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纏腰龍

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目錄

1 中醫·纏腰龍

纏腰龍即纏腰火丹蛇串瘡,相當于西醫的帶狀皰疹

醫宗金鑒·外科心法要訣白話解》:“此癥俗名蛇串瘡,有干濕不同,紅黃之異,皆如累累珠形。干者色紅赤,形如云片,上起風粟,作癢發熱;濕者色黃白,水皰大小不等,作爛流水,較干者多痛”。

外科啟玄蜘蛛瘡記載:“此瘡生于皮膚間與水窠相似,淡紅且痛,5、7個成堆,亦能散開”。

蛇串瘡(snake-like sores;herpes zoster[1])為病證名[2][3]。見《醫宗金鑒·外科心法要訣》。又名蛇丹[3]、纏腰火丹、火帶瘡[4]蛇纏虎帶[2]、纏腰龍、[5]、蜘蛛瘡。是指以集簇性水皰沿身體單側,斷續排列成帶,宛如蛇形,四畔焮紅,伴疼痛為主要表現的皮膚疾病[5]。因皮損狀如蛇行,故名蛇串瘡;因每多纏腰而發,故又稱纏腰火丹。為急性皰疹性皮膚病[1]。系由濕熱火毒,蘊蓄經絡而發[6]。以成簇水皰,沿一側周圍神經帶狀分布,伴刺痛為臨床特征。多見于成年人,好發于春秋季節。

清·《外科大成·纏腰火丹》稱此癥“俗名蛇串瘡,初生于腰,紫赤如疹,或起水皰,痛如火燎。”

蛇串瘡相當于西醫的帶狀皰疹[5]

1.1 纏腰龍的病因病機

纏腰龍多為肝膽火盛,濕熱內蘊,復感邪毒所致[4]

纏腰龍多為情志內傷肝郁氣滯,久而化火肝經火毒,外溢肌膚而發;或飲食不節脾失健運濕邪內生,蘊而化熱,濕熱內蘊,外溢肌膚而生;或感染毒邪,濕熱火毒蘊結于肌膚而成。年老體虛者,常因血虛肝旺,濕熱毒盛,氣血凝滯,以致疼痛劇烈,病程遷延。

現代醫學的帶狀皰疹與本病類似,是由病毒引起的、沿周圍神經呈帶狀分布的皮膚皰疹[4]

1.2 纏腰龍的癥狀

纏腰龍好發于腰脅間的一種呈帶狀分布的皮膚皰疹性疾患[4]

《外科大成》載其癥“初生于腰,紫赤如疹,或起水皰,痛如火燎”[6]。雖多發于腰及胸脅等處,其次是面部、四肢等其他部位[4][6]

發病前,局部常有疼痛,同時伴有微熱和全身不適、乏力癥狀[4][6]。2~3天后,局部皮膚出現不規則的小紅癍,繼而患部出現簇集狀水皰,綠豆或黃豆大小的,基底發紅,密集成群,排列成柬帶狀,常伴較劇的灼痛或奇癢[6][4]。皰液初為透明,以后轉為渾濁,約3周后干燥結痂而愈[4]

發生在軀干或四肢時,常依次排列成帶狀[6]。即帶狀皰疹[6]

1.3 纏腰龍的診斷

纏腰龍患者一般先有輕度發熱、倦怠、食欲不振,以及患部皮膚灼熱感或神經痛等前驅癥狀,但亦有無前驅癥狀即發疹者。經l一3天后,患部發生不規則的紅斑,繼而出現多數和成簇的粟粒至綠豆大小的丘皰疹,迅速變為水皰,聚集一處或數處,排列成帶狀,水皰往往成批發生,簇間隔以正常皮膚。皰液透明,5—7天后轉為渾濁,或部分破潰、糜爛和滲液,最后干燥結痂,再經數日,痂皮脫落而愈。少數患者,不發出典型水皰,僅僅出現紅斑、丘疹,或大皰,或血皰,或壞死;巖瘤患者或年老體弱者可在局部發疹后數日內,全身發生類似于水痘樣皮疹,常伴高熱,可并發肺、腦損害,病情嚴重,可致死亡。一般在發疹的局部,常伴有署核腫痛。

皮疹多發生于身體一側,不超過正中線,但有時在患部對側,亦可出現少數皮疹。皮損好發于腰肋、胸部、頭面、頸部,亦可見于四肢、陰部及眼、鼻、口等處。

疼痛為本病的特征之一,疼痛的程度可因年蛉、發病部位、損害輕重不同而有所差異,一般兒童患者沒有疼痛或疼痛輕微,年齡愈大疼痛愈重;頭面部較其他部位疼痛劇烈;皮疹為出血或壞死者,往往疼痛嚴重。部分老年患者在皮疹完全消退后,仍遺留神經疼痛,持續數月之久。

