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變應性鼻炎

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目錄

1 拼音

biàn yìng xìng bí yán

2 英文參考

allergic rhinitis[21世紀雙語科技詞典]

3 西醫·概述

變應性鼻炎(allergic rhinitis)又稱變態反應性鼻炎、過敏性鼻炎,系鼻部變態反應性疾病。是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細胞細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病,以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為主要特點。變應性鼻炎是呼吸道變態反應常見的表現形式,有時和支氣管哮喘同時存在。本病臨床常分為常年性變態反應性鼻炎和季節性變態反應性鼻炎,后者又稱為“花粉癥”。雖然變態反應性鼻炎不是一種嚴重疾病,但可以影響患者的日常生活、學習以及工作效率,并且造成經濟上的沉重負擔,可誘發支氣管哮喘、鼻竇炎鼻息肉中耳炎等,或與變應性結膜炎同時發生。本病發病率在近20年有顯著增加趨熱,在發達國家尤為如此。發病年齡以青壯年為主,但現在發現兒童患者也較常見。雖然發病率在性別上無顯著差異,但女性激素可加重變態反應。

3.1 疾病名稱

變應性鼻炎

3.2 英文名稱

allergic rhinitis

3.3 變應性鼻炎的別名

變態反應性鼻炎;花粉癥;過敏性鼻炎

3.4 疾病分類

耳鼻喉 > 鼻及鼻竇疾病

3.5 ICD號

J30.4

3.6 變應性鼻炎的流行病學資料

變態反應性鼻炎為全球性常見病,發病率達10%~25%,我國發病率更高為37.74%,變應性鼻炎患病率為正常人群的6.32%。

3.7 變應性鼻炎的病因

變態反應性鼻炎常與接觸變應原有關。近來研究表明,遺傳環境亦是變態反應性鼻炎的重要因素。

3.7.1 變應原

刺激機體產生IgE抗體抗原物質稱為變應原。該變應原物質再次進入鼻粘膜便與相應的IgE結合而引起變態反應。 變應原作用于個體主要有三種方式:

3.7.1.1 吸入變應原

通過呼吸吸鼻腔。此類變應原多懸浮于空氣中。室內變應原主要有塵螨、動物皮毛或來源于植物的過敏原等;室外變應原包括花粉真菌等。室內、外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉花絮等,多引起常年性發作;植物花粉引起者多為季節性發作。

3.7.1.1.1 花粉

并不是所有植物花粉都能引起發病。只有那些花粉量大、植被面積廣、變應原性強并借助風來傳播的花粉才最有可能成為變應原。由于植被品種的差異,不同地區具有變應原性的花粉也不同。如北歐以樺樹和梯牧草的花粉為主;北美則以豚草為主;日本以杉樹花粉為主;我國幅員廣闊,各地區致敏花粉不盡一致,北方地區以野生蒿類花粉為主,不過在大江南北均發現豚草,應引起重視。近年有人認為,隨著工業化的不斷發展,空氣中二氧化硫等有害物質濃度增加,可使懸浮于空氣中的花粉表面蛋白質結構發生變異,使原本不具變應原性的花粉也具有較強的變應原性。這可能就是發病率顯著上升的主要原因之一。空氣中的花粉種類和含量均有顯著季節性,春季和夏秋是花粉播散的高峰。

3.7.1.1.2 真菌

自然界分布極廣,主要存在于土壤和腐敗的有機物中。其菌絲和孢子皆具有變應原性,但以孢子較強。孢子可借風廣泛傳播,空氣中的數量有時高于花粉,農村高于城市。最常見的真菌種類是單孢枝霉菌屬、交鏈孢霉屬(Alternaria)、青霉屬、曲霉屬和酵母菌屬。其中單孢枝霉和交鏈孢霉有顯著季節性,其孢子在空氣中數量高峰多在夏季。室內高溫和陰暗潮濕有利于真菌生長。室內觀賞花花盆中土壤也常成為真菌良好的生長場所。

3.7.1.1.3 屋塵螨

節肢動物蜘蛛綱。成蟲大小一般為300~500μm。主要寄生于居室內各個角落,其中以床褥、枕頭、沙發墊等處內的灰塵中最多。螨的排泄物、卵、脫屑和其碎解的肢體,皆可成為變應原。

3.7.1.1.4 動物皮屑

動物皮屑是最強的變應原之一。對易感個體若長期與有關動物接觸,則可被致敏。致敏后若再接觸即使很小數量的皮屑,也可激發出鼻部癥狀。引起呼吸道變態反應的動物皮屑主要來自與人接觸密切的動物,如家養寵物(觀賞狗、貓)、家牧家用狗、牛、馬和羊等。作者曾遇一病理實驗技師,每與實驗動物豚鼠接觸便有噴嚏發作,繼之大量清涕,并有輕度哮喘

3.7.1.1.5 羽毛

家禽或被褥、枕頭和衣物中的羽毛,家養觀賞鳥脫落的羽毛,皆可為變應原。

3.7.1.1.6 室內塵土

室內塵土是引起常年性鼻炎的常見變應原物質之一。其構成相當復雜,是各種物質的大雜燴,包括了動物性、植物性和化學性等多類物質。

3.7.1.2 食入變應原

常見者如牛奶、雞蛋、肉類、魚蝦及其他海味和某些藥物等。

如魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉花生大豆等。特別是某些藥品,如磺胺類藥物、奎寧抗生素等均可致病。

