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標準原位心臟移植術

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1 拼音

biāo zhǔn yuán wèi xīn zāng yí zhí shù

2 英文參考

standard orthotopic cardiac transplantation

3 手術名稱

標準原位心臟移植術

4 標準原位心臟移植術的別名

標準原位心臟移植手術;SOTH

5 分類

心血外科/心臟移植/原位心臟移植

6 ICD編碼

37.5101

7 概述

原位心臟移植是將受體病變心臟切除后在原位植入供體的心臟。按照右心連接方法不同又分為標準原位心臟移植法和改良原位心臟移植法。

8 適應癥

標準原位心臟移植術適用于:

心臟移植適用于內科治療無效、頑固性心力衰竭,伴或不伴有惡性心律失常的終末期心臟病,而其他臟器無不可逆性損害的病人。心功能為Ⅳ級,預期生存時間<12個月。早年做心臟移植要求病人年齡在55歲以下,現已擴大年齡范圍,從1歲以內嬰幼兒到70歲老人均可手術。

1.心肌病  各種心肌病包括擴張型心肌病、慢型克山病限制型心肌病等,約占全部病例的50%,是心臟移植的主要適應證。

2.冠心病  由于嚴重的多支冠狀動脈病變或廣泛性心肌梗死引起頑固性心力衰竭及心律失常為主要特征的缺血性心肌病,約占心臟移植的40%。

3.心臟瓣膜病  伴有心肌廣泛病變及心肌內膜纖維化的瓣膜病變,約占心臟移植的4%,對存在肺動脈高壓患者,可考慮施行心肺聯合移植

4.先天性心臟病:如先天性左心室發育不良綜合征,復雜的單心室伴主動脈瓣下狹窄等。

5.其他  手術無法切除的心臟腫瘤患者及需心臟再次移植者。

9 禁忌癥

1.急性嚴重感染性疾病  如化膿性感染、敗血癥感染性休克活動性肝炎、結核及各種寄生蟲感染等。

2.肺動脈高壓  肺小動脈阻力>8woodU,平均肺動脈壓>60mmHg。

3.胰島素依賴性糖尿病

4.惡性腫瘤  因術后使用抗排斥藥,而使腫瘤惡化。

5.嚴重的系統結締組織病:如系統性紅斑狼瘡、進行性系統性硬皮癥淀粉樣變等。

6.肝、腎、腦等重要臟器發生不可逆性改變。

7.活動性消化潰瘍病

8.濫用毒品者。

9.精神病及不服從治療者。

10 供體的選擇

供體心臟一般取之于腦死亡者。腦死亡者的主要特征是深昏迷腦干反射完全消失;無自主呼吸,且需排除因深低溫或中神經抑制藥物等造成“腦死亡樣”狀態,經內科和神經科醫師鑒定認可。供體年齡一般認為男性應小于35歲,女性小于40歲為宜。但隨著對供心需求量的不斷增加,目前年齡范圍在逐漸放寬。供心的大小要適合,臨床主要以供/受體之體重比來評估。目前認為成人心臟移植體重之差應不超過±20%,但嬰兒兒童匹配參數可放寬。選擇供心時對性別的要求一般記載較少,但在一些針對性別相關的回顧性研究中,某些現象和觀點值得一提。Crandall等對連續140例心臟移植患者作回顧性分析發現,女性患者急性排斥反應發生較早,次數較多。他們認為女性患者心臟移植后排斥反應發生率高,是由于H-Y抗原不相匹配的結果。H-Y抗原分布于男性組織細胞膜上,它決定生殖腺的性別分化,女性細胞無此種抗原,當男性的組織細胞植入女性體內后,使女性的免疫激活,發生免疫應答。因此選取女患者作手術對象,則供者亦宜為女性。

