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腸套疊

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1 拼音

cháng tào dié

2 英文參考

intussusception

3 概述

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內,并導致腸內容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%~20%。其發生常與腸管解剖特點(如盲腸活動度過大)病理因素(如息肉腫瘤)以及腸功能失調、蠕動異常有關。有原發性繼發性兩類。原發性腸套疊多發生于嬰幼兒,繼發性腸套疊則多見于成人且多有腸道器質性病變所誘發。按套疊部位又分為回盲部(回-結腸型)腸套疊;小腸套疊(小腸-小腸型)與結腸套疊(結一結型)。絕大數腸套疊是近端腸管向遠端腸管內套入,逆性套疊較罕見,不及總例數的10%。臨床上相當部分小兒早期腸套疊病人可通過空氣或造影劑灌腸重定成功,而成年病人多因有病理改變過長而難以灌腸重定成功。

4 疾病名稱

腸套疊

5 英文名稱

intussusception

6 分類

普通外科 > 空腸、回腸疾病 > 小腸梗阻性疾病

消化科 > 腸道疾病 > 小腸疾病

7 ICD號

K56.1

8 流行病學

腸套疊大多見于小兒,成人病例也不罕見。新奧爾良Charity醫院報道432例腸套疊,其中小兒287例,占84%;成人55例,占16%。國內諸多報道,差別較大,成人腸套疊占全部腸套疊的20.3%~88.2%。兒童腸套疊多發生于2歲以下兒童,成人多見于40~60歲人群。

9 病因

按腸套疊發生部位、有無明顯的器質性病變,將其分為原發性腸套疊和繼發性腸套疊。繼發性腸套疊多見于腫瘤、創傷及手術后和腸道的炎癥性病變等。

9.1 原發性

發生套疊的腸段及其附近找不出明顯的器質性因素,占小兒腸套疊數的75%~90%,成人僅10%~15%為原發性。嬰幼兒腸套疊發病年齡多在1歲以下,5~9個月乳兒的發病率最高,2歲以上逐漸減少,多發于氣候變化較大的季節,特別多見于春秋季節。此季節上呼吸道和淋巴結病毒感染較多,可能致腸蠕動失去正常的節律性,或形成痙攣。此外嬰幼兒的食物性質突然改變,食物過敏、腹瀉等,都可能成為腸套疊的促發因素。新生兒回盲部系膜常不固定,一般要在生后數年內才逐漸固定附著于后腹壁;因系膜過長、松弛,致使回盲部游動過大,是該部位腸套疊發病的主要解剖因素。

9.2 腫瘤

腫瘤是成人腸套疊最常見的原因。腸道的息肉、平滑肌瘤脂肪瘤纖維瘤及癌腫等,均可引起繼發性腸套疊。這是因為回盲部或其他腸段如有腫瘤存在,常會導致腸蠕動失常,而成為引起套疊的誘套點。Felix分析1214例腸套疊,小腸套疊668例,其中383例(57%)為腫瘤,116例(30%)為惡性;結腸套疊546例中379例(69.4%)為腫瘤,其中261例(69%)為惡性。Nagomey統計2/3結腸套疊和1/3小腸套疊為癌腫,后者70%為轉移癌。小腸套疊以絨毛狀腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各種息肉包括Pentzjeghers綜合征等良性病變為多見。十二指腸良性腫瘤引起套疊較為罕見。Orenstein曾報道1例絨毛狀腺瘤致十二指腸空腸套疊并發胰腺炎,Jennings亦報道過1例脂肪瘤引起十二指腸套疊。

9.3 創傷與手術

腹部創傷及手術后發生腸套疊的報道日漸增多。Duncan因腹部創傷行剖腹術586例中,21例發生術后腸梗阻,其中6例(28.6%)為腸套疊。值得注意的是此6例原無小腸損傷,但多伴有休克和肝損傷。咸陽市第二醫院曾收治1例銳器所致的多發性小腸損傷,剖腹后見損傷鄰近腸管形成多部位套疊,實屬罕見。腹部手術后的腸套疊常見于部分胃切除,畢Ⅱ式或Roux-Y胃空腸吻合術后,治療肥胖癥的空回腸短路分流和各種腸造瘺術后。Cooperman報道闌尾切除術后殘端套疊多在術后2周發生,也有至術后6年出現癥狀者,對創傷或腹部手術后發生腸套疊的原因尚不清楚,推測可能與腸壁血腫水腫、粘連,腸道功能紊亂,電解質失衡,腸腔內置管及慢性腸擴張、腸吻合口對位不良有關。腹部創傷和手術后多為小腸型套疊。

