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查加斯病

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目錄

1 拼音

chá jiā sī bìng

2 英文參考

Chagas’ disease[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]

trypanosomiasis[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]

3 概述

南美洲錐蟲病(trypanosomiasis)又稱恰加斯病(查加斯病)(Chagas' disease)(許用術語),因感染克魯斯錐蟲而發病,該錐蟲在人體淋巴結內臟器官內增殖,以恰加斯結節、周圍淋巴結腫大、發熱、脾腫大等為特征。該錐蟲可經錐蝽叮咬、吞入錐蝽或輸血傳播[1]

查加斯病是由錐蟲感染所致的原蟲感染性疾病。錐蟲病有兩種,即非洲錐蟲病美洲錐蟲病。非洲錐蟲病由岡比亞錐蟲羅得西亞錐蟲引起,前者分布于非洲西部和中部,主要傳染源是人,傳播媒介為須舌蠅;后者分布于非洲東部,動物和人均為傳染源,傳播媒介為刺舌蠅。非洲錐蟲病以神經系統病變為主,又稱睡眠病

無論美洲錐蟲還是非洲錐蟲,均可在寄生人體的過程中引起心肌炎心肌病,且心肌的損害是美洲錐蟲病的主要臨床表現和最常見的合并癥,受到心血管病學術界的重視。我國屬錐蟲病非流行地區,該病在我國非常罕見,下面僅就美洲錐蟲病Chagas病做一簡要介紹。

美洲錐蟲病(American trypanosomiasis)由克魯斯錐蟲(trypanosoma cruzi)引起,主要傳播媒介為吸血獵蝽蟲(reduviidae bug),于1908年由Chagas醫生發現,故又稱Chagas病。該病主要流行于中美洲和南美洲,特別是巴西、阿根廷和智利,是這些國家主要的公共衛生問題。在非流行地區較罕見,多因輸注污染血液制品而感染。美洲錐蟲病是一種人獸共患的寄生原蟲病,由嗜血錐蝽傳播。臨床上有急性和慢性蟲血癥,并侵犯多種器官如心、腦、食管結腸等。造成勞動力的喪失或死亡。本病的潛伏期被錐蝽叮咬受染者為6~10 天,由輸血受染者為10~20 天 。

急性期多見于兒童出現發熱(稽留或間歇)、皮疹、肝脾腫大、淋巴結病以及非炎癥性水腫;隱匿期為低蟲血癥期,幾乎無癥狀;慢性期一般于出現蟲血癥后數年或數十年始發病。先天性蟲血癥的孕婦,不論其有無癥狀均可引起流產早產、宮內生長遲延或死胎。有時嬰兒雖能足月出生,但生后多于數日或數周死于腦炎。

4 疾病名稱

查加斯病

5 英文名稱

Chagas disease

6 查加斯病的別名

American trypanosomiasis;Chagas病;美洲錐蟲病;南美洲錐蟲病;chagas’megalo-esophagus;chagas巨食管癥;Chagas 病,Chagas disease,American;恰加斯病

7 流行病學

查加斯病流行于拉丁美洲,南、北緯42°之間的熱帶地區。本病患者以居住條件差的農村地區為主。約有1 億人受威脅,受染者約有1600 萬~1800 萬人口。流行區中以巴西、阿根廷、智利、委內瑞拉、玻利維亞、巴拉圭與烏拉圭的貧苦農民受染為多。據WHO 調查該地因本病致死者每年達5 萬人。Guhl等(1999) 報道1例智利北方東部海岸發現大約有4000年歷史,經自然風干而形成的木乃尹身上分離出Trypanosome cruzi錐蟲的DNA片段,說明此病古已有之。本病男性發病的危險性要高于女性。

7.1 傳染源

凡是有克氏錐蟲血癥的人或動物均為傳染源。在玻利維亞飼養豚鼠作為食用,因而豚鼠是該地區的一個主要傳染源。其貯存宿主為狗、貓、犰狳、負鼠以及嚙齒類、猴、貉、蝙蝠、食蟻獸和豬。

7.2 傳播途徑

嗜血錐蝽是本病的傳播媒介,它分九個屬。錐蝽受染后則終身(2 年)傳播本病。此蟲晝伏夜出,咬人吸血,多咬人的面部,所以錐蝽糞便內錐蟲除經叮咬的皮膚傷口外,也很易污染眼、口、鼻黏膜。也可經污染的注射器、實驗室意外、母乳、胎盤以及輸血感染。1990 年有人報道在玻利維亞曾對七個血庫進行克氏錐蟲的血清檢測,其抗體陽性率平均達28%(4.9%~51%),故作者提出對供血者必須給以嚴格控制

7.3 易感人群

為青、幼年,其中80%的患者是在幼年感染的。

8 病因

克氏錐蟲是于1909年由巴西人Chagas在患兒血內發現的一種原蟲。其生活史中有錐鞭毛體與無鞭毛體兩種形態(圖1)。在哺乳動物血液內為錐鞭毛體,長20μm,體形呈C字或鐮刀形(圖2),具有與蟲體等長的波動膜和自由擺動的鞭毛,核居中央,動基質明顯,位于核的后端。本蟲在血液中不進行分裂。進入內皮組織細胞后,即失去鞭毛及波動膜,并變圓或卵圓呈無鞭毛體,其直徑為3~5μm,此期經多次二分裂,生成數百個蟲體,并在細胞內轉變為小而活動的錐鞭毛體,充滿于細胞中形成假囊,囊破后錐鞭毛體釋入周圍組織,可侵入其他細胞或釋入血循環,并再侵入內皮及組織細胞內分裂繁殖。具有蟲血癥的人或動物被嗜血錐蝽(triatoma sanguisuga)叮咬后,錐蟲被吸入錐蝽體內,并在其中腸內繁殖經8~10天即由無鞭毛體(amastigote)變成上鞭毛體 (epimastigote),最后變成有感染性的循環后期錐鞭毛體(metacyclic trypomastigote),聚集在后腸隨糞便排出。錐蝽叮咬人時,常有同時排稀便的習性,糞便中的錐蟲隨搔癢進入皮內或眼、口、鼻黏膜內,在局部細胞內形成假囊,并進行以上生活周期