供體的全身條件應排除感染性疾病,無高血壓、糖尿病和惡性腫瘤,同時供體應無心臟病史和可能累及心臟的胸部外傷史,亦無嚴重低血壓或心臟停搏史。術前須進行X線胸部攝片心電圖檢查。供體ABO血型必須與受體相配,淋巴細胞毒性反應陽性率<10%。重視組織相容性抗原(hietocompatilility antigens,HLA)相配。目前已知Ⅰ類抗原配合程度與移植器官遠期存活有關;Ⅱ類抗原配合程度與近期存活關系密切,而Ⅰ類抗原影響最強的為A、B位點,Ⅱ類抗原為DR位點,在考慮HLA配型方面,力爭尋找一處或多處A、B及DR位點抗原特異性相同的供、受體,可為降低移植術后排斥反應奠定基礎。

11 術前準備

(1)受體的準備:在術前全面了解病史資料、詳細進行體格檢查以及進行系列的輔助檢查,包括血、尿、便常規;血生化,肝腎功能,肺功能,胃腸道鋇劑透視,咽拭子、痰、尿的細菌培養。要進行結核菌素試驗血清E細胞包涵體病毒,弓形體,HIV、EB病毒和肝炎病毒檢查。還要進行血型鑒定、淋巴細胞毒性交叉試驗及HLA分型。對心衰癥狀嚴重者,應積極進行內科治療,盡量改善周身情況。對藥物不能控制的重度心力衰竭患者,應當進行主動脈內球囊反搏,或者考慮應用機械輔助裝置,使其臟器功能暫時獲得改善,為心臟移植創造條件。

供心采取和受心者安裝人工心肺機時間要銜接好,在遠距離取心要用無繩電話相互聯系,預計供心到達前2h將受心者推進手術室,準備并建立體外循環,等待供心。

(2)供心采取:通常是多科臟器醫師合作進行,以和泌尿外科醫師同臺或先后操作多見。取仰臥位,常規碘酊消毒胸腹部皮膚,并全身肝素化3mg/kg,防止供心小血管血栓形成。取胸部正中切口,切開心包,立即檢查供心有無創傷畸形或心臟病變。迅速游離升主動脈至無名動脈起始部,上腔靜脈游離到心包折返處,在上腔靜脈與右房交界處上方約4cm處將上腔靜脈結扎。分離主動脈和肺動脈,并于升主動脈根部插入冷灌針管。用一血管鉗將下腔靜脈夾住,約3~4個心搏后,近無名動脈處阻斷升主動脈,灌注冷停搏液,停搏液內每升加入氯化鉀10mmol。確保供心停搏于舒張狀態,灌注量一般為1 000ml,灌注壓保持40~80mmHg。在開始灌注心臟停搏液時應立即將右上肺靜脈和下腔靜脈切開,防止心臟膨脹,與此同時心包腔內放置冰生理鹽水作局部降溫。心臟冷卻大約需2min,于結扎的遠側切斷上、下腔靜脈,自主動脈阻斷鉗下方切斷升主動脈,自左、右肺動脈分叉部剪斷肺動脈。在心包反折處分別剪斷右和左上、下肺靜脈,鈍性剝離左房壁及上腔靜脈入口的周圍組織,即可將心臟完整取下。放入盛冰生理鹽水雙層塑料袋內,雙重結扎,再放到無菌鹽水容器內,用塑料桶密封后進行運送。如果運程遠,可將升主動脈灌注針頭連接輸液管上,備隨時灌注冷停跳液用,取心全過程必須保證絕對無菌。

供心采取中均有一個心肌缺血過程,從腦死亡到供體阻斷升主動脈開始冷灌注為熱缺血時間,應盡可能縮短(<3~5min)。從冷灌開始到完成移植開放升主動脈阻閉這一段為冷缺血時間,一般認為供心耐受缺血最長時間為3~4h,在這里若預留進行心臟移植操作時間1h,則在路上運送時間應限制在2~2.5h以內。若路程太遠,或運送不方便,一個變通的辦法就是在供體區聯系有條件醫院,手術組帶受體到取心區附近醫院手術,以保安全。

12 麻醉和體位

全身麻醉氣管插管維持呼吸,仰臥位,按一般心臟直視手術處理。

13 手術步驟

13.1 1.供心的修剪

可在供心切取下來時立即進行,更多主張送到移植中心的手術室中進行。這樣可以提早開始運送時間,也能提早開始受體的手術時間,并在對受體建立體外循環時間內分組進行。修剪步驟:

