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玻璃體手術

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1 拼音

bō lí tǐ shǒu shù

2 英文參考

Operation on vitreous

3 玻璃體手術發展史

玻璃體曾被認為是眼科手術的禁區。1965年Cibis及1967年Schepens和Freeman指出,有可能應用一管狀切割器插入玻璃體腔內,以切割有病變的玻璃體。1968年Daviol

Kasner首先應用“開天窗”技術成功地切除了兩例原發性玻璃體淀粉樣變性病人,第一次打開了玻璃體手術禁區。他的主要貢獻是發現玻璃體大部分切除后可用生理鹽水代替,玻璃體切除可治療玻璃體疾病,從而否定了玻璃體病變(如積血、渾濁)是不治之癥的陳舊觀念,為玻璃體手術器械的問世奠定了基礎。同年,美國學者Banko制成了一種原始的玻璃體注吸切割器,曾在波士頓眼科研究院試用。以后又進行了多項改進,并開創了開放式玻璃體切割術。1970年,首先由Robert

Machemer提出并制造出世界上第一臺功能比較齊全的玻璃體注吸切割器(VI-SC),并首創了閉合式玻璃體切割術,此手術的優點是完全在眼球密閉狀態下進行,切口小,操作方便,不損傷晶狀體,術者可準確無誤地通過瞳孔在直視下操作,在吸出有病變玻璃體的同時注入生理鹽水填充,維持眼內壓的動態平衡,使有病變的玻璃體得以全部切除。此后,新的器械及臨床應用結果也陸續不斷地有所報道。

30多年來,玻璃體切割器的類型、輔助器械、眼內填充物以及手術方法上都有了較大的改進,玻璃體手術已成為眼科常規的顯微手術,并且是近年來眼科三大進展之一。它廣泛應用于治療眼外傷、玻璃體渾濁以及原發性或增殖性玻璃體病變等。對一些復雜或復發性視網膜脫離以及增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)的治療,往往都需要行玻璃體手術。總之,玻璃體手術是眼科顯微手術發展中的一個里程碑,它使許多過去認為不能治療的眼病得到了治愈,為防盲治盲作出了重大貢獻。

但是必須指出,開展玻璃體手術要求具備一定的條件,包括優良的設備如全功能玻璃體切割儀、全功能電動控制冷光源的手術顯微鏡、眼內激光儀、眼電凝、冷凝儀等,特別是要有熟練的內眼顯微手術技術。

另外,還需要各種玻璃體剪刀、剝膜鉤及鑷子,高質量的重水及過氟化碳氣等,在缺乏配套器械和手術經驗不足的情況下,暫不要做玻璃體手術。

4 玻璃體應用解剖(Applied Anatomy)

(1)玻璃體的外部結構及與周圍組織的聯系:玻璃體是充填于整個玻璃體腔的無色透明膠狀體。其表面被均勻一致、透明而富有彈性的膜狀物所包繞,稱之為玻璃體膜或玻璃體境界膜。此膜可以分前后兩部分,后境界膜自玻璃體基部向后達視乳頭處。前境界膜自玻璃體基底部向前,到達晶狀體的后面。實際上,此膜與玻璃體不能截然分開,它是膠狀物周圍濃縮增厚的部分,而不是一個真正的膜,但在臨床上具有重要意義(圖8.9.5-0-1)。玻璃體大部分是貼附在視網膜上的,但有幾處與周圍組織有粘連。第一個粘連處,也是主要的粘連處,是在玻璃體的基部,呈環形,約3~4mm寬,位于由鋸齒緣到睫狀體的扁平部,粘連非常牢固,若強行分離則睫狀體上皮常被撕脫,眼外傷后也常在此處形成增殖膜,稱之為前部增殖性玻璃體病變(圖8.9.5-0-2)。第二個粘連處是在晶狀體后表面,為直徑9mm的一個圓環,稱為玻璃體晶狀體囊韌帶。第三個粘連處是在視乳頭周圍的環形粘連。事實上,應用裂隙燈顯微鏡仔細觀察就會發現玻璃體和其周圍組織是有千絲萬縷的聯系的。除鋸齒緣、睫狀體部及視乳頭部分外,在黃斑部、晶狀體囊韌帶處以及偶然在眼球赤道部等處,都可存在密切聯系。在臨床上玻璃體的正常粘連常會發生分離,尤其是50歲以上的老年人或有高度近視者,玻璃體可發生變性液化,活動度增大,由于重力作用常可使玻璃體附著點發生分離,臨床上稱為玻璃體脫離。根據玻璃體脫離的部位不同,可分為后脫離、上脫離和前脫離(圖8.9.5-0-3)。

(2)玻璃體的內部結構:玻璃體含有大量的水份(98%),其次是剩余蛋白和透明質酸。根據電子顯微鏡觀察,玻璃體不僅是一個膠體,而且有一定的內部結構。新鮮的玻璃體可以見到纖維網狀結構,在玻璃體的沉淀物中有多種纖細的纖維,第一種是膠原纖維,第二種是類膠原纖維,第三種尚未完全肯定其性質,但這種為數最多。這些纖細的纖維狀物即是剩余蛋白,有較好的黏性和彈性。在眼外傷和玻璃體大量出血時,這些纖維性網狀結構常被破壞,加之透明質酸對正常玻璃體的聚合作用,使玻璃體的正常結構塌陷、濃縮并變為不透明,同時常有纖維組織增生,形成嚴重的增殖性玻璃體病變。

玻璃體無神經血管,其營養靠視網膜和脈絡膜的血管供應,代謝緩慢。因此,玻璃體大量出血或炎性病變引起玻璃體渾濁時很難自然吸收,往往需要手術治療。

5 玻璃體顯微手術器械(Microsurgical Instruments)

玻璃體手術是一極其精細而復雜的顯微手術,全部操作均需要在手術顯微鏡下完成。因此,精良的顯微手術器械是手術成功的關鍵之一。

5.1 (1)手術顯微鏡(Operating

Microscope):手術顯微鏡是完成玻璃體手術的主要設備,一臺好的手術顯微鏡應當具備較強的冷光源和良好的觀察系統,具有高分辨率、大視野、景深寬、立體感好,雙人雙目同軸照明下操作,電動連續變倍變焦,同時應具備0°~30°光學切面裂隙裝置以及8-9座標跟蹤裝置。

