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持續性枕橫位難產

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1 拼音

chí xù xìng zhěn héng wèi nán chǎn

2 英文參考

persistent occipitotransverse position birth difficulty

3 概述

持續性枕橫位是由于分娩時,胎頭以枕橫位銜接,在下降過程中,當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時,絕大部分可完成內旋轉動作,轉成枕前位自然分娩。5%~10%直至分娩結束,胎頭枕部持續不能轉向前方,仍然位于母體骨盆的后方或側方。

過去對持續性枕橫位的定義是指胎頭以枕橫位銜接,至中骨盆或盆底,尚未轉至枕前位者,又稱胎頭低橫位(deep traverse arrest)。但我們認為持續性枕橫位與持續性枕后位一樣,不論胎頭在骨盆哪一個平面均可能持續于枕橫位狀態。因此,其定義也應為:凡正式臨產后,經過充分試產至分娩結束時,不論胎頭在骨盆的哪一個平面,只要胎頭仍持續于枕橫位,均稱為持續性枕橫位。因而低橫位僅是發生在較低部位(中骨盆及中骨盆以下)的持續性枕橫位。

根據國內外的報道,大約50%的產婦,其胎兒以枕橫位入盆,枕橫位應是頭位分娩的正常銜接方位。胎頭的矢狀徑大于雙頂徑,骨盆入口面的橫徑是最大徑,大于斜徑及前后徑,這是為什么胎頭易采取枕橫位入盆的原因。胎頭以枕橫徑入盆后,多數能自然旋轉至枕前位娩出。如果胎頭以枕橫位銜接,不能自然旋轉至枕前位,或者由枕后位向前旋轉至枕橫位停頓,均可形成持續性枕橫位。因此持續性枕橫位又與枕后位密切相關。持續性左枕橫或右枕橫位大約各占一半,其難產程度亦無明顯差別。

陰道檢查、B 超檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外,均可試產。產程中保持良好的產力,密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經充分試產,如胎頭始終不能銜接,或宮口不能完全擴張者,剖宮產終止妊娠。枕橫位胎頭達+2或+2 以下時,可以陰道手術助產。手術助產時應有良好的產力,警惕胎頭變形和產瘤造成胎頭位置較低的假象。

4 疾病名稱

持續性枕橫位難產

5 英文名稱

persistent occipitotransverse position birth difficulty

6 分類

產科 > 分娩異常 > 胎位異常

7 ICD

O64.8

8 流行病學

持續性枕橫位在頭位難產中發病率最高,據1987年全國難產協作組報道,占頭位難產的24.95%,但周溶等報道(1994)占頭位難產的55.54%,這可能和20世紀80年代與90年代對持續性枕橫位所下的定義不同,前者僅包括以手術結束分娩者,而未包括以徒手旋轉胎頭至枕前位自然分娩者,而20世紀90年代認為徒手旋轉胎頭位置也是一種手術干擾,故在徒手旋轉胎頭以前,胎頭持續于枕橫位者,仍應計算在持續性枕橫位內。周溶等報道的456例持續性枕橫中有89例(19.52%)在第一產程末或第二產程早期徒手旋轉胎頭為枕前位而自然分娩。雖然持續性枕橫位是最輕微的胎頭位置異常,其難產程度也是胎頭位置異常中的最輕者,但其手術率高達80%~90%,僅次于持續性枕后位。據全國難產協作組和重慶醫科大學附屬第二醫院報道持續性枕橫位及持續性枕后位手術產率分別為90.4%及94.7%,其中剖宮產占49.6%及49.3%,周溶等報道持續性枕橫位及持續性枕后位的手術產率分別為80.48%及93.33%,剖宮產分別占手術產的12.2%及30.7%。周溶等(1994)所報道的持續性枕橫位的手術產率較全國難產協作組及重慶醫科大學第二附屬醫院所報道的為低,但持續性枕后位的手術產率則與后兩組相仿。周溶等所報道持續枕橫位及持續枕后位剖宮產占手術產的百分比遠遠低于后兩組。這與20世紀90年代對持續性枕橫位及持續性枕后位所下定義不同,更重要的是有的單位多用、早用徒手旋轉胎頭至枕前位,所以持續性枕橫位與持續性枕后位有更多產婦自然分娩與陰道助產。胡亞萍等1994年所報道266例持續性枕后位各種分娩方式所占的比例與周溶等報道相仿。(表1)

