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鼻咽癌

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目錄

1 拼音

bí yān ái

2 英文參考

nasopharyngeal darcinoma

nasopharyngeal carcinoma

carcinoma of nasopharynx

3 概述

鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx) 是鼻咽上皮組織發生惡性腫瘤。在我國,鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位,在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發病率則居首位,是我國重點防治的十大腫瘤之一。多發于我國華南地區(廣東、廣西、香港、湖南等地)及東南亞的一些國家(新加坡、泰國等),并有家族聚集性和血緣遺傳關系。本病的發病原因與遺傳、環境免疫EB病毒及飲食等因素有關,然確切原因尚不十分清楚。廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高,男性患者為女性患者的2~3倍,發病年齡多在40~50歲之間。臨床上,患者常有涕中帶血、鼻塞鼻衄耳鳴聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等癥狀

4 疾病名稱

鼻咽癌

5 英文名稱

carcinoma of nasopharynx

6 分類

耳鼻喉 > 咽及頜面疾病

7 ICD

C11

8 流行病學

鼻咽癌可發生于兒童和青年。在北美洲國家少見,但在東方國家是一種最常見的癌癥,以廣東省四會市為例,其發病率34.01/10萬(男)和11.15/10萬(女),居世界首位。移居北美的中國人較北美土著人更常見。在美國出生的中國人較其父輩發病率稍低。EB病毒在鼻咽癌的發生發展過程中起著重要作用。鼻咽癌是我國高發腫瘤之一,廣東、廣西、湖南、福建等省為高發區。男性發病率為女性的2~3倍,40~50歲為高發年齡組。

9 病因

鼻咽癌的病因尚未完全查明。目前認為與遺傳因素、病毒因素及環境因素等有關。

1.遺傳因素  據調查,有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌,還有的孿生兄弟相繼發病,提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。如僑居國外的中國南方人后代仍保持著較高的鼻咽癌發病率,研究還發現決定人類白細胞抗原HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發生發展密切相關

2.EB病毒  Old等1966年首先從鼻咽癌病人血清檢測EB病毒抗體,近年應用分子雜交及聚合酶鏈反應PCR)技術檢測證實鼻咽癌活檢組織中有EBV DNA特異性病毒mRNA基因產物表達,更證實EB病毒在鼻咽癌發展中的重要作用。90%左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細胞內存在EBV-DNA和核抗原(EBVA),患者血清中也可出現與EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗原和殼抗原相應的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體(VCA-IgA)陽性率可高達97%,頗為特異而有診斷價值,可作為鼻咽癌早期診斷的參考。EB病毒的存在與鼻咽癌的組織學類型和分化程度密切相關,在泡狀核細胞癌和低分化鱗狀細胞癌組織中EB病毒的檢出率極高,一部分鼻咽低分化腺癌也可發現EB病毒。而且,VCA-IgA抗體水平隨病人存活時間延長而逐漸下降,當腫瘤復發或發生遠處轉移時又復上升,因而對患者治療后的隨訪監視和預后估計具有較大的參考價值。目前EB病毒的研究已成為探索鼻咽癌病因學中的重要方面。

3.環境因素  鼻咽癌高發區的大米和水中微量元素鎳含量較低發區高,鼻咽癌病人頭發中鎳含量亦高。動物實驗證實鎳可以促進亞硝胺誘發鼻咽癌,維生素的缺乏和性激素失調也可以改變黏膜對致癌物敏感性。經研究發現,有些化學物質,如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關系。動物實驗還發現維生素A缺乏,性激素失調等可能提高鼻咽粘膜對化學致癌物質的敏感性。

10 病機

98%的鼻咽癌屬低分化鱗癌。高分化鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌等較少見。

11 病理變化

鼻咽癌最多見于鼻咽頂部,其次是外側壁和咽隱窩,發生于前壁者最少。但原發癌灶在兩個部位(如頂部和側壁)同時發生的也不少見。

11.1 肉眼觀

早期病例常表現為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起于粘膜的小結節(圖1),腫瘤逐漸發展可表現為結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型或潰瘍型(圖2)腫塊。據統計,結節型占41.4%,菜花型占17.5%,粘膜下型占15.1%,浸潤型占12.7%,潰瘍型占2%,分型不明者占11.3%。

11.2 組織學類型

鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮,主要是隱窩柱狀上皮,少數發生自鼻咽粘膜鱗狀上皮,由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻咽癌組織結構復雜,以致分類意見不統一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。

圖1 鼻咽癌

箭頭示咽扁桃體右側小瘤結

圖2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢狀切面,整個鼻咽部被癌瘤所侵占,并形成巨大潰瘍

11.2.1 1.原位癌

原位癌這一概念意味著癌細胞尚未沖破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生,呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時,在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的標準,其次考慮組織學的排列和結構。因此,必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學標準,即其間變圖像務必達到眾所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞,核漿比例增大,即其核面積顯著增大。

11.2.2 2.浸潤癌

(1)微小浸潤癌:是指基底膜被癌細胞破環,但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細胞形態較原位癌異型程度明顯,穿過基底膜呈浸潤性生長

(2)鱗狀細胞癌:雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮,但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌,切片中必須具備鱗狀分化的特征。所謂鱗狀分化是指:①角化珠;②細胞內和細胞外的角化;③細胞間橋;④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮,細胞并不呈合體細胞樣。根據癌細胞鱗狀分化程度的高低,可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度、中度和低度分化叁級。

①高度分化的鱗狀細胞癌:大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌,或角化鱗狀細胞癌。癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤,有時也可見到個別散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚,有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤,但漿細胞一般不太多。

圖3 鼻咽高分化鱗狀細胞癌

癌細胞分化成熟,有角化珠形成

②中度分化的鱗狀細胞癌:是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化,不是個別存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞內或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢內有數量不等的淋巴細胞浸潤,巢周有多少不一的漿細胞,間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似,而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。

③低度分化的鱗狀細胞癌:光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞內角化,但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大,常帶些嗜鹼性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚,但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤,間質可以呈多種類型,即淋巴類細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質,每伴有數量不等的漿細胞浸潤。