5.2 (2)玻璃體切割器(Vitrectomy

Unit):目前,玻璃體切割器已發展有多種類型。其性能的改進顯著地表現為插入玻璃體部分尖端直徑的縮小(<1.0mm),刀頭鋒利耐用,沖切力量加大,電腦自動控制,從而使玻璃體手術的有效性和安全性大為增加。

玻璃體切割器按照其切割動作的方式可分為往復式和旋轉式(包括旋轉擺動式)兩大類型。

①往復式:切割器的刀頭由內、外兩層套管組成,外管固定,內管做前后直線往復移動而形成切割動作。內外兩管前端的吸孔對齊時,利用內管的吸引力,將玻璃體吸入內管,兩管前端的吸孔交錯時,利用孔上的刀刃將玻璃體切斷(圖8.9.5-0-4)。這種往復式玻璃體切割器,根據其刀刃的結構、方向及移動方式不同,可分為3種類型:A.沖切型:切割器刀頭的外管有一個吸孔,內管頂端為刃口,內管后退時,通過外管的吸孔將玻璃體吸入管內,內管前進經吸孔時,刃口將玻璃體切斷。目前國產的往復式切割器多為此種類型;B.倒切型:切割器刀頭內外管上均有一小孔,或內管上有一溝槽,當內管前進、兩孔對合時,玻璃體被吸入內管,內管后退時兩孔叉開,利用內、外管孔上的刃口將玻璃體切斷;C.環切型:外管如一環鉆,刃口呈環形,內管上有一吸孔。當外管后退時,內管吸孔露出,玻璃體由此孔被吸入管內,外管前進時,利用外管環形刃口契合,將玻璃體切斷。

②旋轉式:玻璃體切割刀頭也是由內、外兩層套管組成,外管固定,內管里面有一刀刃,刀刃與外管的終端很接近,刀刃的形式可以是一片銳利刀片,一個多刃刀或螺旋形刀片,內管轉動或擺動時形成切割動作,一般內、外兩管上均有吸孔,刀刃與外管緊密相貼,旋轉或擺動中兩吸孔對齊時,玻璃體被吸入內管,兩吸孔叉開時,其刃口將玻璃體切斷。旋轉的方式可正轉或反轉,也可正反交替(即旋轉擺動式),有效地防止了眼內組織的牽拉(圖8.9.5-0-5)。

此種切割器也可分為三種類型:①螺刀型:刀頭的內管頭端為螺旋形刀刃,玻璃體被吸入外管吸口時,轉動的刀刃即將玻璃體切斷。此種刀頭的缺點是較堅韌的組織容易卷入內管中,造成視網膜脫離,要求刀刃鋒利度要好,國產的旋轉式切割器刀頭多為此種類型。②半管型:外管上有一吸孔,內管為一半管,半管邊緣即為刀刃,當半管轉過外管吸孔時,管口與吸孔對合,玻璃體被吸入管內,半管轉回時,其刃口即將玻璃體切斷。③對孔型:內外兩管上均有吸孔,內管旋轉中兩吸孔對合時,玻璃體被吸入內管,兩吸孔交錯時,其刃口即將玻璃體切斷。

切割器的照明系統。玻璃體手術均在手術顯微鏡下進行,為了觀察眼后極部組織結構,除應用手術顯微鏡的照明系統外,還需使用特制的光源照明,一般應用強冷光源燈泡,通過導光纖維(一根導光纖維內有幾千根光絲組成)插入眼內形成內照明系統。導光纖維的組合形式有3種:①與切割刀頭組裝在一起。雖然切口少,損傷小,但照明視野不廣,且易受切割刀頭運動的影響,目前已不常用。②與注液系統組合在一起。此種方式照明視野廣,但光源彌散不集中,且不能按需要移動位置,目前也很少應用。③導光纖維與注液系統,切割刀頭三者各自分離,雖然多了一個切口,但操作起來較方便,可隨意調整在眼內的位置,并可做為切割刀頭在玻璃體工作時的一個支撐點,增加了操作的安全性,現代的玻璃體切割器多采用此種方式照明。

切割器的動力源及注吸裝置。往復式玻璃體切割器多數采用氣體做為動力源,個別有電動的。旋轉式切割器均由微型電機驅動。灌注裝置可分為兩種類型,一種安裝于切割刀頭內、外管之間,通過內外管壁間隙注液。另一種是單獨安放注液管,切割刀頭只管切割和抽吸。抽吸系統一般采用注射器負壓吸引或真空泵自動吸引。

切割器的自動控制及眼壓調節系統。高質量的玻璃體切割器目前均安裝了電子計算機自動控制系統,可根據需要選擇多種程序,如晶狀體切割、前節切割或后節切割,均有不同程序(有的機器還安裝有超聲乳化裝置)。對切割刀頭的控制靈敏度很高,啟、停瞬時性能極佳。多為毫秒級瞬時起動,并設計有返流系統,當切割刀頭誤吸正常組織時,可立即停止切割動作,并將正常組織吐出,大大提高了眼內操作的安全性。對眼壓的調節過去靠升降灌注瓶調節注液壓力,所需的眼內壓用灌注瓶離開眼球的高度來計算。靈敏度很差,也不易控制。近年來,國外的切割器使用壓力傳感器與數字電路控制注吸系統,可根據需要任意調節眼內壓在某一個水平,有效地防止了手術過程中眼壓忽高忽低造成的并發癥。

國外的玻璃體切割器已更換了五代,型號及功能也各有不同,總的發展趨勢是向功能自動化,操作簡便,刀頭鋒利耐用,體積縮小等方面發展。但仍有不少問題沒有解決,如切割刀頭容易磨損,不能經久耐用,有的為一次性消費,價格昂貴,有的只能用氣體消毒。另外,切割頭端的吸孔大小及管徑應有不同規格,術中可根據不同情況加以選擇。

近幾年美國Aclon和Storz公司均推出了新型玻璃體切割器Accurus和Millennium玻璃體視網膜手術系統。這兩種機型的最大特點是采用了特殊的雙泵系統和計算機處理技術,使灌注和負壓吸引實現了真正的自動控制、自動調節,切割刀頭運動的方式由傳統的往復式運動改進為水平運動,切割速率提高到1200/min,高度玻切可達1500/min。同時用計算機控制切割刀頭的開合比例,提高了切割速率,增加了靠近視網膜操作時的安全性。