蛇串瘡若發生在眼部,可有角膜水皰、潰瘍,愈后可因疤痕而影響視力,嚴重者可引起失明、腦炎,甚至死亡。若發生在耳部,可有外耳道或鼓膜皰疹、患側面癱及輕重不等的耳鳴、耳聾等癥狀。此外,少數患者還可有運動麻痹、腦炎等。

病程在兒童及青年人,一般2—3周,老年人約3—4周。愈后很少復發。

1.4 需要與纏腰龍相鑒別的疾病

1.4.1 熱瘡

熱瘡多發生于皮膚粘膜交界處,皮疹為針尖至綠豆大小的水皰,常為一群,l周左右痊愈,但易復發。

1.4.2 漆瘡、膏藥風

漆瘡膏藥風發病前有明確的接觸史,皮疹發生在接觸部位,與神經分布無關。無疼痛,自覺灼熱、瘙癢。

1.5 纏腰龍的治療

纏腰龍治宜清熱解毒,瀉火去濕[6]。用龍膽瀉肝湯加減,外用黃連膏涂查[6]。并可配針刺合谷曲池血海太沖等穴及耳針治療[6]

1.5.1 辨證治療

1.5.1.1 肝經郁熱

蛇串瘡·肝經郁熱證(snake-like sore with pattern of heat stagnation in liver channel)是指肝經郁熱,以皮損鮮紅,皰壁緊張,灼熱刺痛,伴口苦咽干煩躁易怒,大便干或小便黃,舌質紅,舌苔黃膩,脈弦滑數為常見癥的蛇串瘡證候[5]

1.5.1.1.1 癥狀

皮損鮮紅,皰壁緊張,灼熱刺痛;伴口苦咽干,煩躁易怒,大便干或小便黃;舌質紅,苔薄黃或黃厚,脈弦滑數。

1.5.1.1.2 辨證分析

肝氣郁結氣郁化火,外炎肌膚,故皮損鮮紅,皰壁緊張;氣滯濕熱郁阻,則灼熱刺痛;肝為剛臟,肝經郁熱,肝膽火盛則煩躁易怒;口苦咽干、大便干、小便黃、舌質紅、苔黃、脈弦滑數均為熱盛之象。

1.5.1.1.3 治法

肝火熱毒

1.5.1.1.4 方藥治療

龍膽瀉肝湯紫草板藍根等。若發于面部,加菊花以乎肝解毒,引藥上行;大便干結者,加生大黃以通腑瀉下;疼痛劇烈者,加川楝于、延胡索疏肝理氣止痛。

1.5.1.2 脾虛濕蘊/脾虛濕困

蛇串瘡·脾虛濕困證(snake-like sorewith pattern of spleen deficiency and dampness retention)是指脾虛濕困,以皮損顏色較淡,皰壁松弛,伴口不渴,食少腹脹,大便時溏,舌質淡,舌苔白或白膩,脈沉緩或滑為常見癥的蛇串瘡證候[5]

1.5.1.2.1 癥狀

皮損顏色較淡,皰壁松弛,疼痛略輕。伴食少腹脹,門不渴,大便時溏;舌質淡,苔白或白膩,脈沉緩或滑。

1.5.1.2.2 辨證分析

飲食不節,脾虛濕蘊,濕阻氣機;蘊滯肌膚,故見皮膚起丘皰疹或水皰:濕盛于熱則皮疹色較淡,瘡壁松弛,疼痛略輕;脾失健運則食少腹脹.便溏;口不渴、舌質淡、苔白或白膩、脈沉緩或滑均為濕盛之象。

1.5.1.2.3 治法

健脾利濕

1.5.1.2.4 方藥治療

除濕胃苓湯加減。

1.5.1.3 氣滯血瘀

蛇串瘡·氣滯血瘀證(snake-like sorewith pattern of qi stagnation and blood stasis)是指氣滯血瘀,以皮損消退后局部疼痛不止,舌質暗,舌苔白,脈澀為常見癥的蛇串瘡證候[5]

1.5.1.3.1 癥狀

皮疹消退后局部疼痛不止;舌質黯,苔白,脈弦細。

1.5.1.3.2 辨證分析

濕熱毒邪雖退,但氣血凝滯未解,不通則痛,故皮疹消退疼痛不止;舌質黯、苔白、脈弦細均為氣滯血瘀之象。

1.5.1.3.3 治法

理氣活血,重鎮止痛。

1.5.1.3.4 方藥治療

桃紅四物湯加制香附、延胡索、莪術珍珠母、生牡蠣磁石等。若夜寐不安者,加酸棗仁以寧心安神;年老體虛者,加黃芪黨參益氣抗邪。

1.5.2 外治法

初起用玉露膏外敷;或外搽雙柏散三黃洗劑、清涼乳劑麻油加飽和石灰水上清液充分攪拌成乳狀)外涂;或鮮馬齒莧玉簪葉搗爛外敷。

水皰破后,用四黃膏青黛膏外涂;有壞死者,用九一丹換藥

若水皰不破,可用三棱針消毒針頭挑破,使皰液流出,以減輕疼痛。

1.5.3 針灸治療

針灸有較好的止痛收斂作用,如少數病例合并化膿感染,應配合相應處理[4]。此外,發病期應忌食辛辣、魚蝦等食物[4]