(3)腺癌:鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見,尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點,腺癌必須是發源于腺體者。

①高度分化的腺癌(圖4):癌實質與間質分界清楚,癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導管樣結構;有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構;有的為單純腺癌。

圖4 鼻咽柱狀細胞腺癌

癌瘤從表面柱狀上皮(左)發生,向深處浸潤生長,并呈腺管狀結構

②中分化腺癌:是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌結構的腺癌,它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。

③低分化的腺癌(圖5):癌組織中可見清楚的腺腔結構,數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構。腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿,Alcian藍染色為弱陰性

圖5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不規則,部分出現腺腔結構(箭頭),癌細胞稍小,核卵圓或圓形,可見核仁

(4)泡狀核細胞癌:大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌。由于它具有比較特殊的形態以及經放射治療后預后較好,因此獨立為一型。所謂核的空泡狀變,是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細胞核面積的叁倍以上。核內染色質較稀少,因而使核呈空泡狀;染色質每不均等地粘附于核膜內面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌,必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變。其余不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌,將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞,是因為如此才能顯示它特有的生物學特性,即放射治療后預后較好。

圖6 鼻咽泡狀核細胞癌

癌細胞境界不清,呈合體狀,核大圓形,染色質少,呈空泡狀,含1~2個肥大的核仁,癌細胞間有淋巴細胞浸潤

(5)未分化癌:癌細胞分布較彌散,常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小,短梭型、橢圓型或不規則型,腦漿少,略嗜堿性。核染色質增加,顆粒狀或塊狀,有時可見核仁。

圖7 鼻咽未分化癌

癌細胞呈短梭形,核卵圓,濃染,呈燕麥細胞型癌結構

11.3 擴展和轉移

(1)直接蔓延:癌組織向上蔓延可破壞顱底骨,并可經破裂孔侵入顱內,使第Ⅱ~Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展,可侵犯咽鼓管而進入中耳,引起耳癥狀。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。還可向后侵犯頸椎,甚至頸段脊髓

(2)淋巴道轉移:癌細胞常在早期就經淋巴道轉移,先到咽后淋巴結,而后至頸深淋巴結上群。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開始發生在同側,繼而發展為雙側。嗣后,頸側中、下群淋巴結相繼受累,并可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ~Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應癥狀。

(3)血道轉移:多見于肝、肺和骨,也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。

11.4 臨床病理聯系

(1)鼻咽癌早期癥狀較復雜又往往不為患者重視,而且原發灶開始很小,不易發現,因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作,警惕出現吸涕帶血、耳鳴、鼻塞等癥狀,做細致的鼻咽部檢查,方能早期發現,早期診斷。

(2)鼻咽粘膜淋巴管豐富,且其通透性很高,癌細胞常在早期就經淋巴道轉移,頸淋巴結的轉移率很高。常因同側頸深淋巴結上群發生轉移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現質硬的無痛結節。有60%以上的患者是以頸部腫塊作為首發癥狀而就醫,甚至有的病人頸淋巴結轉移已由病理確診多時,而臨床上仍未能查出鼻咽部的原發癌灶。

(3)鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織,常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等處,還可侵入顱內,損害第Ⅱ~Ⅵ對腦神經,引起相應癥狀。

(4)鼻咽癌惡性程度較高,絕大多數為低分化鱗狀細胞癌,泡狀核細胞癌也頗常見,對放射治療有高度或中度敏感性,但較易復發,尤以低分化鱗狀細胞癌復發率較高。

(5)鼻咽癌組織的間質內炎性細胞反應情況與患者年齡、淋巴結轉移、預后和血清中VCA-IgA水平有一定的關系。

12 鼻咽癌的臨床表現

由于鼻咽部解剖位置隱蔽,鼻咽癌早期癥狀不典型,臨床上容易延誤診斷,應特別提高警惕。其常見癥狀為:

12.1 鼻部癥狀

早期可出現回縮涕中帶血或擤出涕中帶血,時有時無,多不引起患者重視,瘤體的不斷增大可阻塞鼻孔,引起鼻塞,始為單側,繼而雙側。腫瘤較小時,鼻塞較輕,隨著腫瘤長大,鼻塞加重,多為單側性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側后鼻孔可出現雙側性鼻塞。早期痰中或涕中僅有少量血絲,時有時無。晚期出血較多,可有鼻血。

12.2 耳部癥狀

耳鳴、聽力減退、耳內閉塞感。腫瘤發生于咽隱窩者,早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口,引起該側耳鳴、耳閉及聽力下降,鼓室積液,臨床易誤診為分泌性中耳炎。單側性耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

12.3 頸部淋巴結腫大

頸淋巴結轉移者較常見,以頸淋巴結腫大為首發癥狀者占60%,轉移腫大的淋巴結為頸深部上群淋巴結,呈進行性增大,質硬不活動,無壓痛,始為單側,繼之發展為雙側。

12.4 腦神經癥狀

瘤體經患側咽隱窩由破裂孔侵入顱內,常先侵犯Ⅴ、Ⅵ腦神經,繼而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腦神經而發生頭痛,面部麻木眼球外展受限,上瞼下垂等腦神經受累癥狀;由于瘤體的直接侵犯或因轉移淋巴結壓迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經受損而出現軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶伸舌偏斜等癥狀。

頭痛:為常見癥狀,占68.6%。可為首發癥狀或唯一癥狀。早期頭痛部位不固定,間歇性。晚期則為持續性偏頭痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神經血管反射引起,或是對叁叉神經第一支末梢神經的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底,在顱內蔓延累及顱神經所引起。

復視:由于腫瘤侵犯外展神經,常引起向外視物呈雙影。滑車神經受侵,常引起向內斜視、復視,復視占6.2%~19%。常與叁叉神經同時受損。

面麻:指面部皮膚麻木感,臨床檢查為痛覺觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起叁叉神經第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、叁叉神經第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。面部皮膚麻木占10%~27.9%。

肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突后區或舌下神經管。使舌下神經受侵,引起伸舌偏向病側,伴有病側舌肌萎縮。

眼險下垂、眼球固定 與動眼神經損害有關。視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。

12.5 遠處轉移

晚期鼻咽癌可出現轉移,常見者有骨、肺、肝等。鼻咽癌的遠處轉移率約在4.8%~27%之間。遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉移部位是骨、肺、肝等,多器官同時轉移多見。

頸部淋巴結轉移癥狀 鼻咽癌容易發生頸部淋巴結轉移,約為60.3%~86.1%,其中半數為雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常為鼻咽癌的首發癥狀(23.9%~75%)。有少數病人鼻咽部檢查不能發現原發病灶,而頸部淋巴結轉移是唯一的臨床表現。這可能與鼻咽癌原發灶很小,并向粘膜下層組織內擴展有關。

12.6 其他

伴發皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發,故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀,均應仔細檢查鼻咽部。

停經 作為鼻咽癌首發癥狀甚罕見,與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。

13 鼻咽癌的并發癥

13.1 全身反應

包括乏力頭暈、胃納減退、惡心嘔吐、口中無味或變味、失眠嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同,但經對癥治療,一般都能克服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,甲氧氯普氯普胺胃復安)等。如白細胞數下降低于3×109/L時應暫停放療。

13.2 局部反應

包括皮膚、黏膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現為干性皮炎甚或濕性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉羊毛脂基質的消炎軟膏。黏膜反應表現為鼻咽和口咽黏膜充血水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy后即可發生腮腺腫脹,2~3天逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫。患者口干,進干食困難。因此腮腺應避免過量照射。

14 實驗室檢查

EB病毒血清學檢查:EB病毒血清診斷可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標,目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高,準確性較低;而后者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測,這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1:40和/或IgA/EA滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未見異常,亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診,應定期隨診,必要時需作多次切片檢查。

15 輔助檢查

15.1 前鼻孔鏡檢查

鼻粘膜收斂后,經前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部,能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

15.2 后鼻鏡檢查

鼻咽癌好發于鼻咽頂前壁及咽隱窩,常表現為小結節狀或肉芽腫樣隆起,表面粗糙不平,易出血,有時表現為黏膜下隆起,表面光滑。早期病變不典型,僅表現為黏膜充血、血管怒張或一側咽隱窩較飽滿,對這些病變要特別重視,以免漏診。

15.3 頸部觸診

頸上深部可觸及質硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結。

15.4 頸部活檢

對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行,術時應選擇最早出現的硬實淋巴結,爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難,可在腫塊處作楔形切取活檢,切取組織時須有一定深度,并切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。

15.5 纖維鼻咽鏡或鼻內鏡檢查

有利于發現早期微小病變。進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后將纖維鏡從鼻腔插入,一面觀察,一面向前推進,直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好,但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

15.6 細針穿刺抽吸

這是一種簡便易行,安全高效的腫瘤診斷方法,近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下:

1.鼻咽腫物穿刺:用7號長針頭接于注射器上。口咽部麻醉后,在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內,抽取注射器使成負壓,可在腫瘤內往返活動兩次,將抽取物涂于玻片上做細胞學檢查。

2.頸部腫塊的細針穿刺:用7號或9號針頭接于10m1注射器上。局部皮膚消毒后,選擇穿刺點,沿腫瘤長軸方向進針,抽吸注射器并使針頭在腫塊內往返活動2~3次,取出后將抽吸物做細胞學或病理學檢查。

15.7 鼻咽側位片、顱底片及CT檢查

每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇,中耳或其他部位有侵犯者,應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況,特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍。這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。

15.8 B型超聲檢查

B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用,方法簡便,無損傷性,病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝臟、頸、腹膜后和盆腔淋巴結的檢查,了解有無肝轉移和淋巴結密度、有無囊性等。

15.9 磁共振成象檢查

由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質白質腦室腦脊液管道、血管等,用SE法顯示T1、T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等,并顯示腫瘤與周圍組織關系。

16 診斷

詳細詢問病史非常重要。若病人出現不明原因的回吸性涕中帶血、單側鼻塞、耳鳴、耳閉、聽力下降、頭痛、復視或頸上深部淋巴結腫大等癥狀應警惕鼻咽癌可能,須進行后鼻鏡、EB病毒血清學、影像學等各項檢查、對可疑病人立即行鼻咽部活檢以明確診斷。鼻咽癌由于早期即可出現頸淋巴結轉移,常誤診為淋巴結核、非霍奇金病等。

17 鼻咽癌的TNM分類

根據腫瘤的生長范圍和擴散的程度,按國際抗癌協會(UICC)TNM分類標準(1997)第五版的方案如下:

17.1.1 1.解剖劃分

(1)后上壁:硬腭和軟腭連接水平至顱底。

(2)側壁:包括咽隱窩。

(3)下壁:由軟腭的上表面組成。

注:后鼻孔緣(包括鼻中隔后緣)屬鼻腔部分。

17.1.2 2.TNM臨床分類

T——原發腫瘤。

TX:原發腫瘤不能確定。

T0:無原發腫瘤之證據。

Tis:原位癌。

T1:腫瘤局限在鼻咽部。

T2:腫瘤侵犯咽部軟組織和(或)鼻后孔。

T2a:無咽旁組織侵犯。

T2b:咽旁組織侵犯。

T3:腫瘤侵犯骨質和(或)鼻竇

T4:腫瘤侵犯顱內和(或)顱神經,顳下窩,下咽或眼眶。

注:咽旁侵犯指腫瘤突破咽基底筋膜,有咽后、咽側壁浸潤。

N——區域淋巴結轉移。

NX:區域淋巴結不能確定。

N0:無區域淋巴結轉移。

N1:同側淋巴結轉移,淋巴結直徑不超過6cm,位于鎖骨上窩以上區域。

N2:雙側淋巴結轉移,轉移淋巴結直徑不超過6cm,位于鎖骨上窩以上區域。

N3:一個或數個淋巴結轉移。

N3a:淋巴結直徑大于6cm。

N3b:進入鎖骨上窩。

注:中線淋巴結視為同側淋巴結。

M——遠處轉移。

MX:遠處轉移的存在不能確定。

M0:無遠處轉移。

M1:有遠處轉移。

17.1.3 3.組織病理學分級

G——組織病理學分級。

GX:組織分級不能確定。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

17.1.4 4.分期

0期:Tis N0 M0

Ⅰ期:T1 N0 M0

Ⅱ期A:T2 N0 M0

Ⅱ期B:T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0,N1 M0

Ⅲ期:T1 N2 M0

T2a,T2b N1 M0

T3 N0,N1,N2 M0

Ⅳ期A:T4 N0,N1,N2 M0

Ⅳ期B:任何T N3 M0

Ⅳ期C:任何T 任何N M1

18 鑒別診斷

鼻咽癌應與鼻咽部其他惡性腫瘤如淋巴肉瘤及鼻咽結核鼻咽纖維血管瘤,咽扁桃體增生及或感染,咽旁隙腫瘤,頸部及顱內腫瘤顱咽管瘤脊索瘤小腦腦橋角腫瘤)相鑒別。

19 鼻咽癌的治療

由于鼻咽癌大部分為低分化鱗癌,因此放射治療為首選治療,常采用60Co或直線加速器高能放療。放療5年生存率45%左右。鼻咽癌放療后的局部復發與轉移是主要死亡原因,因此對部分放療外照射已達60~70Gy病人仍有局部病灶殘留者可配合腔內后裝治療。對以下情況可采用下述治療:①鼻咽癌放療后3個月仍有殘灶或局部復發可采用光輻射(激光光敏劑)治療或手術治療;②放療后仍有頸部殘存轉移灶,可手術切除殘灶。

19.1 放射治療

放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數鼻咽癌為低分化癌,對放射線的敏感性高,并且原發灶和頸部淋巴引流區域容易包括在照射野內。自40年代起,我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50~60年代起又開展了60Co的外照射放療,并將鼻咽及頸部聯合大野照射改為小野照射,減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。

19.1.1 1.鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌

(1)根治性放療的適應證:①全身狀況中等以上者;②顱底無明顯骨質破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;④頸淋巴結最大直徑小于8cm,活動,尚未達鎖骨上窩者;⑤無遠處器官轉移者。

(2)姑息性放療的適應證:①KS分級60分以上;②頭痛劇烈,鼻咽有中量以上出血者;③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大于10cm。經姑息放射后如一般情況有改善,癥狀消失,遠處轉移灶能控制者,可改為根治性放射治療。(3)放射治療禁忌證:①KS分級60分以下;②廣泛遠處轉移者;③合并急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療后復發再放療原則,具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(包括鼻咽及頸部靶區)放療后復發時間未滿一年;②放射治療后出現放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區總療程不宜超過叁個療程,頸部靶區不宜超過兩個療程。

19.1.2 2.放射線的選擇和照射范圍

(1)照射野的設計:設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內,但對照射野內的正常組織,尤其是對放療敏感的組織,要予以保護。鼻咽部原發病灶主要用雙側耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累時可加照眶上野或眶下野,要注意用鉛片保護眼部,勿使發生放射性白內障。頸部的照射范圍視淋巴結的病變而定。對未捫及頸部淋巴結者常做兩側上頸區的預防性照射,如有頸部淋巴結轉移,除照射轉移灶外,對轉移灶下方引流區常做預防性照射。

19.1.3 3.放射劑量和時間

(1)連續放射治療:每周5次,每次200cGY,總量TD6000~7000cGY/6~7周。

(2)分段放射治療:一般把放射治療分成兩段,每周5次,每次200cGY,每段約3.5周。兩段之間休息四周,總劑量TD6500~7000cGY。

19.1.4 4.后裝腔內放射治療

(1)適應證:

①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm),位于頂壁、前壁或側壁者;

②外照射后或鼻咽癌手術切除后的殘存病灶符合①項者。

(2)治療方法:常以外照射加腔內照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周后再加腔內放射1~2次,每次間隔7~10天,每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點,給予1000~2000cGY/次。

19.1.5 5.放射反應和后退癥及其處理

(1)放療并發癥

①全身反應:包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同,但經對癥治療,一般都能克服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,胃復安等。如白細胞數下降低于3×109兒時應暫停放療。

②局部反應:包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現為干性皮炎甚或濕性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。粘膜反應表現為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy后即可發生腮腺腫脹,2~3d逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、紅腫。患者口干,進干食困難。因此腮腺應避免過量照射。

(2)放療后退癥:主要有顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法,對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

19.2 手術治療

19.2.1 1、鼻咽癌原發灶切除術

(1)適應癥:

①分化較高的鼻咽癌,如腺癌,鱗癌I、Ⅱ級,惡性混合瘤的早期病例。

②放射治療后鼻咽局部復發,病灶局限于頂后壁或頂前壁,或僅累及咽隱窩邊緣,而無其他部位浸潤,無張口困難,體質尚好者。

③放療已給予根治劑量,鼻咽原發灶尚未消失,或出現抗放射現象者,休息一個月后可行手術切除。

(2)禁忌癥

①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤,顱神經損害或遠處轉移者。

②有肝腎功能不良,全身情況欠佳者。

(3)手術方法:先行氣管切開插管,全麻下手術。沿上腭牙根內側距齒槽0.5cm處做馬蹄切口,切開硬胯骨粘膜,在粘膜下剝離至軟腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面,做鈍性或銳性分離,沿鼻咽頂側交界處切開,各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。

19.2.2 2.頸淋巴結清除術

(1)適應癥:鼻咽原發癌病灶經過放療或化療后已被控制,全身狀況良好,僅遺留頸部殘余灶或復發灶,范圍局限,活動,可考慮行頸淋巴結清除術。

(2)禁忌癥:

①頸部的殘余病灶或復發病灶與頸部深組織粘連、固定者;

②出現遠處轉移或皮膚廣泛浸潤者;

