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腸道易激綜合征

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1 拼音

cháng dào yì jī zōng hé zhēng

2 概述

腸道易激綜合征(irritable boewl syndrome,IBS)是臨床上最常見的一種腸道功能性疾病,是一種特殊病理生理基礎的,獨立性的腸功能紊亂性疾病。其特征是腸道壁無器質性病變,但整個腸道對刺激的生理反應有過度或反常現象。表現為腹痛腹瀉便秘或腹瀉與便秘交替,有時糞中帶有大量粘液。WHO的CIOMS提出:IBS是適應精神緊張和刺激而產生的一種腸功能障礙的腸運動性疾病,常有痢疾感染史,檢查無器質性疾患,臨床表現為腹痛、脹痛、腹瀉、便秘交替。因此,患者的發病多以精神因素為背景,心理因素在本征的發生發展中起著重作用。1982年美國NIH學術用語委員會制定IBS的定義為,除外器質性病變,尚有以下特點:①腹痛通過排便減輕;②每年至少發生6次以上;③如果出現上述腹痛至少持續3周;④排除無痛性腹瀉;⑤排除無痛性便秘。即IBS為腸管機能亢進性疾病,并伴有腹瀉和排便異常。

3 診斷

IBS目前尚無統一診斷標準和特異性診斷方法,下面幾種診斷可供參考。

㈠國內86年11月全國慢性腹瀉學術會制定IBS臨床診斷標準為:

1.以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴,伴有全身性神經官能癥狀。

2.一般情況良好,無消瘦發熱系統體檢僅發現腹部壓痛。

3.多數糞常規及培養(至少3次)均陰性,糞潛血試驗陰性。

4.X線鋇劑灌腸檢查無陰性發現,或結腸有激惹征象。

5.纖維結腸鏡示部分患者有運動亢進,無明顯粘膜異常,組織學檢查基本正常。

6.血、尿常規正常、血沉正常。

7.無痢疾、血吸蟲等病史,試驗性治療無效。臨床研究選擇病例時,其病程應超過二年。

㈡1988年9月在羅馬召開國際消化系病學會制定IBS診斷標準為:

1.腹痛:①便后腹痛減輕;②腹痛與排便次數和糞便硬度有關。

2.排便障礙:①排便次數有變化;②糞便性狀不一,可呈硬、軟、水樣;③粘液排出。

3.常有腹脹或脹滿感。

此外,尚有上消化道癥狀、精神癥狀和全身其他癥狀。

㈢1989年日本川上的IBS診斷標準為:

1.有IBS的典型癥狀:⑴兒童時有腹痛病史;⑵因腹部劇痛,曾需緊急治療;⑶以往常有腹痛;⑷腹部得暖則疼痛減輕;⑸排便后,腹痛減輕;⑹可見腸管功能異常;⑺排便誘發腹痛;⑻腹痛伴腹瀉;⑼腹瀉、便秘交替;⑽以前有腹瀉或便秘的病史;⑾兔糞狀便;⑿有兔糞狀便和腹痛;⒀糞便中可見粘液。

如有上述6項即可懷疑本征。

2.一般檢查無異常,無發熱,紅細胞白細胞血紅蛋白、血沉等均正常。

3.糞便潛血試驗陽性

4.大腸X線檢查未見異常,必要時行大腸內窺鏡檢查。

5.在心身醫學上,有精神異常,如情緒不安、抑郁、易激動等。

㈣Kruis診斷記分標準:Kruis根據本征癥狀及幾種簡單的實驗室檢查,提出本征的診斷記分標準為:

1.陽性癥狀:①胃腸脹氣34分;②病程超過兩年16分;③劇烈腹痛23分;④便秘和腹瀉相交替14分。

2.陰性癥狀:①體檢或病史中有其他疾病減47分;②血沉>20mm/h減13分;③白細胞>10×109/L減98分,血紅蛋白女性<120g/L,男性<140g/L減98分;④便血叛亂98分。

經該記分標準檢測后其擬診率為97%,陽性癥狀積分>43時,本征診斷可靠性為99%。但該記分標準所涉及的器質性病少,且未排除種族差異,有其局限性。

4 治療措施

由于本征的病因及臨床表現因個體不同而存在較在差異,故治療時應遵守個體化原則,針對患者病情,制定出靈活的治療方案。現將臨床常用的治療方法介紹如下:

心理治療:主要是通過幫助患者找出引起本征的精神因素,對患者存在的心理矛盾和情緒紊亂進行疏導,從而達到治療的目的。醫生應以同情和負責和態度向患者解釋其疾病的本質和預后,使患者消除不必要的恐懼、疑慮,樹立戰勝疾病的信心。從一定意義上講,應用心理療法治療本征比藥物治療更為重要,尤其是對有嚴重精神癥狀的本征患者,更應進行系統的心理治療。Guthrie通過對102例本征患者心理治療的研究發現,心理治療在消除腹瀉和腹痛方面有顯著療效。THomson則認為,即使藥物治療效果不甚理想,心理治療也能取得較好的療效。有人采取催眠療法治療本征取得一定療效。如Whorwell等用催眠療法成功治療50例病情嚴重的本征患者,隨訪18個月,其中48例完全緩解。Prior等觀察到催眠期直腸敏感性顯著下降,癥狀也隨之消失。

㈡飲食調節:一般以易消化、低脂、適量蛋白質食物為主,多吃新鮮蔬菜水果,避免過冷、過熱、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制某種或向種不耐受的飲食。

㈢藥物治療:本征的藥物治療應慎重,避免濫用藥物。在部分患者,可能任何藥物都無效。

1.對精神緊張、失眠較嚴重的神經官能癥患者可適當治療予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服,亦可選用早眠寧、魯米那鈉等;抑郁癥者,適當用些阿米脫林、鹽酸丙咪嗪等;并可用調節植物神經功能的谷維素20~50mg,每日3次。

2.以腹痛為主者,除常規使用阿托品顛茄類外,可用鈣通過阻滯劑異搏停硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以減輕腹痛和排便次數。

3.以腹瀉為主者,可用抗膽堿拮抗劑溴化賽米托品(cimetropin bromide)50mg餐前;亦可用易蒙停(imodin)2mg,每日3次,腹瀉嚴重者可適當用小劑量磷酸可待因15mg,每日3次,或選用氯苯哌酰胺

4.以便秘為主者:大便干硬時可服石蠟油20ml,每日3閃,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番瀉葉5~10g泡水飲服;亦可用開塞露甘油栓塞入肛內;對于便秘時間長,但大便不干硬者,可用胃腸動力藥嗎叮啉多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。

5.IBS患者如為粘液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,減少粘液分泌。

6.菌群失調者可用促菌生2.5g,每日服2次,或雙岐桿菌乳劑,每次服50ml,或麗珠腸樂,成人口服每次1~2粒,早晚各服1次,兒童酌減,重癥加倍。

中醫藥治療:

1.脾胃虛弱型:癥見餐后即瀉,大便時溏時瀉,夾有粘液,便次增多,腹痛隱隱,肛門墜脹,脘悶不舒,納差肢倦,面黃無華,知淡、苔白,脈細弱緩。治以健脾益氣和胃滲濕。方選參苓白術散或七味白術加減。

2.脾腎陽虛型;癥見清晨泄瀉,便下清稀,完谷不化,便后腹痛不減,腰膝酸軟形寒肢冷,舌淡胖、苔白,脈沉細遲。治以溫補脾胃、固澀止瀉。方選附子理中湯四神丸加減。

3.脾胃陰虛型:癥見腹痛不甚,便秘難下,糞如羊矢,大便粘液,大便數日一解,少腹結塊,聚散無常,按之脹痛,消瘦,饑不欲食口干喜飲但飲不多,尿頻色黃,常伴失眠、焦慮心悸等,舌紅、少苔,脈細數。治以養陰潤便。方選麻仁丸增液湯加減。

4.肝郁氣滯型;癥見腹痛便秘,欲便不暢,便下艱難,后重窘迫,脘腹脹悶,脅肋脹滿、竄痛矢氣可緩,惱怒憂慮易發,喛氣呃逆,納差,苔薄,脈弦細。治以順氣行滯,降逆通便。方選六磨湯柴胡疏肝飲加減。

5.肝脾不和型:常因惱怒或神緊張而發病或加重。癥見腸鳴矢氣,腹痛即瀉、瀉下不多、瀉后痛緩,伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。舌淡紅、苔薄白,肪弦細。治以抑肝扶脾、調和氣機。方選痛瀉要方四逆散加減。

