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鼻衄的手術

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1 手術名稱

鼻衄的手術

2 鼻衄的手術的別名

鼻出血的手術;surgery of nosebleed;surgery of nasal hemorrhage

3 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術

4 ICD編碼

21.0001

5 概述

鼻出血為臨床常見癥狀之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病引起,出血處多位于鼻中隔的前下部(Little區),因此處有黏膜下血吻合網,易受外傷出血。下鼻道后部,近下鼻甲后端有一靜脈從(Woodruff靜脈叢),為鼻后部易出血處,此外供應鼻腔外側壁前上部及后上部的篩前、篩后動脈,靜脈亦為好發區。下鼻道后部及篩前后血管出血多為手術或老年血管硬化發生

鼻出血一般屬于急癥,應進行局部檢查,查清出血部位,選用適當方法進行止血。應注意全身性致病因素(如血液病等)和其他原因的鼻出血(如頸內動脈的假性動脈瘤破裂),進行相應的治療措施,如病人已休克,則搶救休克。

6 適應

凡鼻腔出血均應進行處理。

7 禁忌癥

遇有休克時先搶救休克,情況好轉后再進行鼻出血處理。

8 術前準備

1.應詳細詢問病史,查清出血側,出血量及出血時的情況,過去有無鼻出血史,有無全身性疾病。

2.仔細檢查鼻腔各部位,用麻黃素腎上腺素收縮鼻腔黏膜后尋找出血點,注意鼻黏膜表面有無充血,靜脈曲張、糜爛潰瘍等。同時檢查全身皮膚有無出血性紫瘢。

3.若病人因出血較多,精神緊張者應給予鎮靜藥,使其安靜,可減少出血量。

4.老年者,鼻腔后部出血須測血壓,除外高血壓引起的鼻出血。

5.如病人已休克,首先搶救休克。

9 麻醉體位

1.局部止血用1%丁卡因加0.1%腎上腺素表面麻醉,進行鼻后孔栓塞口腔同時噴以1%丁卡因。

2.取半坐位,休克者平臥位

10 手術步驟

可分為局部治療、鼻腔填塞術、鼻中隔黏膜下切除術、鼻中隔劃痕術、血管結扎術。分述如下。

1.局部治療  先將鼻腔血塊等清除,用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜,詳細檢查出血部位,如為鼻中隔Little區或鼻底小動脈出血,可用鉻酸或50%三氯醋酸進行燒灼或電灼。先于出血區置有浸濕1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片,用金屬卷棉子尖端于酒精燈上加熱,再沾少許鉻酸結晶在酒精燈上加熱,結晶溶化呈褐色小滴附于卷棉子尖端,冷卻后成小珠涂于Little區出血處,黏膜變為黃白色,用麻黃素棉片貼于其上,使過多的鉻酸浸于棉片后取出。燒灼后滴以1%石蠟薄荷油或1%麻黃素。

如出血位于鼻中隔后端、鼻腔外側壁(下鼻道后外壁),可用2%利多卡因或5%魚肝油酸酸鈉0.5ml左右黏膜下注射,以壓迫破裂的血管,對高血壓動脈硬化病人較為有效。亦可用凝血酶5000U溶于明膠海綿上,敷于出血區止血。

2.鼻腔填塞術  適用于出血較劇,經局部止血無效,血液涌出,不能判斷出血部位者。填塞目的為壓迫出血部位,使破裂血管形成血栓而達到止血目的。可分為鼻前孔填塞和鼻后孔填塞法

(1)鼻前孔填塞法:如情況許可,將鼻腔內凝血塊取凈,進行鼻黏膜表面麻醉,用凡士林碘仿紗條執其一端由鼻前孔填塞于中鼻甲的前上方,使其不致松脫,然后再按上下方向,反復重疊填塞于鼻腔內,邊填邊壓緊,用紗布塊封閉鼻前孔,以免紗條脫出。