③年老體弱,心肺肝腎功能不全,未能矯正者。

(3)切除范圍:將上起乳突尖、上顱骨下緣,下至鎖骨上緣,前起頸中線,后至斜方肌前緣區域內的淋巴結及脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極副神經等組織的大塊切除。

19.2.3 3.頸部淋巴結單純摘除術

對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療后有頸部孤立性淋巴結復發者可行單純切除術。局部浸潤性麻醉后,切開轉移灶表面皮膚、皮下組織,將轉移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術后傷口可稍加壓包扎。

19.3 化學治療

19.3.1 1.鼻咽癌化療的指征

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者;

(2)任何病人懷疑有遠處轉移者;

(3)頸部區域淋巴結巨大塊狀轉移,作放療前誘導性化療;

(4)作為放療前增敏作用的化療;

(5)作為放療或手術治療后輔助性化療。

19.3.2 2.常用聯合化療方案

(1)CBF方案:環磷酰胺600~1000mg/次,靜脈注射,第1、4天應用。爭光霉素15mg/次,肌肉注射,第1、5天應用。5-氟尿嘧啶500mg,靜脈注射,第2、5天應用,療程結束后休息、l周,共用4個療程。有效率為60.8%。

(2)PFA方案:順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg,靜脈滴注5天;阿霉素40mg,療程第l天靜脈注射。3~4周后重復一次,有明顯縮小腫瘤作用。

(3)PF方案:順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,靜脈滴注,連用5天后休息2周,可用2~3個療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小,或用于單純化療的病例,有效率為93.7%。

19.3.3 3.區域動脈內插管灌注化療

對上行性和放療后局部復發的鼻咽癌可采用動脈插管化療。可選擇顳淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1,以防止動脈痙攣,再注入抗癌藥物,然后以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿管腔,封閉管端。如需連續用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg,24小時連續滴注。

20 預后

在放療期間可配合中醫中藥免疫治療,提高放療敏感性和減輕放療并發癥。

鼻咽癌的自然病程各病人之間差異很大。從初發癥狀到死亡的自然病程從3個月到l13個月不等。鼻咽癌以放射治療為主。據國內外報道,放射治療后5年生存率為8%~62%。隨著放射治療設備更新,放射治療技術改進,鼻咽癌放射治療后的5年生存率不斷提高。上海醫科大學腫瘤醫院報告,1955年以前應用深度x線治療,5年生存率為8%,1983年5年生存率為54%。鼻咽癌放療后的局部復發和遠處轉移是病人死亡的主要原因,因此除了要改進放療技術,提高放療效果外,還要對鼻咽癌的生物學特性,鼻咽癌病人機體方面的因素以及腫瘤與病人機體相互作用等因素進行研究。根據病人機體鼻咽癌的生物學特性,在治療上從放療、化療、手術治療、免疫治療、中醫中藥和其他治療方法上綜合考慮,選擇和制定適宜的治療方案,以進一步提高療效。

21 相關藥品

維生素B1、氧、甲氧氯普胺

22 相關檢查

EB病毒抗體

23 中醫

中醫學中沒有鼻咽癌的名稱,據其臨床表現可歸屬于“失榮”、“鼻淵”、“真頭痛”、“上石疽”、“控腦砂”等范疇。最早記載見于《黃帝內經》。《素問氣厥論》曰:“鼻淵者,濁涕下不止也。傳為衄蔑、瞑目。”歷代醫著對本病的癥狀已有較詳細的描述。如明代《外科正宗》曰:“失榮癥失于耳前及項間,初如痰核,久則堅硬,漸大如石,破后無膿,惟流血水,堅硬仍作,腫痛異常,乃百死一生之癥。”清代《醫宗金鑒》曰:“(上石疽)生于頸項兩旁,形如桃李,皮色如常,堅硬如石,脊痛不熱。……初小漸大,難消難潰,既潰難斂,疲頑之癥也。”又曰:“鼻竅中時流黃濁涕,……若久而不愈;鼻中淋瀝腥穢血水,頭眩虛暈而痛者,……即名控腦砂。”關于本病的病因病機,歷代醫家也有較深入的認識。《外科正宗》曰:“失榮者,先得后失,始富終貧;亦有雖居富貴,其心或因六欲不遂,損傷中氣郁火相凝,隧痰失道,停結而成。”《外科真詮》認為:“石疽……乃肝經郁結,氣血凝滯而成。”醫家們已認識到本病“藥石無功,針灸難效,萬死一生,害人甚速”,乃總結了不少有效的治療方法。《外科正宗》有內服和榮散堅丸和外敷飛龍阿魏化堅膏之法。《醫宗金鑒》還強調據癥辨治之法:“初起氣實者,宜服舒肝潰堅湯氣虛者,宜服香貝養榮湯。外用蔥白蜂蜜,搗泥敷貼。久不消者,以陽燧錠每日灸之,以或消、或軟、或將潰為度。”上述經驗迄今仍不失其臨床價值。

現代中醫對鼻咽癌的研究起步較晚,60年代后期,廣東、湖南部分醫院相繼成立了鼻咽癌防治小組,對鼻咽癌的發病、治療等開展了大量的研究工作。但首篇公開文獻刊出于1973年,以后陸續出現了不少應用單方驗方辨證方、協定方治療的臨床報道。至1991年底,報道的篇數在70篇以上,累計病例達3千余例。從已有的資料分析,中醫中藥的療效較單純放療明顯提高。在臨床觀察的基礎上,近年來又開展了實驗室研究。在診斷上,開展了關于證型和舌象的研究,發現舌象的變化與證型、臨床分期、療效及預后有關。在用藥方面,也觀察到活血化瘀藥有放射增敏作用,益氣養陰藥有提高鼻咽癌患者免疫功能作用等等。如何進一步發揮中醫藥的獨特療效,包括研制探索新劑型、新方法等,發掘更有效的藥物和方劑,仍是目前重要的課題。