1.5.3.1 體針

先沿皰疹周用粗針行局部圍刺,微出血為宜[4]然后取曲池、外關、血海、三陰交、太沖、陽陵泉等穴[4]。皰生頭面者加合谷、內庭;皰生腰以上者加支溝內關;皰生腰以下者加委中陰陵泉[4]

1.5.3.2 耳針

取相應敏感點、神門、肺、肝、下屏尖屏間等穴,每次酌選2~3穴,強刺激[4]

1.5.3.3 灸法

沿皰疹周用細艾絨小米粒灸,或用熏灸器艾煙熏灸患處30分鐘左右[4]

1.5.3.4 皮膚針

沿皰疹四周中等叩刺[4]

1.6 纏腰龍患者日常保健

1.保持局部干燥、清潔注意休息。

2.忌食辛辣肥甘厚味。

2 西醫·帶狀皰疹

纏腰龍相當于西醫的帶狀皰疹,帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性皰疹性皮膚病。一般兒童感染水痘-帶狀皰疹病毒表現為水痘(varicella),成人多為體內潛在病毒復發感染,表現為帶狀皰疹(herpes zoster)[7]。帶狀皰疹以群集小水皰沿神經走向單側分布,伴明顯神經痛為特征,多見于成人,中醫稱為纏腰火丹。原發感染為水痘,潛伏在感覺神經節的VZV再激活引起帶狀皰疹。帶狀皰疹愈后極少復發。

水痘-帶狀皰疹病毒屬于皰疹病毒科,為DNA病毒;患者是該病的唯一傳染源,病毒通過呼吸道傳播,人群普遍易感,兒童發病率較高[7]

帶狀皰疹典型病例依臨床表現,尤其是皮疹形態、分布,不難診斷,非典型病例需靠實驗室檢測做出病原學診斷。

帶狀皰疹多為自限性疾病,對癥處理為主[7]。可加用抗病毒藥,注意防治并發癥。

2.1 疾病名稱

帶狀皰疹

2.2 英文名稱

herpes zoster

2.3 纏腰龍的別名

纏腰火丹;纏腰龍;蛇串瘡;蜘蛛瘡;shingles;zona serpiginosa;zoster

2.4 分類

感染內科 > 病毒性感染

皮膚科 > 病毒性皮膚病 > 皰疹病毒性皮膚病

2.5 ICD號

B02

2.6 流行病學

帶狀皰疹可見于任何年齡,但多見于成人,90%見于50歲以上的人,早年有水痘接觸史,但不一定有水痘發病史。在無或低免疫力的人群(如嬰幼兒)接觸帶狀皰疹患者后,一般只能引起水痘,而不會發生帶狀皰疹。

病毒感染后以潛伏形式長期存在于脊神經或顱神經的神經節細胞中,被某些因素激活后,病毒從一個或數個神經節沿相應的周圍神經到達皮膚,引起復發感染,即帶狀皰疹。患原發水痘后能再發帶狀皰疹,但帶狀皰疹發生后很少復發,這與前者發病后產生不完全免疫(IgM反應)及后者發病后產生完全持久性免疫(IgM反應)有關。

帶狀皰疹常呈散發性,與機體免疫功能有關。在老年人,局部創傷后,系統性紅斑狼皰、淋巴瘤白血病以及較長期接受皮質激素免疫抑制劑和放射治療的病人,較正常人明顯易感,且病程遷延,病情較重,后遺神經痛也較突出。

2.7 帶狀皰疹的病因

帶狀皰疹的病原屬脫氧核糖核酸皰疹病毒,與水痘病毒一致,又稱水痘-帶狀皰疹病毒(varicellazoster virus,VZV),為嗜神經病毒。完整的VZV呈球形,直徑約150~200nm,核酸為雙鏈DNA,由正20面體的核衣殼組成,外層由疏松的脂蛋白形成包膜,散布有病毒編碼的糖蛋白,病毒顆粒僅外殼具有傳染性。水痘和帶狀皰疹在臨床上是兩個不同的疾病但是由同病毒引起。VZV原發感染后大約有70%的兒童在臨床上表現為水痘,約30%的人為隱性感染,二者均為帶病毒者。

