

chōng xuè xìng xīn lì shuāi jié lín chuáng lù jìng (2017nián xiàn yī yuàn shì yòng bǎn )

2 基本信息

充血性心力衰竭臨床路徑(2017年縣醫院適用版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

充血性心力衰竭臨床路徑(2017年縣醫院適用版)

4.1 一、充血性心力衰竭臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為充血性心力衰竭(ICD-10:I50.001)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》(2013修訂版),《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》,《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016修訂版)。

1.臨床表現:①呼吸困難 ②疲勞乏力咳嗽 ④少尿 ⑤胃腸道癥狀

2.體征:①心臟增大 ②心臟雜音:相對性二尖瓣關閉不全雜音、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律 ③肺部啰音 ④靜脈壓增高 ⑤肝腫大腹水水腫

3.輔助檢查:胸部X線檢查呈肺淤血肺水腫表現,超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下,心電圖可出現嚴重心肌缺血的客觀證據,BNPNT-proBNP升高。

4.1.3 (三)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I50.001充血性心力衰竭疾病編碼

2.如患有其他非心血管疾病,且在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可進入路徑。

4.1.4 (四)標準住院日。

標準住院日:11-14天。

4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。

4.1.5.1 1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規、便常規+潛血;

(2)生化全項(肝功能、腎功能、電解質血糖、血脂)、糖化血紅蛋白凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白肌酐比值;

(3)胸片、心電圖、心臟超聲

4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目

動態心電圖、動態血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷心電圖、負荷超聲心動圖或經食道超聲心動圖、心肺運動試驗、某些特定心力衰竭患者應進行血色病或HIV的篩查,在相關人群中進行風濕性疾病淀粉樣變性嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。

4.1.6 (六)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》(2013修訂版),《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》,《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016修訂版)。

4.1.6.1 1.一般治療:

坐位,必要時吸氧,心電、血壓和指端血氧飽和度監測。必要時限鹽,適當限制液體入量。

4.1.6.2 2.針對病因和誘因的治療:

①病因治療:積極治療和控制基礎心血管病變,針對高血壓冠心病糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療,治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療:消除心衰的誘因,如抗感染、抗心律失常、控制血壓,改善心肌缺血等。

4.1.6.3 3.糾正心衰的藥物治療:

①根據病情使用嗎啡。必要時解痙平喘

②應用利尿劑消除體循環和/或肺循環淤血癥狀和/或體征。

③血管擴張劑的應用:用于急性心衰早期階段,根據血壓水平決定。

④出現低心排血量綜合征,或充分藥物治療后仍有嚴重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應用:無禁忌證、必要時可使用。

⑤嚴重血壓降低狀態,可使用血管活性藥物。

⑥拮抗神經內分泌的過度激活、改善預后的藥物:血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;β受體阻滯劑;必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。

⑦其他心肌營養能量藥物。

4.1.6.4 4.心衰的非藥物治療:

必要時可給予無創/有創輔助呼吸血液濾過超濾、主動脈內球囊反搏等循環支持。根據患者適應癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。

4.1.6.5 5.其他伴隨疾病和合并癥的治療:

如心律失常、腎病呼吸系統疾病、貧血睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。

4.1.7 (七)選擇用藥。

本路徑側重于心衰急性期用藥的指導。

1.利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環和(或)體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。采用靜脈利尿劑,首選呋塞米,亦可應用托拉塞米布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續靜脈滴注的療效相當。常規利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組腦利鈉肽。常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者,可考慮應用或合用托伐普坦。

2.急性左心衰竭血壓不低的患者可以應用血管擴張藥物降低心臟前、后負荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標,收縮壓>110mmHg的患者可安全使用;收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用;收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者;硝普鈉適用于嚴重心衰伴后負荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者;重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈),還有一定的促進鈉排泄和利尿作用

3.正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征,如伴癥狀性低血壓(<90mmmHg)或心排出量降低伴肺循環淤血患者。洋地黃類制劑(如毛花苷C緩慢靜脈注射)適用于合并快速心室律的房顫患者;小劑量多巴胺[<2μg/(kg·min)]應用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用,大劑量[>5μg/(kg·min)]應用有正性肌力作用和血管收縮作用;多巴酚丁胺米力農短期應用可增加心排出量,改善外周灌注;左西孟旦不僅可以促進心肌收縮,還可以發揮血管舒張作用,同時有一定降低肺動脈壓的作用。