(1)自下腔靜脈口向右心耳連線方向剪開右心房,直至右心耳根部。

(2)修剪整齊主動脈和肺動脈斷端,盡量保留其長度。

(3)分別檢查二尖瓣和三尖瓣,若發現有未閉卵圓孔應予縫合。

(4)沿四個肺靜脈入口做X形交叉切口剪開左心房后壁,使成為一個單獨的開口,至此,心臟已準備就緒。整個修剪過程均應在4℃生理鹽水中進行,容器底鋪以紗布墊,供心應在水平面下進行,不與容器碰撞(圖6.57.1.1-1,6.57.1.1-2)。

13.2 2.切除受體病變心臟

胸部正中切口,切開心包,充分暴露心臟,肝素化后,在靠近無名動脈基底部插入升主動脈供血管,在上、下腔靜脈入口處分別插直角靜脈引流管。體外循環血流降溫至近30℃時,收緊上、下腔靜脈束帶,阻斷升主動脈。沿房室溝的右側切開右心房,切口向上至房間隔頂部和主動脈根,向內至房間隔下部,沿房室溝左側切開左心房。盡量靠近半月瓣橫斷主動脈和肺動脈,最后切斷房間隔,受體心臟即被切除(圖6.57.1.1-3)。

13.3 3.植入供體心臟

進一步修剪供心與受體心臟吻合部,使供心和受體心臟兩個心房吻合口大小相稱。植入供體心臟包括左房吻合、右房吻合、主動脈吻合及肺動脈吻合4個步驟:

(1)左房吻合:將供心放入受體心包腔內,可用冷鹽水紗布墊襯托供心,以4-0聚丙烯縫線吻合左心房,將供心的左心耳部位的左房切緣與受心的左上肺靜脈開口處的左房相對應,順鐘向連續縫合至房間隔中部,然后用縫線的另一端逆鐘向沿心房頂部連續縫合至房間隔中部,與開始一端打結,完成左心房的吻合(圖6.57.1.1-4,6.57.1.1-5)。

(2)右房吻合:左房吻合完成后,供體心臟稍向右前方旋轉,使接近正常位置。從供心下腔靜脈切緣與受體心臟右房下方,近下腔靜脈對應處開始,用4-0聚丙烯線逆鐘向連續縫合后壁(圖6.57.1.1-6),到頂部后轉至右心房外側壁中部(圖6.57.1.1-7),縫線的另一端自房間隔下部順鐘向連續縫合至右心房外側壁中部后,兩線相遇后打結,完成右心房吻合(圖6.57.1.1-8)。

(3)主動脈和肺動脈吻合:吻合肺動脈前,先將供體肺動脈剪至適當長度。如果供體肺動脈口徑小于受體肺動脈,吻合時對大口徑肺動脈每針間距稍大于較小肺動脈,一般都能矯正這類差距。肺動脈的吻合,可采用外翻縫合法,先于供體肺動脈和受體肺動脈后壁中央部用4-0聚丙烯線對端吻合,縫線在肺動脈壁外側打結。再用另一根4-0聚丙烯線在此根肺動脈的正前方中央部做對端縫合。先將前方縫線向左側牽拉,完成肺動脈右側壁吻合,然后完成左側壁的吻合第一根縫線再分別與肺動脈壁前方的縫線相互打結。

(4)用同樣方法吻合主脈動脈。行左心及升主動脈排氣,開放主動脈阻斷鉗,徹底止血,心跳有力后逐漸停止體外循環(圖6.57.1.1-9)。

14 術中注意要點

1.注意保護供心竇房結功能。

2.根據受體左心房大小,盡量少保留受體心臟左房后壁,以保持吻合后左房容積接近正常。

3.受體右房要適當修剪,勿使吻合后的右心房過大或過小。

4.供受心主、肺動脈吻合前長短修剪要適當,盡量與受體術前一致,對位正確,不發生扭曲。采用外翻縫合,內表面光滑,避免術后血栓形成。

5.各吻合處針距均稱,張力一致,防止吻合口漏血,特別是左房吻合口。

6.供心心肌保護是術后心功能恢復的關鍵,要注意加強圍術期心肌保護。

15 術后處理

15.1 1.常規處理

術后送入單人隔離監護室,加強無菌操作和監護,病人醒后循環功能穩定盡早拔除氣管插管,術后2周內每日除進行全套血、尿、便常規、咽拭子、痰、尿細菌真菌培養,以及血液生化、肝腎功能檢查外,還應作心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、心電圖、胸片和二維超聲心動圖檢查,加強精神和思想護理和營養支持治療。

