部分肝切除

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    1 拼音

    bù fēn gān qiē chú

    2 英文參考

    partial hepatectomy

    3 手術名稱

    部分肝切除

    4 別名

    肝部分切除術非規則性肝切除;irregular hepatectomy

    5 分類

    小兒外科/肝臟的手術

    6 ICD編碼

    50.22

    7 概述

    肝臟是人體最大的實質性器官,位于腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋區,僅有小部分超越正中線而達到上腹區及左季肋區。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內管道包括肝動脈、門靜脈、膽管系統獨立的肝靜脈系統。前三者被包裹在結締組織鞘內(Glisson鞘),一般是膽管在前,肝動脈居中,門靜脈在后,相伴而行,經第一肝門出入肝實質。后者行走于葉間裂和段間裂內,收集肝臟的回心血流,匯集成左、中、右3條肝靜脈,經第二肝門流入下腔靜脈。此外,尚有一些分散的小肝靜脈稱為肝短靜脈直接在肝后匯入下腔靜脈,數目大小不等,平均約14條。在肝切除時如處理不慎會引起大出血,故被稱為第三肝門。

    肝臟的分葉及分段:根據肝表面的溝裂結構,可分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉四個葉,但這與肝臟內部結構不相符合,不能適應肝臟外科手術的需要。經過對肝臟內部管道系統的研究發現,肝內血管和膽管的分布有一定的節段性,在一定的區域內有一定的血管供應和膽管引流,也有一定的靜脈引流,因而提出了肝臟分葉、分段的新概念。

    從肝臟腐蝕標本可以看到肝葉、段之間存有明顯的裂隙。肝臟有3個主要的裂隙,即正中裂、左葉間裂和右葉間裂;又有2個段間裂和1個背裂。這些裂將肝臟分為左右半肝,五葉六段(圖12.18.6-0-1)。

    正中裂:為一斜形的主裂。自膽囊窩中部,向后上方抵于下腔靜脈左緣,將肝分為左右兩半。正中裂平面內有肝中靜脈經過。

    左葉間裂:為一矢狀裂。位于正中裂之左側,從臍切跡向后上達左肝靜脈入腔靜脈處,在膈面以鐮狀韌帶稍左為界,臟面以左縱溝為標志將左半肝分為左內、左外兩葉。裂內有肝左靜脈的葉間支經過。

    右葉間裂:為一接近水平的斜裂。位于正中裂右側,自膽囊切跡中點右側肝前緣的中外1/3交點向后上方達下腔靜脈右緣,將右半肝分為右前葉、右后葉。裂內有肝右靜脈經過。

    左段間裂:位于左外葉內,近于水平位,自肝左靜脈匯入下腔靜脈處,向外經肝左緣的中后1/3交界處轉向肝面,將左外葉分為上、下兩段。裂內有肝左靜脈經過。

    右段間裂:此裂位于右后葉內,近于橫位,自右切跡橫過右后葉達肝右緣中點,將右后葉分為上、下兩段。

    背裂:位于肝臟后上緣的中部,尾狀葉前方,是肝靜脈流入下腔靜脈處,將尾狀葉與其他肝葉隔開。

    以上諸裂將肝臟劃分為6個段,外科醫生可根據以上分區,進行右半肝切除、左半肝切除、右三葉切除、左外葉切除及各種肝段切除等。如一次切除右半肝和左內葉者,稱右三葉切除術;切除左半肝和右內葉者稱左三葉切除;切除左內葉和右前葉者為中肝葉切除。由于腫瘤侵犯的部位不同或外傷波及的范圍各異,除做以上規則的肝切除外,尚有不規則的肝切除,且近年來呈上升趨勢,并逐漸形成“左規右不規”之共識。

    1954年,Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎,將肝臟劃分為8段,并漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表,分別是:尾狀葉為Ⅰ段,左外葉為Ⅱ、Ⅲ段,左內葉為Ⅳ段,右前葉為Ⅴ、Ⅷ段,右后葉為Ⅵ、Ⅶ段(圖12.18.6-0-2)。行部分肝切除既可切除病灶,又可保留更多正常的肝組織,有利病兒恢復。

    部分肝切除又叫非規則性肝切除(irregular hepatectomy)。與上述術式不同,手術時并不按肝葉、段的解剖范圍,而是以病變為中心切肝。特別對右葉的小腫瘤,大有取代規則性肝切除之勢,并形成“左規右不規”之共識。

    8 適應癥

    部分肝切除適用于:

    8.1 1.肝臟惡性腫瘤

    兒童肝母細胞瘤為多見,偶見橫紋肌肉瘤。年長兒童也可見原發性細胞性肝癌,一般常與肝硬化同時存在。轉移瘤常見于腹膜神經細胞瘤、腎母細胞瘤等。繼發性腫瘤僅在腫瘤限于某一葉、而原發腫瘤可以切除的病例才是手術適應證。