2.8 帶狀皰疹的發病機制

水痘帶狀皰疹病毒從皮膚黏膜進入神經纖維,侵入敏感的神經節,形成潛伏感染,對機體不造成傷害,但一旦VZV獲得再活化的條件則又感染致病,對于VZV再活化的機制目前尚不清楚。但許多因素與帶狀皰疹的發生有關,如過度疲勞、精神創傷霍奇金病及其他惡性腫瘤、長期應用免疫抑制劑和皮質類固醇激素、放療、大手術、重金屬中毒等誘因的刺激可使機體抵抗力下降到最低水平,VZV不能被控制,即在神經節內增殖擴散,導致神經壞死和炎癥加重,臨床上出現嚴重神經痛。神經節內病變表現為脊髓后柱節段性脊髓灰白質炎,神經節和神經后根有劇烈炎癥反應。VZV逆向傳至敏感的神經,引起嚴重的神經炎,并向皮膚敏感的神經末梢擴延,在該處形成簇狀皰疹。皮疹出現的第一天皮膚神經纖維發生退行性變,表明敏感的神經節內的感染侵犯到皮膚,神經節的感染可以擴展至鄰近部位,沿神經后根擴散至腦膜,導致軟腦膜炎和節段性脊髓炎及前角運動神經感染,引起運動神經麻痹等伴發癥。皮膚的病變主要在表皮,水皰位于表皮的深層,在皰內及邊緣處可見明顯腫脹的氣球狀表皮細胞。真皮內的感覺神經纖維在皮疹出現后不久也出現明顯變性。隨著年齡的增長,細胞免疫對VZV的應答反應也隨之減弱,老年人對VZV的細胞介導免疫反應表現為選擇性并漸降低,因此老年人帶狀皰疹的發病率、嚴重程度及并發癥都較高。本病愈后可以獲得終生免疫,罕見復發。

2.9 帶狀皰疹的臨床表現

帶狀皰疹潛伏期可長達數年至數十年,水痘病史可有可無。帶狀皰疹發病前常有誘因,如受寒、發熱、疲勞、精神緊張、創傷、X線照射、使用免疫抑制劑、器官移植、患惡性腫瘤,病后虛弱,或機體免疫力下降等情況。

發病初期,患者常先有局部皮膚感覺異常、痛覺過敏、針刺感、燒灼感、蟻走感等,局部淋巴結亦可腫痛。部分患者同時伴有輕微發熱,乏力、頭痛等全身癥狀。

2~4天內開始發疹,發疹的部位往往在局部皮膚感覺異常處。最初表現為紅斑,數小時內轉為丘疹,繼而變成水皰。水皰約綠豆大小、表面光滑,皰壁透明、厚而緊張,周圍繞以紅暈。數個或更多的水痘組成簇狀,數簇可匯聚成小片,簇間皮膚正常。數群集簇水皰沿單側周圍神經支配的皮膚呈帶狀分布,損害輕的有2~3群,重者可達10余群,各群相鄰近的可融合成大片。水皰成批發生,甚至可彼此相連類似絞股珍珠串,沿周圍神經的走向分布成帶狀。帶狀皰疹的發疹以胸腰部位為多見。皮疹多數局限于身體一側,不超越身體正中線;偶爾有雙側分布者。5~8天后水皰內容物稍顯渾濁,或部分破潰,局部糜爛滲液,最后干燥結痂。第2周痂皮脫落,一般不留瘢痕,或暫時留存淡紅的色斑或色素沉著,日久亦可消退。皮疹一般不超過正中線,極少超過對側者為橫過對側神經的小分支受侵所致。多數患者伴有局部淋巴結腫大疼痛(圖1~3)

神經痛為帶狀皰疹的一大特點,疼痛性質呈持續性燒灼痛或針刺樣,年齡越大疼痛越重,多數患者訴稱疼痛達到難以忍受的程度。出血壞死型疼痛往往更是嚴重。與此相反,兒童患者則疼痛輕微。根據受累神經的不同,帶狀皰疹有不同的臨床表現。

由于肋間神經受累的頻率較多,約占60%,故胸部皮膚帶狀皰疹臨床上最為多見。脊神經中除胸部神經單獨形成肋間神經支配胸、腹部皮膚外,其他的脊神經多與相鄰的幾個脊神經互相聯合后形成頸、臂腰、骶髂神經叢,再從各神經叢分出許多周圍神經,分別分布到頸、上、下肢和會陰部皮膚。因此,胸部神經發病后常能由肋間神經明確地反映出病變的節段。而頸部、腰骶部神經發病后,僅能從皮損了解到脊神經病變的區域。肋間神經受累的皮膚損害從胸背部后上方向前下方延伸,通常位于第一胸椎下方,前接胸骨,后臨脊椎,最低者可近腰椎,止于正中線;一般占兩三個以上肋間神經的分布區,偶有對稱性或同時侵犯多個神經分布區者。此外,臂部及腹部皮膚等亦可發生帶狀皰疹。

顱神經有其特定的分布區域,較常受累的為三叉神經和面、聽神經。三叉神經中以眼支最常累及,多見于老年人,常伴劇痛,皮損分布于一側額面部,如鼻尖部出現皮疹則易合并眼炎,嚴重的可導致失明。因此,眼支病變時應特別注意檢查角膜,以便及早采取相應措施。在上頜支受累時,于懸雍垂扁桃體出現水皰,下頜支受累時,則在舌前、頰粘膜等處出現水皰。面、聽神經受病毒侵犯后,外耳道或鼓膜出現水皰并可有耳鳴、耳聾、眩暈惡心嘔吐眼球震顫以及患側面癱、舌前2/3處味覺消失等癥狀,又稱為耳帶狀皰疹,由此組成的面癱、耳痛和外耳道皰疹三聯癥又稱Ramsey-Hunt綜合征

