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側腱移位重建中央腱束功能術

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1 拼音

cè jiàn yí wèi zhòng jiàn zhōng yāng jiàn shù gōng néng shù

2 英文參考

reconstruction of centeral trendon with transfer of lateral tendon

3 手術名稱

側腱移位重建中央腱束功能術

4 分類

骨科/手外科手術/手部損傷的晚期修復/伸肌腱的晚期修復/紐孔畸形的治療

5 ICD編碼

82.5602

6 概述

紐孔畸形系指背腱膜中央腱束斷裂所引起的手指畸形。中央腱束斷裂或損傷后力量削弱,或從中節指骨基底部帶小骨片撕脫骨折,在早期如未做適時修復,近側指間關節遂不能自主伸直,隨著手指的伸指活動,兩側側腱逐步向兩側分離,并由背側向掌側滑移;當其滑移到關節橫軸的掌側,側腱不再能發揮伸展近側指間關節的作用相反,當伸指總肌及骨間肌、蚓狀肌收縮時,側腱反使近側指間關節屈曲而遠側指間關節過伸,形成典型畸形。側腱向兩側分離,連接兩者間的橫纖維損傷,近側指間關節從中突出,這是紐孔畸形名稱的由來(圖3.9.2.2.2.2-0-1)。指背腱膜的結構見下圖(圖3.9.2.2.2.2-0-2)。

紐孔畸形的原因很多,如切斷、撕脫或自發斷裂。自發性斷裂常在部分傷或閉合傷后晚期出現。燒傷類風濕性關節炎亦能造成紐孔畸形。

紐孔畸形按病理進展,臨床上分為四期:

第1期:伸展欠缺輕微:近側指間關節欠伸度在30°以內。近側指間關節被動屈曲,遠側指間關節屈曲受限甚為輕微。說明側腱半脫位輕并仍在關節橫軸的背側。很易復位,功能影響很小。

第2期:伸肌中央腱束回縮:中央腱束向近端亦縮,兩側側腱滑移增重而到關節橫軸的掌側,近側指間關節屈曲攣縮遠側指間關節過伸,支持韌帶的橫、斜纖維松弛。在早期,畸形尚未固定,Haines-Zancolli試驗陰性。即將近側指間關節被動伸展時,遠側指間關節尚能被動屈曲。

第3期:支持韌帶攣縮:支持韌帶斜束的固定攣縮使遠側指間關節不能被動屈曲,形成Haines-Zancolli試驗陽性。即在近側指間關節被動伸展時,遠側指間關節不論主動或被動活動均不能使之屈曲。

第4期:近側指間關節固定攣縮:掌板、側副韌帶、關節囊全攣縮使近側指間關節成固定的屈曲攣縮遠側指間關節固定的過伸位。

7 適應

側腱移位重建中央腱束功能術適應于第2、3期紐孔畸形。

8 手術步驟

8.1 1.Matev′s operation手術

(圖3.9.2.2.2.2-1A)。指背切口與其他手術一樣長S狀,長鋸齒狀或長弧形均可。指背腱膜游離與辨認后,將一側側腱在中節指節的中近1/3處切斷,將其充分游離后,在中央腱束近側殘端穿過,跨過缺損區后,從遠端中央腱束殘端里穿過重建中央腱束。另一側側腱在中遠1/3處切斷,其近側肌腱與對側遠側的側腱縫合,而同側的遠側與前者做端側吻合。如此,側腱收縮既伸展近側指間關節,同時使遠側指間關節亦能伸展。