5.3 (3)角膜接觸鏡(ContactLens)

前部玻璃體手術及晶狀體切除可不用角膜接觸鏡。后部玻璃體切割及周邊部或玻璃體基部切割,則必需應用角膜接觸鏡。常用的角膜接觸鏡有兩種類型:

①手持式透鏡:固定在金屬環內,透鏡直徑一般為9.8mm,有一“3”形手柄,透鏡的邊緣有一注液孔,可向角膜表面注液,使透鏡更好接觸角膜。一般由助手操作,取放方便。有不同類型可供手術者選擇,如-60D廣角鏡,15°、25°棱鏡,觀察后極部20°視野的平鏡等(圖8.9.5-0-6A、B)。

②懸浮式透鏡:將一直徑14mm的金屬環固定在角膜緣兩側,不同型號的透鏡放在金屬環中,由助手隨意調換。目前國外常用的為Landers透鏡系列,有一個金屬環和6個透鏡組成:A.平鏡:可觀察20°視野范圍,在切割中軸部及中央后極部玻璃體時使用,行眼內照相時也常用此鏡;B.廣角透鏡:為一凹透鏡,可觀察到30°范圍,常用于后極部玻璃體切割;C.放大透鏡:為一表面微隆起的凸透鏡,多用于詳細檢查眼底的細微病變及視網膜前膜;D.雙凹透鏡:為一-93D的透鏡,用于內氣-液交換或玻璃體腔充滿氣體時觀察眼底;E.20°棱鏡:主要觀察周邊玻璃體及周邊眼底,用于周邊部玻璃體切割;F.30°棱鏡:可觀察到赤道前玻璃體及眼底,術中如轉動眼球,可看到鋸齒緣及玻璃體基部,主要應用于切割前部增殖性玻璃體病變時(圖8.9.5-0-7)。

另外,還有50°棱鏡、-30D廣角鏡等,作用大同小異,術者可根據不同情況以及觀察范圍、操作需要任意選擇。

5.4 (4)眼內電凝器、冷凝器及激光器(Endodiathermo-unit,Endocryo-unit and Endolaser-unit)

眼內電凝器是玻璃體手術的重要輔助器械,常用于玻璃體內新生血管增殖、糖尿病及Eales病玻璃體視網膜病變、術中新生血管出血或裂孔緣的電凝。眼內電凝器根據設計形式可分為兩種,一種為雙極電凝,可應用射頻能量通過兩個插入眼內的電極發生凝固作用。也可應用插入眼內的兩個導電器械作為兩個電極。另一種為單極電凝,電凝針尖端包以保護層,能使各種頻率的能量由此傳達到電凝針頂端,用以燒灼和凝固玻璃體內出血的新生血管。電凝器的關鍵部分為輸出能量的控制,要求關啟瞬時,輸出能量精確,調節旋紐靈敏。以MIRA電凝器為例,一般輸出能量為0.3~0.57。各種電凝器輸出功率有所不同,可根據眼內電凝反應適當調整。

眼內冷凝器臨床較少應用。致冷源一般選用氮氣和二氧化碳,冷凝溫度為-60~-80℃,有多種規格的冷凝頭可供選用(直、彎、45°角、90°角等)。眼內冷凝一般用特殊設計的較細的冷凝頭,只在冷凝頭的尖端發生冷凝反應,其余部位不制冷,可直接將視網膜裂孔推頂于色素上皮上,觀察容易,效果確實。但有造成脈絡膜大出血的危險(牽引脈絡膜引起)需小心操作。目前常用的為MIRA和Keeler冷凝器,致冷效果較好。

眼內激光器,目前眼科臨床應用最廣泛的為半導體激光器、氬離子和氪離子激光器。氬離子激光器為藍綠激光,輸出波長為488.0nm~514.5nm,易被含氧血紅蛋白吸收,發散角小,光斑可調范圍大,廣泛應用于治療眼內血管性疾病及新生血管增殖(如糖尿病、Eales病等)。氪離子激光器主要為紅光,其次為黃光,輸出波長為647.2nm,主要用于治療黃斑部疾患及視網膜下新生血管。半導體激光器輸出波長為810nm或532nm,可在玻璃體切割手術中或結束時即刻進行,可行局部或全視網膜光凝。眼內激光光凝的優點是:不受屈光影響,光凝頭距離視網膜近,從而節省能量,視野清晰,對周邊視網膜顯示好,效果確實可靠,尤其適用于屈光間質渾濁的糖尿病增殖性視網膜病變、Eales病等。眼內激光光凝常用能量為0.3~0.47,光斑在300~500μm之間。

5.5 (5)其他輔助器械(Other Instrumentation)

玻璃體手術除應用一般顯微手術器械外,還有一些專門為該手術設計的特殊器械。

①玻璃體剪:囊膜和一些較厚的增殖膜以及外傷瘢痕組織往往難以用玻璃體切割器切除,需應用玻璃體剪將其剪成條、片、松解張力,然后再切除。目前國外及國內常用的玻璃體剪在設計形式上有三種,垂直向、水平向與斜向,前者刀頁的運動方向與桿體長徑相同,后兩者刀頁的運動方向與桿體垂直或呈45°角(圖8.9.5-0-8)。“自動玻璃體剪刀”有一機械動力裝置,剪頁開、閉可用腳踏開關控制,避免了用手操作開閉而發生前后向移動。

②玻璃體異物鑷及剝膜鑷:前者有兩種類型,一種為平鑷,尖端為直、平結構,另一種為三爪或四爪鑷,適用于抓取較大或圓形光滑的異物(圖8.9.5-0-9)。剝膜鑷有直彎兩種,可根據增殖膜的不同形狀選擇不同方式剝離(圖8.9.5-0-10)。

③笛形放液針:專為眼內氣-液交換用的一種放液針,有直彎兩種,有手柄可握,針的尖端鈍圓,管徑有粗細兩種,長10cm,術中可根據不同情況選擇應用。

④鞏膜穿刺刀和鞏膜塞:鞏膜穿刺刀一般長90mm,刀頭直徑1.4mm,最寬2.0mm,刀莖呈圓形,直徑0.98mm,刀尖鋒利,可輕而易舉穿通眼球壁(圖8.9.5-0-11)。鞏膜塞專為堵塞鞏膜切口而做,形如鉚釘,尖端直徑1.0mm,長3.0mm,緊密嵌塞于鞏膜切口內,無液體漏出為好。