面神經及三叉神經受累則表現為面部帶狀皰疹、眼部帶狀皰疹、頭部帶狀皰疹。面部帶狀皰疹多發生于一側,包括面頰、鼻唇及頦部。若膝狀神經節被侵犯,面神經的運動和感覺纖維受累,可出現面癱、耳痛和皰疹三聯癥狀,稱為Ramssey-Hunt綜合征。眼部帶狀皰疹系由三叉神經第一支受累而引起,常與面部帶狀皰疹并發。眼部帶狀皰疹表現為結膜炎角膜炎鞏膜炎虹膜睫狀體炎。角膜皰疹潰破形成潰瘍可引起失明,或引起第三、四、六對腦神經麻痹,引起眼外肌癱瘓及虹膜麻痹;若繼發細菌感染則可致全眼球炎、腦膜炎,甚至死亡。

顱神經或頸神經節被病毒侵犯后如向上蔓延,可產生帶狀皰疹性腦膜腦炎,引起頭痛、嘔吐、驚厥等癥狀,應予警惕。

此外,病毒由脊髓后根神經節侵及植物神經的內臟神經纖維后,可產生相應系統的癥狀,如胃腸炎膀胱炎腹膜炎胸膜炎等表現。

帶狀皰疹病程,兒童及年輕人約2~3周,老年人約3~4周,愈后極少復發。嚴重病例,特別皮疹泛發者往往提示免疫功能缺陷及潛在的惡性腫瘤,應及早檢查發現。黏膜帶狀皰疹可累及眼、口腔陰道膀胱黏膜,導致相應的癥狀。

由于機體免疫功能和受侵神經的不同,本病在臨床上有以下特殊型表現。

1.不全型帶狀皰疹(頓挫型)  局部不出現皮疹或只出現紅斑或丘疹,無典型水皰,很快自行消退。

2.大皰型帶狀皰疹  可出現直徑大于0.5cm的大皰,如櫻桃大小。

3.出血型帶狀皰疹  水皰內容為血性或形成血痂。

4.壞疽型帶狀皰疹  皮疹中心可壞死,結黑褐色痂皮,不易剝離,愈合可遺留瘢痕,多見老年人及營養不良的患者。

5.泛發型(播散型)帶狀皰疹  病情嚴重,有死亡報告。本型少見。局部發疹至播散全身時間約1~10天,水皰簇集,有融合傾向,可累及肺、腦等器官,常伴高熱、頭痛等中樞神經受累癥狀,多見衰弱的老年人及惡性淋巴瘤患者。

6.眼帶狀皰疹(三叉神經眼支)  多見于老年人,疼痛劇烈,可累及眼角膜、結膜、虹膜睫狀體、鞏膜等發炎,甚至全眼球炎,以致失明。上行感染可引起腦膜炎,而致死亡。

7.耳帶狀皰疹(Ramsay hunt綜合征)  即面癱、耳聾、外耳道皰疹三聯征。VZV侵犯膝狀神經節后根,引起面神經、聽神經受累所致。表現為單側面癱、外耳道皰疹、鼓膜皰疹伴患側耳痛、耳鳴、耳聾、乳突壓痛,舌前1/3味覺障礙,常伴有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。

8.內臟帶狀皰疹  少見。VZV侵犯脊神經后根神經節引起交感副交感神經的內臟神經纖維支配區發疹,出現胃腸道及泌尿道癥狀,可發生節段性胃腸炎、膀胱炎;若侵犯胸腹膜,引起胸、腹膜炎癥或積液。

2.10 帶狀皰疹的并發癥

皰疹局部破損后可能并發細菌感染。若帶狀皰疹病損發生于特殊部位,例如眼部,則可能導致嚴重后果。倘若繼發細菌性感染后,可引起全眼球炎,甚至腦膜炎;病后出現視力下降、失明、面癱等后遺癥。頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經第一支分布區,可造成脫發及永久性瘢痕。