9 ICD號:B57

9.1 分類

感染內科 > 寄生蟲病 > 原生動物性疾病 > 錐蟲病

消化科 > 腸道疾病 > 大腸疾病

9.2 病理生理

錐蟲在入侵部位的細胞內迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后釋放抗原毒性物質,在該處引起嚴重炎癥反應,呈中性粒細胞淋巴細胞浸潤以及明顯的間質水腫,形成硬結即南美洲錐蟲腫(chagoma)。此時附屬淋巴結的細胞內也有假囊形成及炎癥反應。如由眼結膜入侵,則單側眼瞼及眼周水腫、充血及附屬淋巴結腫大,即Romana 征。其病變以淋巴細胞浸潤和肉芽腫為特點。

查加斯病可分急性期、隱匿期(或稱未定期)及慢性期。急性期蟲血癥顯著,錐蟲在多種器官和組織細胞內繁殖并播散,主要侵犯心肌、橫紋肌和網狀內皮細胞,使之產生炎癥,主要為中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞浸潤引起心肌炎及心內膜炎。心肌纖維傳導組織可見壞死。早期心肌壞死與蟲體寄生有關。隨病程發展,炎癥彌漫,間質水腫,致使無蟲寄生的心肌也可見有壞死。心臟神經節神經元和其他外周神經元,如消化道的Auerbach 神經叢均可出現壞死。多數患者急性期可緩解進入隱匿期,此期無癥狀,但仍有低蟲血癥,可持續多年,甚至終身。此期中20%~40%可發展為慢性期,可見淋巴細胞和單核細胞浸潤。此階段心肌、消化道神經叢與血內很難找到錐蟲。心肌內有纖維化,心臟肥大,房室腔擴張,心尖部偶呈動脈瘤樣突起與血栓形成,以及二尖瓣、叁尖瓣功能性關閉不全。食管擴張和結腸擴張并延長,是胃腸型的特征,乃因其神經元受損所致。關于巨食管、巨結腸等多見于巴西患者,相對之下,在巴西以外的患者則罕見。

近年來,發現克氏錐蟲的病變具有自身免疫性質。PCR 檢測發現,克氏錐蟲與宿主的心肌組織具有共同的抗原特性,激發機體產生自身抗體,引起心肌損傷。還證明患者血液中存在與外周神經的神經鞘(sheath of Schwann)發生反應的抗體。此外在體外培養中證明Chagas 病患者的T 細胞能損傷人的心肌細胞

Chagas病可引起消化道壁內神經元破壞,引起消化道運動功能障礙。

1.食管運動 Chagas病患者常有胸痛、反流、吞咽困難等表現。研究發現此病的食管運動異常表現為食管清除力降低,食管蠕動減弱或消失,食管下括約肌壓力減低、食管排空障礙。

2.胃運動 研究證實在Chagas病患者胃內充人100~700ml氣體,其胃內壓明顯高于正常對照組,表明胃近端容納舒張功能減退。Chagas病胃運動異常還表現為胃液體排空加快、固體排空減慢。

3.小腸和結腸運動 Chagas病患者消化間期運動復合波(MMC)周期縮短,MMCⅢ相持續時間延長,伴有消化道病變的Chagas病患者MMCⅢ相移行速率明顯慢于不伴消化道病變的Chagas病。

Chagas病遠端小腸轉運減退,口-盲腸通過時間延長。

9.3 查加斯病的臨床表現

可分急性期、隱匿期及慢性期。本病的潛伏期被錐蝽叮咬受染者為6~10天,由輸血受染者為10~20天。

9.3.1 急性期

急性階段甚至在流行區也很少見,在流行區多見于兒童。被錐蟲感染的錐蝽叮咬后,25%局部無反應,50%局部病變出現于面部,25%出現于軀干。叮咬的局部反應為,從皮膚入侵者,局部產生皮下結節,即南美洲錐蟲腫。從眼結膜入侵者出現結膜炎,眼窩水腫合并局部淋巴結腫大,即Romana征。在此等病變中可能查到錐蟲。此征象約1個月內消退。大約入侵后2周,隨蟲血癥的第一個浪頭可能出現毒血癥,雖然很多患者仍無癥狀,但部分可能出現發熱(稽留或間歇)、皮疹、肝脾腫大、淋巴結病以及非炎癥性水腫,可僅限于面部或全身性。蟲血癥期間或以后錐蟲進入組織,引起心肌炎與心內膜炎、竇性心動過速、二尖瓣收縮期雜音、心臟肥大以及腦膜腦炎。癥狀多于4~12周后消失。嚴重者多見于新生兒幼兒、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纖顫和腦膜腦炎,常可招致死亡。

9.3.2 隱匿期

為低蟲血癥期,幾乎無癥狀,但在進行性的走向有癥狀的慢性期,包括漸漸發展成為不能復原的危及生命以及致殘的合并癥。特別是那些免疫抑制者。體檢正常,休息時心電圖正常。惟特殊檢查法可發現異常。它是慢性期的開始期。它在巴西約占感染者的40%,在阿根廷和智利占20%,此型可遷延20~30年,甚至終身。

9.3.3 慢性期

一般于出現蟲血癥后數年或數十年始發病。

(1)心肌病:在流行區錐蟲病的心肌病是心臟疾患與猝死的主要原因。患者常出現充血性心力衰竭,并有心臟擴大。2/3患者有心臟傳導障礙,常為右束支傳導阻滯、多源性期前收縮與心肌壞死。病程可很短且突然死亡,或因長期心力衰竭而死亡。此外,心尖部或心房所脫落的栓子可引起腦或肺栓塞而猝死。