9.4 其他原因

腸道炎癥引起腸蠕動紊亂,主要有局限性回腸炎、非特異性回盲部潰瘍、急性回盲瓣炎、急慢性闌尾炎等,此外腸結核、菌痢性或傷寒性潰瘍者可引起腸套疊。先天畸形如Meckel憩室、盲腸缺如、回結腸成直線連接及腸蛔蟲病小腸氣囊腫、特發性過敏性紫癜腸壁血腫等都是繼發性腸套疊的少見病因

10 發病機制

促發腸套疊有兩個基本條件:局部器質性誘因和腸蠕動反常。其發病機制大多認為是由于腸蠕動失去其正常的節律性,腸環肌發生持續性局部痙攣,其近端則有劇烈的蠕動,逐步將痙攣段推入遠端腸腔內。在小兒,能引起腸蠕動紊亂的因素有腸炎、飲食改變、高燒等。鑒于1歲以下的乳兒發病率最高,此時往往是幼兒斷乳及改變食物的年齡,有人認為隨著食物的改變,腸道內細菌也起變化,易引起黏膜下Peyer斑炎癥腫脹而誘發腸套疊。嬰幼兒腸套疊大多數發生在回腸末段50cm,該處Peyer斑也最多。蛔蟲所產生的毒素刺激腸道引起腸蠕動紊亂。腺病毒感毒感染時,回盲部腸壁淋巴組織發生炎性增殖,在腸腔內形成一個環狀或隆凸的突起。鄰近腸系膜淋巴結也發生腫大,并可壓迫腸管;同時腺病毒感毒感染者腸運動機能常易發生紊亂。同樣機制,當腸壁存在有腫瘤或其他器質性病變時,蠕動波將腫瘤及病變腸管推向遠端時,牽拉該段腸管一起套入遠側腸腔而引起腸套疊(圖1,2)。

腸套疊大多為近側腸管套入遠側腸管內,遠側腸管逆行套入近側腸管者罕見,占0.2%~0.5%,多處同時發生的腸套疊稱為多發性腸套疊。

腸套疊的解剖結構,由鞘部和套入部組成,套入部分又分為頭部與頸部。由3層腸壁組成的腸套疊稱為單式套疊,單套全部套入相連的遠端腸管形成5層腸壁的套疊為復式套疊。

腸套疊可發生在小腸或大腸的任何部位,按套入腸的頂端和外鞘、頸部腸段的不同分為5型(圖3):①小腸型,多為小腸順行套入小腸(空—空、空—回、回—回腸套疊);②回盲型,從回盲瓣端起套入結腸;③回結型,末端回腸套入結腸;④結腸型,結腸套入結腸。⑤空腸胃套疊,是一種逆行性套疊,指胃手術后發生的空腸逆行套入胃腔內。上述類型中,回盲型腸套疊發病率最高,據統計成人可達60%,小兒高達90%以上。

圖2-58 腸套迭的幾種類型

小腸套疊

回盲部套疊

腸套疊的病理變化:

①腸梗阻:腸套疊的基本病理改變是腸管的梗阻。腸套疊初期,腸管中央通道仍然存在,成人由于腸腔較大很少引起完全性腸梗阻。而嬰兒腸套疊發生24h后則可出現完全性腸梗阻,易致脫水、電解質失衡、感染、中毒、休克及腸穿孔腹膜炎等。

②腸壁壞死:腸套疊的套入部進入鞘部后,腸系膜同時被牽入,腸系膜血管受壓。如果未能早期復位,腸管可能發生壞死,其嚴重程度與腸壁血供受阻時間呈正相關。按其血液循環障礙的性質,可分為靜脈性壞死和動脈性壞死。