6.肝脾不和寒熱夾雜型:癥見久瀉,便下粘膩或夾泡沫,或腹瀉便秘交作,便前腹痛、腹脹、腸鳴,便后減輕,須臾又作。苔白膩、脈細弦滑。治以泄木安土,平調寒熱。方選烏梅丸

7.瘀阻腸絡型:癥見泄瀉日久,大便粘滯,或干或溏,瀉后不盡,腹部刺痛痛有定處,按之痛甚,面色灰滯。舌質暗紅或紫暗,脈弦細澀。治宜化瘀通絡,和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減。

㈤理療針炙等:腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕癥狀,針炙可取足三里關元氣海中脘三陰交胃俞大腸俞。此外,氣功療法對本病亦有較好療效。

隨癥用藥:腹痛甚者用元胡,或重用白芍(30~60g);痛欲大便者用妙防風陳皮;痛有定外兼瘀血證者用失笑散。氣滯腹脹者選煨木香、陳皮、枳殼、川楝、青皮;腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮、枳殼、檳榔虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香;胸脘痞悶用枳殼。大便粘液多者選白頭翁紅藤敗醬草、公英、蒼術胡黃連土茯苓五更泄中,腎泄補骨脂肉豆蔻脾泄用白芍、炒防風;一般腹瀉用炒白術、神曲,水淀用炒苡仁虛瀉、久瀉、滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果五倍子五味子、肉豆蔻、赤石脂烏梅石榴皮、禹余糖,甚者用罌粟殼,但須中病即止。腎陽虛甚者用附子肉桂仙靈脾脾陽虛甚者用炮姜桂枝便秘一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁、檳榔,陽虛但秘者用內蓯蓉。久瀉傷陰選用沙參石斛云苓,或生用白芍、烏梅;氣虛甚者用黃芪黨參、白術、炙甘草;肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪、升麻、柴胡,肛門下墜里急后重者用木香、檳榔;肛門滯重排便不盡者用積實;腸有濕熱者用秦皮黃連厚樸;納差、消化不良者用雞內金焦山楂、神曲等。

5 病因學

㈠精神因素:IBS患者癥狀的發作與加劇與情緒緊張密切相關。如嚴重的焦慮、抑郁、緊張、激動和恐懼等因素影響植物神經功能調節,引起結腸運動與分泌功能障礙。國內等報告IBS因情緒緊張等因素誘發的占45%,國外有人報告高達80%。

1.兒童時期有胃腸失調常延續到成年發生IBS。Apley和Hale追蹤兒童反復腹痛者6~8年后1/3發生IBS,1/3仍具多種功能性胃腸癥狀,1/3無癥狀。腹瀉型IBS患者80%仍具有兒童期的胃一結腸反射過敏。

2.IBS患者中,具急性菌痢史者較多,通過糞便反復病原檢查,不能證實為慢性菌痢,而被認為系痢疾后結腸功能失調,此常以“痕跡反應”解釋。

3.所謂“旅行性腹瀉”患者中,雖部分由于感染因素所致,但多次因旅行而致瀉者,多屬IBS,系由于旅行中情緒因素、生活及飲食改變所致的腸道功能失調。

㈡飲食因素:飲食不當或飲食習慣的改變可誘發本征,如過食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等;脂類食物對結腸運動功能影響較大;高蛋白飲食常可導致腹瀉;進食纖維過多的食物可引起功能紊亂,并與IBS有關。國內等報告因飲食不當誘發IBS的占11.3%。關于食物不耐受和IBS,Nanda研究200例IBS患者,在食物激發試驗中,大部分有效者(81.3%)能被確認為一種或多種食物不耐受。Thomson等發現低乳糖酶患者在攝入過多乳糖后可出現IBS的某些癥狀。

㈢感染因素:本征者不屬于感染性疾病,但在腸道感染之后,易誘發結腸功能紊亂。如微生物寄生蟲所致感染性腸道炎癥,也能改變結腸的反應性,誘發或加重IBS,尤其是在患痢疾之后,本征的發病率可增高。