(2)多種器官擴張:在巴西、智利、阿根廷部分地區有出現多種器官擴張者,主要是食管與結腸,常因食管擴張而引起咽下困難,結腸擴張而出現便秘,也可出現腸扭轉急腹癥。至于巨胃、巨十二指腸、巨支氣管、巨輸尿管等雖有報道但很少見。

9.3.4 先天性

多見于巴西、智利,中美洲很少。有蟲血癥的孕婦,不論其有無癥狀均可引起流產、早產、宮內生長遲延或死胎。有時嬰兒雖能足月出生,但生后多于數日或數周死于腦炎。僅呈血清陽性孕婦的新生兒輕度患病者較多。

免疫低下如艾滋病患者,可以使美洲錐蟲病再活化,如果發生急性腦炎,在腦與腦脊液內可找到錐蟲。

9.4 查加斯病的并發癥

急性期可并發心力衰竭、慢性期可并發巨食管或巨結腸癥。

9.5 診斷

在流行區,或從流行區來的患者,結合臨床特征可考慮本病,但必須找到病原蟲或其抗原、抗體才能確診。

9.5.1 直接檢查法

查找克氏錐蟲或其DNA。急性期可用新鮮血液檢查活動的病原蟲,或用吉姆薩染色檢查厚血涂片,或將血液離心后檢查浮于血凝塊的上清液,查找錐蟲鞭毛體。也可用組織活檢,查找假孢囊內的無鞭毛體。慢性期可用蟲媒接種法查找錐蝽腸腔內錐蟲的上鞭毛體(此法很敏感)。急性和慢性期均可采用NNN 培養基進行血液培養。也可用實驗室飼養3~10 天的小鼠或大鼠進行動物接種。近年來采用分子生物學方法,通過基因重組DNA 技術,提高了檢測的敏感性和特異性。用PCR 技術,檢測慢性錐蟲感染者的血液或組織內錐蟲核酸或傳播媒介體內的克氏錐蟲核酸。

9.5.2 間接檢查法

顯示特異性抗體,急性早期檢測IgM 抗體,慢性期檢測IgG抗體。本法廣泛應用于篩選檢測,特別是用于供血者。在南美洲某些地區,放射學檢查可顯示巨食管及巨結腸等,或心臟肥大表示特殊性的心尖部動脈瘤。

9.6 實驗室檢查

9.6.1 病原體檢查

急性期可用新鮮血液封片,或懸滴法,或厚涂片吉姆薩染色法鏡檢。慢性期可用蟲媒接種法,即用人工飼養的錐蝽叮咬患者,2~4 周后,檢查其糞便或磨碎蟲體檢查錐蟲。也可用動物接種法,即采用患者血1ml 接種2只小白鼠后,每周查其尾血,持續1 個月;或用腫大淋巴結活體檢查找無鞭毛錐蟲體;腦膜腦炎患者腦脊液內單核細胞增多,蛋白輕度增加,偶可查見錐蟲。

9.6.2 血清學檢查

多用IFAT 與ELISA 法,急性期檢測IgM 抗體,慢性期檢測IgG 抗體。

9.7 其他輔助檢查

急性期心電圖可發現室性多源性期前收縮、QRS 綜合波低電壓、Ⅰ度房室傳導阻滯,特別是右束支傳導阻滯及心律失調。隱匿期與慢性期可用回聲心動描記法,心電向量描記法,放射性同位素研究及病理組織學等的發現占60%;心臟型心電圖示傳導損傷、心律失調及心臟肥大,回聲心動描記法顯示全心或心尖部運動減弱,并且在心內膜面常見有血栓形成,它們可引起腦或其他器官發生栓子。

9.8 鑒別診斷

臨床表現的南美洲錐蟲腫或Romana 征應與昆蟲叮咬作鑒別。未發現侵入途徑者,應除外傳染性單核或淋巴細胞增多癥,及其他原因引起的心內膜炎和腦膜腦炎。慢性心肌病應與心肌缺血、高血壓、其他心肌病與心包滲出液進行鑒別。病原體克氏錐蟲應與讓氏錐蟲(T.rangeli)作鑒別。T.rangeli 是一種非致病血液內錐蟲,中美與南美洲在人體內也可找到。通常可采用數種血清學試驗方法進行鑒別。

9.9 查加斯病的治療

對美洲錐蟲病有用的藥物有幾種,但僅在疾病的早期有效,大約半數患者可能達到寄生蟲學治愈。目前尚無治療方法能從組織內將無鞭毛體除掉。藥物的毒性與藥物對克氏錐蟲的敏感性因當地蟲株不同而異,使對藥物的評價與比較療效更為復雜。

1. 硝呋替莫( 硝呋莫司) 劑量成人為8 ~ 10mg/(kg/d) , 小兒為15mg/(kg/d),分4 次,于飯后服用。持續用30~120 天。對急性期及未定期感染,可以減短病期和感染的嚴重程度,但治愈率僅為50%~60%。對慢性期雖然寄生蟲血癥可以變為陰性,但不能改變血清學反應、心功能和疾病的發展。副作用惡心厭食嘔吐體重下降、失眠、顫抖、多種神經病、精神病、皮膚過敏與白細胞減少。此藥被阿根廷、智利和巴西南部確認有效。

2.苯并乙唑(benznidazole) 是當今首選藥。兒童比成年人耐受力更好。劑量為5~10mg/(kg/d),分2 次服用。持續30~60 天。急性期治愈率達60%~90%。對慢性期也有益,但因血清學持續陽性,同時治療前血內即很難找到錐蟲,故難以判斷其療效。副作用有過性皮膚反應(剝脫性皮炎)、胃腸功能紊亂(厭食,體重下降)、外周神經炎及骨髓抑制,而引起粒細胞缺乏癥。故療程中應復查全血細胞,1 次/2 周,發現粒細胞缺乏,應立即停藥,粒細胞可以恢復。