A.靜脈性壞死:多見,主要發生在套入部。系膜血管受壓迫,首先導致靜脈回流受阻,腸管發生淤血、水腫和滲出,腸壁增厚、色澤變紫。隨著靜脈壓增高,進而影響動脈血供或發生血管栓塞血運停止,造成套入部完全壞死,亦謂之淤血性壞死(黑色壞死)。

B.動脈性壞死:較少見。因鞘部及頸部長時間持續性痙攣,鞘部內容物不斷水腫、滲出、增厚,致使鞘部腸壁高度擴張,末梢動脈的血運發生障礙,腸壁出現條紋狀或斑點狀灰白色缺血區,極易穿破,又稱為缺血性壞死(白色壞死)。臨床上必須密切注意鞘部灶性動脈性壞死,灌腸復位時極易穿孔,手術復位時也常因腸管顏色和蠕動似已恢復正常而忽略小灶狀白色壞死致術后發生穿孔。

11 腸套疊的臨床表現

腸套疊依據臨床發病緩急和梗阻程度,分為急性、亞急性和慢性3型。急性腸套疊多發生于嬰兒,以持續、完全性急性腸梗阻者為特征;亞急性腸套疊,痙攣發生時間輕短,呈不完全性腸梗阻,多見于兒童;慢性腸套疊為慢性反復發作,好發于成人。因病理改變不同,其臨床癥狀各異。

11.1 急性腸套疊

急性腸套疊多有腹痛嘔吐便血腫塊及全身情況的改變。

(1)腹痛:為腸套疊的首發癥狀,占就診主訴的90%~100%。因腸套疊形成后,腸腔即發生梗阻,近端腸段發生劇烈的蠕動和痙攣性收縮,隨著每一蠕動波發生,使套入段不斷向前推進,將腸系膜牽入鞘內而產生劇痛營養良好,平素健康的嬰兒常出現陣發性的哭鬧不安,面色蒼白,手足亂動,呈痛苦狀。持續10~20min后,安靜入睡或玩耍如常。數分鐘后又突然發作,如此反復。體質較弱或在腸炎、痢疾基礎上發生腸套疊的病兒可無劇烈哭鬧,僅表現為陣陣不安和面色蒼白,較大兒童患腸套疊時腹痛發作間歇期一般較長。

(2)嘔吐:腸系膜受到牽拉引起的反射性嘔吐。為嬰兒腸套疊的早期癥狀之一,常在陣發性哭鬧開始不久即有發生,吐出物多為奶塊或其他食物,以后常夾有膽汁,12~24h后,嘔吐可漸停止,但常有拒絕哺乳或飲食。較晚再次嘔吐,甚或吐出物為糞臭液體,說明套疊所致之腸梗阻已十分嚴重。

(3)便血:套入部腸壁血循環障礙,腸腔內滲出血液與腸黏膜分泌液混合可出現便血。便血常于腹痛后4~12h發生,起初混有黃色便,很快即排出暗紅色果醬樣便,有時為深紅色血水,也可僅為少許血絲。回結腸型套疊早期即有便血,小腸型腸套疊便便血發生較遲,較大兒童往往缺乏腸套疊便便血癥狀,或在發病數天后才發生。若患兒無自行排便肛門指診可見手套染血。

(4)腹塊:病初腹痛暫停期一般能順利進行腹部檢查,捫及腸套疊所形成的腫塊。檢查自右下腹開始,依次摸右季肋部,上腹中部及左腹部,因嬰幼兒腸套疊以回盲型居多,腫塊的部位多沿結腸框分布,嚴重者可達直腸。腫塊表面光滑,可活動,形狀多如臘腸香蕉狀,中等硬度,略帶彈性。此為確立診斷最有意義的體征。發病超過1~2天者,因套疊部以上小腸脹氣顯著,故往往難以捫及腫塊。

(5)全身情況:隨腸套疊的病情進展可出現精神萎靡,表情冷漠,呈重病容。48h后出現腸壞死者可產生腹膜炎體征,全身情況更趨惡化,常有高熱、嚴重水電解質失衡、明顯中毒癥狀與休克等表現。