15.2 2.血流動力學支持

心臟移植術后病人循環功能有兩個特點,其一是移植的供心完全去神經,切斷的神經12h其末梢將不再有遞質釋放;其次供心在移植前經受了完全性缺血損害,因缺血而頓抑(stun)的心肌收縮力下降。因此心臟移植后病人的血流動力學系統需要予以支持,異丙腎上腺上腺上腺素為直接擬交感類藥物,能直接作用于β受體而產生正性肌力及增加心率作用,同時還可增加心室舒張期充盈,提高每搏輸出量。異丙腎上腺上腺上腺素用藥劑量可維持在0.05~0.5μg/(kg·min)。此外多巴胺多巴酚丁胺米力農強心藥也可考慮使用。術后早期血流動力學比較理想狀態的指標為:中心靜脈壓8~12mmHg(1.1~1.6kPa);血壓100~110mmHg(13.4~14.6kPa);心率100~120次/min;尿量100ml/h。

心臟移植術后早期容易出現右心衰竭。這是因為心臟移植為終末期心臟病患者,由于長期心衰,左房壓增高,慢性肺郁血,肺血管痙攣,甚至發生器質改變,導致肺動脈高壓,肺血管阻力增高。而習慣于正常肺血管阻力和壓力的供心,移植后面對突然過高的右心室后負荷,常難以適應,引起右心功能不全,因此加強術后右心功能支持顯得特別重要。防止右心衰竭時應注意:①供心保護,切取供心防止心室發生膨脹。②選用體重大于受者的供心。③認真糾正pH、PO2、PCO2在正常范圍內,防止肺血管收縮。④給予前列腺素類藥物減輕右心后負荷,前列腺素E1用量20~50μg/(kg·min)。

15.3 3.預防感染

心臟移植后由于早期使用了大劑量免疫抑制劑,病人極與發生感染,術后1年內有10%的嚴重感染是致命的,感染所致病死率和由排斥反應所致的病死率近似。現行預防感染的主要措施是:

(1)加強術前受者和供者全面體檢

(2)使病人處于保護性隔離狀態,室內嚴格消毒,醫務人員進入房間要戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣,禁止無關人員進入監護室。

(3)護理工作中要嚴格無菌操作,控制感染途徑。

(4)連續作血、尿、痰及各種引流管周圍皮膚的拭子細菌培養,以監測可能的早期感染。

(5)藥物預防感染除了術后應用廣譜抗生素外,針對巨細胞病毒感染可給予更昔洛韋免疫球蛋白。針對真菌感染可使用兩性霉素B酮康唑大蒜素。針對弓形體感染可給予乙胺嘧啶

(6)一旦出現感染,早期若病原體難以確定且病情發展迅速,主張聯合用藥,即廣譜抗生系、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗原蟲藥物聯合應用,同時調整免疫抑制劑用量,加強支持治療。一旦病原體明確,應立即根據藥物敏感試驗進行調整。

15.4 4.免疫排斥反應的監測及治療

(1)排斥反應類型:同種心臟移植后,機體發生排斥反應的過程是異體抗原刺激受者的免疫系統產生細胞免疫體液免疫反應,導致移植器官組織損傷。依據排斥反應發生的時間快慢,把排斥反應分為三種:

①超急性排斥反應:這種反應是受體對移植物的一種迅速而激烈的排斥現象,可在受體與供體間建立起血液循環后數分鐘至24小時內發生。主要多見于受體血中已存在對抗供體的抗體,移植后,形成抗原—抗體復合物,激活補體,釋放出多種生物活性物質,引起廣泛性的急性動脈炎和小動脈炎、微血栓形成及組織缺血性壞死