3.別嘌醇(allopurinol) 劑量8.5 mg/(kg/d),持續60 天,治愈率為44%。耐受性好。

4.伊曲康唑(itraconazole) 劑量6mg/(kg/d),持續120 天。治愈率為53%。耐受性好。

對癥治療也很重要。慢性期心力衰竭時利尿劑常有效。但通常對地高辛耐受不好。抗心律失常最有效的藥是胺碘酮(amiodarone)。應注意房室傳導阻滯、心動過緩、甲狀腺功能障礙及對碘過敏者禁用。陣發性心律不齊也可用普萘洛爾以及抗凝劑等。房室傳導阻滯常用心臟起搏器。在流行區用于輸血的血液,至少要兩個血清學試驗方法均為陰性者;否則,血液必須應用結晶紫處理殺滅錐蟲。巨器官綜合征可用外科手術。忌用類固醇以免急性發作或惡化。

9.10 預后

急性期預后取決于患者年齡和感染程度。先天性患兒、幼兒及免疫抑制患者死亡率最高。心肌炎及腦膜腦炎常招致死亡。慢性心臟型患者心臟肥大、心力衰竭、嚴重心律失調等均預后不良。心力衰竭或血栓栓塞均可致死。慢性期患者死亡可能由于營養不良、食管內容物吸入或急性腸梗阻

10 ICD號:K23.1*

10.1 分類

普通外科 > 食管疾病 > 感染性疾病

胸外科 > 食管疾病 > 食管損傷及食管炎癥性疾病 > 食管炎癥性疾病

10.2 概述

查加斯病侵犯食管造成食管運動功能紊亂及管腔擴張,謂之Chagas食管病。

10.3 發病機制

T.cruzi原蟲的感染過程是一漫長的病理改變。感染多年后可累及心臟引發心肌炎、累及肝、脾造成肝、脾腫大等損害,也可因累及食管及結腸等臟器,使食管、結腸等器官的腸肌叢神經節細胞(Auerbach’s plexus)發生去神經支配,使自主神經功能紊亂,引起消化道運動功能紊亂及管腔擴張。Chagas病侵犯食管造成食管運動功能紊亂及管腔擴張謂之Chagas食管病。約有10%~24%的慢性Chagas病人發現有食管異常。此外,有家族性自主神經機能異常淀粉樣變及吸毒者中亦可見到有巨食管的發生。

Sterin-Borda等(2000)的研究表明,Chagas病病人體循環中存在一系列神經遞質受體(neurotransmitter receptor)的自身抗體(autoantibody),這些抗體主要通過阻斷β2腎上腺素受體和M2膽堿能受體而影響細胞內的信號轉導,引起機體靶器官(主要為心臟和消化道腸肌叢的交感副交感神經叢)的損害。Ny等(1999)則指出腸道微環境一氧化氮系統的改變在Chagas病人胃腸道發病過程中起到重要作用

10.4 病理改變

Chagas食管病的病理改變主要為椎蟲使壁間神經叢遭受破壞,以致形成與原發性賁門失弛癥無法區別的食管無張力性擴張,病變為全身性,可累及心臟、結腸、腮腺及其他器官,約有30%慢性Chagas病病人的上述器官受累。Sterin等(1999)報道Chagas心臟神經肌肉病和賁門失弛癥的分子機制,作者證明Chagas病患者的血液內存在一種抗體,其與心肌的β類腎上腺素能性及蕈毒堿性膽堿能受體結合以后,可誘發細胞內信號傳導,使靶器官的生理功能發生變異,以致正常細胞變為病理活性細胞。上述的抗體與心肌的β類腎上腺素能及膽堿能受體結合后,可以誘發生理性、形態性、酶性以及分子性等一系列改變,最后造成組織損傷。研究工作證明:與對照組的無心肌或食管自主神經障礙的人群比較,血清抗體陽性的病人其抗體的分布與心肌、食管的自主神經功能障礙有十分密切的關系。因此,此種抗體的存在可以部分地解釋Chagas病病人的失弛癥和心臟神經肌肉功能障礙的原因。此類病人的交感和副交感神經系統均受到影響,其發展后果為出現進行性神經傳導受體封閉和交感、副交感的去神經,此種現象在Chagas病人的疾病過程中表現為心肌神經病(cardioneuropathy)及失弛癥。Dantas等(1990)報道118例慢性Chagas病人測量LES壓力的結果,發現其壓力較正常對照組及特異性失弛癥病人為低。此癥患者的食管癌發病率高。Camara-Lopes(1961)報道90例Chagas病人在3.5年的過程中有7例發生食管癌,因此一旦確診為Chagas病,最好作預防性食管切除術。

10.5 查加斯病的臨床表現

Chagas食管病最常見的臨床癥狀表現為進食時咽下困難(100%),胸骨疼痛,胃食管反流和體重下降。伴隨著自主神經系統的損害,機體的糖、水電解質代謝內分泌調節、胃酸的分泌、汗腺和腮腺的應激以及其他一些相關器官的功能調節也發生或輕或重的功能異常,其中很多病人因腮腺去神經支配而有唾液過多癥狀,其腮腺常有肥大。

Chagas食管病發生食管擴張、產生臨床癥狀,甚至出現巨食管并不表明其病程已到了終末期。在漫長的病理過程中,隨著食管膨脹、失遲緩的發展及食管下段括約肌不完全松弛,病人可出現體重下降、未消化食物的反流,甚至可出現誤吸。約有5%~10%的病人因食管內潴留物的刺激造成食管黏膜經久不愈的反復損傷,食管黏膜增生、間變,最后導致食管惡性腫瘤的發生,其病變大都位于食管下1/3。Mad等(1999)報告1例與Chagas食管病有關的食管平滑肌肉瘤性病例。該病人19歲時因緩慢發展的Chagas食管病而出現咽下梗噎,49歲時接受賁門肌層切開治療,6l歲時因咽下困難加重發現食管平滑肌肉瘤,并進行手術切除,術后14個月出現肺部及肝轉移,6個月后死亡。