㈣腸道菌群失調:正常人腸道以厭氧菌為主,需氧菌以腸桿菌占優勢。改變飲食種類或過量食某種食物后腸道菌群比例失調;長期口服抗生素藥物者,糞便中革蘭氏陰性菌減少;IBS患者糞便中需氧菌明顯高于正常。

遺傳因素:很多患者從童年開始即有本下,有的患者從青春期開始亦有本征,并有家族史,在同一家庭或家族中,可有多人患IBS疾病。因此,本征可能與遺傳有關。

㈥其他因素:某些疾病的影響如甲狀腺功能亢進或減退、類癌、糖尿病、肝膽系統疾病等,亦可引起IBS;消化性潰瘍慢性胃炎常可作與IBS同時存在;另外,常服瀉藥、灌腸及其他生物、理化因素,如婦女月經期等,也常可誘發IBS。

6 病理改變

㈠腸道動力學改變:IBS患者結腸測壓可見高動度和低動度圖形變化;不論便秘者或腹瀉者均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高;IBS患者直腸的耐受性差;靜息乙狀結腸壓力于腹瀉時降低,便秘時增高;用氣囊擴張結腸各部和小腸可引起IBS樣腹痛;乙狀結腸段的張力類型括約肌的功能,當其張力增高時,引起近端擴張及便秘,當其張力減低時,則引起腹瀉;結腸肌電活動以每分鐘三周的慢波為特征,其出現率與正常人相比更為明顯;結腸動力學改變對擬副交感神經藥物及縮膽囊素的敏感性增高。結腸動力學改變并伴有小腸和食管動力學改變。

㈡腸道分泌和吸收功能改變:IBS患者結腸粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便,甚至形成粘液管型:結腸液體吸收障礙使過多液體停留于結腸,亦是引起腹瀉的原因之一。

免疫功能改變:有報道對IBS患者的免疫功能檢測,結果表明外周血T細胞群體中CD8細胞減少,CD4/CD8比值升高,血清IgG含量明顯高于正常,認為IBS存在免疫調節紊亂。

激素影響:IBS腹瀉患者結腸腔內前列腺素E2(PGE2)增高,直腸粘膜前列腺素E1(PGE1)明顯高于非腹瀉者和正常人。前列腺素可促進結腸粘膜粘液的分泌,引起大量的粘液便。5-羥色胺5-HT)、腸血管活性肽(VIR)、胰高血糖素生長抑制素(SRIF)等,可能通過旁分泌機制直接作用下平滑肌,引起“慢波”電活動改變,縮膽囊素(CCK)可使結腸收縮功能增強而引起腹痛。Fukudo等研究發現,IBS患者在受精神刺激時大腸內壓升高,Motilin(為一種胃腸蠕動素)濃度升高。Saria等報告,NPY、PYY(同屬于胰肽物質)能抑制因PGE2引起分泌增加的作用,推定與IBS的在便粘液、腹瀉和便秘密切相關。另外,其他胃腸激素的分泌異常,或腸道對此類激素的敏感性增強,亦可能是結腸功能紊亂的機制之一。某些內分泌系統疾患如甲狀腺功能亢進或減退、胰島細胞癌、甲狀腺髓樣癌等,亦可導致腸功能紊亂。

7 流行病學

IBS可發生于任何年齡,以20~50歲為多,女性在20歲和50歲左右呈現高峰,男性在30歲呈現高峰,女性多于男性,約占3/4。據Thomson報道,中產階段比工人易患本征,其中精神緊張和孤獨、心情不暢的家產主婦發病率偏高。Nanda認為IBS患者約占世界人口的14%~22%,為消化門診的一半;在英美所謂健康人群(Non-patient population)中約30%的具有胃腸道癥狀;張錦坤在2950名干部的體檢中,發現712名具有胃腸道癥狀(24.1%),其本病新醫護人員256人中55人有胃腸道癥狀(21.5%),在其胃腸專科門診中有1/3以上的患者被認為系IBS或胃腸功能紊亂。李定國認為IBS約占人群的15%,消化疾病的1/3~1/2。

8 臨床表現

分類:目前尚無統一分類標準,下面幾個分型可供參考。

㈠痙攣性結腸型:以下腹尤其是左下腹痛和便秘為主。

㈡無痛性腹瀉型:以腹瀉為主,伴有粘液。

㈢混合型:可有腹痛、腹脹與便秘,亦有腹瀉者,或二者交替出現。

Bockus所發三型為:結腸痙攣型、粘液腹痛型、神經性下痢型。池見所分三型為:不安定型、持續下痢型、分泌型。另有分為四型者,即腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型、粘液型。

