病案記錄
一般項目中加寫丈夫姓名、單位、年齡、職務、通訊地址、電話及郵政編碼。
產科內容
1．病史
(1)記錄孕產次、末次月經開始日期、預產期。
(2)詢問臨產癥狀及開始時間。
(3)詢問早孕反應及胎動開始時間、孕期主要經過，如有浮腫、頭痛、頭暈、血壓高、蛋白尿陽性、心慌氣短等，應注明，并記錄出現時間及治療經過。
(4)詢問孕期有無病毒感染，有無長期服藥、接觸較大量放射線及有毒化學物質史，有無傳染病如肝炎、性病等接觸史，有無煙酒嗜好。
(5)詢問孕期有無先兆流產、先兆早產或其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經過。
(6)過去有無高血壓、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、藥物過敏史及手術史。
(7)有無家族遺傳病史，雙胎及畸胎、精神病、血液病、高血壓、心臟病等病史。
(8)月經史。
(9)婚姻史中如是否近親結婚，配偶健康情況及婚次，煙酒嗜好及避孕史。
(10)妊娠史及分娩史：詢問逐次妊娠的經過，有無流產、早產、死胎、死產、畸胎、雙胎、產后出血或感染(含創口感染)及現有子女情況。
2．體檢 注意血壓、浮腫、體重變化、心、肺、肝、乳房、乳頭等。
3．產科檢查
(1)腹部檢查：腹形、宮高、腹圍、胎方位，胎動，胎心音位置、胎心率。先露部與骨盆的關系。
(2)直腸指診：估計坐骨棘間徑，先露位置，宮頸管消失度(％)，宮口開大厘米數，同時了解骶骨彎度，坐骨切跡寬度，尾骨活動度，注意胎膜破否。
(3)骨盆測量：髂棘間徑(平均24cm)，髂嵴間徑(平均26cm)，骶恥外徑(平均19cm)，坐骨結節間徑(平均9cm)，如坐骨結節間徑<7cm，則須查后矢狀徑(約9cm)與坐骨結節間徑之和若>15cm，則兒頭仍可通過。兒頭未入盆者須測對角徑(即骶恥內徑正常>12cm)及坐骨棘間徑(平均9.5cm)、并查骶骨彎度。
4．檢驗 如血常規、血型、出血和凝血時間、尿蛋白及尿糖。肝功，HBsAg以及與妊娠并發癥有關的檢查。
5．B超檢查 胎頭的雙頂徑，胎盤的位置與成熟度，及羊水池的深度等。
6．胎心監護 孕34周后酌情做NST或CST。
7．診斷
(1)妊娠周數，孕產次，胎方位，臨產否。
(2)產科異常情況。
(3)其他疾病。
待產記錄
記錄檢查日期、時間，記錄自覺癥狀、血壓、體重、宮高、腹圍、浮腫程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎動次數、B超及胎心監測結果、尿蛋白等，處理情況，并簽名。
臨產記錄
記錄檢查日期、時間，記錄血壓，脈搏，子宮收縮的持續時間，間隔時間，強度及有無壓痛，胎心率，直腸指診、宮頸口開大情況，先露下降，產婦一般情況及處理情況，并簽名。同時描繪產程圖。
分娩記錄
包括分娩方式及胎方位，第1、2、3產程起止與持續時間及總產程，胎盤大小、重量、娩出方式，有無異常，胎盤、胎膜是否完整，臍帶長度、纏繞及打結情況，羊水清濁及色、量，會陰裂傷度，側切部位，縫合的針數，產時及產后1h內出血量，新生兒性別、體重，出生時情況、Apgar評分，復蘇經過，如有先天畸形，應記明種類，產時用藥，產后當時及1h后血壓、宮高、子宮收縮情況，產婦離分娩室時間、情況，分娩后診斷，手術產記錄，接產者簽名。