11.2 慢性腸套疊

慢性腸套疊多發生于成人,癥狀頗不典型,83%~92%具有導致腸套疊的器質性病變。其病程發展緩慢,表現為慢性、間歇性、不全性梗阻,癥狀出現數天、數月~1年以上,最后可逐漸發展為急性完全性梗阻。初發為反復出現腸道炎癥及腸道功能紊亂癥狀,腹痛并伴有惡心和嘔吐大便中可有少量的黏液和血液,也可完全正常。腹部腫塊疼痛發作時可出現或變硬,并可見到腸型,疼痛間歇期恢復原狀,若套疊自行復位,則腹塊可完全消失。

Felix報道,慢性腸套疊癥狀中痙攣性腹痛75%,惡心嘔吐68%,腹脹45%,壓痛60%,腸蠕動改變34%;25%~50%可觸及腫塊,30%~60%有血便或大便隱血試驗陽性

11.3 亞急性腸套疊

典型的痙攣性腹痛,腹塊和黏液血便不顯著,病初有腸道功能紊亂的表現,易被誤診為腸炎、阿米巴結腸炎、菌痢,捫及腹部腫塊者又被誤診為腸蛔蟲癥,接受多種診療未能及時明確診斷和正確處理,直到套入部腸管血運發生障礙成為絞窄性腸梗阻。體征上因鞘部包裹著套入部雖有血運障礙,尚未能污染腹腔,因而腹膜刺激征不明顯,但病人全身狀況可迅速惡化。臨床常見于較大兒童或成人發生的腸套疊。此外,胃切除手術后空腸胃套疊都有上腹部疼痛,早期嘔吐膽汁或胃引流量增多。一般手術后并發小腸套疊,可有腹脹、腹痛、腹塊,少數有黏液血便,大多發生在術后2周內,多呈亞急性型,后期慢性復發型較少見。

12 腸套疊的并發癥

急性腸套疊未能及時處理則導致嵌頓腸管壞死、穿孔、急性彌漫性腹膜炎,病兒可并發脫水、電解質失衡和中毒性休克等。

13 實驗室檢查

急性腸套疊時,糞便檢查可見暗紅色黏液血便,鏡下以紅細胞為主;慢性腸套疊,大便隱血試驗可呈陽性反應

14 輔助檢查

14.1 肛門指診

為本病的常規檢查。可見指套染血或排出血便,個別腸套疊嚴重時套入頂點可達直腸,此時直腸指檢可捫及子宮頸樣腫塊。

14.2 X線檢查

(1)腹部平片:腸套疊多無可靠征象。完全性梗阻時腹部平片可見部分腸管積氣積液和持續擴張的小腸袢。并發腸壞死、腹膜炎者,有腸麻痹腹腔積液征象。偶可在腹部平片見到腸套疊直接征象,如在右下或右腹部見到一段充氣結腸內有臘腸樣軟組織腫塊,腫塊近側結腸影缺如,有時腫塊影四周有一薄層殼樣氣體包圍(圖4)。

Rigler曾以“自行車坐墊”來描述小腸套疊的平片所見,意即在小腸氣脹積液及腸壁增厚基礎上見到圓錐形透亮腸段,形如自行車坐墊。該圓錐頂部即為套入部頂端形成,手術為回-回型套疊。

(2)鋇餐檢查:用于診斷小腸套疊、成人慢性和空腸-胃吻合口套疊,以及少見的十二指腸套疊。

①小腸套疊的X線影像特征為:A.服稀鋇劑300ml后,鋇劑下行至腸套疊附近腸管后前行速度緩慢,鋇首在套疊頂端略有停滯,套疊以上的腸管輕度擴張,并有逆蠕動出現。B.鋇首至套疊處腸管時,腸腔呈鳥嘴狀或錐形狹窄并延長呈線狀,為鋇劑進入狹窄之套入部所致。狹窄最顯著處,黏膜皺襞呈縱行排列。C.狹窄腸段的遠端可見鋇劑逆入套鞘部,顯示擴張的套鞘呈新月狀、半環形或彈簧樣外觀。D.套疊部水腫的腸壁形成平行的半透明影或軟組織樣充盈缺損。E.偶爾可見到小腸內原發腫瘤在套入部呈充盈缺損狀,或炎癥所致的套疊近端瘢痕性狹窄區,或系膜嵌入所形成的側方充盈缺損區。F.病變的位置和形態在不同時間復查可有改變,甚至消失。