6 眼內灌注液與眼內充填物(Intraocular Irrigation Solution and Intraocular Tamponades)

6.1 (1)眼內灌注液(Intraocular IrrigationSolution)

玻璃體手術離不開眼內灌注液。手術中一邊將渾濁及有病變的玻璃體切除并吸出,一邊將液體注入眼內。因此,眼內灌注液的好壞直接影響玻璃體手術效果及視功能的恢復。理想的眼內灌注液應當具備眼組織必需的營養成分及離子成分,具備足夠的緩沖容量和適宜的滲透壓,性能穩定可靠,接近眼內液的生化成分以避免對代謝活動的干擾,有利于視網膜、睫狀體、晶狀體、角膜等眼內組織的整體結構和功能的維持與恢復。目前國內外研究的眼內灌注液有:①來源于離體角膜和晶狀體保養液(如MK液、平衡鹽水、乳酸林格液等);②離體電生理研究用的林格液;③Ames灌注液和人工房水。它們的成分和特征偏重于角膜內皮完整性和視網膜電活動的維持以及對房水的模擬,但都遠遠不能滿足眼組織生理活動的需要,其共同缺點是:①缺少HCO3和HPO4緩沖系統;②不含糖原或其他能源;③離子成分較少,不能做長時間灌注;④有些還不夠穩定,限制了臨床使用。現在玻璃體手術常用的眼內灌注液是乳酸林格氏液、平衡鹽液及附加平衡鹽液(BSS-plus)。其中平衡鹽水對眼組織的損傷和炎癥反應最小,又能基本維持角膜內皮、睫狀體、晶狀體和視網膜等眼組織的結構和功能,國外已作為商品供應(表8.9.5-0-1)。

6.2 (2)眼內充填物(Intraocular

Tamponades):玻璃體切割術后選擇有效的眼內充填物是治療復雜玻璃體視網膜疾病的關鍵步驟。理想的眼內充填物應具備以下條件:①無色透明;②屈光指數及比重與玻璃體接近;③對眼內組織無毒性;④無抗原性;⑤有一定的黏性;⑥吸收緩慢,在眼內停留時間長;⑦結構穩定,容易被眼組織耐受。近幾年眼內充填物已發展到20多種。目前主要應用的有氣體、硅油透明質酸鈉等。

①空氣、六氟化硫及過氟丙烷(Air,SF6 and C3F8):

A.空氣:玻璃體腔內注入空氣,可在視網膜表面形成氣泡,依靠氣泡的表面張力頂壓視網膜使其復位。空氣作為玻璃體內填充物的優點是采集方便,操作簡單,對視網膜無毒性,能很好地被眼內組織所耐受。缺點是無膨脹性,吸收快,在眼內維持時間短。2.5~3.0ml空氣注入玻璃體腔后7~10d完全吸收,有效頂壓時間為3~5d。因此空氣充填玻璃體腔僅適用于輕癥玻璃體病變、上方視網膜裂孔、裂孔間距小于130°且位于10∶00~2∶00方位、裂孔呈魚嘴樣、后極部裂孔(包括黃斑裂孔)及無玻璃體牽引的視網膜脫離,或作為視網膜手術的一個輔助措施(放液后眼球極軟、裂孔邊緣貼附不佳、外加壓物不能維持眼壓)。

B.六氟化硫(SF6):玻璃體切割術和SF6玻璃體腔內注入治療復雜視網膜脫離已有20年歷史。SF6惰性氣體分子量146.07,由硫和氟氣經碳弧燃燒而成,注入玻璃體腔后從周圍組織吸取氮,使體積增大2倍。具有膨脹性大,用量小,無毒性,眼內吸收緩慢等優點。一般應用40~60%SF6眼內維持時間可長達10~14d,有效頂壓時間7~10d。缺點是注入過量可引起繼發性青光眼視網膜中央動脈閉塞、氣體和晶狀體后囊接觸可造成后囊渾濁,和角膜接觸可引起角膜內皮桔皮樣改變。但氣體吸收后這些改變隨之消退。適用于視網膜巨大裂孔、裂孔邊緣翻卷、魚嘴狀或馬蹄孔、多發性裂孔、視網膜全脫離或PVR在C2~D級病例。

C.過氟丙烷(C3F8):為碳氟惰性氣體。動物實驗證明,100%C3F80.2ml注入玻璃體腔可使體積增大4倍,在眼內維持時間長達30d以上,有效頂壓時間為10~14d。此類氣體擴散慢,持續時間長,用量更小,對眼組織無毒性反應,是較理想的眼內充填物。缺點是術后由于氣體高度膨脹,稍微過量即可引起繼發性青光眼、視網膜中央動脈閉塞等并發癥。適用于玻璃體增殖改變明顯的復雜病例(PVRD級)或巨大裂孔、多次復發的視網膜脫離等。

選用氣體的原則:一般應在玻璃體手術后進行。簡單病例首選空氣;對有輕度增殖性玻璃體病變、視網膜狀況不太好者,可考慮應用SF6;對嚴重的PVR或多次手術的病例,應當使用C3F8。近年來混合氣體的使用越來越受到重視,如SF6和空氣混合,C3F8和空氣混合等。20%SF6和10%C3F8與空氣混合,在眼內體積不變,這樣即可避免惰性氣體膨脹引起的眼壓增高,又可持續一定時間。

②硅油(SiliconeOil):硅油作為玻璃體腔內長久填塞物,成為玻璃體手術的一個組成部分,已有20多年歷史。充填于玻璃體腔的硅油為無色透明,屈光指數與玻璃體相似(1.375~1.403),比重0.76~1.24,臨床應用黏度1000~12500Cs,與水的表面張力為50erg/cm2。硅油注入眼內的優點是無色透明,屈光指數接近玻璃體,手術時不會改變其屈光力而便于手術操作,有一定黏度和表面張力,能封閉視網膜裂孔,不被組織吸收而能充分發揮眼內充填作用,不膨脹(術后發生眼壓升高的機會少),術后無需強調特殊體位。缺點是:后期有嚴重并發癥(如白內障青光眼、低眼壓、硅油乳化等),材料來源昂貴。一般僅用于其他方法治療無效的嚴重的或復雜的視網膜脫離、巨大裂孔邊緣翻轉的視網膜脫離等。常用黏度為1000~5000Cs,用量為3.0~5.0ml。