23.1 病因病機

中醫學認為,鼻咽癌的發生,與機體內外多種致病因素有關,尤其是先天稟賦不足正氣虛弱,或情志不遂,飲食不潔,臟腑功能失調,致邪毒乘虛而人,凝結成癌腫。其病理機制有四。

熱毒 情志不遂,郁而化火,肝膽火毒循經上移;或過食肥甘嗜酒、飲食不潔,損傷脾胃,痰火與邪毒互結;或素體蘊熱,復感邪毒,肺氣不宣肺熱痰火互結,灼腐肌膜。

痰凝 肝膽火旺,灼液為痰,或肝郁犯脾,脾失健運,水濕內停,痰濁內生,阻塞經絡,凝結成腫塊。

氣滯血瘀 情志不遂,肝失疏泄,氣機不暢,氣郁日久,血行受阻,氣血矯滯經絡,結聚而成腫塊。

正虛 先天稟賦不足,臟腑功能失調,主要市肝臟功能失調,導致熱毒,痰火結聚,氣血運行不暢,經絡阻滯而成癌腫。

臨床上,各種病理機制常常是互相關聯或復合在一起,大多數是虛實夾雜,需根據不同的情況而采取綜合的治療方法。

23.2 中醫辨證分型

1.熱毒壅盛 鼻塞流膿涕或涕中帶血,頭痛,發熱心煩失眠,咽干口苦,耳鳴耳聾小便短赤,大便干結,鼻咽粘膜充血,甚至潰瘍。舌質紅,苔薄白或少苔,脈弦細或細數或滑數。

2.氣血凝聚 鼻塞膿涕,涕血色紫黑,頭痛,耳鳴,復視,口干喜冷飲,鼻咽部腫抉,頸部腫塊凸出,質堅硬。舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,苔薄黃,脈弦細或澀。

3.痰濁積聚 鼻塞涕多,頭暈頭重胸悶痰多,惡心欲吐,納呆,口干不欲飲水,耳內脹悶,大便溏薄,鼻咽粘膜水腫,分泌物多,頸部腫塊。舌質淡暗或淡紅,體胖邊有齒印。苔白膩,脈弦滑或細滑或濡細。

4.津虧陰傷 頭痛,口干咽痛唇焦舌燥,影響吞咽手足心熱午后潮熱,尿赤便干,口咽粘膜充血、糜爛。舌質紅,少苔、無苔或起芒刺,或有裂紋,脈細滑或滑數或細弦。

5.脾胃虛弱 頭暈,神倦乏力,胃納差,惡心欲吐,手足麻木,大便溏泄。舌質淡,苔白厚膩,脈細或細緩。

23.3 療效標準

系指在現代西醫學放、化療基礎上,采用中醫藥治療的療效判別標準。

(1)近期療效

顯效:主要癥狀基本消失,鼻咽部腫瘤及頸部腫塊縮小一半以上,或其他客觀指標如血中紅、白細胞計數結核菌素試驗、E一玫瑰花環形成試驗等檢查有明顯好轉者。

有效:癥狀有改善,病灶縮小或不再增大,或其他客觀檢查指標有所好轉者。

無效:癥狀無改善,病灶不縮小或反而增大,或出現顱底或全身轉移癥狀,甚至病情加重惡化以至死亡者。

(2)遠期療效

一般多以1年、2年、3年、5年、10年生存率或生存期作為判定標準。

23.4 中醫分型治療

中醫治療鼻咽癌,常采用與放療、手術、化療等現代西醫學療法相結合。

23.4.1 (1)熱毒壅盛

治法清熱解毒散瘀消腫。

處方蒼耳子12克,辛夷12克,八角金盤12克,山豆根30克,白花蛇舌草30克,石見穿30克,山慈姑30克,黃芪30克,丹參15克,赤芍15克。

加減:鼻衄加三七粉、茜草炭、血余炭;頭痛、視力模糊或復視加僵蠶蜈蚣全蝎鉤藤

用法:每日1劑,水煎服,30天為一療程,視病情服完1~3療程后改隔日或3日服1劑,持續半年鞏固療效。

療效:治療本病53例,5年生存率為60.4%。

常用成方:蒼耳子散加味運用。

23.4.2 (2)氣血凝聚

治法:行氣活血,消瘀散結。

處方:黃芪15~30克,赤芍10克,川芎10克,當歸10~12克,桃仁10克,紅花10克,雞血藤15~24克,葛根10克,陳皮9克,丹參15~24克。

加減:口干咽燥加沙參麥冬花粉;月中塊紅、腫、熱、痛加銀花、連翹胃脘不適加砂仁石斛;頭暈乏力加紅參

用法:每日1劑,水煎,早晚分服

療效:共治療123例,3年生存率為37%左右,5年生存率為28%左右。

常用成方:桃紅四物湯通竅活血湯等加減運用。

23.4.3 (3)痰濁積聚

治法:軟堅化痰解毒散結。

處方:生南星10克,生半夏10克,夏枯草10克,佛手10克,葵樹子30克,牡蠣30克,七葉一枝花15克,白花蛇舌草30克,三棱10克。

加減:頭痛加露蜂房兩頭尖;有顱神經改變加蜈蚣、全蝎;干咽痛、牙肉腫痛加射干、石斛、崗梅根;口苦、胸脅痛八月札郁金山楂二至丸

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:共治療95例,5年生存率55.8%。

常用成方:二陳湯海藻玉壺湯四生散等加減使用。

23.4.4 (4)津虧陰傷

治法:養陰生津,清熱解毒。

處方:雪梨干30克,蘆根30克,天花粉15克,麥冬9克,生地9克,桔梗9克,薺菜15克,杭菊花12克,玄參15克。

加減:頭痛加鉤藤、白芷、生川烏;鼻衄加仙鶴草茅根紫珠草、白芨;鼻塞加蒼耳子、辛夷花、野菊花;口因痛加山豆根、威靈仙、露蜂房;口因粘膜糜爛加連翹、馬勃、銀花、崗梅干;耳嗚加女貞子旱蓮草磨盤草;頸部腫塊未控加生南星、生半夏、僵蠶、浙貝。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:共治療本型407例,總有效率約31.5%~98.5%。