②急性排斥反應:多發生在術后半年內,2~10周發生率最高。急性排斥是由細胞免疫反應引起。受體的T淋巴細胞在移植抗原的刺激下活化,導致細胞免疫反應。病理檢查為心肌間質水腫,血管周圍及心肌間質中有淋巴細胞浸潤心肌細胞可出現濁腫、空泡變性細胞溶解及凝固性壞死。

③慢性排斥反應:多發生在移植1年之后。主要引起冠狀動脈內膜發生廣泛性,進行性增生和血管周圍單核細胞與淋巴細胞浸潤,最終可導致供心冠狀動脈彌漫性狹窄和閉塞,心臟缺血和梗死

(2)免疫排斥反應監測及分級:目前認為心內膜心肌活檢是診斷排斥反應惟一可靠的方法。右心室心內膜心肌活檢是心肌活檢最常用的途徑。其方法為病人仰臥,通過股靜脈,右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈在X線透視下,將活檢導管鉗沿鞘管和相應的靜脈送入右心室尖部,鉗取1mm左右心內膜組織。為了防止假陽性,在不同部位取4~6塊組織,其中至少2塊有足夠診斷的心肌組織。1990年8月在Stanford大學醫學中心召開國際心臟移植學會上確定了心臟移植后急性排斥反應的組織學診斷標準。0級:無排斥反應;ⅠA級:血管周圍或間質內有灶性淋巴細胞浸潤;ⅠB級:血管周圍或心肌組織內出現彌漫性淋巴細胞浸潤,無心肌細胞損害;Ⅱ級:心肌組織出現灶性淋巴細胞浸潤,有心肌細胞損害。ⅢA級:心肌組織中有多個炎性浸潤灶,有心肌細胞損害;ⅢB級:心肌組織中大量淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤,伴有較多心肌細胞損害。Ⅳ級:彌漫性大量淋巴細胞、嗜酸細胞和中性白細胞等多種炎細胞浸潤,心肌壞死、間質水腫、出血血管炎。施行心內膜心肌活檢的時間在術后1個月內可以每周1次;術后3個月內每2周1次;術后4~6個月每月1次;半年后再作1次,以后每年1次。

雖然心內膜心肌活檢是早期診斷排斥反應最可靠的“金標準”,但是一種創傷性檢查,有時可發生心律失常,感染等并發癥。而且頻繁施行會給病人造成過大精神壓力。積極開展和探索排斥反應的無創性臨床監測,對于早期診斷排斥反應,有較大實用價值。

排斥反應的癥狀出現一般較遲緩而隱蔽,常表現為乏力、食欲下降、嗜睡、心率增快、舒張期奔馬律等。心電圖主要表現為各導聯電壓總和降低在正常15%以上,T波倒置、電軸右偏、心律失常;超聲心動圖示心功能異常,室間隔及左室后壁厚度增加,左室等容舒張時間縮短。放射性核素掃描顯示心臟功能下降。血液及免疫學監測中淋巴細胞亞群、白細胞介素2受體以及心肌酶譜改變均有診斷價值,并可作為連續監測的方法。

(3)免疫排斥反應的防治:當前抗免疫排斥的藥物主要有環孢霉素A激素硫唑嘌呤他克莫司(FK506)、霉酚酸脂(驍悉)、抗胸腺細胞免疫球蛋白(ATG);抗淋巴細胞免疫球蛋白ALG,單克隆抗體OKT3等。

①環孢霉素A:是從真菌代謝產物中提取的一類環狀多肽。環孢霉素A主要是抑制輔助細胞核內的基因轉錄,使IL-2mRNA的形成受阻,以抑制IL-2的產生,從而抑制一系列免疫效應的表達。該藥主要在小腸上段吸收,口服吸收率的差異很大,且受各種因素影響,主要經肝代謝,約有90%以代謝產物形式經膽汁及糞便排泄。常用口服劑量4~8mg/(kg·d),對于不能口服或短時間內需達到較高藥物濃度的情況,應靜脈用藥,劑量1.3~4mg/(kg·d),使用期間應用放免法或高壓液相監測其血藥濃度,全血谷值為:200~800ng/ml。它對骨髓細胞無毒性,最嚴重的不良反應是腎毒性,主要表現為血清肌酐升高,血尿素氮增加,高鉀血癥腎小管性酸中毒,同時伴有高血壓。