持續性枕橫位的產程時間,剖宮產者平均18小時,陰道分娩平均14小時,比持續性枕后位的產程時間短2小時,比正常分娩(枕前位分娩)長3小時。據重慶醫科大學附屬第二醫院介紹,141例持續性枕橫位中68例(48.23%)行剖宮產術,73例陰道分娩中,33例(23.40%)為胎頭吸引器轉位助產,31例(20.99%)徒手旋轉胎頭后產鉗助產,但其中有10例是胎頭吸引器助產失敗改行產鉗術,自然分娩僅9例(6.38%)。

對母兒的危害與持續性枕后位相仿。但常常由于認識上的錯誤,認為持續性枕橫位是一種輕微的胎頭位置異常,胎頭位置低,陰道分娩的機會比持續性枕后位多,因此容易放松警惕,反而對胎兒造成嚴重后果。據重慶醫科大學附屬第二醫院258例持續枕后位分娩中,無1例圍生兒死亡,僅1例新生兒顱內出血;而141例持續性枕橫位中,卻有1例新生兒死亡,3例新生兒顱內出血。故對持續性枕橫位的處理,仍應像對持續性枕后位一樣引起產科工作者的高度重視。

9 病因

持續性枕橫位的發生,與持續性枕后位一樣受多種因素的影響。

9.1 骨盆形態大小異常

扁平型及男型骨盆易發生持續性枕橫位。據調查,兩者占43.23%,其中扁平型骨盆占23.88%。持續性枕橫位之所以好發于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后徑短小,而男型骨盆入口面前半部狹窄,使入口可利用的前后徑縮短,故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆,扁平骨盆一系列橫徑增大,前后徑減小,故胎頭持續于枕橫位到盆底,稱胎頭低橫位,而男型骨盆則必須在到達中骨盆之前轉成枕前位,否則男型骨盆中骨盆橫徑短小,胎頭不能在此面中向前旋轉。

9.2 頭盆大小不稱

妨礙枕橫位胎頭向前旋轉。

9.3 胎頭俯屈不良

枕橫位仍可因胎頭俯屈不良,增大胎頭經過產道的徑線,妨礙胎頭旋轉下降。

9.4 宮縮乏力

自然的或由麻醉導致的宮縮乏力均可影響胎頭旋轉與下降。

10 病機

枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有內旋轉動作,或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45°形成持續性枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰道分娩,但多數需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

11 持續性枕橫位難產的臨床表現

11.1 癥狀

(1)臨產后胎頭銜接較晚,易導致宮縮乏力、宮口擴張緩慢及胎頭下降停滯。

(2)產婦自覺肛門墜脹和排便感早。

(3)產婦易疲勞:與產婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。

(4)宮頸水腫,產程進展緩慢。

11.2 體征

(1)腹部檢查:在宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體后方或側方,前腹壁易觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接,有時可在恥骨聯合上方胎兒肢體側觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體后方或側方,胎心音在臍下一側偏外方易聽及,即接近胎背所在部位聽得最清楚。

(2)肛查:肛查盆腔后部空虛,胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或前后徑上,枕橫位時前、后囟門分別位于骨盆兩側,胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上,后囟位于骨盆左側方,則為枕左橫位,反之為枕右橫位(圖1)。

(3)陰道檢查:當宮口開全,出現胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時,可行陰道檢查,根據胎兒耳廓耳屏方向判定胎位,耳廓朝向骨盆側方,診斷為枕橫位。