據報道,俄羅斯國立莫斯科大學生物系的研究人員發現,T.cruzi原蟲對惡性腫瘤細胞具有一種“以毒攻毒”的遏制作用,即如果體內有正常細胞惡性變,T.cruzi原蟲會首先對其進行攻擊,而對正常細胞則“不予理睬”。在T.cruzi原蟲作用下,癌瘤的生長速度會降低,癌瘤會縮小,甚至消失。他們的動物實驗表明,在T.cruzi原蟲的攻擊下,動物體內的移植瘤在各個生長階段,其體積僅為對照組的2/3~1/2。他們推測,T.cruzi原蟲體表的多種分子可幫助其識別、攻擊惡性腫瘤細胞,另外一些分子可脫離該原蟲而激發機體免疫系統攻擊癌細胞。T.cruzi原蟲畢竟是一種病原體,因此在臨床上不宜直接以該原蟲攻擊癌細胞作為惡性腫瘤治療的手段來應用。但從反面可以推論,患有Chagas病的病人惡性腫瘤的發病率應是相對較低。

盡管Chagas食管病的發病以巨食管為主要表現,但Chagas病累及食管引起巨食管的發病率并不高。Koberle(1974)和Andrade等(1979)的尸檢報告顯示約有2.6%~18%的病人發現有巨食管。從最初感染發展到有Chagas巨食管征象約需經歷10~20年的潛伏期。

10.6 查加斯病的并發癥

Chagas病可侵犯心臟造成心肌病。急性期可并發心力衰竭、慢性期可并發巨食管或巨結腸癥。

10.7 實驗室檢查

10.7.1 病原體檢查

急性期可用新鮮血液封片,或懸滴法,或厚涂片吉姆薩染色法鏡檢。慢性期可用蟲媒接種法,即用人工飼養的錐蝽叮咬患者,2~4周后,檢查其糞便或磨碎蟲體檢查錐蟲。也可用動物接種法,即采用患者血1ml接種2只小白鼠后,每周查其尾血,持續1個月;或用腫大淋巴結活體檢查找無鞭毛錐蟲體;腦膜腦炎患者腦脊液內單核細胞增多,蛋白輕度增加,偶可查見錐蟲。

10.7.2 血清學檢查

多用IFAT與ELISA法,急性期檢測IgM抗體,慢性期檢測IgG抗體。

10.8 輔助檢查

10.8.1 X線檢查

Chagas食管病的鋇劑造影表現為食管的高度擴張和遠端食管變細形成特征性的“鳥嘴樣征”。Rezende(1973)根據食管擴張的長度把Chagas食管病分為4級:Ⅰ級,食管擴張的長度在3cm以內;Ⅱ級,食管擴張的長度在3~7cm之間;Ⅲ級,食管擴張的長度超過7cm;Ⅳ級,食管擴張的長度超過7cm,同時食管的長軸發生偏離。

10.8.2 食管測壓

食管測壓檢查結果能反映獲得性去神經節癥(acquired aganglionosis)基本的病理過程。通過測壓可發現Chagas食管病人食管蠕動停止和食管下段括約肌的不完全松弛等兩個典型的特征。

10.9 診斷

Chagas食管病的臨床表現、X線及食管測壓檢查,甚至藥物反應的治療反應等很多方面均與特發性失弛緩癥相似。因此,對于具有巨食管的病人,Chagas食管病的診斷應建立在確實可靠的流行病學依據之上。在作出診斷之前必須確認病人是否曾在該病的流行區域即南美洲或中美洲旅游或居住過。

10.10 鑒別診斷

10.10.1 賁門失弛緩癥

Chagas食管病在影像學上很難與賁門失弛緩癥相鑒別。兩者均形成特征性的“鳥嘴樣征”。惟一可鑒別兩者的是前者可能伴有巨十二指腸或巨結腸。賁門失弛緩癥也有類似Chagas食管病的食管測壓檢查結果,但Chagas食管病的食管下段括約肌壓力相對較低,反映了不同的食管下段括約肌的調控機制損害;賁門失弛緩癥的食管興奮性膽堿能神經僅為輕微損害,其食管下段括約肌對促胃液素(gastrin)呈高敏感性,而Chagas食管病的食管興奮性膽堿能神經嚴重損害,其食管下段括約肌對促胃液素(gastrin)呈低敏感性。賁門失弛緩癥的食管下段括約肌張力較高,收縮持續時間較長,有效收縮次數較多,而Chagas食管病食管下段括約肌無效收縮時,食管內壓在進食后沒有任何變化。

10.10.2 特發性失弛緩癥

此病的臨床表現、X線及食管測壓檢查,甚至藥物的治療反應等很多方面均與特發性失弛緩癥相似。但其沒有Chagas食管病流行病學特征。

10.11 Chagas食管病的治療

10.11.1 飲食習慣調整

Chagas食管病人進行治療之前,為緩解癥狀可指導病人進行飲食調整,如細嚼慢咽,進食流質及軟食,或在進食固體食物的同時進食流質,注意避免進食過熱及過冷的食物等。對于有明顯食管潴留的病人,在進食后2h內應避免臥床,以防止潴留食物的反流,及可能出現的誤吸。Meneghelli(1999)認為,Chagas食管病是一漫長的病理過程,發展為巨食管的病程很緩慢,甚至不發生巨食管。當Chagas食管病引起的吞咽困難癥狀較輕,尚可忍受,或是間斷發生時,可暫不進行治療,而對病人進行隨訪,直到病情進一步發展,病人迫切要求進行治療。

10.11.2 藥物治療

關于Chagas食管病的藥物治療,Dantas等(1987)提出采用消心痛舌下含服(劑量為2.5~5mg)可明顯緩解Chagas食管病人食管下段括約肌張力約60min,起到加速食管排空,減輕吞咽困難癥狀的作用。其副作用是頭痛和因食管下段括約肌的長時間松弛造成的胃食管反流。Menegheni指出硝酸異山梨酯在Chagas食管病治療中的應用僅限于短期治療(數周),隨著用藥時間的延長,機體對藥物的敏感性將降低。