另外可行側腱向背側移位,并重建伸近側指間關節功能(圖3.9.2.2.2.2-1B)。

8.2 2.Littler′s operation手術

做背側鋸齒形切口。辨清側腱、蚓狀肌肌腱及支持韌帶,將蚓狀肌及支持韌帶與側腱的主干做銳性解剖予以分離,兩者均勿損傷。關節置于伸直位,斜向打入克氏針固定。將兩側側腱翻到背側中央(圖3.9.2.2.2.2-2),使掌緣在背側中線相對,相互縫合并縫到中央腱束抵止處。如中央腱束過松,則在指骨背上橫向鉆洞,把側腱從洞中穿過,相互縫合,使伸指總肌及骨間肌力量集中在伸近側指間關節而蚓狀肌加強斜支持韌帶,通過腱固定效應而伸遠側指間關節。克氏針在術后2周后拔除,術后3周開始徐徐自主活動。

8.3 3.游離肌腱移植重建中央腱束功能

(圖3.9.2.2.2.2-3)  游離肌腱移植修復中央腱束,重建其功能的方法甚多。Fowler(1949)取細長移植物,在中節指骨基底做隧道橫行貫穿,然后在近側指間關節背側交叉,縫到近指根部的骨間肌肌腱上。如果骨間肌肌腱不適用,則可接到手掌內的屈指淺肌的終末帶上。

8.4 4.Tubiana三叉戟式移植術(Tubiana trident graft)

圖3.9.2.2.2.2-3  目的在于重建接近正常的伸腱裝置。動力肌腱應用伸指總肌肌腱。一般無大粘連,很容易加以分離。如果粘連緊密不易分離,則可選用骨間肌肌腱。取掌長肌作為移植物,其一端分成3個尾巴。其近端與伸指總肌腱做編織縫合。其遠端3個尾巴,中央一束應做得較粗大,固定到正常抵止點相應的指骨基底部位。而側方兩個尾巴縫到側腱上,防止再次出現向掌側滑脫。

8.5 5.終腱切斷術

Fowler(1959)通過指背切口,暴露終腱,在末節指骨基底抵止部附近將終腱切斷,遠側指間關節過伸得以糾正,也減輕側腱移位對近側指間關節牽拉所形成的屈曲畸形。伸腱裝置的后縮使因為瘢痕連接兩松弛的中央腱束得以緊張而加強背伸近側指間關節的力量。因為需要瘢痕作為傳導力量的媒介,本手術適應于第3期病列,瘢痕成熟而關節前方軟組織尚無固定性攣縮變化者。Dolphin(1965)將切腱點挪到斜支持韌帶附著部以近。由斜支持韌帶所起的腱固定作用使遠側指間關節在伸近節指間關節時被動伸直,并與屈指深肌拮抗,免使遠側指間關節形成垂指畸形(圖3.9.2.2.2.2-4)。

有些學者對終腱切斷方法作些技術上的改進。Tubiana改做斜行切斷。他在近遠兩指關節之間的中點,由內斜向外切終腱,邊屈曲遠側指間關節邊切。一般外側邊緣部分未切斷,關節已能充分屈曲。再用鈍性剝離子,把終腱與其下關節囊分離。切腱加松解使伸腱裝置對中節指骨牽拉加強。斜行切腱可使終腱既能延長又能保持接觸。術后固定近側指間關節于伸展位5周。術后第1周末即做遠側指間關節的主動伸屈,不鍛煉時用直夾板將兩個關節同時做伸展位固定(圖3.9.2.2.2.2-5)。

8.6 6.關節囊前組織松解術

適用于有嚴重慢性攣縮的第4期病例,由于關節囊僵直,甚至屈肌腱粘連亦存在;單純對伸腱裝置手術不能糾正屈曲畸形,必須前后手術結合。掌板近端的“制約”韌帶需切斷,關節副韌帶、側副韌帶切開,屈指腱鞘打開,如有滑膜炎,亦需做滑膜切除,然后,通過背側切口做伸腱裝置的修復。

有時指間關節融合是一個較簡單而有益的解決方法。

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開放分類:手術骨科手術手外科手術手部損傷的晚期修復伸肌腱的晚期修復紐孔畸形的治療
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  • 評論總管
    2019/7/20 3:24:58 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:12:08 (GMT+08:00)
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