部分肝切除

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    目錄
    1. 拼音
    2. 英文參考
    3. 手術名稱
    4. 別名
    5. 分類
    6. ICD編碼
    7. 概述
    8. 適應癥
      1. 1.肝臟惡性腫瘤
      2. 2.良性腫瘤
      3. 3.肝囊腫
      4. 4.肝外傷
      5. 5.局限性炎癥性病灶
    9. 術前準備
    10. 麻醉和體位
    11. 手術步驟
    12. 術后處理
    13. 并發癥
      1. 1.腹腔內出血
      2. 2.上消化道出血
      3. 3.肝功能不全
      4. 4.腹腔感染
      5. 5.膽瘺
    14. 相關文獻

    拼音

    bù fēn gān qiē chú

    英文參考

    partial hepatectomy

    手術名稱

    部分肝切除

    別名

    肝部分切除術非規則性肝切除;irregular hepatectomy

    分類

    小兒外科/肝臟的手術

    ICD編碼

    50.22

    概述

    肝臟是人體最大的實質性器官,位于腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋區,僅有小部分超越正中線而達到上腹區及左季肋區。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內管道包括肝動脈、門靜脈、膽管系統獨立的肝靜脈系統。前三者被包裹在結締組織鞘內(Glisson鞘),一般是膽管在前,肝動脈居中,門靜脈在后,相伴而行,經第一肝門出入肝實質。后者行走于葉間裂和段間裂內,收集肝臟的回心血流,匯集成左、中、右3條肝靜脈,經第二肝門流入下腔靜脈。此外,尚有一些分散的小肝靜脈稱為肝短靜脈直接在肝后匯入下腔靜脈,數目大小不等,平均約14條。在肝切除時如處理不慎會引起大出血,故被稱為第三肝門。

    肝臟的分葉及分段:根據肝表面的溝裂結構,可分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉四個葉,但這與肝臟內部結構不相符合,不能適應肝臟外科手術的需要。經過對肝臟內部管道系統的研究發現,肝內血管和膽管的分布有一定的節段性,在一定的區域內有一定的血管供應和膽管引流,也有一定的靜脈引流,因而提出了肝臟分葉、分段的新概念。

    從肝臟腐蝕標本可以看到肝葉、段之間存有明顯的裂隙。肝臟有3個主要的裂隙,即正中裂、左葉間裂和右葉間裂;又有2個段間裂和1個背裂。這些裂將肝臟分為左右半肝,五葉六段(圖12.18.6-0-1)。

    正中裂:為一斜形的主裂。自膽囊窩中部,向后上方抵于下腔靜脈左緣,將肝分為左右兩半。正中裂平面內有肝中靜脈經過。

    左葉間裂:為一矢狀裂。位于正中裂之左側,從臍切跡向后上達左肝靜脈入腔靜脈處,在膈面以鐮狀韌帶稍左為界,臟面以左縱溝為標志將左半肝分為左內、左外兩葉。裂內有肝左靜脈的葉間支經過。

    右葉間裂:為一接近水平的斜裂。位于正中裂右側,自膽囊切跡中點右側肝前緣的中外1/3交點向后上方達下腔靜脈右緣,將右半肝分為右前葉、右后葉。裂內有肝右靜脈經過。

    左段間裂:位于左外葉內,近于水平位,自肝左靜脈匯入下腔靜脈處,向外經肝左緣的中后1/3交界處轉向肝面,將左外葉分為上、下兩段。裂內有肝左靜脈經過。

    右段間裂:此裂位于右后葉內,近于橫位,自右切跡橫過右后葉達肝右緣中點,將右后葉分為上、下兩段。

    背裂:位于肝臟后上緣的中部,尾狀葉前方,是肝靜脈流入下腔靜脈處,將尾狀葉與其他肝葉隔開。

    以上諸裂將肝臟劃分為6個段,外科醫生可根據以上分區,進行右半肝切除、左半肝切除、右三葉切除、左外葉切除及各種肝段切除等。如一次切除右半肝和左內葉者,稱右三葉切除術;切除左半肝和右內葉者稱左三葉切除;切除左內葉和右前葉者為中肝葉切除。由于腫瘤侵犯的部位不同或外傷波及的范圍各異,除做以上規則的肝切除外,尚有不規則的肝切除,且近年來呈上升趨勢,并逐漸形成“左規右不規”之共識。

    1954年,Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎,將肝臟劃分為8段,并漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表,分別是:尾狀葉為Ⅰ段,左外葉為Ⅱ、Ⅲ段,左內葉為Ⅳ段,右前葉為Ⅴ、Ⅷ段,右后葉為Ⅵ、Ⅶ段(圖12.18.6-0-2)。行部分肝切除既可切除病灶,又可保留更多正常的肝組織,有利病兒恢復。

    部分肝切除又叫非規則性肝切除(irregular hepatectomy)。與上述術式不同,手術時并不按肝葉、段的解剖范圍,而是以病變為中心切肝。特別對右葉的小腫瘤,大有取代規則性肝切除之勢,并形成“左規右不規”之共識。

    適應癥

    部分肝切除適用于:

    1.肝臟惡性腫瘤

    兒童肝母細胞瘤為多見,偶見橫紋肌肉瘤。年長兒童也可見原發性細胞性肝癌,一般常與肝硬化同時存在。轉移瘤常見于腹膜神經細胞瘤、腎母細胞瘤等。繼發性腫瘤僅在腫瘤限于某一葉、而原發腫瘤可以切除的病例才是手術適應證。

    2.良性腫瘤

    肝血管瘤、血管內皮瘤、罕見的畸胎瘤

    3.肝囊腫

    寄生蟲性囊腫以肝包蟲為主,非寄生蟲囊腫常見的是多囊肝,且多見于肝右葉。若囊腫僅限于某一葉,且破壞肝臟嚴重者,才適宜做肝切除。

    4.肝外傷

    肝臟嚴重損傷,不能修復者,或破裂的肝臟血運障礙者,適宜于肝切除。

    5.局限性炎癥性病

    侵犯肝臟范圍較廣泛,且損傷肝組織嚴重,經一般治療無效的,如慢性細菌性肝膿腫肝結核、慢性阿米巴肝膿腫等。

    術前準備

    1.術前應全面檢查心、肺、腎、肝等功能,了解病兒全身應激能力和肝臟儲備能力。

    2.術前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血,在短時間內提高機體抵抗能力,改善凝血機制,減少腸道細菌,術前給予廣譜抗生素

    3.外傷病兒要積極抗休克,糾正水電酸堿失衡。

    4.術前放置胃管、尿管。

    麻醉體位

    根據手術方式、大小以及病兒全身情況合理選擇麻醉。常用氣管插管全麻,其效果確實,能最大限度滿足手術需要,又便于術中呼吸、循環的管理,提高了手術的安全性,特別是對危重病兒。但全麻會使肝臟負擔加重,加上藥物本身對肝臟的影響,對已有肝功損害的病兒不利。因此選擇全麻加連續硬脊膜外阻滯聯合麻醉的方法漸增多,這樣又有良好的肌肉松弛,又減少了麻醉用藥,對病兒全身影響小,效果好。

    溫麻醉因由于對肝臟功能的明顯抑制,使手術后病死率增加,而遭淘汰。

    手術步驟

    1.切口  常用切口是右肋緣下斜切口,必要時向右后或左肋緣下延長,可以滿足任何方式的肝部手術,無須開胸。直切口已被棄用。

    2.根據病變部位、大小,游離肝周韌帶。以腫瘤為中心,距其1~2cm處電刀切開肝包膜。鈍性切開肝實質,遇管道即結扎直至切除腫瘤(圖12.18.6-1)。酌情阻斷肝門。

    3.肝斷面縫合。要求消滅死腔,可用肝針間斷縫合,必要時大網膜覆蓋縫合。

    術后處理

    部分肝切除術后做如下處理:

    1.肝葉切除后,肝功能不同程度受損,其程度與切肝的大小、術中失血、阻斷肝門的時間長短而異,因此,術后應密切監測肝功能受損情況,及時補充足夠的葡萄糖維生素C,維生素K維生素B族,如有貧血,應輸血

    2.術后2周內補充足夠的白蛋白,少量血漿或新鮮全血。

    3.應用廣譜抗生素,減少腸道細菌,防止切口及腹腔感染

    4.術后間斷吸氧,以增加肝臟的供氧。

    5.避免應用損傷肝臟的藥物及在肝臟內代謝的藥物,如嗎啡類、巴比妥類及冬眠藥物等。

    6.可疑肝昏迷血氨增高或精神異常,有發生昏迷的征兆時,立即靜脈輸入精氨酸谷氨酸鈉,以預防發生肝昏迷。

    并發癥

    1.腹腔內出血

    多由于結扎血管的線結脫落,或肝斷面止血不徹底,或凝血機制障礙等。術后應用止血藥物,如發生失血性休克,或引流管內有大量新鮮血液流出時,在積極輸血的情況下及時開腹探查止血。

    2.上消化道出血

    肝臟手術后可發生應激性潰瘍。表現為胃管內血性或咖啡胃液,嚴重者可致心率加快和血壓下降。術后應持續胃腸減壓,應用H2受體拮抗劑。發現出血時可胃管內注入抗酸劑和止血藥,必要時應用生長抑素。對大出血經非手術治療無效者應手術治療。

    3.肝功能不全

    術前、術中應對剩余肝之功能認真評估,術后應積極保肝治療。

    4.腹腔感染

    肝葉切除后,斷面雖已止血,但仍會有滲出,如引流不暢會繼發化膿性感染。表現為高熱,甚至中毒性休克。治療以全身應用抗生素,反復B超引導下穿刺抽膿并注入抗生素,盡量不手術引流。

    5.膽瘺

    由肝斷面小膽管滲漏,膽管結扎線脫落或術中未發現的膽管損傷所致。引流不暢可致腹膜炎。引流好者,形成瘺管,一般可自愈

    相關文獻

    詞條部分肝切除banlang創建
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    • 評論總管
      2014-8-1 23:53:05 | #0
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    本頁最后修訂于 2013年2月1日 星期五 23:04:00 (GMT+08:00)
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