②成人慢性腸套疊:成人腸套疊多發生在回盲部,且繼發于腫瘤、息肉等。其X線影像有:A.鋇劑在套疊部,先入套入部,或稱套疊中央管,其表現較具特征,即該套入部腸腔明顯變窄,由于該套入部充盈鋇劑度不同,表現各異,充盈多時,可見皺襞呈縱形平整的索條,充盈不足時,僅呈窄細的線形,遠端腸擴大,呈杯口狀或螺旋狀環繞套入中央管(圖5)。B.由于成人慢性腸套疊以回盲結型多見。回腸末端及其系膜被卷入升結腸內,受系膜的牽拉,使整個套疊部向內下移位,遇有局部痙攣、激惹等使上述套疊結構顯示不清時,如果見升結腸、肝曲有向內、下移位現象,應考慮回盲部套疊所致,并排除回盲部結核和腫瘤。C.鋇劑通過套疊部時間延長呈半梗阻狀態。D.套疊頭部常呈分葉狀,鋇劑僅從其中之一通過至遠端結腸。

(3)空氣灌腸檢查:空氣灌腸檢查腸套疊,是隨著水壓灌注進行整復成功的基礎上發展而來,由于空氣灌腸是借透亮氣體,把套入部襯托為密度高的軟組織包塊影。不僅能早期確診,且有整復作用,因而具有雙重臨床意義。以空氣灌腸器做結腸注氣,壓力為6~8kPa,在螢光透視下由肛門緩慢注入空氣,開始時空氣注入腸腔比較容易,到達套疊頭部時突然停滯不前。由于套疊頭部向充氣結腸內突出,氣柱前端形成明顯之杯口狀影。在無空氣灌腸器時,亦可采用低壓鋇灌腸方法

14.3 內鏡檢查

胃部分切除術后,胃空腸吻合口套疊可行纖維胃鏡檢查確診。內鏡可見充血水腫的小腸黏膜經吻合口向胃內突出。慢性小腸型套疊可采用纖維小腸鏡來診斷,同時可取活檢,有助于確定病理性質。累及結腸的套疊根據情況可選用直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查診斷。

14.4 超聲檢查

腸套疊聲像主要為腸梗阻、套疊局部和腸壁缺血等特征表現。

(1)腸梗阻的表現:套疊部位以上的腸管擴張,內充滿液性或半液性內容物。

(2)套疊部位的表現:套疊部位超聲呈現一實質性團塊,橫切面時表現由多層疊腸壁形成的“同心圓”征,縱切面時呈“套筒”征。當套疊靠近腹壁或小兒患者腸套疊時,應用5~7.5MHz的高分辨率探頭,可使該征象顯示更清晰(圖6)。

(3)腸壁缺血壞死表現:①腹腔積液,腹腔內出現游離無回聲區,可在肝腎間隙,腸管間探及。②套疊內積液,表現為套疊反折處兩層腸管漿膜層之間出現新月形液性暗區。③套疊附近腸管運動減弱,動態觀察無蠕動或極少蠕動,腸內容物靜止不動。④彩色多普勒檢查:如腸管內血流信號缺少或消失,尤其是動脈信號,消失時提示腸壁缺血。

14.5 CT

腸套疊表現為腹腔內分層狀軟組織腫塊,其形態因層面與腫塊呈平行、垂直或斜行關系而不同。

套疊腸段與層面平行時,典型的套疊有3層靶環狀結構,最外層為擴張增粗的套鞘部,腸壁增厚,中層為伴隨套入的腸系膜呈脂肪樣低密度,常偏于一側,其中可見擴張的靜脈,呈點狀或條狀,套疊腸段與層面垂直時,常能清楚顯示套入的剖面圖,內層系套頭為軟組織密度。口服造影劑后,套鞘內和中心管道內均有造影劑充填,其黏膜皺襞顯影呈“彈簧”樣改變。

重復套疊即已形成的套疊再套入遠端腸管,致靶環增為6層(圖7),套入部可居套鞘的中心或一側,仔細觀察腸系膜的改變非常重要,水腫腸系膜套入分2層。套頭則偏于套鞘的一側。