②他克莫司(FK506):是土壤鏈霉菌屬提取的抗霉素代謝物。FK506免疫抑制作用機制與環孢霉素A極為相近,即通過阻斷早期T細胞淋巴因子轉錄抑制T細胞活化和增殖。其免疫抑制作用比環孢霉素A強約100倍,而腎毒性作用較環孢霉素A為低,是一種很好的新藥。FK506可靜脈用藥或口服,靜脈用藥劑量為0.05~0.15mg/(kg·d),口服劑量為0.15~0.3mg/(kg·d)。根據全血標本檢測FK506血藥水平,調整劑量。全血谷值術后1個月內一般應保持在10~20ng/ml范圍內。如無排斥反應,從術后30d開始,逐步減量,調整劑量至血藥濃度(谷值)5~10ng/ml并維持。主要不良反應為腎毒性及神經毒性反應,值得注意。

③硫唑嘌呤:作用機制為可與核酸合成所需的酶競爭次黃嘌呤核苷酸干擾嘌呤代謝,阻礙DNA合成,從而抑制淋巴細胞增殖,有效劑量是2~4mg/(kg·d)。主要不良反應為骨髓抑制作用。

霉酚酸酯(驍悉):是一種抗代謝免疫抑制劑,作用機制是通過抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而抑制T和B細胞增殖而發揮作用。常用劑量為1~3g/d。骨髓抑制較硫唑嘌呤小,可替代硫唑嘌呤,與環孢霉素和皮質激素聯合應用。

皮質類固醇:主要作用是通過阻斷白細胞介素Ⅰ而抑制T細胞增殖,并改變淋巴細胞功能,抑制細胞和體液免疫。大劑量皮質激素常用于逆轉急性中度或重度排斥反應。通過在術中(500mg)及術后24h大劑量(120mg靜滴3次)甲基潑尼松靜脈點滴,然后逐漸減到維持劑量。

⑥單克隆抗T細胞抗體(OKT3):主要作用機制為阻斷殺傷T細胞和通過調節CD3抗原識別復合物,使抗原識別結構被消除,而產生無功能T細胞。常用劑量為靜脈滴注5mg/d,連續10~14d。主要用于常規治療難以控制的急性排斥反應。主要不良反應為易發感染、過敏性休克肺水腫等。

⑦其他:抗胸腺/淋巴細胞球蛋白(ATG或ALG):用人的外周血、尸體脾或胸導管收集的淋巴細胞使馬、兔或羊免疫后產生抗淋巴細胞血清分離出球蛋白,多用于治療急性排斥反應。

賽尼哌為人源化單克隆抗體,它可特異性地作用于激活的T細胞上白介素2受體的α亞單位,通過競爭性地與IL-2受體結合,拮抗IL-2與IL-2受體結合所介導的T細胞增殖,而產生免疫抑制作用。是一種最新的免疫抑制劑,推薦劑量為1mg/kg,首劑術前24小時給藥,術后每2周給藥一次,共5次,與其他免疫抑制劑合用,可明顯減少急性排斥反應。