3.7.1.3 直接接觸變應原

指由消化道進入人體而引起鼻部癥狀的變應原物質。期作用于鼻粘膜的方式十分復雜,至今仍不甚清楚。化妝品、肥皂、油漆及某些外用藥液、牛奶、蛋類、魚蝦、肉類、水果,甚至某種蔬菜,都可成為變應原。

接觸物如化妝品、汽油、油漆、酒精等。

3.7.2 遺傳因素

有變態反應家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、蕁麻疹藥物過敏史。以往稱此患者為特應性個體,其體內產生IgE抗體的能力高于正常人。但近年有作者發現,孿生與普通人群中的發病率無顯著差異。

變態反應性疾病是一個慢性發展過程,與遺傳有關。從臨床角度看,變態反應性鼻炎患者常伴有明顯家族史。從20世紀70年代起,有關家系和雙胞胎的調查資料可以證實這個結論。此外,這種遺傳現象在單受精卵雙胞胎中比雙受精卵雙胞胎更明顯,而具有某種基因的兒童可能會特別敏感

3.7.3 環境因素

①空氣污染:室外污染主要來源于機動車和大氣污染成分,如臭氧、氮氧化物和SO2等。室內污染主要有甲醛、甲苯等。②感染因素——“衛生假說”:即變應性疾病增加是由于感染性疾病減少的結果。其理論依據是細菌感染或接觸細菌的產物而激發T輔助1型細胞(Th1)的反應,從而產生抑制Th2的反應力,達到減少變應性疾病和哮喘的發病率。此外,有報道發現病毒感染也可以產生類似的效應。但這些設想的科學依據和確切的免疫學機理還沒有得到完全的證實。

3.7.4 鼻粘膜易感性

易感性的產生源于抗原物質的經常刺激,但其易感程度則視鼻粘膜組織肥大細胞嗜堿性粒細胞的數量和釋放化學介質的能力。現已證實,變應性鼻為炎患者鼻粘膜中上述細胞數量不僅高于正常人,且有較強釋放化學介質的能力。

3.8 變應性鼻炎的發病機制

變態反應性鼻炎屬IgE介導的Ⅰ型變態反應,但與細胞因子、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1,ICAM-1)及部分神經肽的相互作用密切相關。特應性個體吸入變應原后,鼻黏膜局部CD4T淋巴細胞受細胞因子(IL-4)的刺激,分化成為Th2細胞,釋放Th2類細胞因子(IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13),后者激活血管內皮細胞表達ICAM-1等黏附分子。細胞間黏附分子的表達有利于多種淋巴細胞(包括嗜酸粒細胞、肥大細胞、嗜堿粒細胞及T淋巴細胞)向鼻黏膜局部的遷移、黏附、定位。變應原刺激機體產生的特異性IgE抗體結合在鼻黏膜淺層和表面的肥大細胞、嗜堿粒細胞的細胞膜上,此時鼻黏膜便處于致敏狀態(sensitization)。當變應原再次吸入鼻腔時,變應原即與肥大細胞、嗜堿粒細胞表面的IgE發生“橋連”(即一個變應原與兩個IgE分子的Fab端相結合),繼而激發細胞膜一系列生化反應,導致以組織胺為主的多種介質的釋放。這些介質通過其在鼻黏膜血管、腺體神經末梢上的受體,引起鼻黏膜明顯的組織反應,表現為阻力血管收縮(鼻黏膜蒼白),或容量血管擴張(鼻黏膜呈淺藍色、鼻塞),毛細血管透性增高(黏膜水腫),多形核細胞、單核細胞浸潤,尤以嗜酸粒細胞浸潤明顯。副交感神經興奮性增高,腺體增生、分泌旺盛(鼻涕增多),感覺神經敏感性增強(噴嚏連續性發作)。這些病理變化常使鼻黏膜處于超敏感狀態,使某些非特異性刺激(冷、熱等)易于誘發變態反應性鼻炎的臨床癥狀。

鼻黏膜受到刺激時,局部感覺神經末梢經由軸索反射(axon reflex)釋放的速激肽(如P物質)及降鈣素基因相關肽(CGRP)等神經肽類物質,可通過其特異性受體作用于鼻黏膜的靶位點(血管內皮細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等),再經過受體內化(internalization)和核轉位(nuclear transition)調控細胞基因的表達,使炎癥介質及細胞因子合成增加,進而增加黏附分子表達。此外,神經肽還可引起局部黏膜的微血管擴張等。

3.9 變應性鼻炎的病理改變

鼻粘膜組織間隙水腫,小血管擴張,粘膜上皮杯狀細胞增生,也可看到腺體擴張。粘膜中有較多嗜酸細胞、淋巴細胞、單核細胞和漿細胞浸潤,如用甲苯胺藍染色,可見粘膜組織中有較多肥大細胞,粘膜淺層有較多嗜堿細胞。有人發現粘膜固有層中的肥大細胞可因變應原的反復攻擊而向粘膜淺層移動。肥大細胞這種趨化特性的機制尚不清楚。組織中嗜酸細胞的有無或多少與近期是否接觸變應原有關,但鼻粘膜一旦被致敏,其肥大細胞和嗜堿細胞的數量一般高于正常人。