常用成方:增液湯六味地黃湯玉女煎等加減。

23.4.5 (5)脾胃虛弱

治法:益氣補中,健脾養胃

處方:黨參15克,茯苓15克,淮山藥15克,雞血藤30克,桑椹子10克,炙甘草6克。

加減:脾陽虛蓮子扁豆;痰壅加法半夏、陳皮、浙貝;氣虛乏力、白細胞下降加黃芪、人參黃精;惡心嘔吐加竹茹

用法:每日1劑,水煎,早晚分服。

療效:共治療330例,總有效率90%左右。

常用成方:四君子湯等加味。

23.5 中醫治療專方

23.5.1 (1)扶正生津湯

組成:麥冬12克,天冬12克,沙參10克,玄參9克,生地10克,白茅根12克,玉竹9克,銀花9克,白花蛇舌草30克,白毛藤20~30克,黨參12克,茯苓10克,白術10克,甘草3克,丹參12~15克。

加減:白細胞降低加枸杞子、生黃芪、雞血藤,酌減白茅根、玄參、麥冬、天冬;頭痛加川芎、獨活防風、白芷,酌減白花蛇舌草、白茅根、玄參;發燒加黃芩青蒿、連翹;食欲不振加麥芽、山楂、建曲雞內金便秘加干瓜蔞麻仁大黃;失眠煩燥加棗仁、五味子珍珠母

用法:放療期間,每天服1劑,每劑煎3次,代茶飲用;放療結束后,再服60~90劑,以后每年服150劑左右,堅持治療2~3年或更長。

療效:共治療150例,3年生存率為72%,5年生存率為58%,10年生存率為30.8%。

23.5.2 (2)益氣養陰湯

組成:太子參30克(或西洋參15克),玄參15克,麥冬15克,生地15克,女貞子15克,石斛20克,天花粉20克,白花蛇舌草30克,半枝蓮30克,甘草6克。

加減:鼻塞加蒼耳子、辛夷花;涕血加仙鶴草、旱蓮草、側柏葉;頭痛加白芷、羌活;面麻、舌歪、復視加蜈蚣、僵蠶、鉤藤;頸淋巴結腫大>8.8cm2,加生南星、生牡蠣、夏枯草;口因喉腫痛加射干、牛蒡 子、山豆根;舌青紫、瘀斑加丹參、赤芍、紅花;白細胞減少3000/mm3以下,加首烏、黃精、雞血藤、黃芪、補骨脂

用法:放療期間每天1劑,連服6天,休息1天,4周為一療程,連續服用三個療程至放療結束。放療后半年內每周維持5~6劑,放療半年以上,每周服3劑,持續2年以上。

療效:共治療患者138例,3年生存率為87%,5年生存率為67.4%。

23.5.3 (3)二參三子湯

組成:玄參30克,北沙參30克,麥冬15克,知母12克,石斛25克,黃芪15克,黨參25克,白術25克,女貞子15克,紫草20克,卷柏15克,蒼耳子15克,山豆根10克,辛夷15克,白芷10克,山藥10克,石菖蒲10克,菟絲子15克。

加減:火毒凝聚、頭痛、牙痛、耳聾、鼻衄加防風、半枝蓮、生地、龍膽草虛火上炎、咽燥口干、頭暈乏力加蘆根、花粉、瓜蔞仁;氣血凝滯、頭痛劇烈、頸部活動受限、復視、耳鳴,加夏枯草、川芎、蔓荊子、枸杞子、菊花、薄荷;頸部包塊明顯增大加海藻昆布、山慈姑、川貝;苔黃厚膩、納少加藿香佩蘭薏米、焦三仙;白血球下降加補骨脂、紅參、雞血藤;放療后頸部皮膚紅腫熱痛石膏雙花、連翹;放射性皮炎用兔毛燒灰調麻油外敷。

用法:每日1劑,水煎3次,分3次服。

療效:共治療50例,5年生存率24例。近期療效為:顯效80%,有效8%,無效12%。

23.5.4 (4)鼻咽靈片

組成:山豆根、麥冬、半枝蓮、石上柏、白花蛇舌草、天花粉等。

用法:上藥制成片劑,每日4次,每次5片,15天為一療程。

療效:共治療226例,顯效9%,有效78.3%,無效12.62%。

23.5.5 (5)鼻咽清毒

組成:野菊30克,夏枯草15克,七葉一枝花30克,黨參10克,薅田蓐30克,龍膽草10克,蒼耳子30克,入地金牛30克,蔗糖30克。

用法:制成干粉劑20包,放療后服,1日2次,每次1包(約20克)沖服。癥情穩定后可以減量或隔日服1次。

療效:共治療鼻咽癌244例,5年生存率為75%。

23.6 老中醫經驗

錢伯文醫案

郁××,男,48歲。1974年5月在××醫院診斷為晚期鼻咽癌,已無手術指征,要求中醫中藥治療。初診時自覺頭痛,兩腮部脹痛灼熱,右側眼球外斜,張口和吞咽常感困難,胃納不佳,咽喉干燥,心煩失眠,口苦咽干。舌質紅絳,脈細帶數。證為腎水不足,肺熱灼津。治擬滋陰潤燥生津。同時接受少量的放射治療。

處方:生地24克,麥冬12克,玄參12克,知母12克,玉竹12 饣克,石斛24克,南北沙參各24克,蒲公英30克,生薏苡仁24克,昆布24克,銀花12克,山豆根6克,六味地黃丸24克(分吞)。

經治療后,頭痛、眼球外斜有所好轉,但口干津少,張口和吞咽因難、咽喉干燥等依然存在。在原方基礎上再加天花粉、炙鱉甲、炙龜版、生甘草、苦桔梗、丹皮地骨皮天龍等進行治療。連續服藥兩年左右,上述癥狀逐漸減輕至消失。于1977年2月在××醫院復查,鼻咽后部未見復發的可疑跡象。1985年8月隨防,情況良好,早已恢復工作。