    8.2 2.良性腫瘤

    肝血管瘤、血管內皮瘤、罕見的畸胎瘤

    8.3 3.肝囊腫

    寄生蟲性囊腫以肝包蟲為主,非寄生蟲囊腫常見的是多囊肝,且多見于肝右葉。若囊腫僅限于某一葉,且破壞肝臟嚴重者,才適宜做肝切除。

    8.4 4.肝外傷

    肝臟嚴重損傷,不能修復者,或破裂的肝臟血運障礙者,適宜于肝切除。

    8.5 5.局限性炎癥性病灶

    侵犯肝臟范圍較廣泛,且損傷肝組織嚴重,經一般治療無效的,如慢性細菌性肝膿腫肝結核、慢性阿米巴肝膿腫等。

    9 術前準備

    1.術前應全面檢查心、肺、腎、肝等功能,了解病兒全身應激能力和肝臟儲備能力。

    2.術前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血,在短時間內提高機體抵抗能力,改善凝血機制,減少腸道細菌,術前給予廣譜抗生素

    3.外傷病兒要積極抗休克,糾正水電酸堿失衡。

    4.術前放置胃管、尿管。

    10 麻醉和體位

    根據手術方式、大小以及病兒全身情況合理選擇麻醉。常用氣管插管全麻,其效果確實,能最大限度滿足手術需要,又便于術中呼吸、循環的管理,提高了手術的安全性,特別是對危重病兒。但全麻會使肝臟負擔加重,加上藥物本身對肝臟的影響,對已有肝功損害的病兒不利。因此選擇全麻加連續硬脊膜外阻滯聯合麻醉的方法漸增多,這樣又有良好的肌肉松弛,又減少了麻醉用藥,對病兒全身影響小,效果好。

    溫麻醉因由于對肝臟功能的明顯抑制,使手術后病死率增加,而遭淘汰。

    11 手術步驟

    1.切口  常用切口是右肋緣下斜切口,必要時向右后或左肋緣下延長,可以滿足任何方式的肝部手術,無須開胸。直切口已被棄用。

    2.根據病變部位、大小,游離肝周韌帶。以腫瘤為中心,距其1~2cm處電刀切開肝包膜。鈍性切開肝實質,遇管道即結扎直至切除腫瘤(圖12.18.6-1)。酌情阻斷肝門。

    3.肝斷面縫合。要求消滅死腔,可用肝針間斷縫合,必要時大網膜覆蓋縫合。

    12 術后處理

    部分肝切除術后做如下處理:

    1.肝葉切除后,肝功能不同程度受損,其程度與切肝的大小、術中失血、阻斷肝門的時間長短而異,因此,術后應密切監測肝功能受損情況,及時補充足夠的葡萄糖維生素C,維生素K維生素B族,如有貧血,應輸血

    2.術后2周內補充足夠的白蛋白,少量血漿或新鮮全血。

    3.應用廣譜抗生素,減少腸道細菌,防止切口及腹腔感染

    4.術后間斷吸氧,以增加肝臟的供氧。

    5.避免應用損傷肝臟的藥物及在肝臟內代謝的藥物,如嗎啡類、巴比妥類及冬眠藥物等。

    6.可疑肝昏迷血氨增高或精神異常,有發生肝昏迷的征兆時,立即靜脈輸入精氨酸谷氨酸鈉,以預防發生肝昏迷。

    13 并發癥

    13.1 1.腹腔內出血

    多由于結扎血管的線結脫落,或肝斷面止血不徹底,或凝血機制障礙等。術后應用止血藥物,如發生失血性休克,或引流管內有大量新鮮血液流出時,在積極輸血的情況下及時開腹探查止血。

    13.2 2.上消化道出血

    肝臟手術后可發生應激性潰瘍。表現為胃管內血性或咖啡胃液,嚴重者可致心率加快和血壓下降。術后應持續胃腸減壓,應用H2受體拮抗劑。發現出血時可胃管內注入抗酸劑和止血藥,必要時應用生長抑素。對大出血經非手術治療無效者應手術治療。

    13.3 3.肝功能不全

    術前、術中應對剩余肝之功能認真評估,術后應積極保肝治療。

    13.4 4.腹腔感染

    肝葉切除后,斷面雖已止血,但仍會有滲出,如引流不暢會繼發化膿性感染。表現為高熱,甚至中毒性休克。治療以全身應用抗生素,反復B超引導下穿刺抽膿并注入抗生素,盡量不手術引流。

    13.5 5.膽瘺

    由肝斷面小膽管滲漏,膽管結扎線脫落或術中未發現的膽管損傷所致。引流不暢可致腹膜炎。引流好者,形成瘺管,一般可自愈

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    詞條部分肝切除banlang創建
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    • 評論總管
      2014-10-31 2:12:15 | #0
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