多發性腸套疊多見相鄰數個腸腔內發生在套疊靶環周圍或上下層面出現,如見到增粗的系膜血管扭曲、糾集并伸向其它腸管,即使未見另一“靶環”,也可作為多發套疊征象之一。

腸系膜水腫,腸系膜靜脈則顯示粗大,提示有腸系膜絞窄,靜脈回流不暢。如腸壁間或周圍脂肪間隙有氣體影,表明有穿孔。

回結型腸套疊位置恒定,形態特異。

CT可依據套疊內的密度,或CT值測定判斷套疊的性質,如脂肪密度腫塊多為脂肪瘤水樣密度的闌尾多為黏液囊腫。如不規則的實性腫塊多為惡性腫瘤等,均可引起套疊。

14.6 MRI

應用報道較少。表現為套疊近端腸管明顯擴張、積氣及氣-液平面,套疊腸管區可見同心圓狀長/短T1長/等T2軟組織腫塊信號。腹腔內可有少量游離液體呈長T1長T2信號(圖8)。

14.7 其他

Lande介紹采用腹腔血管造影診斷腸套疊,Duszynski報道用核素99Tc診斷本癥,目前尚未廣泛應用。

15 診斷

15.1 兒童腸套疊

2歲以下的兒童突然發生的陣發性劇烈腹痛,陣發性哭鬧不安伴嘔吐、果醬樣血便,可疑為本病。腹部檢查可于臍右上方捫及臘腸樣、光滑、活動較好有一定壓痛的包塊;肛門指診指套上有血跡,有助于診斷。空氣或鋇灌腸X線檢查,可見套疊頭部之腫塊影和呈杯口形的充盈缺損,可明確診斷。

15.2 成人腸套疊

40~60歲成人,遇有下列情況時應考慮本病:①突發腹部絞痛,伴有可消散的腹部包塊;②不明原因和反復發作的不完全性腸梗阻;③急腹癥病人伴有腹部包塊或黏液便、黏液性血便;④腹部手術或外傷后恢復期出現慢性腸梗阻。對癥狀、體征不典型的可疑病人,X線檢查有較大的診斷價值。鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢查則對回結型和結結型腸套疊具有診斷價值。

慢性復發性腸套迭,多見于成年人,其發生原因多與腸管本身病變有關,如小腸或回盲部腫瘤。慢性復發性腸套迭多系部分性腸梗阻,臨床癥狀不典型,主要為陣發性腹痛及腹部包塊,嘔吐及便血很少見,常常進行X線鋇劑檢查方可確定診斷。

16 鑒別診斷

腸套疊的臨床表現因人因病而異,癥狀體征多樣化。診斷時應注意與下列疾病相鑒別。

16.1 細菌性痢疾

發病急,伴有嘔吐和腹痛,同時大便可帶血而與腸套疊相混淆。但細菌性痢疾大便次數頻繁,含大量黏液和膿血,早期體溫即可高達39℃以上,腹痛不及腸套疊劇烈,腹部無腫塊捫及,大便鏡檢可見大量白細胞吞噬細胞。而腸套疊大便鏡檢以紅細胞為主。偶爾有腸套疊繼發于菌痢之后,應加以注意。

16.2 闌尾炎

2歲以下的嬰兒患急性闌尾炎者少見,且闌尾炎一般無血便,其腹部腫塊發生較腸套疊為遲,多在闌尾炎未及時手術形成包裹性闌尾炎或闌尾周圍膿腫

16.3 蛔蟲性腸梗阻

病兒多有排蟲史,表現為腹痛、腹脹、嘔吐,有時可吐出蛔蟲。多數可在臍周或右下腹部捫及條索狀或香腸樣腫塊,指壓有高低不平感或有竄動感。X線檢查,平片可在腫塊處見多條蛔蟲影;鋇劑灌腸常可見蛔蟲團在擴張的腸袢內呈典型的面條狀或叢集小圓形充盈缺損。

16.4 腹型紫癜

表現為腹痛、嘔吐、便血等癥狀。多見于5歲以上兒童。糞便暗紅色或血紅色,腹部有壓痛,但無腫塊,可并發皮疹、關節痛或血尿。值得警惕的是,腹型紫癜由于腸功能紊亂,可并發腸套疊,必要時可做X線檢查加以鑒別。

