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腸瘺

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1 拼音

cháng lòu

2 英文參考

intestinal fistula

3 概述

腸瘺(fistula of intestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流腸腔,引起感染體液丟失、營養不良器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺可分為內瘺(internal fistula)和外瘺(external fistula)兩類。腸內瘺是指腸管之間或者腸管與其他臟器之間出現的病理性通道,腸內容物不流出腹壁,如小腸間內瘺、小腸結腸瘺、小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等。腸管與體外相通則稱腸外瘺。臨床上,根據瘺口所在部位、經瘺口流出的腸液量、腸道瘺口的數目、腸道是否存在連續性以及引起腸瘺的病變性質等,將腸瘺分為高位瘺與低位瘺、高流量瘺與低流量瘺、單個瘺與多發瘺、端瘺與側瘺以及良性瘺與惡性瘺等。瘺口位于Treitz韌帶100cm近側者稱高位腸瘺,包括十二指腸瘺及近端100cm內的空腸瘺;腸瘺在其遠側者稱為低位腸瘺。高位腸瘺腸液丟失多,產生的后果嚴重,處理亦較困難。如果腸壁部分缺損造成瘺而腸道連續性仍存在者稱為側瘺;如果腸管完全橫斷或接近橫斷,腸內容物完全經瘺口流出則稱為端瘺,也稱完全性瘺。將24h空腹腸液排出量>500ml定為高流量瘺,<500ml稱為低流量瘺。腸壁上的瘺口只有1個者稱為單發瘺,腸壁上瘺口為多個則為多發瘺。由良性疾病所引起的腸瘺稱為良性瘺,由惡性腫瘤引起的腸瘺稱惡性瘺。

腸瘺是臨床較難處理的疑難病。近年,由于感染控制營養支持和手術技術的進展,特別是生長抑素生長激素和介入治療等方法的應用,其臨床治療效果有所提高。

腸瘺75%~85%因手術而引發,所以預防術中某些并發癥是關鍵。

4 疾病名稱

腸瘺

5 英文名稱

fistula of intestine

6 分類

消化科 > 腸道疾病 > 腸道其他疾病

7 ICD

K63.2

8 流行病學

腸瘺,因手術引起者占75%~85%,疾病造成的自發性破裂占15%~25%。

9 病因

腸瘺的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面(表1)。臨床上腸外瘺主要發生在腹部手術后,是術后發生的一種嚴重并發癥,主要的病因是術后腹腔感染,吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染,腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發癥,如Crohn病引起的內瘺或外瘺。根據臨床資料分析,腸瘺中以繼發于腹腔膿腫、感染和手術后腸瘺最為多見,腸內瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺,比較少見。

10 病機

10.1 病理改變分期

典型腸瘺的發生發展一般經歷4個階段,相繼出現以下病理改變:

(1)腹膜炎期:主要發生于創傷或手術后1周以內。由于腸內容物經腸壁缺損處漏出,對漏口周圍組織產生刺激,引起腹膜炎癥反應。其嚴重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質和數量不同而異。高位、高流量的空腸瘺,漏出液中含有大量膽汁胰液,具有強烈的消化、腐蝕作用,而且流量大,常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。

(2)局限性膿腫期:多發生于腸瘺發病后7~10天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應,腹腔內纖維素滲出,引流作用,大網膜的包裹,腸漏周圍器官的粘連等等,使滲漏液局限、包裹形成局限性膿腫。

(3)瘺管形成期:上述膿腫在沒有及時人為引流情況下,可發生破潰,使膿腔通向體表或周圍器官,從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處,形成固定的異常通路,膿液與腸液經過此通道流出。

(4)瘺管閉合期:隨著全身情況的改善和有效治療,瘺管內容物引流通暢,周圍組織炎癥反應消退以及纖維組織增生,瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。

10.2 病理生理改變

腸瘺出現后,除了原有疾病引起的病理生理改變外,腸瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變,主要包括:水電解質和酸堿紊亂、營養不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同,對機體造成的影響也不相同。瘺口小,位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯,甚至出現多器官功能衰竭(MOF),導致患者死亡。

(1)水電解質和酸堿紊亂:腸瘺按其流出量的多少,分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位,十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大,也稱高位腸瘺,而結腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質和酸堿紊亂,甚至危及患者生命