12 輔助檢查

超聲顯像檢查準確率可達90%以上,可用超聲顯像了解枕橫位變化情況,及時進行處理。

13 診斷

1.骨盆檢查凡扁平型及男型骨盆,胎頭以枕橫位入盆者,應警惕發生持續性枕橫位的可能性。

2.產程圖多異常枕橫位有難產表現時,產程圖所顯示的產程曲線異常,大致與持續性枕后位相同。

3.枕橫位體征特點

(1)腹部檢查:母體腹部1/2被胎兒肢體占據,1/2為胎兒背部占據。恥聯上觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時捫及胎頭兩側為枕額徑的兩端,平均為11.3cm,根據不同程度的俯屈可略小于此數。恥聯上摸到的顱頂不等高,胎頭枕骨所在一側高于額骨所在一側。如枕左橫位,可于下腹部左側恥骨聯合左上方捫及枕部(形圓、質硬),枕部在恥骨聯合上3指高,而右側的額部可能僅一指高,如為枕右橫位,方向則相反。隨訪胎頭是否下降應以枕骨側為標準,枕左橫位時總在母體左下腹觸摸枕部高低,切不可下次又換到母體右下腹去觸摸,所摸到的是額部只在恥聯上1指,而誤認為胎頭已下降2指。在胎兒枕部的對側,額部的下方可觸及頦部,但因頦太偏側方,不如枕后位容易觸及。胎心在枕部同側母體下腹部偏側方最響亮。

(2)肛門檢查及陰道檢查:胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產時,或遇有頭盆不稱時,胎頭可側屈減小入盆的徑線,胎頭以后不均傾勢入盆,讓后頂先入盆,利用骶骨陷凹向后退讓而使前頂由恥聯后滑下形成均傾勢,然后再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯,然后再回到骨盆正中橫徑,是正常分娩機轉。若枕橫位采取前不均傾勢入盆(前不均傾位)為異常分娩,將在以后章節中論述。枕右橫位時,前囟在骨盆左方,后囟在右方;枕左橫位時,前囟在骨盆的右方,后囟在左方。

14 鑒別診斷

14.1 枕橫位后不均傾位合并頭盆不稱

不能將枕橫位銜接伴下降困難一律診斷為前不均傾位,須與枕橫位后不均傾位伴有頭盆不稱相鑒別。后不均傾位合并頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下降時,胎頭矢狀縫在骨盆橫徑偏前。左枕橫位的后不均傾位時,胎頭水腫在左頂骨上,右枕橫位的后不均傾位時,胎頭水腫在右頂骨上。此項可與前不均傾位相鑒別。

14.2 枕橫位均傾位

二者共同點為胎頭矢狀縫均與骨盆橫徑一致。區別點在于枕橫位前不均傾位的胎頭入盆比枕橫位均傾位困難,陰道檢查矢狀縫不在骨盆平面中間而偏向骶岬,前不均傾位大多經陰道分娩有困難。產后胎頭頂骨部位有水腫可協助鑒別。

14.3 枕前位、枕后位

前不均傾位時胎頭前囟與后囟均向后移,如左枕橫位前不均傾位入盆時,前囟在7~8點鐘位置,易誤認為左枕前位,后囟在4~5點鐘位置,容易誤認為左枕后位。診斷關鍵在于摸清矢狀縫走向,是否與骨盆橫徑平行,橫徑向骶岬移靠為前不均傾位。最后觀察胎頭水腫部位確定。前不均傾位經陰道分娩多有困難,經陰道分娩容易發生軟產道裂傷。

15 持續性枕橫位難產的處理

凡以枕橫位入盆者,除明顯頭盆不稱外均試產。但是,在試產過程中出現產程異常,即應引起注意,一般情況下臨產8h后出現產程異常,即應懷疑有難產的可能性,即應開始處理,如經過各種處理6h產程仍持續異常者,即可作出難產的診斷。一般臨產18h左右,最長24h以前,即使是難產,產程也應當結束。凡產程進度異常則不外乎以下兩種情況:

15.1 頭盆不稱

如果骨盆從入口面到出口面前后徑一系列狹小的骨盆,或漏型狹窄中的男型骨盆,胎兒偏大,頭盆評分≤6分者,特別是出口,則不宜多試產。若宮頸口不能完全擴張,或胎頭不能銜接者,則必須以剖宮產結束分娩。

15.2 產力不佳

凡頭盆無不稱,僅產力欠佳,如已進入活躍期,可試用人工破膜及縮宮素靜脈點滴,促使產程進展。

宮頸擴張3~5cm,即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉,并配合體位側臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位,若失敗可在宮頸口擴張近開全,或開全以后,以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉。旋轉至前位后,胎頭一般均能很快下降,甚至可自然分娩,若未能達到自然分娩,即可以胎頭吸引器或產鉗助產。若徒手旋轉失敗,能熟練掌握產鉗技術者亦可用Kjelland產鉗旋轉胎頭至枕前位,再用一般產鉗牽引。胎頭低橫位并嵌頓于骨盆腔內時,多半有出口面頭盆不稱,若勉強上產鉗,特別置入產鉗前葉時,有可能損傷膀胱。故準備做產鉗轉位助產時,必須作詳細的陰道檢查,中骨盆及出口面前后徑不應少于10.5cm,坐骨結節間徑加后矢狀徑也不應少于15cm,估計胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產,否則應考慮剖宮產。還應根據胎兒大小作出頭盆評分,出口面頭盆評分≥6分者,不宜行陰道助產術。