③全氟化碳液體(Perfluorocarbon

Liquids):全氟化碳液體是一組比重大于水的液體,故俗稱“重水”。它無色、無味、屈光指數近似玻璃體而不同于水,同時具有一定的表面張力;黏度低,注入眼內后容易被吸出;沸點高,利于眼內光凝治療。由于這些獨特的優點,使它成為一個極為有用的“液體操作工具”。1988年,Stanley

Chang首次將全氟化碳液應用于玻璃體視網膜手術中,并取得了極大成功。這項技術立即受到眼科界廣泛關注,并很快在世界范圍內推廣應用。

目前國內外經常使用的氟碳液體有3種:全氟辛烷(perfluorooctane,C8F18)、全氟癸烷(perfluorodecalin,C10F18)和全氟三丁烷胺(perfluorotributylamine,C12F27N),它們的理化性質見表8.9.5-0-2。

近幾年,國外臨床上正在試用一種比重更大的氟碳液體(比重2.03)-Vitron(過氟菲),它最大的優點是可在眼內保留4~6周,對下方視網膜裂孔更具優勢。

目前,臨床上應用氟碳液體處理復雜視網膜脫離已成為一種常規操作,主要用于巨大裂孔視網膜脫離、嚴重增殖性玻璃體視網膜病變、嚴重眼外傷脈絡膜上腔出血或行視網膜切開或切除的病例,嚴重的糖尿病增殖性玻璃體視網膜病變、脫入玻璃體腔的晶狀體或人工晶狀體取出等。

7 玻璃體手術適應證與禁忌

7.1 (1)眼前節玻璃體手術適應證(Indications of Anterior Segment Vitreous Operation):

①白內障:外傷性白內障或晶狀體吸收后殘留皮質較多者,先天性或并發性白內障以及后發障(圖8.9.5-0-12,8.9.5-0-13)。

②晶狀體脫位:由外傷或眼病綜合征(如馬凡綜合征)引起的晶狀體脫位或半脫位,成形玻璃體突入前房,晶狀體渾濁或部分吸收者(圖8.9.5-0-14A、B)。

③瞳孔膜閉或閉鎖:慢性虹膜睫狀體炎所致的虹膜廣泛后粘連、繼發性青光眼且晶狀體渾濁者;眼外傷或白內障手術后玻璃體嵌入前房引起瞳孔阻滯者。

大泡性角膜病變:無論何原因引起玻璃體接觸角膜致角膜內皮失代償者(圖8.9.5-0-15A、B)。

⑤外傷或其他原因需要重建眼前節者。

7.2 (2)眼后節玻璃體手術適應證(Indications of Posterior Segment Vitreous Operation):

①玻璃體渾濁:A.各種原因引起的玻璃體出血性渾濁,包括眼外傷、視網膜靜脈周圍炎視網膜靜脈阻塞、糖尿病、高血壓性視網膜病變等;B.玻璃體炎性渾濁,如慢性色素膜炎、內源或外源性眼內炎;C.玻璃體變性渾濁,如玻璃體淀粉樣變性

②增殖性玻璃體視網膜病變:如眼外傷引起的玻璃體增殖膜或增殖條索。糖尿病、視網膜靜脈周圍炎、鐮狀細胞病等引起的廣泛玻璃體增殖或視網膜黃斑前增殖。

③球內異物:玻璃體內浮游或包裹的磁性、非磁性或非金屬異物。

④玻璃體內腫瘤寄生蟲:如玻璃體內生長的網織細胞肉瘤、玻璃體內豬囊蟲等。

⑤復雜的視網膜脫離:A.有玻璃體牽引的牽拉視網膜脫離;B.巨大裂孔性視網膜脫離;C.外傷性鋸齒緣離斷;D.有裂孔牽引或后極部裂孔(如黃斑裂孔);E.無晶狀體眼視網膜脫離;F.外傷玻璃體濃縮視網膜脫離;G.手術后多次復發的視網膜脫離。

7.3 (3)眼前、后節玻璃體手術適應證(Indications of Anterior,Posterior Segment Vitreous

operation):

①青光眼:A.溶血性或血影細胞性青光眼;B.惡性青光眼;C.無晶狀體瞳孔阻滯性青光眼。

②眼外傷后晶狀體渾濁合并玻璃體渾濁者。

7.4 (4)禁忌證(Contraindications):

①角膜渾濁,眼前后節均顯示不清者。但目前已發展了一種“暫時性人工角膜”技術可處理這類情況。

②嚴重的眼外傷,眼球趨向萎縮者。

③有嚴重的呼吸或循環系統疾病不能耐受此手術者。

④視功能已喪失(無光感)者。

8 麻醉(Anesthesia)

玻璃體手術雖然精細而復雜,手術時間相對較其他手術長,但一般采用局部麻醉(即球后阻滯麻醉)多能勝任。常用2%利多卡因加0.75%布比卡因(2∶1或3∶2)球后注射3.0~3.5ml。為了加強藥物的擴散,也可在麻藥內加入透明質酸酶300~500IU。

對一些特殊情況,如兒童精神緊張者或玻璃體視網膜聯合手術、復雜的玻璃體手術,估計手術時間超過2h者,最好采用全身麻醉

9 玻璃體手術步驟及基本操作

9.1 (1)手術步驟(Operation Steps)

以下介紹閉合式玻璃體切割術的手術步驟。

①切開結膜:一般采用縫線或鋼絲開瞼器開瞼,距角膜緣2mm環形剪開球結膜(圖8.9.5-0-16)。

②分離筋膜囊:用有齒鑷夾起角膜緣旁結膜斷緣,用剪刀順著鞏膜面向眼球赤道部分離筋膜囊,使四條直肌止端完全暴露。分離過程中注意勿穿破結膜(圖8.9.5-0-17)。

③牽引直肌:用斜視鉤鉤出4條直肌,并用1號絲線從直肌下穿過做為牽引眼球之用(圖8.9.5-0-18)。

④鞏膜切口:一般采用3個切口(注液管安放在切割刀頭上時可做兩個切口),切口的位置一般選擇在顳上、鼻上和顳下3個象限(圖8.9.5-0-19A)。距角膜緣4mm(無晶狀體眼可減至3mm)用穿刺刀平行角膜緣穿入玻璃體腔。切口的長度可根據切割器刀頭的粗細及注液管的直徑適當調整,一般穿刺刀刀頭直徑為1.4mm,最寬不超過2.0mm,刀柄長10cm。要求切口整齊,內外口寬度一致。顳上和鼻上兩鞏膜切口之夾角應在150°~170°之間(圖8.9.5-0-19B)。