10.11.3 擴張治療

Chagas食管病的有創性治療主要是應用機械的方法來改善其功能性梗阻癥狀,即通過使用氣囊等方法擴張食管遠端,一般能使約75%的病例臨床癥狀得以改善或解除。由于Chagas病可侵犯心臟造成心肌病,Chagas食管病在選擇手術治療方法時有一定的限制。

10.11.4 手術治療

僅有少數病人在機械方法不能改善臨床癥狀之后,需要進行肌層切開術或食管切除、頸部胃食管或食管空腸、食管結腸吻合術。

10.12 預后

由于Chagas病的基本病理改變是發生于腸道自主神經系統不可逆的損害,Chagas食管病不論采用何種方法進行治療,也僅為對癥處理。其預后主要取決于病人的心臟是否受累以及受累的程度。

10.13 相關藥品

腎上腺素、氧、硝酸異山梨酯

11 ICD號:I41.2﹡

11.1 分類

心血管內科 > 心肌炎

11.2 病因

吸血獵蝽蟲通過吮吸含有錐蟲的動物或人的血液時受到感染,被吸入的錐蟲在蝽蟲腸道內增殖,并隨糞便排出體外。當蟲咬傷口或皮膚黏膜破損處被感染性蟲糞污染時,錐蟲即可傳播到宿主體內。獵蝽蟲在阿根廷俗稱“vinchuca”,意思是“自行掉落”,此蟲蟄居于家宅的墻壁和屋頂,至晚間求食時可掉落到睡在下面的人身上,常叮咬人的眼周。當該蟲糞便中的錐蟲通過皮膚進入人體后,人體就被感染。經皮膚進入人體所引起的皮膚病損稱為chagas結節。此外,本病也可通過輸血傳播或先天性獲得,但這兩種途徑均少見。

11.3 發病機制

本病發病機制不明,自死于該病的患者體內檢出錐蟲的陽性率并不高。目前有人提出其發病的自體免疫機制學說,認為在感染錐蟲后,體內可產生自身反應性細胞毒性T淋巴細胞,后者可溶解宿主的正常細胞。此外,針對心肌細胞肌漿網、層纖蛋白及其他細胞成分的各種抗體也可能與Chagas心肌炎的發生有關。心臟副交感神經的去神經支配作用被認為可能是慢性Chagas病的原因。

11.4 病理改變

神經和自主神經節常有異常改變,可出現巨結腸和巨食管。不同株的克魯斯錐蟲引起本病的病理表現存在地域差異,如巨食管和巨結腸在巴西很常見,但在委內瑞拉卻很少見。慢性Chagas病患者多存在心臟副交感神經的去神經支配。心臟病理檢查可見全心擴大和心肌肥厚,半數以上有左心室(偶爾為右心室)心尖部變薄并膨出,狀如室壁瘤,此為Chagas病心臟的特征性改變。心腔內可有血栓形成,常見血栓填滿心尖部,右房內也常有血栓。

11.5 查加斯病的臨床表現

查加斯病可按自然病史分為急性期、隱匿期和慢性期3個階段。

11.5.1 急性錐蟲病

錐蟲進入人體以后,即開始繁殖,并在體內廣泛播散,但感染者中只有不足10%可發生急性錐蟲病,以幼童最常發生,且癥狀比成年人嚴重,主要表現為發熱、肌痛、出汗、肝脾腫大、心肌炎及其并發的心力衰竭,偶有腦膜腦炎等。大多數病人臨床癥狀可于數月后緩解,病死率約10%。

11.5.2 隱匿性錐蟲病

隨后疾病進入無癥狀的隱匿期,此期常可出現心電圖變化。目前認為心電圖異常是最終發生心肌病以及晚期病死率增高的重要標志。

11.5.3 慢性錐蟲病

在錐蟲感染后平均約20年左右,約30%感染者可出現慢性錐蟲病的臨床表現,如心臟增大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、不典型胸痛、右束支傳導阻滯及猝死等。本病的心肌炎為全心炎,亦可為節段性心肌損害和心室功能障礙,臨床上以室性心律失常、房室傳導阻滯、充血性心力衰竭以及血栓栓塞為其主要表現。

(1)心律失常:本病極易發生室性心律失常,并且是導致猝死最常見的原因。頻發室性期前收縮可為本病惟一的臨床表現,而伴有心臟其他病變者,則無一例外均有室性期前收縮。與其他心肌病相比,本病的室性期前收縮更為頻發,每天可達數萬次,且在一段時間里持續頻發。有左心室室壁瘤或心功能障礙,或兩者兼有的病人,室性心律失常更為常見。室性心律失常出現的可能性及其嚴重程度與心肌病變的范圍和嚴重程度有關。持續性室性心動過速亦不少見,且多伴有左前分支傳導阻滯或雙束支傳導阻滯,而不是單純的右束支傳導阻滯。心臟傳導系統受累的發生率可達80%,常表現為右束支傳導阻滯,或左前分支傳導阻滯,或兩者兼有,被認為是本病典型的心電圖表現。有研究發現,傳導阻滯似呈進行性加重,從不完全性右束支傳導阻滯轉為完全性右束支傳導阻滯,由左前分支傳導阻滯,最后發展至完全性房室傳導阻滯,后者常見于晚期有心力衰竭的病人。心電圖上出現病理性Q波常提示預后不良;ST段抬高和T波異常通常提示存在室壁瘤。

(2)充血性心力衰竭:是廣泛而不可逆性心肌損傷和心臟結構異常的結果,大多發生于40歲以后,常晚于房室傳導阻滯或室壁瘤出現,為本病的晚期表現。

(3)自主神經功能障礙:本病常在早期出現心血管自主神經功能障礙,主要是由于副交感神經的去神經作用所致,表現為對運動的血流動力學反應遲鈍、直立性低血壓心率變異性降低以及對壓力反射試驗、阿托品試驗異常。有研究發現,血漿去甲去甲腎上腺去甲腎上腺素水平與自主神經功能異常的嚴重程度有相關性;也有學者指出,本病的心臟性猝死亦可能與其自主神經功能障礙有關。