產后病程記錄
記錄檢查日期、時間，記錄血壓、一般情況、乳房乳頭及乳汁分泌情況、子宮底高度、有無壓痛、惡露的色、量、味，及會陰(或腹部)創口情況或其他情況處理，并簽名。
產前護理
1．注意產兆，有臨產癥狀時送待產室，破膜者立即聽胎心，用平車推送。
2．指導并協助孕婦行乳房護理，糾正乳頭凹陷。
3．向孕婦宣傳講解有關母乳喂養的知識，并指導其學會哺乳方法。(每周1-2次通過電視、幻燈及廣播，宣傳講解產前、產時及新生兒護理)。
產科入院護理
1．按一般入院護理常規。
2．入院首頁及門診病歷由門診產前檢查醫師簽名，急癥產婦由值班人員簽名。
3．測體重、血壓、體溫、脈搏。
4．已有產兆者，應先做直腸指診了解宮口開張大小(有陰道流血者不查)，后行其他檢查。
5．按病情分配床位，有傳染性疾病或感染的產婦須進行隔離。
6．來院途中分娩者，入院后應立即進行新生兒臍帶及產婦會陰部消毒處理。需要時，給母嬰各注射破傷風抗毒素1500U，注射前須做過敏試驗。新生兒隔離觀察3d。
7．凡產婦入院，應向家屬交代入院須知，有異常情況立即通知醫師，并酌情留下家屬或陪送人員，并向其交代初步檢查結果及處理意見。
產房工作要求
1．產房按手術室要求進行隔離消毒，產房、產床、器械、敷料及工作人員咽部、手指均應定期做細菌培養。
2．接產或陰道檢查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手術室常規。
3．產婦進入待產室，醫護人員須立即接待并專人陪產觀察產程，防止漏產或其他意外。
4．認真填寫待產記錄，分娩記錄及各種登記表格等。
5．有條件者，應行胎心監護，胎心監護發現有異常時報告醫師。
6．對產婦要關心、體貼、態度和藹，工作時間嚴肅認真，不得閑談嘻笑。
7．助產士或產房護士應熟練掌握接產、保護會陰、會陰側切及縫合術，新生兒處理及復蘇技術，并配合醫師進行難產的處理及搶救工作。
8．產房設敷料間(或室)，根據工作量，備好產包、器械包、被服、敷料，并定時消毒補充。
9．備好各種急救藥品、氧氣、急救輸血用品及新生兒復蘇用藥品等。
10．產房所用器械、藥品需固定位置，不得任意挪用或外借。
產后護理
1．產婦回病房時，需詳細交接分娩情況及特殊醫囑。(床邊交接產婦及新生兒。常規查宮底，觀察陰道出血情況，尿管是否通暢，輸液是否通暢及查看新生兒的情況)。
2．產后給軟、熱、多湯飲食，或按醫囑進食。
3．產后1h，指導協助產婦與嬰兒早接觸，早吸吮，早哺乳。
4．產后6h內觀察子宮收縮及出血量，至少每半小時一次，并按揉子宮，擠出積存的血及血塊，出血多時報告醫師。
5．督促協助產婦排尿，6h后不能自解者，酌情放置導尿管。
6．會陰護理前后要洗手，產婦所用會陰墊要消毒，勤換，便盆用后洗凈，浸泡消毒液內，清水沖洗晾干。
8．產后3d內或會陰拆線前，每天定時沖洗會陰，嚴重撕裂或較大較深的切口需每次大便后沖洗。
正常產包
1．敷料 包布(雙層)2條，中單2條，褲腿l對，產單1條，治療巾6塊，新毛巾2塊，新紗墊2塊，紗布10塊，紗球4個。
2．器械 消毒碗2個，彎盤1個，中彎鉗3把，剪刀1把。
3．新生兒用品 中單或大毛巾1條，臍帶卷1個。
聯系 編輯QQ群：8511895 （不接受疾病咨詢）