(2)營養不良:因腸液丟失,腸液中營養物質和消化酶丟失,消化吸收功能發生障礙,加上感染等因素,更是加重了營養不良,其后果與短腸綜合征相同。

(3)消化酶的腐蝕作用:腸液腐蝕皮膚可使皮膚發生糜爛潰瘍甚至壞死,消化液積聚在腹腔或瘺管內,可能腐蝕其他臟器,也可能腐蝕血管造成大量出血,傷口難以愈合。

(4)感染:腸瘺一旦發生后,由于引流不暢而造成腹腔內膿腫形成。腸腔內細菌污染周圍組織而發生感染,又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限,如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染,甚至發生敗血癥

水電解質和酸堿平衡紊亂、營養不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變,尤其是營養不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴重,而且互為因果,形成惡性循環,可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征MODS),最后出現MOF而死亡。

11 腸瘺的臨床表現

腸瘺的臨床表現比較復雜,其病情輕重受多種因素的影響,包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發生的不同階段等。腸間內瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期一般表現為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀,患者可出現發熱腹脹腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術后患者,有時與原有疾病的癥狀、體征難以區別,臨床醫師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結為術后腸蠕動差、腸粘連等,往往失去了對腸瘺的早期診斷。

在瘺管形成、腸液溢出體外以后,則主要表現為:瘺口形成與腸內容物漏出、感染、營養不良、水電解質和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。

11.1 瘺口形成與腸內容物漏出

腸外瘺的特征性表現是在腹壁可出現一個或多個瘺口,有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創面觀察到外翻的腸黏膜,甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用,可出現大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺,流出量可很大,達4000~5000ml/d,含有大量膽汁和胰液,經口進食的食物很快以原形從瘺口排出;低位小腸瘺,流出量仍較多,腸液較稠,主要為部分消化的食糜;結腸瘺一般流出量少,呈半成形的糞便,瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內瘺可表現為不同程度的腹瀉,應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發生的瘺,則可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出,或者尿液隨大便排出。

11.2 感染

感染是腸瘺發生和發展的重要因素,也是主要臨床表現之一。腹腔感染,特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。腸瘺發生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫,如病情進一步發展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現。

11.3 營養不良

由于腸內容物特別是消化液的漏出,造成消化吸收障礙,加上感染、進食減少以及原發病的影響,腸瘺病人大多出現不同程度營養不良,可有低蛋白血癥、水腫消瘦等相應的臨床表現。

11.4 水電解質和酸堿平衡紊亂

依腸瘺的位置類型、流量不同,有程度不等的內穩態失衡,可以表現多樣,常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

11.5 多器官功能障礙

腸瘺后期,病情得不到控制,可出現多器官功能障礙,較易出現胃腸道出血、肝臟損害等。此外,腸瘺病人還可能存在一些與瘺發生相關的疾病,如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發性創傷等,出現相應的臨床表現。

十二指腸瘺發生后,患者常表現為突然出現的持續性腹痛,以右上腹最明顯,局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛,可伴有高熱、脈速,白細胞升高。一般發生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等。癥狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘺孔較小,漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液,癥狀較輕,愈合較快;若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出,傷口附近的皮膚很快發生糜爛,大量消化液的流失,很快發生水、電解質紊亂,甚至導致死亡。

空腸回腸內瘺常有腹瀉,外瘺則有明顯的腸液外溢,瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛,并常有腹腔感染。長期外瘺,腸液丟失量大則出現不同程度的營養不良。當腸腔與其他臟器,如泌尿系等相通時,常出現相應器官的感染癥狀。腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養攝入困難可造成營養不良,體重迅速下降

12 腸瘺的并發癥

1.腸瘺病人大多出現不同程度營養不良,可有低蛋白血癥、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

2.腸瘺病情進一步發展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等。還可能存在一些與瘺發生相關的疾病,如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發性創傷。

13 檢查

13.1 瘺管造影

通過口服染料或者通過插入瘺口的導管或直接用注射器注入瘺管內,行瘺管造影。口服經過稀釋的骨炭粉或亞甲藍后,定時觀察瘺口,記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間。如有染料經創口排出則瘺診斷明確;根據排出時間,可粗略估計瘺的部位;根據排出量的多少,可初步估計瘺口大小。瘺管造影有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行以及膿腔范圍,還可了解與腸瘺相關的部分腸襻的情況。