3.10 變應性鼻炎的臨床表現

3.10.1 典型癥狀

變態反應性鼻炎的典型癥狀主要是陣發性噴嚏連續性發作,大量水樣清涕,其次是鼻塞和鼻癢。部分患者有嗅覺減退,但為暫時性。

(1)噴嚏:為一反射動作,呈陣發性發作,每次數個到數十個不等,多在晨起、夜晚或接觸變應原后發作。

(2)清涕:為大量清水樣鼻涕,是鼻分泌亢進的特征性表現。

(3)鼻癢:是鼻黏膜感覺神經末梢受到刺激后發生于局部的特殊感覺。季節性鼻炎者可伴有眼癢耳癢、咽癢等。

(4)鼻塞:程度輕重不一,間歇性或持續性,單側、雙側或兩側交替。

(5)嗅覺減退:由于鼻黏膜水腫明顯,部分病人尚有嗅覺減退,多為暫時性,但也可為持續性。

(6)頭痛:合并有變應性鼻竇炎者可出現頭痛。

3.10.2 季節性鼻炎

主要由花粉引起,故又稱花粉癥。也有稱枯草熱,但與夏季枯草無緣,也無發熱,實為誤稱。

發病有顯著季節性是季節性鼻炎的臨床特點。患者每到花粉播散季節便開始發病。發病時眼癢,結膜充血,嚴重者水腫,以致誤診為常見的結膜炎。患者每日噴嚏陣陣,每次常連續數個之多。每日鼻塞,伴有大量水樣鼻涕,每天須換洗多次手帕。鼻癢難忍,不得不經常擠眼揉鼻。待花期一過,多數病人不治而愈。患者在第一年發病時常誤認為感冒熱傷風,但第二年、第三年同一季節同一時間又患“感冒”時,才開始懷疑該病性質而求進一步診治。其另一特點是地區性。某些患者當遷移至氣候、地理條件不同的另一地區時,由于植物種類的差異可不發病,但過若干年后也可能由于當地某種花粉反復致敏而再度發病。

3.10.3 常年性變應性鼻炎

本型鼻炎主要由常年接觸的某些變應原引起,如室內塵土、屋塵螨、真菌、動物皮屑、羽毛等,發病無季節性,但對真菌過敏者可有季節性加重。患者常年發病,癥狀與季節性鼻炎相同,但總的程度不如季節性鼻炎重。患者眼部癥狀較輕或無,主要是發作性噴嚏、鼻塞和流涕。

鼻鏡檢查  鼻粘膜外觀在常年性鼻炎無特征性變化,可為暗紅色充血,也可色淡、蒼白或淺藍。但在季節性鼻炎,尤其夏季花粉癥者,鼻粘膜常呈明顯蒼白、水腫。

鼻甲腫大,但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下緣可出現水腫或息肉樣變。增生性腫大或水腫明顯的鼻甲,對1%麻黃素反應較弱。

3.10.4 鼻鏡檢查

鼻黏膜可為蒼白、灰白或淺藍色,雙下鼻甲水腫,總鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。如合并感染,則黏膜充血,雙側下鼻甲暗紅,分泌物呈黏膿性或膿性。病史長者可見中鼻甲息肉樣變、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。

3.11 變應性鼻炎的并發癥

可誘發支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等,或與變應性結膜炎同時發生。

3.11.1 鼻衄

多為涕中帶血或少量滴血,兒童較多見。以往認為由劇烈噴嚏所致,現推測與肥大細胞膜花生四烯酸代謝紊亂使血栓生成減少有關。

3.11.2 變態反應性鼻竇炎

因鼻竇粘膜與鼻粘膜相連,故鼻腔粘膜變態反應性炎癥易波及鼻竇粘膜則產生變態反應性鼻竇炎。主要表現為頭痛、頭暈。如繼發感染,可出現膿涕,但癥狀加重。

3.11.3 咽喉炎

由于長期鼻塞反復發作,患者經常張口呼吸,可發生慢性咽喉炎。

3.11.4 支氣管哮喘

可與變性鼻炎同時存在。一些哮喘患者患者常在噴嚏發作后發病。

3.11.5 滲出性中耳炎

鼻變態反應可借且咽鼓管波及中耳。鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水腫或變應原物質借該管進入中耳,即可導致滲出性中耳炎

3.12 變應性鼻炎的診斷

3.12.1 病史

詳細詢問病史,分析癥狀發作的時間和誘發因素,有無哮喘,評估癥狀嚴重度。病史是診斷變應性鼻炎的一個重要根據。收集病史時不應只偏重于癥狀的詢問,而要特別注意發病有無季節性,有無明顯誘因(冷熱、翻箱找衣物、灰塵、異味等),生活環境中有否致敏因素(家養寵物、鳥,室內放置過多觀賞花等),房屋是否陰暗潮濕,以及對以往的治療反應等。通過病史詳細詢問及與患者簡短的討論,有近半數的患者可以作出變態反應性鼻炎的印象診斷。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞四項癥狀中至少3項,常年性者在有癥狀期癥狀每日累計達0.5~1h以上。

3.12.2 分類

(1)根據接觸變應原的時間,可分為季節性、常年性變態反應性鼻炎。

(2)新的世界衛生組織“變態反應性鼻炎及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis impact on asthma,ARIA)工作小組(2001年)推薦的變態反應性鼻炎的分類法:①根據病程分:間歇性鼻炎,癥狀發生的天數<4天/周或病程<4周;持續性鼻炎,癥狀發生的天數>4天/周或病程>4周。②根據病情嚴重程度即癥狀和它對生活質量的影響進一步分:輕度鼻炎,睡眠正常,日常活動、體育和娛樂正常,工作、學習正常,無令人煩惱癥狀;中重度鼻炎,具備下列一項或多項,不能正常睡眠,日常活動、體育鍛煉、娛樂等受影響,不能正常工作或學習,有令人煩惱的癥狀。

3.12.3 診斷要點

1.打噴嚏、流清涕病史[1]

2.季節性發病患者每年發病季節基本一致,且多與花粉傳粉期符合[1]

3.鼻黏膜可表現為蒼白、水腫[1]