4.1.8 (八)出院標準。

1.癥狀緩解,無典型心力衰竭癥狀和體征。

2.生命體征穩定

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4. 惡性心律失常得以控制。

5. 停用靜脈用藥。

6.原發病得到有效控制。

4.1.9 (九)變異及原因分析

1. 病因不明確,需要進一步確定者。

2. 病情危重,需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。

3.合并嚴重肝功能不全,或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析

4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

5.合并嚴重感染不易控制者。

6.等待外科手術。

7.右心衰竭為主者。

4.2 二、充血性心力衰竭臨床路徑表單

適用對象:第一診斷充血性心力衰竭(ICD-10:I50.001)

患者姓名             性別    年齡        門診號         住院號

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  標準住院日  11-14 天

時間

到達急診科30分鐘內

到達急診科30~120分鐘

□ 生命體征監測

□ 完成病史采集與體格檢查

□ 描記18導聯心電圖并對其做出評價

□ 進行急診抽血化驗檢查

急性左心衰的初步診斷和病情判斷

□ 向患者家屬交代病情

□ 心內科專科醫師會診

□ 依據化驗和監測結果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷

□ 搶救治療方案的制定和實施

□ 進一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖

□ 搶救效果的初步判斷

□ 盡快收入監護病房住院治療

□ 向患者家屬再次交代病情

長期醫囑:

□ 持續心電監測

□ 無創血壓監測

□ 血氧飽和度監測

□ 吸氧(必要時)

臨時醫囑:

□ 描記18導聯心電圖

血氣分析、血常規、電解質、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物(TNI或TNT、CKMB)、心衰生物標志物(BNP或NT-proBNP)、凝血功能

□ 建立靜輸液通路(必要時行深靜脈穿刺)

□ 靜脈注射嗎啡3~5mg(呼吸急促而意識清醒者,排除嚴重影響呼吸的疾病)

□ 靜脈應用強效利尿劑:呋塞米、布美他尼、托拉塞米

長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 特級護理

□ 重癥監護(心電、血壓和血氧飽和度監測)

□ 吸氧(必要時)

□ 記錄出入量、體重

□ 口服襻利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB (無禁忌證者)

□ 口服β受體阻斷劑(繼續原劑量或減量)

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

臨時醫囑:

□ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴張劑

□ 再次靜脈應用加倍劑量的強效利尿劑:呋塞米、布美他尼、托拉塞米(首次利尿劑1小時后仍無尿者,收縮壓<90mmHg慎用)

□ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物:多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦(左室收縮功能嚴重低下者可選用)

□ 收縮壓<90mmHg者,靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物:多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)

□ 靜脈注射毛花苷C(心室率≥120次/分的快速房顫者)

喘息明顯者可選用二羥丙茶堿氨茶堿

□ 必要時導尿

□ 拍床旁X線胸片

□ 做床旁超聲心動圖

□ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂的治療

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

醫師

簽名



時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□ 病史詢問和體格檢查

□ 完成住院病歷書寫

□ 安排相應檢查

□ 上級醫師查房

□ 完善治療方案

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 病情的觀察和動態評價

□ 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接

□ 上級醫師查房

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 對各項化驗檢查的綜合分析

□ 根據病情調整診療方案

□ 復查電解質等

□ 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接

□ 上級醫師查房

□ 完成三級醫師查房記錄

□ 根據病情調整診療方案

□ 復查電解質等

□ 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接




長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 特級護理

□ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)

□ 低鹽飲食(根據血鈉情況)

□ 吸氧(必要時用無創呼吸機)

□ 臥床

□ 測體重

□ 記錄24小時出入量、體重

□ 口服或靜脈利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB(無禁忌證者)

□ 口服β受體阻斷劑(無禁忌證者)

□ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥

□ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物:多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦(左室收縮功能低下者可選用)

□ 若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物:多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)