(4)聯合用藥:選用免疫抑制劑的原則首先是有效,其次是低毒性。為了加強免疫抑制作用及減少單一抑制劑的毒副作用,現在多采用聯合用藥:常用的有:①環孢霉素A、硫唑嘌呤、潑尼松;②環孢霉素A、霉酚酸酯、潑尼松;③他克莫司,霉酚酸酯及潑尼松等三聯治療方案。環孢霉素A在心臟移植3個月后,根據血濃度谷值及有無藥物不良反應來減量,劑量可減至5mg/(kg·d)維持至術后12個月,硫唑嘌呤在術后第4個月用量為1.0~1.5mg/(kg·d)可長期維持使用。皮質類固醇在心臟移植3個月之后,潑尼松用量減至最小維持量。0.1~0.2mg/(kg·d),術后6~12個月完全停用該藥,藥物減量期間應注意三種藥物不同時減量,減量幅度要小,采用階梯式。近年來出現多種有效的免疫抑制劑,其中他克莫斯(FK506)以高免疫抑制強度,低毒性而受到廣泛重視。其中第3個聯合用藥方案就是以FK506取代了環孢霉素A。環孢霉素A除具有嚴重腎毒性外,還有毛鬢增多、牙齦增生、手震顫等。FK506和環孢霉素A均有導致糖尿病的不良反應。在這方面FK506的不良反應較環孢霉素A更強,值得注意。另外,任何一種免疫抑制劑在每例病人的用量上均存在明顯的個體差別,臨床上最好根據血藥濃度來調整藥物用量。以達到既能有效抗排斥反應,又減少藥物的不良反應。

(5)急性免疫排斥反應的處理:無論采用哪一個聯合用藥方案,環孢霉素A及硫唑嘌呤(或FK506及霉酚酸酯)的用量可不變,靜脈注射甲基潑尼松龍每日1g,連續3天。若單獨使用皮質類固醇“沖擊”治療不能逆轉排斥反應時,考慮應用ATG、ALG或OKT3。極少數情況下需再移植。

(5)高心排出量和高代謝的防治:這是心臟移植中的一個特殊問題,主要見于心臟受體為兒童,接受成年供體的心臟,國內有2例報道,供體和受體間體重之差超過20%,這種大心臟移植到兒童體內術后必然引起高心排出量、高血壓和加重心臟負擔,若不及時予以控制很可能造成心力衰竭,值得注意。對這類病人術后除嚴格控制輸血補液和加強利尿外,在血色素和排尿量正常、循環功能穩定情況下,中心靜脈壓最好維持低于正常水平,以降低右心室充盈量,達到控制高心排出量的目的(因為兒童勿需成人心臟排血量),中心靜脈壓比正常降低多少比較合適,除了能維持循環穩定和尿量正常外,尚應每日觀察血氣變化,特別是中心靜脈氧飽和度,中心靜脈血氧飽和飽和度>70%~75%,血氣分析酸中毒,提示心排出量足以保證受體全身器官和組織代謝的需要。這項措施既保證了術后供心在低負荷下工作,有利保護心功能,控制術后高心排和高血壓,并有利于克服這類大體重供心不利影響。

另外,即使在成人之間進行心臟移植,供體和受體間體重不超過20%,術后若不注意控制液體進入量,亦可引起高排狀態,中心靜脈血氧飽和飽和度有的高達85%,出現水鈉潴留,甚至導致心功能不全,應予注意。

(6)心臟移植后冠狀動脈粥樣硬化:心臟移植后中遠期的主要死亡原因為冠狀動脈病變。這種冠心病的發生和進展與排斥反應、淋巴細胞毒抗體及巨細胞病毒感染相關。由于免疫抑制劑的使用,造成糖與脂肪代謝紊亂,胰島素升高、血小板功能紊亂,也是引起移植后冠狀動脈病變的重要因素。由于移植心臟去神經或不完全的神經再分布,使得本病不像普通的人心絞痛那樣容易被覺察。對這類并發癥重在預防,降低心臟排斥反應,控制血脂、血糖水平及高血壓,使用小劑量阿司匹林80~100mg/d減低血液黏滯度。一旦發生較嚴重的移植后冠心病,有節段性冠狀動脈狹窄時可采用介入性治療或再次心臟移植。

(7)心臟移植術后惡性腫瘤:心臟移植術后由于免疫功能受到抑制,使機體識別和清除突變細胞的免疫監測功能受到干擾,容易引起惡性腫瘤。發病率約為10%。常見的有卡波濟肉瘤淋巴瘤皮膚癌等。防治方法是調整免疫抑制用藥,必要時采取化學療法及放射療法。

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    2018/12/10 23:04:06 | #0
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