帶狀皰疹皮膚損害愈合后,疼痛仍可持續一段時間。部分老年患者神經痛可持續數月或年余。可嚴重影響睡眠情緒;疼痛程度較重,持續時間較長者可導致精神焦慮、抑郁等表現。

2.11 實驗室檢查

與水痘患者的血象一樣,帶狀皰疹患者粒細胞總數及中性粒細胞分類比例正常。

2.12 輔助檢查

組織病理主要變化見于神經及皮膚。與單純皰疹一樣以細胞變性為主。本病的神經損害系在一個或數個鄰接的背根神經或腦神經節中由嚴重的炎癥性浸潤開始,擴展至相應的感覺性的脊神經或腦神經,炎癥導致受犯神經節內神經細胞的破壞。本病中受累神經節用光學顯微鏡電子顯微鏡檢查或用猴腎細胞培養以證明含有核內嗜伊紅包涵體。變性的改變可從受累的神經節沿感覺神經擴展到皮膚。水痘位于表皮深部,呈多房性,內含透明漿液,陳舊者有紅細胞及中性粒細胞。在水痘內及其邊緣處可查見膨大的氣球狀細胞,由于棘細胞發生變性而成。水皰周圍水腫明顯,真皮乳頭腫脹,毛細血管擴張。在血管、毛囊及神經周圍有多形核白細胞淋巴細胞漿細胞浸潤。在水皰內上皮細胞或變性的細胞核中可發現嗜伊紅性核內包涵體(Lipchuetz小體),尤以氣球狀細胞核內多見。

在系統性水痘或帶狀皰疹中,在不同的器官可發現含核內嗜伊紅包涵體的灶性壞死區域,尤其在肝臟腎臟、肺和腎上腺。在血管內皮中所見的核內嗜伊紅包涵體可作為血行播散的證據。水痘與本病不同,在背根神經節中無核內嗜伊紅包涵體。在帶狀皰疹性肺炎的致死病例中,尸體解剖支氣管的上皮細胞和肺泡細胞內顯示有核內嗜伊紅的包涵體。

用乙酰膽堿酯酶的方法染色證明,在被帶狀皰疹感染的皮膚階段中真皮神經網似乎明顯減少,這種減少可被考慮為是由于病毒的存在,因為在水皰下的真皮中,小神經的神經膜細胞內已證實有嗜伊紅的包涵體;另外用電子顯微鏡檢查在無髓鞘的真皮神經的軸索中已發現病毒成熟粒子,以及無髓神經纖維的嚴重破壞。

2.13 帶狀皰疹的診斷

水痘與帶狀皰疹典型病例依臨床表現,尤其是皮疹形態、分布,不難診斷,非典型病例需靠實驗室檢測做出病原學診斷。

典型病例根據單側性發疹,多數水皰簇集成群、沿周圍神經分布、而排列成帶狀及伴有神經痛等特點,診斷多不困難,但對無水皰、無神經痛及其他特殊類型,應按具體情況作綜合分析才能明確診斷。

在皰疹未出現前表現為頓挫性帶狀皰疹時,神經痛常易與其他疾病引起的疼痛相混淆,如心肌梗死膽囊炎闌尾炎腎絞痛椎間盤突出、青光眼等。有時局部淋巴結腫大和皮膚感覺異常等早期表現,可為診斷提供線索。一旦皮疹出現,則診斷顯而易見。

2.14 流行病學史

有水痘患者接觸史,冬春季節多發[7]

2.15 典型臨床表現

成人多見,出疹前有2~5天低熱、頭痛、局部燒灼感、刺痛、瘙癢等,出疹過程類似水痘,皮疹呈叢集分布,多沿受累神經分布,常見于肋間神經、三叉神經等[7]

2.16 實驗室檢查

白細胞多正常[7]

2.17 鑒別診斷

帶狀皰疹有時需與單純皰疹鑒別,后者好發于皮膚與黏膜交接處,分布無一定規律,水皰較小易破,疼痛不著,多見于發熱(尤其高熱)病的過程中,常易復發。

偶爾也有與接觸性皮炎混淆的,但后者有接觸史,皮疹與神經分布無關,自覺燒灼、劇癢,無神經痛。

在帶狀皰疹的前驅期及無疹型帶狀皰疹中,神經痛顯著者易誤診肋間神經痛、胸膜炎及急性闌尾炎急腹癥,需加注意。單純皰疹通常有在同一部位,有多次復發的病史,而無明顯免疫缺陷的帶狀皰疹病人不出現這種現象。從水皰液中分離病毒或檢測VZV、HSV抗原或DNA是鑒別診斷唯一可靠的方法。

2.18 帶狀皰疹的治療

帶狀皰疹多為自限性疾病,對癥處理為主[7]。可加用抗病毒藥,注意防治并發癥。

處理措施包括鎮痛,避免摩擦病損部位,防止繼發感染,重癥患者應臥床休息。帶狀皰疹患者不必隔離,但易感兒童或孕婦接觸患者病損部位后,可受染而發生水痘;故帶狀皰疹患者應避免與其直接接觸。