(2)鼻后孔填塞法:若鼻腔填塞后出血仍不止,向后流入咽部,或自對側鼻孔涌出者,說明出血點在鼻腔后部,需用錐形紗布球或長方形小紗塊填塞鼻后孔或鼻咽部。

填塞時先收縮和麻醉鼻腔黏膜,咽部噴以1%丁卡因,用導尿管由出血側鼻前孔沿鼻底送入,直達咽部,用鑷子將導尿管自口腔中拉出(圖9.4.16-1)。

將預制好的錐形紗布球尖端上的兩根絲線縛于導尿管口腔端,從鼻腔向外抽導尿管,錐形紗球將由口腔進入鼻咽部,填塞于鼻后孔,自鼻腔向外拉導尿管時,為了避免病人痛苦,可用彎止血鉗持錐形紗球,在明視下送至腭垂后上方,再將導尿管的鼻端向外拉緊(圖9.4.16-2,9.4.16-3)。

鼻后孔填塞后再行鼻前孔填塞,使與后鼻孔栓子相接觸。最后在鼻前孔處置一紗布球,將后鼻孔栓子尖端兩根絲線系于上,以固定。栓子底部的絲線自口腔軟腭后引出,供取后鼻孔栓子時用(圖9.4.16-4)。

如為鼻腔深部出血,一側鼻后孔栓塞仍無效時,可用鼻咽部填塞,操作法同鼻后孔填塞,從兩側鼻腔進入,鼻后孔栓子為長方形小紗塊。

此外,可用涂有油劑或薄層軟指套或避孕套置入鼻腔,然后用紗條做套內填塞。亦可用水囊壓迫止血法,即用橡皮膜制成的止血氣囊或避孕套置于鼻腔內,內充以氣體或水,此法亦可用以代替鼻后孔填塞法。

3.鼻中隔黏膜下切除術  因鼻中隔偏曲,嵴或矩形突形成而反復發生鼻出血者可行鼻中隔黏膜下切除術。

4.鼻中隔黏膜劃痕術  鼻中隔前方Little區反復出血,燒灼無效時可用鼻中隔黏膜劃痕術,在鼻中隔前方易出血區做3條平行的斜切口,長約1cm左右,切開黏膜后切口兩側稍加分離即可。

5.血管結扎術  一般極少有此必要,少數病人,由于外傷或手術等原因致大血管破裂,填塞無效,則必須進行血管結扎術。結扎前,必須精確判斷出血來源,再決定結扎有關的動脈。鼻腔血管來自頸總動脈,中鼻甲平面以上部分,屬于頸內動脈系統的篩前和篩后動脈;中鼻甲平面以下部分屬于頸外動脈系統,即上頜動脈的蝶腭動脈,但鼻中隔前方為面動脈的上唇動脈所供給。頸總及頸內動脈結扎術,常致腦部血循環障礙或發生血栓,危險很大,對老年人尤為不利,不可輕易采用此法。

(1)篩動脈結扎術

①篩前動脈及篩后動脈分別經篩前孔與篩后孔進入鼻腔及鼻竇,因此動脈位于骨管中,破裂后不易收縮,可發生嚴重出血。如頭面部外傷發生嚴重出血,出血處位于中鼻甲下緣以上,經反復鼻腔填塞不能止者可行篩動脈結扎。

②手術采用局麻,病人取仰臥位。常規消毒后,自眉毛內端向下做一弧形切口,距眼內眥約5~6mm,下達鼻骨下緣,深達骨面,分離骨膜,暴露眼眶內側骨壁,同時以小拉鉤將眼眶內容物向外側稍做牽引。向后尋找篩骨紙樣板上緣至篩前孔,分出篩前動脈,以絲線結扎或用神經外科的小銀夾夾閉。結扎后不要切斷血管,以免斷端縮入骨管。若結扎前篩動脈后出血仍未停止,可沿紙樣板上緣繼續向后分離,距眼眶前緣3cm處可見篩后動脈,同法結扎。全部手術操作均應在眼眶骨膜之外進行,避免損傷骨膜(圖9.4.16-5)。

(2)上頜動脈結扎術

①上頜動脈的翼腭部位于翼腭窩內。上頜動脈與上頜竇后壁相接近,靠近蝶腭動脈處結扎上頜動脈,可不影響其他分支的血液循環,止血效果也較可靠,但手術難度較大,應用者不多。嚴重動脈性鼻出血,出血點位于中鼻甲下緣平面以下,尤其鼻腔后部,經各種填塞法止血無效時可采用上頜動脈結扎術。