11.6 查加斯病的并發癥

11.6.1 充血性心力衰竭

慢性錐蟲病多表現為心臟增大、心肌損傷廣泛,同時心臟結構發生異常,加之長期的心律失常或室壁瘤的存在,在疾病的晚期可出現充血性心力衰竭。

11.6.2 心律失常

本病極易并發惡性室性心律失常,尤其多見室性期前收縮、室性心動過速、室顫等;2/3的患者有心臟傳導阻滯,常為右束支傳導阻滯等。

11.6.3 室壁瘤

在該病患者的心肌內可見心肌纖維化、心臟肥大、房室腔擴張、心尖部偶呈動脈瘤樣突出與血栓形成。

11.6.4 栓塞

心尖部和心房內脫落的血栓可引起腦或肺栓塞,嚴重者發生猝死。

11.7 實驗室檢查

11.7.1 直接檢查法

急性期可用新鮮血液檢查活動的病原蟲,或用吉姆薩染色檢查厚血涂片,或將血液離心后檢查浮于血凝塊的上清液,查找錐蟲鞭毛體。也可用組織活檢,查找假孢囊內的無鞭毛體。

11.7.2 動物接種

確診“金指標”。讓實驗室培養的獵蝽蟲吮吸疑為克魯斯錐蟲感染者的血液4~6周后檢查獵蝽蟲的直腸,可發現錐蟲。此法很特異,只要外周血存在極少量的錐蟲即可確診。

11.7.3 聚合酶鏈反應

測血液和組織中克魯斯錐蟲特異的DNA片段。應用此法,要10ml血液中有1個錐蟲就能發現。與動物接種一樣,該法的特異性高達100%,敏感性也很高,甚至可以替代動物接種,但對晚期、慢性Chagas病患者的敏感性尚不理想

11.7.4 血清實驗

是目前臨床上主要的診斷方法,可發現感染者體內存在的抗克魯斯錐蟲抗原的IgG抗體。此種抗體在感染后4~6周出現,并終生存在。盡管此法在診斷上有較高價值,但其滴度與疾病的嚴重程度并無關系,亦無證據表明抗體對疾病的病程有何影響。常用的方法有:補體結合試驗、間接免疫熒光抗體測定以及酶聯免疫吸附試驗等。

11.8 輔助檢查

1.右心室心內膜心肌活檢  較輕或晚期的病例可采用本法了解心肌損害程度,但通常不會發現錐蟲。

2.X線檢查  可顯示巨食管及巨結腸。可發現心臟擴大及特殊的心尖部動脈瘤等征象。

11.9 診斷

心臟的克魯斯錐蟲感染可由心臟組織的病理學檢查或動物接種來證實,但病理學診斷陽性率很低,動物接種不能廣泛應用,且對于晚期病人亦不敏感,故通常還是根據流行病學資料、血清學檢查以及臨床表現綜合考慮做出診斷,主要標準如下(在非流行地區,應更加嚴格執行該標準):

1.曾在Chagas病流行地區居住過。

2.克魯斯錐蟲的血清學試驗陽性。

3.心臟臨床表現符合Chagas心臟病。

4.各種心臟表現雖可歸因于其他心臟病,但并無這些心臟病的證據。

11.10 鑒別診斷

應與冠心病、特發性擴張型心肌病酒精性心肌病等鑒別。

11.10.1 冠心病

本病與錐蟲性心肌炎一樣可累及心肌,造成心臟擴大,均可有心律不齊、心力衰竭等。冠心病多見于45歲以上的男人和絕經期后的女性,年齡大者更多見。冠心病往往有多種患病因素,如高脂血癥、高血壓、糖尿病肥胖少動、家族史等。而錐蟲性心肌病多有曾在克魯斯錐蟲流行地區居住過史,克魯斯錐蟲的血清學實驗陽性,往往有Chagas心臟病的臨床表現等可與該病進行鑒別。

11.10.2 擴張型心肌病

可有家族史,病程長,進展緩慢,擴張型心肌病心臟常明顯擴大,可有動脈栓塞現象,病毒分離陰性,血清病毒中和抗體效價無短期內增高,心電圖常有各種心律失常,有時可見病理性Q波。晚期可出現心臟擴大和心力衰竭的癥狀。錐蟲性心肌炎有曾在克魯斯錐蟲流行地區居住過史,克魯斯錐蟲的血清學實驗陽性和典型的臨床癥狀和體征。

11.10.3 酒精性心肌病

該病患者有大量飲酒、長期飲酒史(多持續10年以上,每天純乙醇量125ml);出現心臟擴大、心律失常、胸痛、血壓偏高等改變,晚期可出現充血性心力衰竭。雖與本病的部分癥狀、體征相近似,但要從流行病史、克魯斯錐蟲的血清學實驗陽性及常并發多器官擴張等表現進行鑒別。

11.11 查加斯病的治療

迄今為止,尚無一種治療方法能終止受感染病人心肌損害的發展。對慢性Chagas病患者,抗寄生蟲治療并不奏效,或僅對某些病人起有限的作用。預防性疫苗的研究雖然取得了一些進展,但尚未達到臨床應用階段。對已有心臟病變者,治療的重點在于防治其主要合并癥,如惡性室性心律失常、完全性房室傳導阻滯以及充血性心力衰竭等。

11.11.1 抗錐蟲治療

(1)呋喃西林硝基呋喃腙)制劑:長程給藥有一定療效。兒童急性期口服劑量每天25mg/kg,連續15天,繼以每天15mg/kg,連續75天,全療程90天。兒童慢性期前15天劑量同上,繼以每天15~18mg/kg,連續105天,全療程120天。由于該藥有胃腸道反應,因而使有的病人難以完成全療程治療。