4.變應原皮膚試驗反應陽性;特異性IgE抗體檢測陽性[1]

3.12.4 檢查

鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹。花粉癥者往往有明顯的結膜充血、水腫,嚴重者眼瞼腫脹。

發作期鼻分泌物和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞陽性,或鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜堿粒細胞)陽性;花粉變應原皮膚試驗呈陽性反應至少1種為(++)或(++)以上,或變應原鼻激發試驗陽性、眼結膜試驗陽性。血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、組胺釋放試驗。

鼻分泌物細胞學檢查:正常情況下,鼻分泌物中只有少量上皮細胞和淋巴細胞。變應性鼻炎時,鼻分泌物中可出現較多嗜酸細胞、嗜堿細胞和杯狀細胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可見到較多的肥大細胞。

正確制備鼻分泌物涂片和恰當染色,對此項檢查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉條件下于下鼻甲前端上表面輕輕刮取,將刮取物平涂于載玻片上,立即以95%乙醇固定然后以Wright染色法染色,時間要嚴格控制在30~60秒。

如患者近期有變應原接觸史,顯微鏡下常可見多量嗜酸細胞、嗜堿細胞(肥大細胞)和杯狀細胞。

3.12.4.1 體內法

體內法是以變應原(過敏原)激發人體,觀察所出現的變態反應。診斷變應性鼻炎時,主要有變應原皮膚試驗和鼻內激發試驗。

3.12.4.1.1 變應原皮膚試驗

該法系將適當變應原引入皮膚,使變應原與皮內肥大細胞表面特異性IgE結合,引起肥大細胞釋放組織胺等介質,進而使局部血管擴張,血漿滲出,組織水腫,使皮膚局部出現丘疹風團等蕁麻疹樣反應。臨床上常用的皮膚試驗有兩種:

①皮內法以 將一定濃度(1∶1000)的變應原溶液0.01~0.02ml注入皮內,觀察15~20分鐘。若注射局部出現風團樣反應(直徑0.5cm以上)即為陽性。

挑刺法  將一定濃度(1∶10)的變應原溶液滴在皮膚表面,然后在液滴處以針尖挑刺,挑破表皮而不出血。15~20分鐘看結果,局部隆起并有紅暈為陽性。

這兩種方法勻應以變應原溶媒和組織胺溶液(0.1%)分別作陰性對照和陽性對照。皮內法敏感性強但特異性不如挑刺法。挑刺法特異性強且較安全,漸為多數醫師采用。

皮膚試驗的優點是快速、簡便,特異性較強,一次可同時作多種變應原,但一般以不超過15種為限。經仔細分析病史,只須檢測可疑變應原即可。

皮膚試驗一般不會發生嚴重反應,但高度敏感者偶可有之。主要表現是面部潮紅、掌心發癢、眼瞼水腫、胸悶咳嗽氣喘,嚴重者可發生喉水腫。一旦發生反應,可按青霉素過敏進行處理。如果處理及時,不會發生嚴重危險。

皮膚試驗所用的變應原溶液,在國外發達國家多為商品,有一定質量標準。我國目前尚無全國統一的質量標準,所用的變應原溶液多為幾家大醫院變態反應科自行制備。

3.12.4.1.2 鼻內激發試驗

鼻內激發試驗是一種既靈敏又特異的方法。該法系將某種變應原溶液(1∶1000)滴加于直徑0.5cm的圓濾紙片上約200μl,然后將其置于下鼻甲粘膜表面。患者若對該種變應原過敏,放置3分鐘后即可誘發出典型的變態反應性鼻炎癥狀,高度敏感者可誘發哮喘發作。該試驗每次只能測試一種變應原,因此只是在皮膚試驗陰性,但又懷疑對某種變應原過敏,或在某種特殊情況下須對皮試進一步驗證時應用。也和皮試一樣,在鼻內激發之前應設對照,以排除假陽性

皮膚試驗和鼻內激發試驗皆應在試驗前48~72小時停用抗組織胺藥和腎上腺皮質激素類。如患者正伴有嚴重哮喘狀態,不宜行上述檢查。

3.12.4.2 體外法

該法是在實驗室檢測患者血清或分泌物中存在的對某種變應原的特異性IgE。較早的方法是放射變應原吸附試驗(RAST),后來酶聯免疫測定(ELISA)漸為多數實驗室所采用。其他尚有組織胺釋放試驗、肥大細胞(嗜堿細胞)脫顆粒試驗等。體外法多用于病理、臨床藥理學研究。

為使診斷更確切、客觀,可根據上述各項測試結果予以記分,達到一定分數者即可診斷為變態反應性鼻炎。記分標準應簡明扼要,并應考慮到檢查條件。現多采用3分記分法,介紹如下:

0分:無癥狀;

1分:有輕度癥狀,皮試(+),

鼻分泌物涂片(+);

2分:有中度癥狀,皮試(++),

特異性IgE(+),鼻涂片(+);

3分:鼻癥狀嚴重,皮試(+++),

特異性IgE(+),鼻涂片(+)。

可按下表進行診斷記分:

表1   變態反應性鼻炎的診斷記分

項目季節性鼻炎常年性鼻炎
病史及癥狀32
皮膚試驗32
鼻涂片


1
特異性IgE


1

總分≥5分,即可診斷為變態反應性鼻炎;如低于1~2分,可行鼻內激發試驗,出現陽性反應即可確定診斷。有人統計,在花粉癥患者中,約5%的人須行鼻內激發試驗,而在常年性鼻炎中有10%~20%須行鼻內激發試驗。