13.2 腹部平片

通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻,是否存在腹腔占位性病變。

13.3 B超

可以檢查腹腔內有無膿腫及其分布情況,了解有無胸腹水,有無腹腔實質器官的占位病變等,必要時可行B超引導下經皮穿刺引流。

13.4 消化道造影

包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘺口行消化道造影,是診斷腸瘺的有效手段。常可明確是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況,同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺,在明確瘺口近端腸管的情況后,還可經瘺口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。

對腸瘺患者進行消化道造影檢查,應注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑,因為鋇劑不能吸收亦難以溶解,而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內,形成異物,影響腸瘺的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或經胃管注入,多能清楚顯示腸瘺情況。腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋,否則造影的對比度較差,難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應動態觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況,注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。

13.5 CT

CT是臨床診斷腸瘺及其并發腹腔和盆腔膿腫理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑,進行CT掃描,不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況,還可協助進行術前評價,幫助確定手術時機。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現為腸管粘連成團,腸壁增厚和腸腔積液。此時手術,若進行廣泛的粘連分離,不但不能完全分離粘連,還會造成腸管更多的繼發損傷,產生更多的瘺,使手術徹底失敗。

13.6 其他檢查

對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應進行膽管、泌尿道造影等檢查。

14 診斷

根據臨床表現及病史和有關檢查,腸瘺的診斷多無困難,但是,為了實施正確的治療,對腸瘺的診斷需明確以下重要問題:

1.腸瘺的位置與數目  即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺,是單個瘺還是多發瘺。

2.瘺管的走行情況  如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。

3.腸道的通暢情況  是端瘺還是側瘺,瘺的遠端有無梗阻。

4.腸瘺的原因,是良性瘺還是惡性瘺。

5.有無腹腔膿腫和其他并發癥,瘺管的引流情況等。

6.患者的營養狀態和重要器官功能情況,是否存在水電解質和酸堿平衡紊亂。

為了明確上述情況,對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查,包括實驗室檢查、影像學檢查,特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。

15 鑒別診斷

15.1 消化道穿孔

消化道穿孔可突發劇烈的腹痛,腹部透視可發現膈下游離氣體,具有腹膜炎的體征。

15.2 腸道炎性疾病

腸道炎性疾病包括細菌性痢疾潰瘍性結腸炎克羅恩病等,這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便結腸鏡檢查可資鑒別。

15.3 結腸癌

腸瘺與結腸癌兩病的好發年齡相近,偶可同時存在,臨床表現部分重疊,都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發癥。鋇劑灌腸有助于鑒別,黏膜不規則,腸腔充盈缺損系結腸癌的放射學征象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對于結腸癌有診斷意義。

15.4 結腸克羅恩病(Crohn’s disease)

結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現,瘺管形成是其特征,這些癥狀、體征與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜,較深的潰瘍,病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內鏡下黏膜活檢如發現非干酪性肉芽腫則有診斷價值。

15.5 潰瘍性結腸炎

可表現為發熱、腹痛、血便,外周血白細胞增多,結腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發展,可出現糜爛、潰瘍、假性息肉,潰瘍之間殘存黏膜萎縮,晚期有腸腔變窄,結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。

15.6 缺血性結腸炎

缺血性結腸炎好發于老年人,可與結腸憩室病同時發生。臨床表現多為劇烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助于診斷本病。

16 腸瘺的治療

16.1 治療原則

腸瘺的治療目的是設法閉合瘺管,恢復腸管的連續性,糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前,治療腸瘺的首選方法是緊急手術修補腸瘺,當時公認的原則是“愈是高位的瘺,愈要盡早手術”。但是,由于對腸瘺的病理生理學了解不夠,將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等,希望能一次修補成功,而事實上由于腹腔內感染嚴重,腸襻組織不健康且愈合不良,早期手術失敗率高達80%。