⑤安放注液管:注液管的位置常規選擇在顳下象限,也可根據情況做適當調整。注液管針頭的長度有2.5mm、4mm、6mm3種規格,最常用的為4mm。6mm針頭僅用于玻璃體基部廣泛增殖、鋸齒緣離斷或有視網膜全脫離者。注液管針頭過短容易放入視網膜下腔,但過長有損傷晶狀體的危險。2.5mm針頭只用于無視網膜脫離的玻璃體渾濁者。放入注液管前應先用5-0或6-0尼龍線或絲線做鞏膜切口預置縫線(圖8.9.5-0-20A)。排出管內空氣,確認注液管針頭放入玻璃體腔后再結扎固定(圖8.9.5-0-20B)。注液針頭的斜面應朝向玻璃體腔(圖8.9.5-0-20C)。

⑥放角膜接觸鏡:前部玻璃體或晶狀體切除不必應用角膜接觸鏡,后部玻璃體切割則必須安放角膜接觸鏡。可根據手術的難易程度選擇手持式或懸浮式接觸鏡,后者需在角膜上放一金屬環,將接觸鏡放于金屬環內(圖8.9.5-0-21A、B)。

⑦插入導光纖維及切割刀頭:一般右手持切割刀頭,左手持導光纖維(多用執筆式),也可根據需要交換兩手位置。調整顯微鏡放大倍率及聚焦,開動切割器,在導光纖維的引導下進行眼內各種操作(圖8.9.5-0-22)。

⑧閉合鞏膜及結膜切口:玻璃體切割操作完畢,按順序先取出切割刀頭,立即用鞏膜塞塞住切口,再取出導光纖維,用顯微剪剪除切口周圍玻璃體。應用8-0尼龍縫線行雙“8”字縫合,縫合深度相當于鞏膜厚度的4/5(圖8.9.5-0-23A)。球結膜切口應用6-0可吸收縫線或5-0絲線連續或間斷縫合(圖8.9.5-0-23B)。

9.2 (2)基本操作(Basic Techniques):

①切割刀頭在玻璃體內移動的基本方式:切割刀頭必須經導光纖維引導直視下小心移動,且動作不可過大。基本方式有:A.旋轉動作,指以切割刀頭為軸心自身旋轉,不斷改變刀頭尖端缺口的方向,以提高切割效率(圖8.9.5-0-24A);B.內外移動,根據切割病變的位置,行內、外推拉運動(圖8.9.5-0-24B);C.傾斜移動,也稱為清掃技術,即以鞏膜切口為支點;刀頭做上下擺動(圖8.9.5-0-24C);D.內收和外展移動,指應用切割刀頭使眼球向內或外旋轉(圖8.9.5-0-24D);E.水平位旋轉移動,指圍繞眼中心軸的左右旋轉擺動(圖8.9.5-0-24E)。

②切割刀頭和導光纖維配合移動的基本方式:導光纖維是玻璃體內惟一的光源,其投照的方向、距離及強度對清晰顯示切割刀頭及病變的位置至關重要。二者密切配合是提高切割效率,減少術中并發癥的關鍵。其要點是:A.上下移動:兩個器械配合使眼球做上下轉動,以便更清晰地顯露周邊部玻璃體(圖8.9.5-0-25A);B.內外移動:切割刀頭和導光纖維同時向內或向外移動,或一個向外,另一個向內移動,可顯露鞏膜切口附近的玻璃體病變(圖8.9.5-0-25B);C.水平方位旋轉移動:兩個器械配合旋轉,可迅速切除前部玻璃體(圖8.9.5-0-25C)。

9.3 (3)開放式玻璃體切割術的操作要點(Technical Essentials of Open-Sky

Vitrectomy):開放式玻璃體切割術由于眼前節并發癥較多(如角膜渾濁等)目前已很少應用,僅用于白內障手術玻璃體溢出、無晶狀體眼瞳孔阻滯、未成熟兒視網膜病變、穿透性角膜移植術中玻璃體溢出等特殊情況。操作要點如下:

①白內障常規角膜緣切口,范圍180°。

②切割刀頭自10∶00~11∶00位進入前房,注液針自2∶00~3∶00位進入,灌注與切割同時進行,注意保持注吸平衡,防止吸引大于灌注,造成角膜塌陷,引起內皮損傷(圖8.9.5-0-26)。

③切割刀頭的吸孔應傾斜45°,只切割前部中軸部玻璃體,基部玻璃體應予保留。

④灌注針的斜面應朝向玻璃體腔,且應遠離角膜內皮面,灌注壓力不可過大,以防止灌注液在前房內形成“湍流”,過多沖擊角膜內皮,導致角膜水腫

穿透性角膜移植中開放式玻璃體切割術。切割刀頭由瞳孔區直接進入玻璃體腔,灌注針向瞳孔區滴液,邊滴邊切(圖8.9.5-0-27)。

⑥開放式玻璃體切割術眼內操作技巧與閉合式切割術相同。

10 術后護理(Postoperative Care)

玻璃體手術是眼科手術中極其精細而又復雜的手術,尤其是嚴重的玻璃體增殖病變,手術難度大,眼內操作時間長。手術能否成功,除術者熟練的操作技術外,術后精心的護理也是十分重要的。一般應注意以下幾點:

(1)術后為防止玻璃體出血,應嚴格限制眼球運動(尤其是術中有出血者),雙眼蓋眼墊包扎3~5d。

(2)一般玻璃體手術病人不強調絕對臥床,常用仰臥位(注氣病人除外),在護理人員的幫助下,可自己進餐,下床大小便。

(3)對復雜的玻璃體手術行氣-液交換或玻璃體內注氣者,術后應嚴格選擇體位,包括俯臥位坐位、低頭位、側臥位等,原則上使裂孔處于最高位。術后前5d,保持體位每日應不少于16h。尤其是應用膨脹性氣體者,在氣體膨脹期內更應嚴格控制體位,以免氣體膨脹時進入視網膜下、前房內而導致新的并發癥。