3.12.4.3 中華醫學會耳鼻咽喉學會1997年海口會議制定的計分方法

(1)常年性變態反應性鼻炎:計分條件是常年性發病,具有打噴嚏(每次連續3個以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現,一年內發病日數累計超過6個月,一日內發病時間累計超過0.5h,病程至少1年。計分標準:有明確吸入物致敏原線索,有個人和(或)家族過敏性疾病史,發作期有典型的癥狀和特征,各計1分,共3分。變應原皮膚試驗陽性反應,至少有1種為(++)或(++)以上;特異性IgE抗體檢測陽性或變應原鼻激發試驗陽性,且與皮膚試驗及病史符合,各得2分,共4分。鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細胞和(或)鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜酸粒細胞)陽性得1分。

6~8分診斷為常年性變態反應性鼻炎,3~5分為可疑變態反應性鼻炎,0~2分可能為非變態反應性鼻炎。

(2)花粉癥:季節性發病,每年發病季節基本一致,且與致敏花粉傳粉期限符合;至少兩年在同一季節發病;發病期有典型的臨床癥狀和特征;發作期鼻分泌物和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞陽性,或鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜堿粒細胞)陽性;花粉變應原皮膚試驗呈陽性反應.至少1種為(++)或(++)以上,或變應原鼻激發試驗陽性、眼結膜試驗陽性。

3.13 需要與變應性鼻炎鑒別的疾病

診斷變態反應性鼻炎時需與嗜酸粒細胞增多性非變態反應性鼻炎、血管運動性鼻炎鑒別(表1)。

3.14 變應性鼻炎的治療

3.14.1 避免接觸變應原

是防治變態反應性鼻炎最有效的方法。花粉癥患者,在花粉播散期應減少戶外活動,常年性鼻炎者要改善居室環境,斷養貓狗、花鳥,撤換地毯、羽毛褥墊,室內通風及減少灰塵等措施皆有裨益。對有些變應原,特別是吸入性變應原,常常難以避免,但其是治療策略的必要組成部分。

3.14.2 藥物治療

近年來由于高效、長效、安全的藥物不斷問世,使藥物治療在變態反應性鼻炎的治療中占有重要地位。

3.14.2.1 首選

(1)氯苯那敏:口服,成人4mg,一日1~3次[1]

新生兒、孕婦、哺乳期婦女、膀胱頸梗阻幽門十二指腸梗阻、甲狀腺功能亢進高血壓前列腺肥大者慎用氯苯那敏[1]

高空作業者、車輛駕駛人員、機械操作人員工作時間禁用氯苯那敏[1]

(2)氯雷他定:口服,成人10mg,一日1次[1]

3.14.2.2 備選

鼻塞重者可選1%麻黃堿滴鼻液,一次每鼻孔2~4滴,一日3~4次,應用7天以內[1]

麻黃堿滴鼻液僅鼻塞時使用,連續使用不得超過7日,否則,可產生“反跳”現象,出現更為嚴重的鼻塞[1]

3.14.2.3 季節性變態反應性鼻炎的藥物治療

由于該型鼻炎發病時間較為固定,故給預防性用藥創造了機會。正確運用藥物,不僅能減輕花粉期鼻部癥狀,尚可使部分病例不需很長的減敏注射便可比較輕松地度過花粉期。

(1)色甘酸鈉  可通過抑制Ca2+進入細胞、穩定肥大細胞膜,來預防組織胺等介質釋放。臨床應用的制劑為2%滴鼻液或氣霧劑,也有以粉末噴入鼻腔者。應在發病前兩周開始應用,每日3次,每次每鼻孔劑量相當于2.5mg。

(2)酮替芬  既有抗組織胺作用,也有預防炎性介質自白細胞釋放的作用。每日兩次,每次1mg口服。發病前兩周開始服用至整個發病期結束。在服藥后頭兩周有嗜睡作用,以后可逐漸減輕。因此司乘人員、從事精密操作者應予注意。

(3)腎上腺皮質激素  可在不同水平上抑制鼻變態反應的癥狀。發病季節前一周肌注醋酸曲安縮松混懸注射液或于鼻內應用(氣霧劑、滴鼻劑)。鼻內應用可持續至發病期結束。丙酸倍氯米松劑量為400μg/d。一些臨床醫師常以地塞米松臨時配制。據藥物動力學研究顯示,此種皮質激素經鼻吸收能力較強。

在整個發病期內,還應視具體病情加用下列藥物:

(1)抗組織胺藥  對控制鼻、眼發癢、多發性噴嚏效果明顯,現多為口服制劑。近年國外又有鼻內局部應用制劑,據報告效果頗佳。

(2)色甘酸鈉眼藥水  花粉癥患者眼部癥狀明顯者可滴用,也可與地塞米松眼藥水交替使用。

(3)鼻減充血劑  如鼻甲組織充血性腫大,可用1%麻黃素滴鼻。為防止發生藥物性鼻炎,應間斷性或交替性給藥,或加服三磷酸腺苷納。

3.14.2.4 常年性變態反應性鼻炎的藥物治療

抗組織胺藥、色甘酸鈉、腎上腺皮質激素以及抗膽堿類藥物皆可應用。但該型鼻炎有時常以某一癥狀為主,故應根據病情變化選擇或改換藥物。某一原本有效的藥物若繼續服用可能不如先前有效,若能適時改變另種藥物(藥理作用可以不用)常可奏效。現將上述藥物對鼻癥狀的抑制作用對比如下,供臨床使用時參考:

表2      鼻炎藥物藥效對比

藥物種類噴嚏鼻溢鼻塞失嗅
減充血劑--+++-
抗組織胺藥++++++-
異丙托品-++--
鼻用皮質激素++++++++
全身用皮質激素+++++++++
3.14.2.5 常用藥

(1)抗組胺藥:主要通過與組胺競爭效應細胞膜上的組胺受體發揮抗H1受體的作用。傳統的抗組胺藥,如氯苯那敏(撲爾敏)因其中樞抑制作用,對從事精密機械操作和司乘人員、高空作業人員應慎用或不用。而新型的抗組胺藥,近年來臨床廣泛應用的非鎮定性H1受體拮抗劑西替利嗪(每次10mg,每天1次)、氯雷他定(又名開瑞坦克敏能,每次10mg,每天1次),不但克服了傳統抗組胺藥的中樞抑制作用,而且抗H1受體的作用明顯增強,但亦有一些嚴重并發癥如心功能障礙等。

(2)肥大細胞穩定劑:色甘酸鈉有阻斷肥大細胞表面膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大細胞脫顆粒的作用。每日噴鼻4次,每次10mg,或2%色甘酸鈉水溶液滴鼻。主要缺點是起效慢,需提前1~2周用藥,且維持時間短。

(3)減充血劑:可滴鼻或口服如1%麻黃堿滴鼻劑、爾可安(通用名:去氧腎上腺腎上腺腎上腺素溴苯那敏膠囊,每粒含馬來酸溴苯那敏4mg,鹽酸腎上腺素10mg)等,能有效緩解鼻充血,但如使用不當,可引起藥物性鼻炎、中樞興奮血壓升高等。

(4)皮質類固醇:具有抗變態反應、抗炎作用,能明顯減輕各種炎癥反應,緩解鼻變態反應,包括鼻塞癥狀。肌肉注射糖皮質激素和鼻內注射糖皮質激素副作用較多,包括丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖、高血壓、糖尿病骨質疏松、生長抑制等,甚至有報告鼻內注射糖皮質激素出現視力失明等副作用,故現臨床不推薦使用。鼻內皮質類固醇是治療變態反應性鼻炎最有效的藥物,其療效超過抗組胺藥、減充血劑和色甘酸鈉,日益成為第一線治療藥物。它不但治療常年性變態反應性鼻炎和季節性變態反應性鼻炎有效,還顯示用于鼻息肉切除后可以預防復發。現有的鼻內皮質類固醇制劑有二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松等。該類制劑按使用劑量使用1~2周后,對病情做出評估,并根據療效調整劑量。用藥原則是使用最小劑量達到好的療效。局部刺激是最常見的不良反應,約10%的患者用藥后有各種不同的鼻腔刺激,如鼻腔燒灼感或用藥后噴嚏,2%有血性鼻涕,少數報告鼻中隔穿孔和遲發變態反應,但長期用藥并無黏膜形態學改變的危險。全身副作用不是嚴重問題,但長期(多年)使用皮質類固醇,超劑量用藥仍有使患者有丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制的危險。

3.14.3 免疫學治療

傳統的通過皮下注射小劑量抗原并逐步增加濃度的免疫治療已應用了近100年。有關該療法的機制學說很多,但目前大多數學者和變態反應工作者多贊成阻斷變應原與IgE結合的特異性IgE封閉抗體理論。雖然免疫治療給60%~90%的病人減輕了臨床癥狀,但其副作用如類過敏反應的發生,甚至少數病人的死亡,以及較長的療程(一般需要2年或更長的時間),限制了其在臨床的應用。

特異性免疫療法又稱減敏療法。根據變應原檢查結果,用皮試陽性的變應原物質的浸液,從低濃度開始注射,逐次增加劑量和在一定時間后再增加濃度,以達到特異性減敏目的。這種減敏注射有三種形式:

3.14.3.1 常年性減敏注射

根據皮試結果確定起始濃度后,初次從0.1ml開始,每2~3天注射一次,依次遞增,每10次為一療程,每一療程為一個濃度。每一療程的濃度一般為1∶106~10∶108,按療程遞增度,最后達到維持濃度和劑量。所謂維持濃度和劑量是指患者所能耐受的程度,即不產生局部和全身反應的最大濃度和劑量。一般為1∶102~1∶103,劑量每次為0.5ml。注射次數從每周兩次逐步延至每周一次,每兩周一次或每月一次。該種注射方法的優點是安全,很少發生全身反應,療效穩定且持久。缺點是所需時間較長,給患者帶來不便。

3.14.3.2 快速減敏注射

該法是于短時間內即達到維持劑量。此法優點是方便患者,療效顯著。但經常發生一定的局部反應(注射局部腫、癢)和全身性反應(鼻炎癥狀,胸悶或哮喘)是其不足,故應在有經驗醫師密切觀察下進行。

3.14.3.3 季節前減敏注射

主要適用于季節性鼻炎。在花粉期前3個月開始減敏注射,但注射次數須增加,使之于花粉期時達到足夠濃度。花粉期過后可停止注射。此法療效評價不一。

特異性免疫療法的療效以花粉癥最顯著,有報告稱有效率可高達90%以上。該療法療效產生較慢,故在治療時應和藥物配合使用。這種免疫療法機制尚未明了,可能與體內封閉抗體的產生和肥大細胞敏感性降低有關。