②手術麻醉與體位同上頜竇根治術,鑿開上頜竇前壁,不刮除黏膜,再鑿去上頜竇后壁內上方的骨質,約1.5cm×1.0cm大小,此時可見顳下窩內的結締脂肪組織,上頜動脈即位于其內,用1%利多卡因注射于顳下窩軟組織內防止分離動脈時引起疼痛,用細彎血管鉗向后上分離顳下窩組織,找到上頜動脈,用扁桃體止血鉗將動脈加以游離,動脈在此紆曲形成動脈袢,剛看到時可能是垂直或斜行的,游離時須小心仔細,以免損傷。分離后將上頜動脈在靠近翼突外板處予以結扎,用兩把細鑷打結,結扎后不切斷動脈,以免線結松脫后出血。將上頜竇內壁開窗,與鼻腔相通,經鼻腔填塞竇腔,傷口縫合。2d后抽出紗條(圖9.4.16-6)。

(3)頸外動脈結扎術:應用其他辦法不能制止鼻出血時可采用頸外動脈結扎術。

①病人取仰臥位,術前肩下墊枕,頭后仰稍偏向對側。

②切口:以舌骨大角為中點,沿胸鎖乳突肌前緣做長約5~6cm斜形切口。亦可在下頜角前方2cm處做一定點,在此點下方1cm處做為切口起點向下做一垂直切口(圖9.4.16-7)。

③暴露頸外動脈:沿切口切開頸淺筋膜及頸闊肌,暴露胸鎖乳突肌前緣,用拉鉤將其向后牽引,可見頸內靜脈,將其向后牽開,在舌骨大角高度用純分離法暴露頸總動脈分叉,找到頸外動脈及其分支甲狀腺上動脈與舌動脈。

④結扎頸外動脈:頸外動脈鞘暴露后,暴露長度適當的動脈管壁,同時注意動脈后壁的迷走神經是否已分開。用彎血管鉗在甲狀腺上動脈和舌動脈之間自頸外動脈背面伸出,引入7號絲線雙重結扎,一般不切斷頸外動脈(圖9.4.16-8)。

11 中注意要點

1.鼻腔用腐蝕劑燒灼時切勿過深及避免鼻中隔兩側同時燒灼,以免形成穿孔

2.所有填入鼻腔的紗條一頭均應置于前鼻孔處,按上下順序填入,以便抽紗條時后填入的先抽出。

3.鼻后孔栓子須系一絲線留于鼻后孔下方,以便取栓子時易于自鼻后孔拉出。

4.鼻后孔栓塞絲線固定于鼻前孔時鼻底放入棉花或紗布,以免絲線壓力將鼻前孔皮膚壓迫致糜爛。

5.結扎前篩或后篩動脈時不要切斷血管,否則斷端易縮入組織內,不易尋找。

6.篩動脈結扎時均應在眼眶骨膜下進行,勿撕破骨膜,以免引起眶內感染。血管結扎要緊,避免松脫后引起眶內血腫

7.頸外動脈結扎時要認清甲狀腺上動脈與舌動脈后方進行結扎。

12 術后處理

1.凡鼻出血病人經處理止血后應做全面檢查,以除外內科疾患引起的鼻出血。

2.鼻腔燒灼止血后應滴以鼻腔黏膜收斂劑及油劑。

3.鼻腔及鼻后孔填塞者應全身給予抗生素預防鼻竇及中耳感染。填塞物為油紗條者48h后應予以取出,若仍有出血應重行填塞,若為碘仿紗條可于3~5d后再取出。

4.血管結扎者于術后6d拆線。

5.經上頜竇內結扎上頜動脈者于術后24h抽出竇內紗條,傷口5~6d拆線,1周后沖洗上頜竇1次。

13 述評

1.結扎篩動脈損傷眼眶骨膜引起眶內感染。

2.鼻前后孔填塞者易并發鼻竇炎中耳炎

3.結扎頸外動脈時誤扎頸內動脈可引起腦供血不足,發生暫時性或永久性對側偏癱,嚴重者可因腦軟化而死亡。

4.鼻腔紗條壓迫過久,可引起鼻中隔穿孔

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開放分類:手術
詞條鼻衄的手術
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  • 評論總管
    2019/8/17 18:38:03 | #0
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