熱詞榜

不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

bù wěn dìng xìng xīn jiǎo tòng jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)》由衛生部于2009年12月11日《衛生部辦公廳關于印發心血系統6個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕225號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發心血管系統6個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2009〕225號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為規范臨床診療行為,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了不穩定心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合征和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨床路徑的試點工作,在我部印發的臨床路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,并將有關情況反饋我部醫政司。

聯系人:衛生部醫政司醫療處  胡瑞榮、付文豪

電  話:010-68792840、68792205

二○○九年十二月十一日

4 臨床路徑全文

不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)

4.1 一、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

第一診斷為不穩定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)

行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

4.1.2 (二)診斷依據

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

1.臨床發作特點:表現為運動或自發性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

2.心電圖表現:胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復。

3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型:

(1)初發心絞痛:病程在1個月內新發生的心絞痛,可表現為自發性與勞力性發作并存,疼痛分級在III級以上。

(2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個月內心絞痛惡化加重,發作次數頻繁,時間延長或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級,或至少達到III級)。

(3)靜息心絞痛:心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。

(4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發病24小時后至1個月內發生的心絞痛。

(5)變異型心絞痛:休息或一般活動時發生的心絞痛,發作時心電圖顯示ST段一過性抬高,多數患者可自行緩解,僅有少數可演變為心肌梗死。

4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

1.危險度分層:根據TIMI風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果,分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

3.冠脈血運重建治療:在強化藥物治療的基礎上,中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

(1)PCI:有下列情況時,可于2小時內緊急冠狀動脈造影,對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者,實施PCI治療:①在強化藥物治療的基礎上,靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作;②心肌標志物升高(TNT 或TNI);③新出現的ST段明顯壓低;④心力衰竭癥狀或體征,新出現或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動力學不穩定;⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創治療。

(2)CABG:對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動脈內球囊反搏術:在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發,在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。

5.保守治療:對于低危患者,可優先選擇保守治療,在強化藥物治療的基礎上,病情穩定后可進行負荷試驗檢查,擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式控制危險因素。

4.1.4 (四)標準住院日為7-10天

4.1.5 (五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼

2.除外心肌梗死、主動脈夾層急性肺栓塞急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備(術前評估)0-3天

1.必需的檢查項目:

(1)血常規+血型、尿常規+酮體大便常規+潛血;

(2)肝腎功能、電解質血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)胸片、心電圖、超聲心動圖

2.根據患者具體情況可查:

(1)血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體血沉C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白;

(2)24小時動態心電圖心臟負荷試驗

(3)心肌缺血評估(低危、非急診血運重建患者)。

4.1.7 (七)選擇用藥

1.雙重抗血小板藥物:常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者,可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物:β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

(1)β受體阻滯劑:無禁忌證者24小時內常規口服。

(2)硝酸酯類:舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持,病情穩定后可改為硝酸酯類藥物口服。

(3)鈣拮抗劑:對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者,如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

4.鎮靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時,可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物:有心律失常時應用。

6.調脂藥物:早期應用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無低血壓禁忌癥,應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。

4.1.8 (八)手術日為入院第0-7天(如需要進行手術)

1.麻醉方式:局部麻醉

2.手術方式:冠狀動脈造影+支架置入術。

3.手術內置物:冠狀動脈內支架。

4.術中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術后即刻需檢查項目:生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時,介入術后住重癥監護病房

7.介入術后第1天需檢查項目:血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查:大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。

4.1.9 (九)術后住院恢復3-5天,必須復查的檢查項目

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時發現和處理并發癥。

2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

4.1.10 (十)出院標準

1.生命體征平穩。

2.血流動力學穩定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續住院的并發癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.病情危重。

4.出現嚴重并發癥。

4.2 二、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為不穩定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)

行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  標準住院日7-14天

發病時間:   年  月  日  時  分  到達急診科時間:   年  月  日  時  分

時間到達急診科(0—10分鐘)到達急診科(0—30分鐘)
主要診療活動□ 完成病史采集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖,評價初始18導聯心電圖 □ 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外) □ 開始常規治療(參見不穩定性心絞痛診斷與常規治療)□ 心血管內科專科醫師急會診 □ 迅速危險分層,評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥 □ 確定急診冠脈造影及血運重建(直接PCI和急診CABG)治療方案 □ 對于在急診科未行早期有創治療者,盡快將患者轉入CCU繼續治療,再次評估早期血運重建的必要性及風險
重   點   醫   囑長期醫囑: □ 重癥監護 □ 持續心電、血壓血氧飽和度監測等 □ 吸氧臨時醫囑: □ 描記“18導聯”心電圖,胸片 □ 血清心肌損傷標志物測定 □ 血常規+血型 □ 尿常規+鏡檢 □ 便常規+潛血 □ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 建立靜脈通道 □ 其他特殊醫囑長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 吸氧 □ 鎮靜止痛:嗎啡(酌情) □ 靜脈滴注硝酸甘油
主要護理工作□ 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 □ 靜脈取血□ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理
病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名