3.14.4 降低鼻黏膜敏感性的治療

如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等治療,可減少神經末梢的敏感性及減輕鼻塞癥狀。

3.14.5 高壓氧治療

有報道應用高壓氧治療常年性變態反應性鼻炎,其中改善比率總計近99%,3年隨訪的總有效率近73.3%,表明療效鞏固。其作用機制可能系在高壓氧下,機體可以產生強烈的應激反應,能夠大大地提高血漿中糖皮質激素和腎上腺素的分泌量,抑制肥大細胞脫顆粒和釋放化學介質如組胺、慢反應物質、嗜酸粒細胞趨化因子等,在組織內維持血管通透性降低,抑制微血管擴張,減少血漿外滲,使組織水腫逐漸消退

3.14.6 手術治療

變態反應性鼻炎的臨床治療比較棘手,主要以保守治療為主,但對于病情頑固、經正規藥物治療和(或)免疫治療等癥狀無改善或加重的患者,近年來國內外也采用手術治療。

鼻變態反應時副交感神經活性增高,切斷鼻腔融交感神經供給,可降低其活性。這類手術包括翼管神經切斷術、篩前神經切斷術和巖淺大神經切斷術。上述手術均表現有顯著的近期療效,但遠期療效報告不一。

在病史較長的一些常年性鼻炎患者,下鼻甲可發生增生性肥大,以至加重鼻塞等癥狀。此外也可有中甲腫大或息肉樣變,可導致中鼻道引流障礙。對鼻甲部行部分切除可明顯減輕鼻部癥狀。有人只將下鼻甲前端切除少許,也可收到顯著效果。

對鼻粘膜施以學性(20%硝酸退)或物理性(電熱)的局部燒灼,或施以激光照射,也可明顯降低鼻粘膜敏感性而達到控制癥狀的目的。

(1)結構性鼻炎的矯治:包括:①鼻中隔黏膜下矯正術:改善鼻腔呼吸功能,破壞鼻中隔前上方黏膜下副交感神經纖維,以降低副交感神經的興奮性。②下鼻甲黏膜部分切除術及下鼻甲黏膜下切除術:可改善鼻呼吸功能,降低膽堿能神經的興奮性,使血管舒張減輕,腺體分泌減少。③中鼻甲部分切除術:改善鼻呼吸功能,增進鼻竇通氣引流。

(2)選擇性神經切斷術:包括巖淺大神經切斷術、翼管神經切斷術和篩前神經切斷術等。

3.15 變應性鼻炎的預后

變應性鼻炎經適當治療后癥狀一般可減輕或得以控制。

3.16 變應性鼻炎的預防

盡可能避開一切可疑或已明確的致敏原,包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物以減少發病率。

3.17 相關藥品

組胺、氧、降鈣素、氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定、色甘酸鈉、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素、溴苯那敏、倍氯米松、布地奈德、氟替卡松

4 中醫·變應性鼻炎

變應性鼻炎即過敏性鼻炎[2]。指身體對某些過敏原敏感性增高而出現以鼻黏膜水腫、粘液腺增生,上皮下嗜酸細胞浸潤為主的一種異常反應[3]。相當于祖國醫學鼻鼽[3]。本病與變態反應體質精神因素、內分泌失調等有關[3]

4.1 變應性鼻炎的病因

現代醫學認為,變應性鼻炎與過敏變態反應體質、精神失調、內分泌失調等因素有關,常因氣溫變化、化學氣體、刺激性氣味、煙塵花粉、藥物反應等引發[4]

室內外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉花絮等吸入性變應原多引起常年性發作,植物花粉引起者多為季節性發作[4]。食物性變應原有魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等[4]。某些藥品,如磺胺類藥物、奎寧、抗生素等也可致病[4]。接觸物如化妝品、汽油、油漆、酒精等[4]

4.2 變應性鼻炎的癥狀

鼻癢、噴嚏頻頻,鼻涕連續不斷,質清稀,嗅覺減退,伴有頭暈乏力,怕寒,口淡,多在天氣變化或感冒時癥狀加重,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊[4]

4.3 變應性鼻炎的診斷

①過敏體質,有接觸過敏原史。可分為常年性和季節性兩種[3]

②突然發作,陣發性鼻癢、鼻塞及連珠般的噴嚏,有大量水樣分泌物。有時伴有哮喘、蕁麻疹等[3]

③鼻分泌物中可查到多量嗜酸粒細胞,皮膚試驗可呈陽性反應[3]

④鼻腔檢查,鼻黏膜蒼白或紫灰、水腫[3]。用探針觸之深陷[3]

4.4 變應性鼻炎的針灸治療

針灸治療參考慢性鼻炎,并酌加大椎合谷三陰交等穴[3]

慢性鼻炎的針灸治療:用0.25%鹽酸普魯卡因2毫升,皮試陰性后,取雙側迎香或合谷穴,兩穴交替使用,每日1次,每側穴內注藥1毫升[5]

對過敏性鼻炎患者針刺合谷、迎香等穴治療,6次治療終了及2個月后隨訪,分別有64%及76%的患者血清IgE水平明顯降低[6]

4.5 變應性鼻炎的推拿療法

4.5.1 方一

[4]

選穴:攢竹、迎香、四白禾髎素髎天柱腎俞肺俞脾俞

操作方法:患者取仰臥位,醫者站其右側,先用雙拇指指腹自攢竹穴沿鼻翼兩側輕推至迎香穴,往返5次,以疏理經絡,通利鼻氣。后用一手拇指與食指對稱揉捏其鼻根部至鼻內,使有發熱感。再慢慢向下沿鼻翼兩側揉至迎香穴。此法可活血通氣、止嚏、斂涕。接著用一手的拇指指腹按揉其鼻根部,至其鼻內有酸脹感,此法可行氣血、開鼻竅。最后點按兩側四白、迎香、禾髎等穴位,拇指、食指對稱捏掐素髎穴。以上各穴均需操作約1分鐘,以宣通鼻竅。患者取俯臥位,醫者站其左側,先在其肩背部施用左右結構:㨰法2~3分鐘,以疏風解表宣肺利氣。然后從天柱至腎俞進行指捏法3~5分鐘,以清頭散風,調理肺氣。最后依次點按肺、脾、腎俞各1分鐘,均以得氣為佳,用來調理臟腑功能溫肺、養脾、固腎。