枕橫位僅骨盆入口面狹窄者,較容易處理,產程早期即出現異常,有足夠時間試產,一旦能通過入口面,以下即可按正常分娩機轉進行。但也應警惕在陰道檢查做對角徑測量時,必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診。過去曾有1例產程早期出現異常,陰道檢查時做對角徑測量,認為>11.5cm(正常值),故繼續試產至胎頭已在陰道外口顯露,準備做陰道助產時方發現胎頭尚未真正入盆,而是極度變形胎頭及很大的水腫造成的假象,X線攝片骨盆入口前后徑僅8.7cm,屬重度狹窄,若第一次陰道檢查能發現,即應立刻做剖宮產,不繼續試產。若入口面狹窄,頭盆評分6分者,尚可短期試產。

胎頭低橫位時,若無頭盆不稱,使用胎頭吸引器助產是有益的。一則枕橫位時放置胎頭吸引器較放置產鉗容易,二則胎頭吸引器可以幫助旋轉胎頭并牽引胎頭,成功機會較大。以胎頭吸引器助產,宜于在宮縮時邊旋轉邊牽引胎頭。若產力不佳,可輔以縮宮素靜脈點滴。若胎頭吸引器牽引,兩次宮縮不能娩出胎頭,應認為助產失敗,改行剖宮產。不主張在胎頭吸引器助產失敗后再做產鉗術,否則胎兒顱內受損的機會增大。

16 預后

16.1 對產婦的影響

常發生繼發性宮縮乏力,引起產程延長,增加產后出血和宮內感染機會。手術助產率增高,手術助產容易發生軟產道損傷;同時由于胎頭長時間壓迫軟產道,可致腸脹氣和尿潴留,甚至形成生殖道瘺;若產婦在較長時間內未進食,又未從靜脈補充營養水分,還可能導致電解質紊亂和酸堿失衡。

16.2 對胎兒的影響

第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血新生兒窒息等發生率,使圍生兒病死率增加。

在處理持續性枕橫位時,如果無明顯的頭盆不稱,母嬰預后取決于接生者對主產方式掌握的熟練程度,以及是否有良好的產力。現較高位置的枕橫位,經充分試產后已由剖宮產結束分娩。經陰道手術助產的產婦多數與先露較低的枕橫位,胎頭已經達中骨盆及中骨盆一下,如果在宮縮時幫助旋轉抬頭,因胎頭鑲嵌于骨盆之間,徒手旋轉往往難以成功,而產鉗旋轉對母體產道的損傷較大。筆者認為,利用胎頭吸引器,待負壓形成后,在宮縮間隙期將胎頭向上推動,使胎頭在骨盆內略有松動,然后再進行旋轉,并在宮縮時牽引胎頭,成功的機會較大,對母兒的影響較小。

17 持續性枕橫位難產的預防

持續性枕橫位在胎頭位置異常中發生率最高,也是最輕微的胎頭位置異常,其難產的程度是胎頭位置異常中最輕者。但是,手術產率高,雖剖宮產率低于持續性枕后位,陰道助產率卻高于持續性枕后位。又因為是最輕微的胎位異常,胎頭位置較低,往往不被重視,最終導致嚴重的母兒并發癥。形成原因與持續性枕后位類似。陰道檢查、B超檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外,均可試產。產程中保持良好的產力,密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經充分試產,如胎頭始終不能銜接,或宮口不能完全擴張者,剖宮產終止妊娠。枕橫位胎頭達 2或 2以下時,可以陰道手術助產。手術助產時應有良好的產力,警惕胎頭變形和產瘤造成胎頭位置較低的假象。

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開放分類:疾病產科分娩異常胎位異常
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    2019/6/27 1:58:01 | #0
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