20世紀70年代初期,隨著TPN的臨床應用,腸瘺病人的營養障礙問題可得到解決,加上各種抗生素的應用,對腸瘺感染的有效控制,腸瘺的治療策略出現了根本性的轉變,以采用各種非手術治療促進腸瘺的自行愈合為主,而確定性手術治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養不良,而且可減少腸液分泌量50%~70%,有利于腸瘺的愈合。20世紀80年代后期,生長抑素應用于腸瘺的治療,使腸液的分泌再減少50%~70%,24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以后,重組人生長激素應用于臨床,可促進蛋白質合成與組織修復,使腸瘺非手術治療的治愈率進一步提高。

目前,腸瘺的基本治療原則是:根據腸瘺的不同類型和病理生理情況,采取有效的營養支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內環境穩定、促進瘺管愈合以及選擇性手術治療等綜合措施,以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養支持和抗感染前提下,通過生長抑素和生長激素的適當聯合應用,對腸外瘺病人實施早期確定性手術,提高早期手術修補腸瘺的成功率和早期治愈率,并縮短療程。

16.2 治療措施

(1)糾正水電解質和酸堿平衡紊亂:水電解質和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重并發癥,也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝胰島素拮抗,糖利用障礙,出現高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中,不恰當的營養支持和液體補充等。因此,腸瘺所致的水電解質和酸堿平衡紊亂比較復雜,形式多種多樣,并且貫穿整個病程和治療過程中,隨瘺流量的改變,感染控制程度的不同,紊亂的程度也會發生改變。在腸瘺的治療過程中,必須自始至終注意糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。

維持水電解質和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸堿補充,控制腸液漏出,及時發現和糾正水電解質紊亂。對腸瘺患者應注意監測24h出入量、血電解質、血氣分析血細胞比容血漿滲透壓尿量尿比重、尿電解質等。特別要注意有無低鉀血癥低鈉血癥和代謝性酸中毒。

腸瘺治療過程中既可出現高鉀,也可出現低鉀,而病人可無明顯癥狀。由于細胞內外離子的交換是緩慢的,并需消耗一定的能量,因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中,隨著感染的控制,機體由分解代謝轉向合成代謝,對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測,并不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的制劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對并發有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘺口灌入或口服。對于需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予,并應當進行心電監測,防止引起心律失常

(2)營養支持:腸瘺患者營養支持的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善,促進合成代謝,而且增強機體免疫力,使感染易于控制,提高腸瘺的治愈率。營養支持基本方法包括腸外營養(PN)和腸內營養EN)兩種,但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內腸外營養)。

①腸瘺營養支持的原則:腸瘺營養支持,應當根據患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的,在適當的時機選擇適當的營養支持方式,添加適當的營養物質,以達到最佳的營養支持效果。

A.腸瘺早期(嚴重感染期):由于大量腸液丟失引起嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂,嚴重的腹腔感染,甚至出現低血容量性或感染性休克。此時的治療重點是維持生命體征,糾正內穩態失衡,改善腹腔引流以及抗感染治療,營養支持一般不作為治療重點。在休克和內環境紊亂的情況下,不適當地進行營養支持反而使病情復雜化,加重機體代謝紊亂。

B.慢性腸瘺期:此期大致在腸瘺發生3~5天以后。機體仍然存在感染但相對較輕,由于腸液漏出,營養障礙比較明顯,機體代謝率提高,處于高分解代謝狀態。此階段由于腹腔感染存在,腸功能差,腸外營養成為惟一的營養支持方式。此時的營養支持應當遵守代謝支持的原則:降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負荷,適當增加脂肪比例,提高氮量,避免“過度營養”。為提高營養支持的效果,也可加用環氧化酶抑制劑如吲哚美辛消炎痛)等進行代謝調理,減少蛋白的丟失。

C.腸瘺恢復期:病情穩定,感染和內環境紊亂得到適當控制,瘺口開始縮小,漏出液減少,腸瘺成為可控制的瘺。應根據腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況,選擇合理營養支持方式。對于多發瘺、完全性瘺、瘺的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續行腸外營養,以平衡型營養液為主,即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制,可以提高熱卡,加用生長激素,促進蛋白質合成。在腸道功能基本恢復,腸道連續性恢復后,特別是瘺口已經進行了有效封堵后,可行EN。