4.5.2 方二

以下方法對噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞有效[7]

①用食指指腹按揉太陽2分鐘。

②用雙手中指指腹交替推上印堂100次。

③用食指和中指指端上下推擦迎香2分鐘。

④雙手拇指按揉風池2分鐘。

4.6 變應性鼻炎的艾灸療法

4.6.1 方一

[8]

取穴膻中穴。

灸法:采用天灸療法,取斑蝥整體碾成粉末備用,將15mm見方的膠布中央剪一直徑為6mm的小孔,將孔對準膻中穴貼于皮膚上,在孔中放適量斑蝥粉,再蓋上一層膠布,固定24小時后揭去。起泡后不要處理,讓水皰自然吸收后,再做第二次治療,3次為1個療程。

4.6.2 方二

[8]

取穴:肺俞穴。

灸法:采用艾卷溫和灸法,每次灸15~20分鐘,每日1次,10日為1個療程。

4.6.3 方三

[8]

取穴:肺俞、迎香、印堂、合谷穴。

配穴內關、風池、大椎、風門足三里飛揚穴。

灸法:每次選2~4個穴位,采用艾卷溫和灸法,每穴灸15~30分鐘,每日1~2次,7~10次為1個療程,療程間隔3~5日。

4.6.4 方四

[8]

取穴:百會上星氣海命門、足三里穴。

灸法:采用艾條懸灸法,每次灸20分鐘,每日2次。

4.6.5 艾灸辨證治療

變應性鼻炎一般分為風寒外襲和脾腎虧虛兩型[9]

4.6.5.1 風寒外襲
4.6.5.1.1 癥狀

鼻癢、噴嚏頻頻,鼻涕連續不斷,質清稀,嗅覺減退,伴有頭暈乏力,怕寒,口淡,多在天氣變化或感冒時候癥狀加重,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊[9]

4.6.5.1.2 選穴

迎香、印堂、肺俞、足三里、合谷[9]

4.6.5.1.3 灸法

艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程,平時經常保健施灸[9]

4.6.5.2 脾腎虧虛
4.6.5.2.1 癥狀

癥狀反復發作,時好時壞,纏綿不愈,見鼻癢、鼻流涕,伴有食欲不振,腰膝酸軟潮熱盜汗,舌淡胖,苔白,脈沉細弱[9]

4.6.5.2.2 選穴

迎香、脾俞、腎俞、肺俞[9]

4.6.5.2.3 灸法

艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程,平時經常保健施灸。或用艾炷隔姜灸,將生姜切成2毫米厚的生姜片,然后在生姜片上扎出10個以上分布均勻的小孔,上置如黃豆大小艾炷施灸,迎香穴5~7壯,腎俞、脾俞、肺俞三穴可選其中兩穴每次5~7壯,每日或隔日1次,10次為1個療程,平時經常保健施灸。[9]

4.6.6 艾灸對癥治療

變應性鼻炎常伴有頭痛頭昏風寒感冒等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法[9]

4.6.6.1 頭痛頭昏

[9]

選穴:百會、頭維

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位紅暈溫熱為度,每日1次。

4.6.6.2 風寒感冒

[9]

選穴:大椎

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位紅暈溫熱為度,每日1次,感冒痊愈即止。

4.7 醫案

徐某,女,16歲,學生。因1天前去公園游玩感受寒涼,即感鼻酸、鼻癢,繼而噴嚏頻作,并伴有大量清涕及眼淚。上述癥狀呈間歇性發作,就診時鼻內黏膜潮濕、腫脹,色蒼白,舌質淡、苔薄白,脈細澀,診斷為過敏性鼻炎。證屬:肺氣虛弱,寒邪襲肺。經推拿治療1次后,上述癥狀消失。數小時后又復發。但程度較前有減輕。繼續治療2次后痊愈。[4]

徐某,女,35歲,公司會計。該患者在空調房間辦公,室內室外空間轉換后出現鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕1年佘。檢查:見雙側鼻腔內有水樣分泌物,鼻黏膜蒼白,水腫,下鼻甲腫大。選用灸法,取穴:雙側迎香、上星、合谷單側,用艾條溫和灸,每穴20分鐘,灸治7天效果明顯,經2療程治療,癥狀完全消失,為鞏固療效,隔日灸1次進行了2周,半年隨訪未見復發。[9]

4.8 變應性鼻炎患者日常保健

平時注意保暖,避風寒,尤其是施灸時[9]

飲食盡量清淡,少食酸辣等刺激性及煎炸食物[9]

注意保護鼻腔,避免接近污染源,清潔鼻腔時必須先清潔所用工具[9]

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:294-295.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:456.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:240.
  4. ^ [4] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  5. ^ [5] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:743.
  6. ^ [6] 石學敏主編. 針灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:279.
  7. ^ [7] 查煒.經絡穴位按摩大全[M].南京:江蘇科學技術出版社,2014.
  8. ^ [8] 林琳,戰雅蓮,李紅珠編.灸療治百病[M].北京:科學技術文獻出版社,2007.
  9. ^ [9] 柴鐵劬主編.灸法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.

治療變應性鼻炎的中成藥


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    2018/12/11 2:10:01 | #0
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