按:本病案為晚期鼻咽癌,癥見口干津少,舌質紅絳,陰液虧耗,而予生地、麥冬、天花粉、石斛、知母、玉竹及六味地黃丸等藥以滋陰潤燥生津,長期連續服用,增其陰液,提高機體免疫功能,同時減少放射治療的副作用經中西醫結合治療而獲得比較滿意的效果。

23.7 用藥規律

我們從收集的文獻報道中,選出處方完整、使用有效、應用病例數在10例以上的34首專方,統計其使用頻度'34首專方共治療病例近3千例,涉及藥物106味,現就應用較為集中的藥物統計如下:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥   物

>1000

10~13

玄參、黨參(或人參、太子參)、麥冬。

700~1000

≥10

生地、天花粉、茯苓、白術。

6~9

甘草、菊花、白花蛇舌草、石上柏、蒼耳子。

400~699

7~8

女貞子、銀花、山豆根。

3~6

蘆根、茅根、丹參、雞血藤、半枝蓮、薅田蔑、入地金牛、七葉一枝花。

200~399

5~7

石斛、沙參、黃芪、夏枯草、旱蓮草、紅花。

2~4

雪梨干、生南星、生半夏、當歸、桔梗、大棗、連翹、麥芽、薺芪、鉤藤、天冬、赤芍。

<200

3~4

山藥、百合、杞子、川芎、桃仁、辛夷、白芷、黃芩、玉竹、莪術、陳皮、薏仁

上表中以益氣養陰藥的應用頻率為高,尤其是養陰生津的增液湯和健脾益氣的四君子湯為最高。其他如清熱解毒、軟堅化痰、抗腫瘤的藥物亦屢有應用,這與鼻咽癌的病理機制相符,從而獲得了較滿意的療效。

23.8 其他療法

23.8.1 (1)針灸

體針

取穴:分三組:a.合谷氣海足三里懸鐘;b.外關關元陽陵泉太沖;c.大杼腎俞穴雙側體表。

操作:三組穴位間日交替使用。a、b兩組,以毫針刺,用補法,以得氣為度,留針10~15分鐘;c組以皮膚針在穴區內叩刺,以充血潮紅為度。

療效:共治療20例,2年生存率為70%。

穴位泣射

取穴:主穴:a.脾俞、腎俞;b.陽陵泉;c.足三里;d.上巨虛配穴豐隆三陰交

操作:用維生素B11O0毫克/2毫升維生素B650毫克/毫升,混合穴注。主穴4組每次1組,依次輪換。咳嗽、痰多,加豐隆;耳鳴、失眠、夜尿多,加三陰交。采用5號齒科針頭作穴位注射,每穴注人藥液1~2毫升,每日或隔日1次。

療效:共治療30例,顯效7例,有效12例,無數11例,總有效率為63.3%。

23.8.2 (2)單方驗方

紫硇砂制劑

組成:紫硇砂。

用法:a.15~20%醋制紫硇砂溶液(將醋制紫硇砂粉15或20克加蒸餾水至100毫升,拌勻溶解后粗濾即得)滴鼻,每日3~4次,一般可連續滴用,直至治愈后繼續用2~3個月以鞏固療效;b.紫硇砂研成粉末,口服,成人每次1.2~1。8克,每日3~4次,1月為一療程,間隔3~5天;c.20%硇砂注射液肌注,每次2毫升,每日1~2次,1月為一療程,間隔5~7天。

療效:共治療30例,顯效8例,有效17例,無效5例,總有效率為83.3%。

大蒜注射液

組成:大蒜。

用法:大蒜制成注射液,靜脈滴注,每天1次,10~15天為一療程。

療效:共治療21例,顯效5例,有效9例,無效7例,總有效率為66.7%。

海芋制劑

組成:鮮海芋。

用法:a.鮮海芋200~250克,去皮,切片,以布袋包裹,吊離鍋底,加水6~8碗,文火煎2小時以上,煎至1碗,每日口月艮1次;b.以蒸氣加溫水提取2次,濃縮成煎劑(每10毫升含鮮海芋50克),每日口服2次,每次20毫升。

療效:共治療鼻咽癌咽喉部放射反應24例,顯效23例。

黃芪注射液

組成:黃芪。

用法:黃芪提煉成注射液靜脈注射,每天16毫克,10天為一療程。

療效:共治療11例EB病毒特異核殼抗原IgA抗體陽性者,總有效率為81.8%。

⑤人參雙花方

組成:人參3克,金銀花20~30克,白花蛇舌草20~30克,夏枯草20~30克。

用法:每半月服人參3克,第1天人參3克,開水沖服,第2天以原3克人參再沖服,第3天再次用開水沖后連渣服下,長期按此服法。同時煎服金銀花、自花蛇舌草或夏枯草,每周2次,連續2年。服人參當天,停用上述3種中草藥

療效:共治療30例,5年生存率為70%。

⑥川紅注射液

組成:川芎1克,紅花1克。

用法:上藥制成川紅注射液5毫升加10%葡萄糖500毫升靜脈液滴注,滴完后半小時內進行放療,每周5次,直至肉眼觀察鼻咽癌原發灶消失,停止滴注,繼續完成放療。

療效:共治療40例,1年生存率達90%以上。

23.9 其他措施

本病一般要求中西醫結合治療。

放射治療:鼻咽癌對放射線敏感,是為現代西醫學之首選療法。可用60鈷、深部x線及腔內鐳療1以外照射為主。土般兩耳前各設一野,5~8周間總量為5000~8000拉德。

手術治療:分化較好的Ⅰ期鼻咽癌,可以考慮手術切除;放療后的殘留病灶或局部復發的孤立性病灶也可手術切除。

化學藥物治療:有全身化療和局部化療二種,常用藥物有環磷酰胺、5-氟脲嘧啶、爭光霉素、氮芥消瘤芥長春新堿喜樹堿等。

治療鼻咽癌的穴位


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開放分類:疾病
詞條鼻咽癌banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/21 2:49:20 | #0
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