局部可用5%碘苷溶于50%二甲基亞砜制成溶液外涂,或阿昔洛韋溶液外敷,每天數次;同時口服鎮痛劑及鎮靜劑等以止痛。有報道采用物理療法,例如音頻電療法或采用氦-氖激光照射與皮膚損害相關的脊髓后根、神經支配區或疼痛區,對消炎止痛,緩解癥狀效果較好,可縮短病程。重癥患者,特別是發生于眼部的帶狀皰疹,必須采用積極的全身及局部抗病毒治療。可用阿昔洛韋作全身性應用,5~10mg/(kg•次)靜脈滴注,1次/8h,共7~10天。亦可用單磷酸阿糖腺苷,5~10mg/(kg•d),靜脈或肌肉注射。病情極嚴重者,可加用干擾素α100萬~300萬U/d肌肉注射。局部可用碘苷或阿昔洛韋滴眼滴眼液每天數次;同時,應進行相應的眼科治療,例如,發生虹膜睫狀體炎時應防止虹膜粘連,出現角膜炎時應防止視力障礙或失明等后遺癥的發生。與處理單純皰疹性角膜性角膜炎有所不同的是,帶狀皰疹性角膜性角膜炎和虹膜睫狀體炎時可以局部應用皮質激素;即用0.1%地塞米松滴眼液滴眼。開始時1次/2h,有效后逐漸減少滴眼次數。

2.18.1 抗病毒藥物

阿昔洛韋(無環鳥苷)口服或靜滴,或阿糖胞苷靜滴(參見“單純皰疹”)。聚肌胞2mg/次,1周2~3次,肌肉注射。

阿昔洛韋可減輕病情,縮短排毒時間,促進愈合。一般兒童3~6mg/kg,每月5次,口服;成人200~400mg,每日5次,日服。療程7~10天[7]

2.18.2 止痛劑

可選用消炎痛卡馬西平(0.1g,日3次)、甲腈咪胍等。亦可采用中成藥七葉蓮片野木瓜)。嚴重的尚可作普魯卡因局部封閉、維生素B1、B12等亦可酌情應用。

2.18.3 免疫調節劑

轉移因子α-干擾素胸腺肽丙種球蛋白等可酌情選用,以減輕癥狀,縮短療程。帶狀皰疹免疫球蛋白特異性高價免疫球蛋白,含高濃度中和抗體,療效顯著,但藥源少而價昂。

2.18.4 皮質激素

對老年和眼受累患者,早期給予中等劑量強的松(20~40mg/日)有縮短病程、緩介神經痛的作用。

2.18.5 局部療法

局部療法以干燥、消炎為主,如皰疹未破時可外涂硫黃爐甘石洗劑,日多次,或無環鳥苷霜,日2~3次;若皰疹已破潰,需酌情以3%硼酸液濕敷,或粘膜潰瘍膏、新霉素軟膏等外涂,日2~3次。

2.18.6 物理療法

氦氖激光照射、紫外線照射及頻譜電療等均有一定的消炎、止痛效果。

2.19 預后

皮膚帶狀皰疹呈自限性,預后一般良好;愈后一般可獲得終身免疫,僅偶有復發。不過,若皰疹病損發生于某些特殊部位(例如角膜),則可能導致嚴重后果。

2.20 帶狀皰疹的預防

一切1~14歲兒童和某些成人,皆應建議接種水痘減毒活疫苗。兒童只須1劑;成人應予2劑,間隔至少2月。多數成人(包括病史陽性者)對水痘皆已免疫。接觸兒童的醫護和教學人員、出國旅游者、軍人和產后婦女,都應作免疫處理。

水痘疫疫苗極為安全有效。縱有“突破”,病情一般亦甚輕微。有些疫苗接種后發生皮疹,接觸時可能發生疫苗病毒蔓延。對那些可能接觸妊婦和免疫機能障礙者的人,預防接種時要提醒他們倍加小心。免疫機能障礙者不應作預防接種。

醫務人員免疫的加強,群體中疫苗應用的增多,預計將使院內感染風險減少。但接觸帶狀皰疹后的人,仍然存在問題。有些已獲免疫的工作人員,可能發生水痘,從而有可能感染他人。發生水痘的病人,盡可能收入負壓室內,嚴加隔離。對水痘易感但又不能出院的病人,應隔離到接觸后10~20天。對病人群體,篩檢易感性可用膠乳凝集試驗。但此試驗對疫苗保護作用的預測實不可靠。有些易感者,特別是免疫機能障礙者,應以水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(VZIG)作被動免疫。接觸后第7天,應考慮口服阿昔洛韋,共服7天。此舉可使已有過接觸的兒童,不致發病。

免疫血清球蛋白不能預防水痘。須用巨量才能收到明顯效果。如須防止發病或使病情減輕,應用VZIG,選擇對象是:①易感者。②發生有合并癥水痘的風險甚大。③已有明顯接觸。任何人如符合前兩條,有過居家接觸,應作預防處置。除居家情況外,其他類型接觸往往很難判定其親密程度。對此參考美國兒科學會或疾控中心制定的指導原則,當有助益。

應作高危病人對待的情況是:①由于其他疾病或免疫抑制治療而處于免疫機能障礙狀態。②產前5天內或產后2天內發生水痘的婦女所生嬰兒。③某些早產兒。④骨髓移植受體(無論易感性如何)。⑤某些成人。