(4)為防止大小便次數過多及大便干燥,術后應進半流質軟食,多吃水果和蔬菜,應補充足夠的熱量及蛋白質

(5)每日測體溫1次。術后常規應用抗生素預防感染,術后24h第一次換藥檢查,要注意觀察結膜、角膜及眼壓,病人主訴有無疼痛等。

(6)術后3d應行裂隙燈及眼底檢查,觀察眼前節有無炎性滲出,玻璃體是否保持清亮,視網膜有無水腫等。玻璃體視網膜聯合手術者應注意視網膜是否復位,視網膜下液是否已吸收,裂孔頂壓是否確切,加壓或環扎嵴是否完好等。

(7)術后5d拆除結膜縫線,單純玻璃體手術一般術后7~10d即可出院。玻璃體視網膜聯合手術或行氣-液交換術者,一般術后2周可出院調養。

(8)術后3個月內仍應避免過度運動及過重體力勞動,至少每月應檢查一次玻璃體及視網膜情況。3個月后可參加一般社會活動及恢復正常工作。

11 主要并發癥(Complications)

玻璃體切割術是眼科手術中對眼內組織騷擾最大的一種手術。因此,適應證掌握不當或術者操作不慎,均會帶來嚴重的并發癥及難以想象的后果,重者甚至失明。手術者必須認真負責,熟練掌握操作技術,提高操作技巧,防止或減少并發癥的發生。根據術后并發癥發生的時間不同,可分為術中并發癥、術后近期并發癥(術后2周內)和遠期并發癥。

11.1 (1)術中并發癥(Complications during the Operation):

①睫狀體扁平部脫離及鋸齒緣撕裂:常見于玻璃體基部增殖牽引,鞏膜穿刺刀較鈍,放入切割刀頭及導光纖維頭端時,推頂基部粘連增殖組織,造成扁平部脫離及鋸齒緣撕裂。預防方法是應用銳利的鞏膜穿刺刀,穿入眼內后瞳孔區應看到刀尖,然后用20號針頭重復一次,以便于切割刀頭的進入。如切割刀頭進入眼內時有阻力,瞳孔區看不到刀頭尖端,應退出刀頭,重復行鞏膜穿刺或擴大鞏膜切口至2.5~3.0mm。

②灌注針頭放入視網膜下,加重視網膜脫離:常見于視網膜全脫離,鋸齒緣離斷且斷緣脫離較高時,術中可發現視網膜隆起。應立即停止灌注,重新安放灌注針或使用6mm灌注針。

③損傷晶狀體:多由于術者操作不慎,切割刀頭碰傷后囊或誤切后囊,也有行鞏膜穿刺時穿刺針傾斜角度過小,直接刺傷晶狀體。輕度損傷不影響操作時,可暫不處理,留作后期處理。重度損傷導致眼內觀察模糊、影響玻璃體切割時,可一并將晶狀體切除,45歲以上的病人,因有較硬的晶狀體核,應行晶狀體囊內切割,以防晶狀體核掉入玻璃體內。

④玻璃體出血:玻璃體內有新生血管增殖時,如糖尿病增殖性玻璃體病變、視網膜靜脈周圍炎、外傷性玻璃體病變等,術中可發生少量出血,操作不慎損傷視網膜或脈絡膜血管時,可發生嚴重玻璃體出血,血液可進入玻璃體腔或視網膜下。一般少量出血可升高眼內灌注壓(升高灌注液瓶),降低吸引。出血會自然停止,對粗大的新生血管出血,應用上法無效時,可使用水下電凝技術止血。對嚴重的玻璃體出血可應用玻璃體腔灌洗技術。對脈絡膜血管出血常需終止手術,升高眼內灌注壓,全身應用止血藥。為防止術中玻璃體出血,應遵循先切渾濁玻璃體后處理新生血管、先電凝新生血管后切割的原則。

⑤損傷視網膜(醫源性視網膜破孔或脫離):造成視網膜破孔的常見原因為:A.玻璃體后界膜與視網膜粘連緊密,分離粘連時視網膜撕破;B.靠近視網膜操作時過度吸引,誤切視網膜;C.分離視網膜前膜時過度牽引;D.導光纖維和切割刀頭兩者配合操作不當,術中看不清刀頭位置,誤傷視網膜;E.術者操作經驗不足,誤將視網膜當作增殖膜切除。凡術中發生的視網膜破孔原則上均應處理。破孔在后極部者,可應用水下電凝或冷凝,玻璃體腔注氣頂壓破孔。裂孔位于赤道區或周邊部者可酌情應用外加壓或環扎術。

11.2 (2)術后近期并發癥(Early Complications after the Operation)

術后近期并發癥指玻璃體手術后2周內發生的并發癥。

①眼壓升高:一般發生在術后12~18h者,多由于術中玻璃體腔注入惰性氣體(SF6或C3F8),氣體膨脹或發生瞳孔、睫狀環阻滯,使眼壓升高;術后睫狀體水腫、房水分泌增加或前房出血也是一個原因。由于眼壓過高,可導致眼前段缺血綜合征及視網膜中央動脈阻塞。發生在術后2~4d者,多為房角濾簾阻塞或破壞,常見原因為:①血影細胞或溶血性產物堆積;②殘留的晶狀體皮質碎屑;③新鮮血細胞或炎細胞;④術前即有流出道受阻(原有青光眼或陳舊性視網膜脫離)。由于氣體膨脹引起的眼壓升高,可給醋氮酰胺口服,以減少房水生成。或20%甘露醇靜脈滴注(非完全性氣液交換者)。眼壓超過6.67kPa(50mmHg)則應考慮放出部分氣體。對血影細胞形成的房角阻滯性眼壓升高,應根據不同原因行前房沖洗或相應的抗青光眼措施。

②角膜水腫:目前已不常見,多由于灌注液選擇不當或手術時間過長、過多沖洗(尤其是無晶狀體眼)、損傷角膜內皮,造成嚴重的后彈力膜皺褶所致。預防方法:應選擇目前較理想的灌注液-平衡鹽液,提高手術技巧,術中灌注壓不應過高。發生角膜水腫者可應用復方蜂蜜眼液點眼3~4/d,口服維生素類藥物。

③鞏膜切口感染:由于器械消毒不嚴格或術中污染切口所致。應立即行清創,抗生素液沖洗,必要時行細菌培養藥敏試驗。每日滴有效抗生素眼藥水4~6次,晚上涂抗生素油膏,以防感染擴散至眼內引起眼內炎。