D.圍手術期:根據病情可選用PN,或PN EN,或EN。

②腸外營養(PN):PN用于腸瘺患者具有以下優點:A.營養素全部從靜脈輸入,胃腸液的分泌量明顯減少,經瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質比較方便。C.由于營養素可經腸外補充,腸道可以得到適當休息,也可不急于手術恢復腸道連續性。D.部分腸瘺經過PN,溢出的腸液減少,感染控制,營養改善而可以自愈。E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。

腸瘺患者進行PN一般時間較長,也有不足之處:腸瘺大多并發嚴重的感染,全身營養和免疫功能較差,PN時導管敗血癥發生率較高;在腹腔感染時,應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝并發癥;長期PN,還可引起腸黏膜萎縮,腸屏障功能受損和細菌易位;另外,PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點,可以采取3個方面措施,一是嚴格的無菌技術,盡量縮短PN時間;二是改變PN的配方,如添加特殊營養素、藥物等,減少并發癥;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養的基本要求:

A.確定合理的熱量、氮量:盡可能測量病人靜息能量消耗REE)并據此確定熱量的補充量,無條件者可按照病人的應激狀態粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別為104.6~125.5 KJ/(kg·d)及125.5~146.4 kJ/(kg·d),氮量分別為0.16~0.2g/(kg·d)及0.2~0.3g/(kg·d)。

B.選用適宜的能量制劑:一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑,糖:脂比例為1~2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養,減少葡萄糖用量有助于預防高血糖、肝脂肪浸潤等并發癥。

C.選用合適的含氮制劑:根據患者氮平衡狀態、營養狀況和治療目的選用適當的氨基酸制劑,并且按不同品牌的溶液含氮量,計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑,但應激較重者可選用含支鏈氨基酸BCAA)較多的制劑。

D.補充適當的電解質、維生素微量元素:腸瘺患者營養支持治療時,不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平,還要注意補充鈣、鎂和磷,以及水溶性維生素脂溶性維生素和微量元素的補充。

③腸內營養(EN):EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全面、均衡,符合胃腸道的正常生理要求,能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能,刺激腸黏膜增生,保護腸道屏障,防止細菌易位。而且并發癥少,費用低,技術要求低,是一種合適的營養支持方式。但是,腸瘺患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。

A.應用時機:對于腸瘺急性期,并發嚴重的感染和水電解質和酸堿平衡紊亂,或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比較嚴重者,不能采取EN。對單純的管狀瘺,可在堵瘺后用鼻胃管實施EN。對于腸瘺手術治療時,估計瘺口短期內恢復困難者行腸造口以備營養支持用,在瘺發生后,如行腹腔引流術,可盡量作腸造口備營養支持使用。

B.EN制劑的選用:對于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良,宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常,宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有后一種EN制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。

C.應用方法:應采取勻速輸入,逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度,初用50ml/h,第2 天可加至70~80ml/h。總用量與PN的熱量計算法相同。若供給熱量不足,可用PN補充。另外,實施EN時應注意保溫,輸入的腸內營養液應在40℃左右,以減少腹脹、腹瀉的發生。

生物制劑和特殊營養物質的應用:

A.生長抑素:在TPN時,加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量,有利于腹腔感染的控制,糾正水和電解質紊亂,促進管狀瘺的愈合。

B.生長激素:生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經應用于臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質合成,改善營養狀況,而且能夠保護腸黏膜屏障,減少細菌易位,促進腸吻合口的愈合。目前正在探索,生長抑素和生長激素聯合應用于腸瘺的治療。在瘺發生的早期,通過有效的引流、營養支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用,減少腸液的分泌與外溢,控制感染,促進管狀瘺形成,接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖,促進瘺管的縮小與閉合,最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率,縮短自愈時間,并使腸外瘺早期決定性手術的成功成為可能。

C.谷氨酰胺Gln):Gln是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體,是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下,Gln相當于必需氨基酸,經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成,促進腸黏膜細胞增殖,保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨酰胺二肽供腸外營養補充,用量為0.3~0.4g/(kg·d)。

D.精氨酸Arg):Arg具有營養和免疫調節雙重作用,經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成,增強機體免疫功能。

E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA):ω-3 PUFA是近年研究熱點,研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構,影響細胞的流動性、細胞信號傳遞受體功能,具有免疫調節作用。