無論成人還是兒童,水痘病史一般都是可靠的。病史陰性的兒童,一般皆為易感者。病史陰性的成人,血清學測試甚為實用,但不能以此而推遲VZIG的應用。接觸后,應盡快給予VZIG,因為遲至96h以后應用,即無效驗。

2.21 相關藥品

伐昔洛韋、泛昔洛韋、阿昔洛韋、阿糖腺苷腺苷利巴韋林、聚肌胞、氨基比林苯巴比妥巴比妥非那西丁咖啡因布洛芬吲哚美辛阿米替林多塞平丙米嗪利多卡因嗎啡、干擾素、人血丙種球蛋白麻疹疫苗、轉移因子、胸腺肽、潑尼松、硼酸、噴昔洛韋酞丁安、碘苷、黃芩、板藍根、大黃、雙黃連龍膽瀉肝丸板藍根沖劑除濕丸舒肝丸活血消炎丸、水痘疫苗

2.22 相關檢查

漿細胞、膽堿酯酶、干擾素、血清球蛋白

3 中醫·帶狀皰疹

3.1 帶狀皰疹的中醫病機

帶狀皰疹多因素志不遂,肝郁氣滯,郁久化熱,或因飲食不節,脾失健運,濕熱搏結,兼感毒邪而發病。

3.2 帶狀皰疹的辨證治療

3.2.1 肝膽實熱型

局部皮損鮮紅,水腫,皰壁緊張,灼熱刺痛。自覺口苦咽干,口渴,煩躁易怒,食欲不佳,大便干或不爽,小便短赤,舌質紅,苔薄黃或黃厚,脈弦滑微數。

3.2.1.1 方藥治療

治宜清熱利濕,解毒止痛。

方藥:龍膽瀉肝湯加減:龍膽草10g、黃芩10g、梔子10g、板藍根15g、大青葉15g、澤瀉10g、車前子15g、元胡10g、赤芍10g、生甘草10g。發于頭面者加菊花;發生于上肢者加桑枝片姜黃;發于下肢者加牛膝;血皰者加丹皮白茅根口干渴者加生石膏知母;大便干燥者加大黃;皮疹繼發細菌感染者加雙花、公英;年老體弱者加黃芪。

3.2.2 脾濕肺熱型

局部皮損顏色較淡,水皰多,皰壁松弛,疼痛略輕,口不渴或渴不欲飲,不思飲食,食后腹脹,大便粘而不爽,小便色黃,女性白帶增多,舌質淡紅體胖,苔白厚或白膩,脈沉緩或滑。

3.2.2.1 方藥治療

治宜健脾利濕、解毒止痛。

方藥:除濕胃苓湯加減:茯苓15g、生白術10g、陳皮10g、厚樸10g、大青葉15g、生薏米30g、澤瀉10g、元胡10g、車前子15g、生甘草10g。

3.2.3 氣滯血瘀型

皮疹消退后局部仍疼痛不止,舌質暗,苔白,脈弦細。

3.2.3.1 方藥治療

治宜活血化瘀行氣止痛,兼清余毒。

方藥:活血散瘀湯加減:桃仁10g、紅花10g、雞血藤15g、鬼箭羽15g、元胡10g、川楝子10g、地龍10g、木香6g、陳皮10g、雙花藤15g。正氣尚盛者加川軍破瘀;年老體弱者加生黃芪、黨參扶正

3.3 帶狀皰疹的其他療法

3.3.1 外治法

紅斑、小水皰時可用雄黃解毒散30g、化毒散3g混勻后與水調敷或用新鮮馬齒莧或白菜幫搗爛后混合調敷。糜爛破潰時可用硼酸雙黃雙黃連液(3%硼酸液2000m1加雙黃連0.6g)清理、濕敷,水紗條貼敷。結痂時用化毒散膏、黃連膏。后遺神經痛時可用黑色拔膏棍或脫色拔膏棍加濕化貼。

3.3.2 治療帶狀皰疹的單方成藥

急性期可用龍膽瀉肝丸加板藍根沖沖劑,亦可用除濕丸加舒肝丸;后遺神經痛時可用健脾舒肝丸加活血消炎丸。

3.3.3 帶狀皰疹的針灸治療

穴位注射雙側曲池。針入得氣后抽無回血,各注維生素B1250微克,每日1次。有滲出者外涂呋喃西林氧化鋅軟膏,或于皰疹周圍刺,并加刺外關、合谷、內關等穴,針用瀉法,或用熏灸器艾煙熏局部30~40分鐘。若皰疹較大者,先用消毒三棱針刺破,用消毒干棉球汲干滲出液雙氧水清洗后再用生理鹽水清洗,繼予艾煙熏灸[8]

發于上肢及胸部者取合谷、曲池;發于下肢者取陽陵泉、足三里、三陰交。亦可用耳針。均具止痛效果。

4 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1582.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:631.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:630.
  5. ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.
  6. ^ [6] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1583.
  7. ^ [7] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:55.
  8. ^ [8] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:497.

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  • 評論總管
    2018/5/27 23:31:12 | #0
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