16.5 出血壞死性腸炎

臨床上多表現為便血、腹痛、嘔吐。大便呈洗肉水樣,伴特殊腐敗腥臭味,早期即有高熱和全身中毒癥狀。

16.6 其他

尚有絞窄性內疝、腸扭轉結腸息肉等腸道出血性疾病,有時亦可誤診為腸套疊,均可經查體和必要的輔助檢查進行仔細鑒別。

17 腸套疊的治療

腸套疊的治療應因人施治,嬰幼兒腸套疊可視病情選擇結腸注氣整復、手術整復或腸切除吻合。成人腸套疊多有誘發疾病,故應手術治療,同時處理原發疾病。

17.1 一般治療

腸套疊明確診斷后,即應給予禁飲食、胃腸減壓、靜脈輸液等支持及抗感染治療。

17.2 空氣(鋇劑)灌腸

為早期小兒腸套疊首選療法,其成功率達77%~97%。

(1)應用指征:腸套疊發病在24~48h,全身情況尚好,無腹膜炎體征,無顯著脫水及休克癥狀者。

(2)方法:為使小兒鎮靜并減輕腸痙攣,空氣灌腸前30min,可給予復方氯丙嗪1~2mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患兒過分哭鬧,可考慮在全麻下進行整復。病兒安靜后,將氣囊肛管(Foley氏管)插入直腸內,氣囊充氣40ml左右堵住肛門,避免漏氣,然后將氣囊肛管與空氣灌腸復位器相接。注氣前在X線透視下觀察膈下有無游離氣體及腸管內氣體分布情況,然后緩慢注氣,從8kPa開始逐漸增高,一般不超過12kPa。嚴禁注氣過快過猛,以免發生腸穿孔。在X線透視下見空氣到達結腸脾曲、肝曲時移動較慢,到盲腸部往往停止移動,持續加壓數分鐘,回盲部可呈較大圓形陰影逐漸縮小,直到完全消失,同時見大量氣體進入小腸內,表示套疊已復位。如腫物陰影消失,但小腸內進入氣體很少,則應繼續注氣,直到大量氣體進入小腸為止。因在回回結型腸套疊時,回結套疊雖已復位,而回回套疊仍然可能存在,將會引起腸壞死。

(3)復位成功的判定:腸套疊復位的特征表現有:①透視下腫物陰影消失、氣體閃光樣進入回腸,回腸內氣體增多;②拔出氣囊導管后排出大量氣體和果醬樣血便或黃色糞便;③腹部觸診原有的腫塊消失;④腹痛緩解,病兒停止哭鬧,安靜入睡;⑤口服活性炭1g,6~8h后排出的糞便內有黑色炭劑,證實腸道已完全通暢。若此時小兒無自動排便,可做直腸檢查或灌腸觀察大便情況。

行結腸注氣整復治療的兒童均應住院觀察,直到排出炭劑后才允許離院。

(4)并發癥:腸穿孔為結腸注氣復位治療的主要并發癥,其發生率為0.42%。適應證選擇不當,或注氣時過猛、過快致壓力過高,是引起腸穿孔的主要原因。腸穿孔的典型表現為:①注氣過程中突然出現氣體向四周放散的腹腔“閃光”樣改變;②腫物陰影模糊不清;③急劇腹脹,腹部變硬,叩診呈顯著鼓音。④腹部透視可見膈肌升高,膈下大量游離氣體;⑤患兒出現呼吸困難,發紺,全身情況急速惡化。此時應立即停止注氣,做腹穿排氣,并迅速準備手術治療。

(5)結腸注氣整復失敗的原因:①整復時機選擇不妥,發病超過48h較難成功;②技術操作不當,注入空氣過量可致腸穿孔,而注入空氣不足或不穩定又達不到復位目的;③套管嵌緊或過長;④體溫超過38℃,能排除肺部感染且不能用其他原因解釋,應考慮有腸壞死,注氣整復易失敗;⑤哭鬧不安,腹內壓力增加;⑥繼發性腸套疊。