醫師簽名


時間到達急診科(0—60分鐘)住院第1天(CCU)
主要診療活動對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者: □ 向患者及家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 行“急診冠造和血運重建”治療 □ 術前服用足量的抗血小板藥物(阿司匹林及氯吡咯雷) □ 術前水化(腎功能不全者) □ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能,能承受急診造影及血運重建 □ 完成常規術前醫囑(預防性抗菌素) □ 手術后將患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療□ 監測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 □ 觀察穿刺點及周圍情況;觀察有無心電圖變化;檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 □ 上級醫師查房:危險性分層,監護強度和治療效果評估,制訂下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 □ 不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 預防手術并發癥 □ 預防感染(必要時) □ 對于在急診科未行早期有創治療者,再次危險分層,評價手術必要性及風險,對于中、高危患者應在入院后12-48小時內完成冠脈造影和血運重建
重   點   醫   囑長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 吸氧 □ 記24小時出入量 □ 鎮靜止痛:嗎啡(酌情) □ 靜脈滴注硝酸甘油 □ 急診血運重建治療臨時醫囑: □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 預防性抗感染 □ 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷)長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧 □ 病危通知 □ 臥床或床旁活動 □ 流食或半流食 □ 重癥監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等) □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI(如無禁忌癥:低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者,應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 動態監測心肌損傷標志物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超聲心動圖
主要護理工作□ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 特級護理□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導并監督患者恢復期的治療與活動
病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名

醫師簽名







時間

住院第2天(CCU)住院第3天 (CCU)
主要診療工作□ 繼續重癥監護 □ 觀察穿刺點及周圍情況 □ 觀察有無心電圖變化 □ 監測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 □ 上級醫師查房:評估治療效果,修訂診療方案 □ 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 □ 繼續不穩定性心絞痛常規藥物治療 □ 對于保守治療患者,隨時評價進行急診血運重建的必要性,并強化抗心肌缺血藥物治療□ 繼續重癥監護 □ 心電監測 □ 上級醫師查房:評價心功能 □ 完成上級醫師查房和病程記錄 □ 繼續和調整藥物治療 □ 確定患者是否可以轉出CCU □ 對于低危患者在觀察期間未再發生心絞痛、心電圖也無缺血改變,無左心衰竭的臨床證據,留院觀察家2-24小時其間未發現心肌損傷標志物升高,可留院觀察24-48小時后出院。 □ 轉出者完成轉科記錄
重   點   醫   囑長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情)臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情)臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物
主要護理工作□ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 □ 配合穩定患者由CCU轉至普通病房□ 配合醫療工作 □ 生活與心理護理 □ 配合康復和二級預防宣教 □ 如果患者可以轉出CCU:辦理轉出CCU事項 □ 如果患者不能轉出CCU:記錄原因
病情變異記錄□無 □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名


醫師簽名


時間

住院第4-6天(普通病房第1-3天)住院第7-9天(普通病房第2-5天)住院第8-14天(出院日)
主要診療工作□ 上級醫師查房:心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成“轉科記錄” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 血運重建術(PCI或CABG)患者術后治療 □ 預防手術并發癥□ 上級醫師查房與診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 預防并發癥 □ 再次血運重建治療評估,包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 心功能再評價 □ 治療效果、預后和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教如果患者可以出院: □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院后注意事項,預約復診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院,請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 □ 二級預防的方案
重   點   醫   囑長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情)長期醫囑: □ 不穩定性心絞痛護理常規 □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情)臨時醫囑: □ 心電圖 □ 心臟超聲 □ 胸片 □ 肝腎功能、電解質 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 凝血功能出院醫囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式(戒煙) □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥(根據情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期復查
主要護理工作□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導并監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層,指導并監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導□ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導
病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名


醫師簽名


5 臨床路徑下載

不穩定性心絞痛介入治療.doc

相關文獻

開放分類:臨床路徑2009年版臨床路徑醫療技術名介入治療術
詞條不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2019/3/26 0:04:50 | #0
    歡迎您對不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2017年3月8日 星期三 12:48:18 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)