□ 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿

□ 靜脈注射毛花苷C(心室率≥120次/分的快速房顫者),必要時,在有選擇的情況下,可靜脈應用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫

臨時醫囑:

□ 開常規化驗單:血常規、尿常規、便常規+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體艾滋病梅毒血清學檢查等

□ 復查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等

□ 血管活性藥物的劑量調整

□ 補鉀藥(低血鉀)

□ 補鈉治療(嚴重低鈉血癥)

碳酸氫鈉代謝性酸中毒

□ 血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內血壓監測

長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 特級護理

□ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)

□ 低鹽飲食(根據血鈉情況)

□ 吸氧(必要時用無創呼吸機)

□ 根據病情臥床或床旁活動

□ 測體重

□ 記錄24小時出入量、體重

□ 口服或靜脈利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB

□ 口服β受體阻斷劑

□ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥

□ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物:多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦(左室收縮功能低下者可選用)

□ 若收縮壓<90mmHg 則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物:多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)

□ 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿

臨時醫囑:

□ 復查床旁胸片(酌情)

□ 完成常規化驗檢查

□ 復查電解質、血氣等

□ 用藥調整

□ 補鉀藥(低血鉀)

□ 補鈉治療(嚴重低鈉血癥)

□ 碳酸氫鈉(代謝性酸中毒者)

長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 特級護理

□ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)

□ 低鹽飲食(根據血鈉情況)

□ 吸氧(必要時用無創呼吸機)

□ 根據病情臥床或床旁活動

□ 測體重

□ 記錄24小時出入量、體重

□ 口服或靜脈利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB

□ 口服β受體阻斷劑

□ 收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥

□ 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物:多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦(左室收縮功能低下者可選用)

□ 若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物:多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)

□ 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿

臨時醫囑:

□ 復查床旁胸片(酌情)

□ 復查電解質、血氣等

□ 用藥調整

□ 補鉀藥(低血鉀)

□ 補鈉治療(嚴重低鈉血癥)

□ 碳酸氫鈉(代謝性酸中毒者)

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

醫師

簽名





時間

住院第4~5天

住院第6~9天

住院第11~14天

(出院日)

□ 進一步穩定病情

□ 根據病情調整診療方案

□ 上級醫師查房

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 根據病情調整治療方案

□ 心臟遠達片、動態心電圖和超聲心動圖檢查

□ 病情穩定者轉普通病房

□ 對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查

□ 可復查BNP/NTproBNP、cTnI/T

□ 通知患者和家屬

□ 通知住院處

□ 向患者交代出院后注意事項,預約復診日期

□ 完成病歷書寫

□ 將出院記錄副本交給患者

□ 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案

□ 可復查BNP/NTproBNP、cTnI/T




長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 一級護理

□ 吸氧(必要時)

□ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)

普食

□ 床旁活動

□ 測體重

□ 記錄24小時出入量、體重

□ 口服利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB(無禁忌證者)

□ 口服β受體阻斷劑(無禁忌證者)

□ 靜脈擴血管藥

臨時醫囑:

□ 復查床旁胸片(酌情)

□ 復查電解質等

□ 追加利尿劑(必要時)

□ 補鉀藥(必要時)

□ 擴血管藥(必要時)

□ 升壓藥(必要時)

□ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂

長期醫囑:

□ 心力衰竭常規護理

□ 二級護理

□ 床旁活動

□ 普食

□ 測體重

□ 記錄24小時出入量、體重

□ 口服利尿劑

□ 口服補鉀藥(必要時)

□ 口服螺內酯(無禁忌證者)

□ 口服地高辛(無禁忌證者)

□ 口服ACEI/ARB(無禁忌證者)

□ 口服β受體阻斷劑(無禁忌證者)

臨時醫囑:

□ 心臟遠達片

□ 超聲心動圖

□ 動態心電圖

□ 病因相關的檢查

出院醫囑:

□ 注意事項

□ 出院帶藥

□ 門診隨診

病情變異記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

醫師簽名




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充血性心力衰竭(縣醫院適用版).doc

充血性心力衰竭臨床路徑表單.doc


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    2020/2/19 21:49:44 | #0
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