(2)苯硝唑(benzonidazole):成人每天5mg/kg,口服,連續60天。該藥與呋喃西林(硝基呋喃腙)制劑均可引起白細胞減少和多發性神經炎,應予注意。

(3)伯氨喹:可明顯降低急性期病人的錐蟲血癥,但不能完全清除之;對慢性期病人無效。

11.11.2 抗心律失常治療

(1)室性心律失常:防治嚴重室性心律失常及其所致的死亡是本病重要的治療目標,但往往不易奏效。盡管各種抗心律失常藥已廣泛用于本病,但迄今仍缺少大樣本和設計良好的臨床資料證實哪類藥物可降低猝死,改善預后。有人用電生理檢查對病人進行危險性分層,并指導抗心律失常藥物的選擇,能減少其心律失常的發生,延長生存時間,適用于有癥狀的或高度復雜的室性心律失常,或兩者兼有的病人,但目前只有29%的患者采用此法,且有些病人仍不能篩選出有效的藥物,使其臨床應用受到較大限制。對這類病人可能需要采用經驗性藥物治療。胺碘酮是治療本病最有效的抗心律失常藥物,能顯著減少室性心律失常的嚴重性和復雜性,且病人對該藥耐受良好,但該藥或其他抗心律失常藥物能否降低總死亡率目前尚不清楚。 頑固性室性心律失常往往與左心室室壁瘤形成密切相關。如室壁瘤較局限且左心室功能尚可,則室壁瘤切除術不失為治療室性心律失常的一項有效舉措。

近年來,可植入性心臟復律除顫器(ICD)已用于治療錐蟲病所致的頑固性室性心動過速,少數病例的臨床實踐證實確有療效,其主要適應證為心臟性猝死后的存活者,且其心律失常不能由程序性心室電刺激誘發,也不能為藥物治療所控制。

(2)傳導阻滯的起搏治療:傳導阻滯是本病常見合并癥之一,已有相當多的病人植入了永久性心臟起搏器,積累了較豐富的經驗。有癥狀的病人,尤其病程長者往往可從起搏治療中獲益。故高度或完全性房室傳導阻滯病人均為永久起搏的適應證。竇房結功能障礙盡管亦很常見,但很少需行起搏治療。

11.11.3 充血性心力衰竭的治療

發生充血性心力衰竭者,預后往往不良。心衰癥狀明顯者可常規應用利尿藥血管擴張藥和洋地黃類制劑,但尚無藥物治療心力衰竭可明顯改善本病預后。

關于ACEI治療錐蟲病心力衰竭的效果,有研究表明,晚期錐蟲病性心肌病病人應用卡托普利能降低神經內分泌的活性,減少非致死性心律失常。但該研究病例數較少,僅供參考。亦有研究發現,長期應用此類制劑并不能改善該病預后,這可能是因為此類藥物并不能預防心律失常所致的死亡。目前多數學者認為,ACEI是治療錐蟲性心臟病合并有癥狀性充血性心力衰竭的重要和有益的手段,值得提倡和推薦。

11.11.4 抗凝治療

本病血栓栓塞合并癥的發生率很高,故應長期應用抗凝治療,尤其適用于左心室功能障礙或有左心室室壁瘤者。

11.11.5 免疫抑制治療

動物實驗發現,應用免疫抑制藥往往伴有錐蟲血癥的增加和慢性感染癥狀的再現。國外對本病早期行心臟移植和動物實驗研究表明,應用免疫抑制藥后盡管多數病人采用了預防性抗錐蟲治療,但仍會導致疾病的再現。此種感染常呈突發性,并伴特征性的皮膚損害和中樞神經系統病變。在活檢的心內膜心肌標本中常可找到錐蟲。由此可見,雖然本病的心臟損害可能有免疫機制參與,但免疫抑制療法并非是有效和安全的。對于急性再現病例,一般可采用短程呋喃西林(硝基呋喃腙)制劑或苯硝唑治療,反應良好。但由于這些藥物毒性較大,多數專家主張僅用于心內膜心肌活檢或臨床所見錐蟲病再現的心臟移植病人。長期隨訪結果顯示預后尚好,僅少數病人發生B淋巴細胞增殖性疾病或其他惡性腫瘤。

11.12 預后

查加斯病的心臟損害呈緩慢持續性發展,歷時可達數10年之久,從亞臨床型心肌炎至輕度室壁節段性異常伴傳導障礙,繼而出現嚴重心室結構異常,直至最終發展為充血性心力衰竭。心律失常和房室傳導阻滯的出現與嚴重程度似乎與預后呈平行關系。但目前尚缺乏長期隨訪資料。在發生錐蟲病后10~20年期間密切觀察心肌病的表現,早期發現并積極治療。

11.13 相關藥品

阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素、呋喃西林、伯氨喹、胺碘酮、洋地黃、卡托普利

11.14 相關檢查

補體結合試驗

12 查加斯病的預防

改善住所,消滅錐蝽棲息地。住房內及其外周定期噴殺錐蝽藥物以便控制傳播媒介。建立良好衛生習慣,晚間將所有動物,特別是犬從住房中驅除出去。并盡量消滅動物貯存宿主,孕婦應加強錐蟲的檢查,藥物治療急性早期與不定期孕婦患者和她們的新生兒。供血員于供血前,應用血清學方法(兩種)檢測抗體,篩除感染。將有感染性血液,于使用前加結晶紫(crystal violet)0.25g/L,置于4℃電冰箱內24h殺死錐蟲后,才可安全使用。個人防護可用蚊帳防止錐蝽叮咬。

13 參考資料

  1. ^ [1] 中華人民共和國衛生部.WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z].2001-7-20.

治療查加斯病的穴位


治療查加斯病的中成藥


查加斯病相關藥物


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開放分類:寄生蟲病原生動物性疾病腸道疾病大腸疾病感染性疾病胸外科疾病錐蟲病感染內科消化科輸血醫學輸血并發癥輸血傳播疾病心肌炎食管疾病食管損傷及食管炎癥性疾病食管炎癥性疾病普通外科心血管內科
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    2019/3/19 7:36:10 | #0
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