④玻璃體出血:常見于糖尿病增殖性玻璃體病變、視網膜靜脈周圍炎、玻璃體新生血管增殖、外傷性玻璃體增殖病變等。術中有微細新生血管出血或電凝止血不徹底,術后1~3d再發生出血,玻璃體渾濁,眼底不能窺見。一般應用常規止血藥口服或肌注,如卡巴克洛10mg肌注,2/d,云南白藥0.5g,2/d等。術后玻璃體出血多在3~4周內完全吸收。如2周后仍未見吸收,可應用703Ⅲ號,顳淺動脈旁注射,1/d,10次為1療程。嚴重的玻璃體出血渾濁,應用常規治療不吸收者,可在3個月后再次行玻璃體手術。

⑤眼內炎:是玻璃體手術最嚴重的并發癥,雖然罕見,但往往造成嚴重后果。多發生于術后2~4d。一旦確診,應立即行玻璃體腔灌洗,同時行前房水及玻璃體液培養及藥物敏感試驗。灌洗液中加慶大霉素10mg/500ml和地塞米松4mg/500ml,或應用先鋒霉素Ⅱ號25mg/500ml。根據細菌培養及藥敏試驗結果,應隨時調整抗生素,并應嚴格掌握劑量,以防視網膜毒性反應。玻璃體腔灌洗如有好的轉歸,可在1周后重復1次。

⑥視網膜脫離:由于術中損傷視網膜或切割刀頭不銳利,術中過度牽引所致,此種視網膜脫離發展很快,往往在1周內造成全脫離,可有或無視網膜裂孔。一旦發現,應按視網膜脫離治療原則處理。

11.3 (3)術后遠期并發癥(Late Complications after the Operation)

①繼發性青光眼:由于虹膜和房角處長入新生血管膜,引起房角結構的破壞,房水排泄障礙,眼壓升高。常見于糖尿病增殖性玻璃體病變術后、眼外傷行晶狀體-玻璃體切割術后的病人,多發生于術后2~4周。此種青光眼目前尚無有效療法,多數需行睫狀體冷凍治療

②復發性玻璃體出血:為玻璃體手術常見并發癥,多發生于術后4~6周,常見于玻璃體新生血管增殖活躍、手術中增殖組織切除不徹底,或沒有完全切除玻璃體后界膜,術后又發生新生血管增殖,引起玻璃體出血。還有一部分病人為原病復發或再發(另外一個部位),如視網膜靜脈周圍炎、視網膜中央或分支靜脈阻塞、糖尿病增殖性玻璃體視網膜病變等。對復發性玻璃體出血的治療要查找原因,首先應對癥治療,3個月后出血如無明顯吸收,可考慮行第二次玻璃體手術。

③視網膜脫離:文獻報道,成功的玻璃體手術后期發生視網膜脫離者占4%。多由于視網膜表面膜再增殖,或玻璃體切割不徹底,周邊部殘留玻璃體增殖牽引視網膜;切割刀頭較鈍,過度牽拉視網膜或碰傷視網膜(未形成裂孔),術后引起視網膜變性,形成破孔,導致視網膜脫離;視網膜表面異物行玻璃體切割取出術后,異物周圍組織再增殖牽引視網膜等。術后發生視網膜脫離者應按視網膜脫離治療原則處理。

④角膜失代償:開放性玻璃體手術此并發癥發生率較高,目前多采用睫狀體平部閉合性玻璃體切割,此并發癥已很少見。多由于術中過度沖洗,灌注液使用不當,手術時間過長或術后持續高眼壓,造成大范圍角膜內皮損傷,內皮“泵”作用消失致大泡性角膜病變,持續性角膜水腫不退。目前對角膜失代償的治療尚缺乏理想方法。保守治療常用復方蜂蜜眼液、維生素AD注射液滴眼,4~6/d,部分病人有一定療效。如眼壓在正常范圍,可在6個月后考慮行穿透性角膜移植術。

⑤白內障:發生白內障的原因有:A.過多的眼內灌注,對晶狀體后囊的沖擊,常引起后囊下渾濁,尤其是糖尿病病人或原有老年性、并發性白內障者更易發生;B.導光纖維或切割刀頭在操作時碰傷晶狀體后囊,往往在幾周或幾個月后發生白內障;C.眼內氣體接觸晶狀體后囊,尤其是膨脹性氣體,其毒性作用或對后囊的摩擦作用可引起后囊營養障礙,發生空泡樣改變,輕者氣體吸收后不留痕跡,重者可引起后囊下渾濁。因此,凡玻璃體腔注氣者不應仰臥位,以免氣體接觸晶狀體。同時應提高操作技巧,縮短術中灌注時間,預防白內障發生。

⑥遲發性眼內炎:比較罕見,可發生于術后幾周或幾個月后,原因尚不明確,多認為術前即有毒力低的細菌條件致病菌感染。也可能為內源性血路感染。治療方法與早期眼內炎相同。

交感性眼炎:由玻璃體手術引起的交感性眼炎很罕見。多見于外傷眼,術前即有晶狀體破裂或非細菌性眼內炎,多次手術或多次扁平部玻璃體切割,鞏膜切口感染等。治療上與一般交感性眼炎處理原則相同。

⑧眼球萎縮:多為復雜的眼外傷、復發性視網膜脫離、糖尿病牽引性視網膜脫離、視網膜、脈絡膜或睫狀體脫離行玻璃體手術后,視網膜未復位,睫狀體功能低下,眼壓極低,有時還伴有玻璃體出血,視力僅存光感或光感消失。眼球萎縮如趨于穩定,一般無需處理。如反復玻璃體出血,經常有疼痛感,睫狀充血明顯、患眼已無功能、對健眼造成威脅時,應當考慮行眼球摘除。

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開放分類:手術
詞條玻璃體手術banlang创建
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  • 波切小助手
    2015/4/27 10:18:05 | #1
    玻璃體手術是現在治療成功最高的視網膜脫落手術,方法安全,沒有后遺癥,很好的一種手術,手術后配合眼世優眼托趴著治療,3個月左右就可以康復
抱歉,功能升級中,暫停討論
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本頁最后修訂于 2012年11月25日 星期日 11:09:22 (GMT+08:00)
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