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病灶清除及前外側減壓術

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1 拼音

bìng zào qīng chú jí qián wài cè jiǎn yā shù

2 英文參考

curettage for thoracispinal tuberculosis and anterolateral decompression

3 手術名稱

病灶清除及前外側減壓術

4 分類

小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/脊柱結核病灶清除術

5 ICD編碼

80.89

6 概述

病灶清除及前外側減壓術用于脊柱結核的病灶清除。

骨與關節結核多繼發于肺結核消化系統結核,在我國仍然是一種常見疾病,占結核病人的5%~10%。因為防癆工作的廣泛開展,本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢,據分析為發病低的環境改變,普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認為是全身結核或結核性菌血癥的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道,其中脊柱結核11865例,大關節結核3534例,其他3411例,經病灶清除術治療,優良效果達96.6%。肺結核為原發病灶,結核菌通過血行播散,進入骨與關節并形成結核病變及產生干酪壞死,造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程,可分為單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱為單純滑膜結核,同樣,只有骨組織病變者稱為單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時,則稱為全關節結核。

由于脊柱結構的主體為椎體,而椎體大部分成分是松質骨,其營養血管系終末動脈。因此,脊柱在負重較大的情況下易造成損傷,有利于結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留并繁殖,引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多為椎體邊緣骨質破壞、產生干酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰,可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由于椎管內膿腫使脊髓的血供受阻,抑或炎癥刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治愈若干年后逐漸出現截癱者,則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合并截癱的發病率約為18.5%~36.8%。

脊柱結核經臥床休息和抗結核藥物治療3個月以上,結核病變繼續擴大,或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫癥者,則應采取手術治療,進行結核病灶清除術。術后繼續臥床休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中,如出現脊柱不穩定,可擇期做脊柱融合術

骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療,特別是自從有效的抗結核藥物問世以來,許多病人經過休息,加強飲食營養及采用抗結核藥物等綜合治療,收到治愈的效果。但是,當保守治療效果欠佳時,則應選擇外科手術治療,具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而,也應認識到兒童骨與關節結核的病灶清除手術,有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織,從而引起肢體畸形和發育障礙,產生不良后果。因此,對骨關節結核的治療,應該從整體考慮,采取綜合措施,嚴格掌握手術適應證,進而實現縮短療程、治愈疾病,并恢復肢體功能的目標。

7 適應癥

病灶清除及前外側減壓術適用于:

1.胸椎結核椎體破壞嚴重并前方塌陷成角,導致脊髓受壓者。

2.由于破壞的椎間盤或結核性肉芽組織突入椎管,引起截癱者。

8 禁忌癥

1.身體其他部位有活動性結核病灶,如浸潤型肺結核結核性腦膜炎等,應視為手術禁忌。但經治療痊愈或穩定者,仍可考慮手術治療。

2.經鏈霉素等抗結核藥物治療后,全身中毒癥狀無改善者。

3.全身情況不佳或嬰幼兒老年人、難以耐受手術者,應暫緩手術,換用他法治療。

9 術前準備

術前系統抗結核藥物治療2~3周,以減少或防止術中結核擴散

10 麻醉體位

全身麻醉側臥位或半俯臥位,使胸壁與手術臺成60°角。

11 手術步驟

1.切口與顯露病灶

切口與顯露病灶的方法胸廓胸膜外病灶清除術。

11.1 2.顯露椎管

顯露椎旁膿腫后,先做病灶清除。接著,用血管鉗夾住肋骨殘端,切除肋骨與橫突的纖維組織,去除肋骨頭頸部并切除橫突。于肋骨床找出肋間神經,循此神經尋找椎間孔。顯露椎間孔后,用咬骨鉗咬除該椎間孔上緣的椎弓根,即去除病變椎體的椎弓根。如肋間神經影響上述操作,可將其切斷。然后,以同樣方式切除病變椎體上下相鄰的肋骨頭、橫突及椎弓根,通常須切除2~3個椎弓根(圖12.32.4.1.4-1)。

11.2 3.椎管減壓

切除椎弓根后,用神經剝離器輕輕推開硬膜外脂肪組織,清除肉芽組織,顯露硬脊膜的側方,再將神經剝離器從硬脊膜的側前方伸入硬脊膜的前方,并將其連同脊髓一起保護,切勿用力牽拉脊髓。然后,在直視下清除椎管前方的死骨,壞死的椎間盤及肉芽組織。如病椎后突壓迫脊髓者,用咬骨鉗將后突部分逐漸咬除,解除對脊髓的壓迫。但動作務必輕柔,防止撕破硬脊膜和損傷脊髓(圖12.32.4.1.4-2)。

11.3 4.閉合切口

經病灶清除和椎管減壓后,用生理鹽水沖洗傷口。對脊柱不穩定者,可同時做椎間植骨融合,以促進病變愈合,防止畸形加重。然后,在病椎周圍放入抗結核藥物及抗生素,仔細縫合膿腫壁,分層縫合切口(圖12.32.4.1.4-3)。

12 中注意要點

1.強調一切操作均應在直視下進行,進入椎管后首先用神經剝離器保護硬膜和脊髓,特別是不能用力牽拉脊髓,以免造成脊髓牽拉性損傷。無論是刮除肉芽組織和椎間盤,還是咬除骨突,均應動作輕穩,采取少量多次逐漸去除致壓物。當見到硬脊膜波動后,表明已徹底減壓。

2.本手術對脊柱穩定性干擾較小,一般可不做植骨融合。但是,為了促進病變愈合和防止脊柱后突畸形加重,可同時行植骨融合。對做植骨融合者,務必將植骨塊嵌緊,保證植骨塊不得滑入椎管內。

13 術后處理

病灶清除及前外側減壓術術后做如下處理:

1.繼續臥床休息4~6個月。當植骨融合堅固,無結核活動體征后,方可逐漸坐起和下床活動。

2.堅持抗結核藥物治療,并定期檢查血沉及攝X線片,了解病變愈合情況。用藥時間視恢復情況而定,一般需半年至1年。

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開放分類:手術小兒外科手術骨與關節感染的手術骨與關節結核的手術脊柱結核病灶清除術
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  • 評論總管
    2019/9/19 16:59:46 | #0
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