(6)鋇劑灌腸整復要點:在無結腸注氣設備時,可應用鋇劑代替空氣作腸套疊整復。其指征為病程在48h以內,腹部平片梗阻不嚴重,無腹膜炎體征的回結型腸套疊。將盛鋇容器置高于水平體位100cm左右,緩慢注入,同樣在X線透視下觀察腸套疊整復情況。其穿孔率為0.7%,多發生在未受累腸段。整復后復發率為8%~12%。癥狀超過48h者,鋇灌腸整復失敗率為55%。

17.3 手術整復法

(1)指征:①發病超過48h,或48h以內病情較重疑有腸壞死征象者;②結腸注氣(或鋇劑)整復失敗者;③多次復發疑有器質性病變,手術整復既可明確診斷,并有治療作用;④小腸型套疊。

(2)方法:剖腹后探知套疊的部位,用手在套疊的遠端將套入部逆行擠出,多數情況下可使套疊完全復位。切忌強行牽拉套疊近端腸段。擠壓手法應輕柔,必要時復位到最后部分時可對套入部稍施牽引,以達到完全復位,復位仍感困難時可用小指伸入頸部狹窄環內,使其稍有擴張,并將套入部位與其鞘部腸壁間粘連略加分離,而使復位容易進行,此方法稱為Cope法。Duncan報道6例腹部創傷手術后腸套疊,其中5例為小腸型套疊,1例回結型,全部手法復位成功,無1例復發和出現并發癥。West提出手術后早期腸功能紊亂,就應考慮術后腸套疊,可及時剖腹手法復位,延誤診斷可發生腸壞死。復位后需仔細觀察腸管的生機能力和有無器質性病變,如有腸壞死應行腸切除吻合術,復位后闌尾有明顯病變時,可將闌尾切除。

17.4 套疊段切除及腸吻合

(1)指征:①腸套疊不能手術復位者;②套疊伴有腸壞死者;③注氣灌腸復位致腸穿孔并腸壞死者;④繼發于器質性病變的腸套疊。

(2)方法:取決于病因、病變部位、范圍、受累腸段的長度、是否伴腸壞死和病人全身情況。凡惡性病變、腸管已失去活力者,應爭取一期切除,尤其成人結腸套疊,惡性率最高,應予切除。累及右側結腸的套疊可做右半結腸切除。累及降結腸或乙狀結腸者行左伴結腸切除。乙狀結腸直腸套疊,直腸下部有病變時,宜行經會陰切除。如無直腸病變,可做套疊整復后再行前切除。多數結腸套疊呈不全性梗阻,充分的術前準備利于一期切除吻合。結腸套疊引起完全性腸梗阻時,多主張行分期手術,先做梗阻近側腸造瘺,病情穩定后再行擇期手術。總之,因惡性腫瘤所致腸套疊均應遵循其手術原則,應廣泛切除套疊腸段及其有關系膜淋巴結,避免引起腫瘤在腸腔內外播散,或靜脈癌栓脫落的血行播散。若癌腫已經轉移擴散,可行腸套疊手法復位后局部切除吻合,以恢復腸道的連續性。

較少見的闌尾套疊常表現為盲腸包塊,不易與盲腸癌相鑒別,可做局部切除或盲腸切除,但應該嚴格掌握其指征。無腸壞死小腸套疊,可先做手法整復,然后行仔細的腸壁觸診,發現器質性病變者應行腸切除。Weibaecher認為,近年來小腸套疊伴惡性腫瘤者有明顯增多趨勢,故主張病變解剖部位都應一期切除,不做復位。對胃手術后的急性空腸胃套疊,應及早手術,最常用的方法是整復或加套疊腸段切除,必要時再次行胃切除,改為畢Ⅰ式吻合,去除易發生套疊的輸出袢。亦可整復后將輸入、輸出袢腸系膜縫合或縮小胃腸吻合的處理方法。如原為胃空腸吻合者,整復后加幽門成形。原發性回盲型腸套疊整復后再次復發時可手術復位,同時將末端回腸與盲腸靠攏縫合固定,以防止復發。

18 預后

近年腸套疊病死率已明顯下降,文獻報道為5%~10%。不可復位的腸套疊病死率較高,范圍為40%~90%。

19 相關藥品

氯丙嗪阿托品

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  • 評論總管
    2018/10/23 7:40:49 | #0
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