16.3 控制感染

腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起,反復發生,加上患者常常同時存在營養障礙,免疫功能低下等問題,感染控制比較困難。

腹腔內感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫,而且易被腸系膜黏著形成許多分隔,不易定位與引流,給診斷和治療帶來一定的困難。

由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染,臨床上多表現為腹脹、發熱、進食后嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當處理,可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流,適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。

(1)合理有效的引流:引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法,也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期,腹腔已經安置引流管且通暢,可應用此引流管繼續引流;如果無腹腔引流管或引流不暢,存在廣泛、多處的腹腔感染,殘留膿腫或多腔膿腫等,可考慮剖腹探查,術中吸凈腸液,大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年,臨床上更主張采取B超或者CT引導下腹腔多發性膿腫穿刺引流,避免剖腹探查。

對于腸瘺的腹腔引流,傳統的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發生引流管堵塞、引流不暢,適于短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優點是能預防組織堵塞引流管,但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑,仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管,以便于持續滴入灌洗液,這樣可比較長時間地保持引流作用,而且可以對瘺管進行持續沖洗,效果較好,是目前治療腸瘺最有效的引流方法。

近年來,有人提出腹腔造口術(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發性膿腫,即將腹腔敞開,視整個腹腔為一個膿腫來處理,以減少再次剖腹的次數。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是:腹腔感染嚴重且范圍廣泛;腹腔內有多發或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流,將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官表面,邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合,腹腔內液體可透過網孔而得到引流,引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出。這種方法可用于嚴重腹腔感染剖腹術后腹壁閉合困難者,以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內臟脫出,同時使腹腔得到良好的引流。

(2)抗生素的應用:腸瘺患者應用抗生素的主要適應證包括:腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導管感染危險或者已經發生靜脈導管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘺圍手術期。腸瘺病人在慢性和恢復期,以及在瘺口感染局限、經過引流沖洗和營養支持瘺管開始愈合縮小等情況下,一般不用抗生素治療。

16.4 瘺口瘺管的處理

瘺口(瘺管)是腸瘺發生發展的關鍵因素,關閉瘺口是腸瘺治愈的目標,因此,瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面,臨床上積累了豐富的經驗。特別是影像介入技術的應用,使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效。基本方法是采取吸引和封堵。

(1)吸引:腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織,減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕,使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管,如置管困難,可采取影像介入技術,將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內口附近,24h低引力持續吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流,間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液,作為補液時參考。

(2)封堵:封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養狀況者。封堵前應進行瘺管造影,明確瘺管瘺口位置和解剖關系,最好在影像引導下完成。傳統的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵,經瘺口將避孕套放入腸腔,向套內注入適量的空氣或水,使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺,可用硅膠片內堵,硅膠片由大到小。近年應用更多的是醫用黏膠黏合,包括各種生物膠等。

進行腸瘺封堵時,必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻,避免對多發瘺進行封堵,以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應盡量首先堵住內口,對外口進行引流沖洗,局部應用抗生素和促進瘺管愈合的藥物,使腸瘺自行愈合。

瘺口周圍皮膚,可以涂抹氧化化鋅、氫氧化化鋁或其他抗生素軟膏,予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍,保持皮膚干燥

16.5 手術治療

(1)腸瘺手術治療的適應證: 隨著非手術治療方法和效果的提高,腸瘺的手術治療適應證明顯減少,但在下列情況下,應考慮手術治療:為控制感染而行膿腫手術引流或者腹腔造口引流;為補充營養而行空腸造口術;為控制腸瘺并發的胃腸道或腹腔大出血而行相應的手術;腸瘺經非手術治療后不愈合,患者全身情況良好,無重要器官功能障礙等禁忌證,并具有以下適應證:

①腸瘺的遠端腸管有梗阻。

②瘺管周圍瘢痕組織過多,瘺管內已經上皮化。

③瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合,形成唇狀瘺者。

④瘺口部有異物存留。

⑤腸瘺附近有膿腔、引流不暢。

⑥腸襻上有多個瘺存在,即多發性瘺。

⑦繼發于特殊病因的腸瘺,如腫瘤、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、腸Behcet disease等。

(2)腸瘺手術治療的基本方式:

①腸切除吻合術:方法是切除包括腸瘺在內的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式,其手術創傷小、損失腸管少,適用于大多數空腸瘺、回腸瘺和結腸瘺。

②腸瘺修補術:包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術和腸襻漿膜層覆蓋修補術。對十二指腸、直腸上段等部位的瘺,在廣泛粘連的情況下,行切除吻合較困難,可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術,其方法是:將瘺口縫合后,在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘺口之上,可使瘺口較好愈合。這一術式操作簡單,成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋于縫合的瘺口上,一般采用Roux-X式腸襻。這一術式由于需游離大段腸管,應用有時較困難。

腸瘺曠置術:方法是將瘺口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸段,待以后再行二期手術切除,或等待腸瘺的自愈。適用于粘連嚴重、無法進行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。曠置術的具體吻合方式有3種:

A.瘺口的遠近側腸管側側吻合。這種方式的轉流效果不完全,瘺口仍有腸液流出,僅在遠、近側腸管游離困難時選用。

B.近側腸管切斷,近瘺的一端封閉,另一端與遠側腸段行端側吻合。

C.遠、近側腸段切斷,近瘺的兩殘端封閉,另兩端作對端吻合。這種方式轉流效果較好,此較常用。

④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術:當十二指腸瘺的瘺口較大,切除縫合有困難時,可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側吻合術,使十二指腸液進入空腸。由于十二指腸瘺口組織不夠健康,愈合力差,有再瘺的可能,效果不及帶蒂腸漿肌層片修補術。

⑤其他手術方式:包括瘺管切除、切開引流和腸造口術等方法。

(3)腸瘺手術治療圍手術期處理

①術前應對病人全身情況認真評估,了解瘺管、瘺口和胃腸道功能情況,并行嚴格的腸道準備。

②加強營養支持和防治感染(具體原則和方法同上)。

③注意防治手術并發癥。腸瘺手術的常見并發癥是感染、腸管損傷和腸梗阻,應注意觀察和防治。

16.6 其他治療

腸瘺的治療還應注意對其他器官功能維護和病變的治療。由于腸瘺屬胃腸科疑難病危重病,尤其是早期未能發現,導致腹腔嚴重感染和多發性膿腫形成的病人,可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙,在治療過程中應注意監測和維護。小腸膀胱瘺和直腸子宮瘺、盲腸陰道瘺應對相應的器官病變進行治療。

17 預后

腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復雜的并發癥,常常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變,其治療一直是胃腸內外科臨床的一個難題。腸瘺的病死率在20世紀60年代時相當高,高達40%~65%;70年代以來,由于治療策略的改進、有效的營養支持方法的應用、重視病人整體情況的監測治療和有效的抗感染等等,腸瘺的病死率明顯下降,一般在5.3%~21.3%。

決定腸瘺預后的主要因素是腸瘺發生部位、腸瘺類型、引起腸瘺的原因、腹腔感染的嚴重程度以及腸瘺的治療策略和方法等。腸瘺的3大死亡原因是水電解質和酸堿平衡紊亂、營養不良以及感染。腸瘺治療失敗的原因有:

1.感染未能得到有效控制,感染及感染引發的多器官功能障礙綜合征(MODS)是治療失敗的主要因素,占死亡病人的90%。

2.特殊病因引起的腸外瘺,如Crohn病、放射性損傷、惡性腫瘤等,缺乏有效的治療措施。

3.并發其他重要臟器病變,如腫瘤、肝病和心血管病變。

18 腸瘺的預防

腸瘺75%~85%因手術而引發,所以預防術中某些并發癥是關鍵。

19 相關藥品

生長抑素、亞甲藍、泛影葡胺、重組人生長激素、氯化鉀、谷氨酸、谷氨酸鉀、葡萄糖、氧、吲哚美辛、水溶性維生素、谷氨酰胺、精氨酸、氧化鋅氫氧化鋁

20 相關檢查

生長激素、胰島素、血細胞比容、尿比重、血清鉀、谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸

治療腸瘺的穴位


相關文獻

開放分類:腸道疾病疾病消化科腸道其他疾病
詞條腸瘺banlang创建
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  • 評論總管
    2019/9/20 20:03:48 | #0
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