癥狀體征

㈠消化道癥狀:

1.腹痛:IBS以腹痛最為突出,多位于下腹或左下腹,便前加劇,冷食后加重,多在清晨4~5點出現。Heaton發現IBS的腹痛是健康的人的6倍。

2.腹瀉:常為粘液性腹瀉或水樣腹瀉,可每日數次,甚至幾十次,并常有排便不盡的感覺

3.腹脹:腹脹是常人的3倍,并常與便秘或腹瀉相伴,以下午或晚上為重,肛門排氣或排便后減輕。

4.便秘:多見于女性,其排便費力是常人的9倍,排便緊迫感是常人的4倍,每周大便少于1次或每日糞便少于40g,有些IBS患者10余日才大便1次,糞便干而硬。IBS患者常便秘與腹瀉交替出現。

㈡消化道外癥狀:IBS患者約40~80%有精神因素,對各種外界反應過敏,表現為心煩、焦慮、抑郁、失眠多夢等。約50%的患者伴有尿頻、尿急、排便不盡的感覺。還有的患者可能出現性功能障礙,如陽瘺、性交時疼痛等。

9 輔助檢查

㈠一般檢查:IBS患者以腸道癥狀為主,腹脹嚴重者可見腹部膨隆;腹痛者為臍周及左下腹可有輕壓痛;腹瀉者腸鳴音可亢進;便秘者腸鳴音可減弱;部分患者直腸指診可有直腸后壁觸痛,也有的患者可無明顯的陽性體征。

㈡實驗室檢查:糞常規檢查可見大量粘液或正常,血尿常規、大便隱血細菌培養(至少3次)、甲狀腺功能測定、肝膽胰腎功能、血沉、電解質、血清酶學檢查等均正常。

㈢X線檢查:X線鋇灌腸可見結腸充盈迅速及激惹征,但無明顯腸結構改變;全消化道鋇餐有時可見鋇餐通過小腸過速,鋇頭于0.5~1.5小時即可到達回盲部。在進行鋇灌腸檢查時,宜用溫生理鹽水灌腸,因為肥皂水或寒冷液化灌腸能引起結腸痙攣而產生激惹現象。

結腸鏡檢查:肉眼觀察粘膜無異常或僅有較度充血水腫和過度粘液分泌,結腸粘膜活檢正常。有的IBS患者進行鏡檢查時,因痛覺過敏,常因腹痛不能耐受需中途終止檢查或不能檢查。有的患者檢查后,有較長時間腹痛、腹脹,且較難恢復,可能與腸鏡檢查時刺激有關。

㈤結腸運動功能檢查:乙狀結腸壓,在無痛性腹瀉者降低,便秘者則增加;直腸壓,便秘者增加,腹瀉者則降低,并可有肛門松弛;不論便秘抑或腹瀉者,均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高。

10 鑒別診斷

IBS主要需與下列疾病鑒別:

吸收不良綜合征:本征常有腹瀉,但大便常規可見脂肪和未消化食物。

㈡慢性結腸炎:亦常有腹痛腹瀉,但以粘液血便為主,結腸鏡檢查所見結腸粘膜充血水腫、糜爛潰瘍

㈢慢性痢疾:腹瀉以膿血便為主,糞常規可見大量膿血球,或見痢疾桿菌,大便培養可見痢疾桿菌生長。

㈣Cronh病:常有貧血、發熱、虛弱等全身癥狀,腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變。

腸結核:有腹痛、腹瀉、糞便中可膿血并有全身中毒癥狀,如消瘦、低熱等,或有其他結核病灶。

㈥腸腫瘤:可有腹瀉,但以陳舊性血便為主,腸鏡及X線鋇灌腸及直腸指診可有陽性體征。

㈦其他疾病:如消化性潰瘍、肝膽系統疾病等。

值得提出的是,有些患者為瀉藥濫用者或長期使用者,需詳細采集病史,以防誤診

11 預后

IBS預后良好,從目前文獻記載未見有關IBS的嚴重并發癥或轉為其他疾病。

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    2019/10/18 12:56:34 | #0
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