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便血

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目錄

1 拼音

biàn xuè

2 英文參考

hemafecia[21世紀雙語科技詞典]

hemafecia[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

hematochezia[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

hematochezia[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)]

3 中醫·便血

3.1 癥狀名·便血

便血為癥狀名,又稱下血[1]。出《黃帝內經素問·陰陽別論》。是指血從肛門下泄的表現[2]。《三因極一病證方論》卷九:“病者大便下血,或清,或濁,或鮮,或黑,或在便前,或在便后,或與泄物并下,……故曰便血。”

3.2 病名·便血

便血(hemafecia[3]、hematochezia[4])為病名[1]。是指以大便下血為主要表現的疾病[4]。凡血從肛門排出體外,無論在大便前,或大便后下血,或單純下血,或與糞便混雜而下,均稱為便血[5]。便血均由胃腸之脈絡受損所致[5]。治宜注重扶正,或祛邪與扶正兼顧[1]

《三因極一病證方論·便血證治》說:“病者大便下血,或清或濁,或鮮或黑,或在便前,或在便后,或與泄物并下……亦妄行之類,故曰便血。”

金匱要略方論》有遠血近血之分。《景岳全書·血證》指出:“血在便前者,其來近,近者或在廣腸,或在肛門,血在便后者,其來遠,遠者或在小腸,或在于胃。”以血在便前、便后分血來之近遠并不可靠,而且在不少情況下,血和大便混雜而下,難于分辨其前后。而便血的顏色,可作為診斷便血部位遠近的參考。一般情況下,便血色鮮紅者,其來較近,便血色紫黯者,其來較遠。古代醫家有的又以血色之清濁,而立腸風臟毒之名。如《濟生方·下痢》說:“大便下血,血清而色鮮者,腸風也;濁而色黯者,臟毒也。”[5]

便血可見于西醫的消化性潰瘍、某些急性傳染病血液病,以及結腸直腸、肛門疾患等[1]

3.2.1 便血的定義

中醫藥學名詞》(2004):便血是指為以便血為主要表現的血證[3]

《中醫藥學名詞》(2010):便血是指以大便下血為主要表現的疾病[4]

3.2.2 便血的病因病機

便血多由濕熱積滯、結毒侵襲腸胃,或風、熱客于下焦血脈損傷所致[1]

3.2.3 便血的分類

《金匱要略方論》以先便后血為遠血,先血后便為近血[1]。因血在便前者,其來近,近者或在廣腸,或在肛門;血在便后者,其來遠,遠者或在小腸,或在于胃[1]。近血又有腸風、臟毒之分[1]

后世多從病因分類,而有濕熱便血積熱便血熱毒下血濕毒下血酒積便血中寒便血、腸游下血、蠱注下血等名稱[1]

3.2.3.1 濕熱便血

濕熱便血多因飲酒嗜辛,胃中蘊積濕熱,下注大腸,灼傷陰絡所致[6]。見《金匱翼》卷二。《石室秘錄·通治法》:“血之下也,必非無故。非濕熱之相侵,即酒毒之深結。若不逐去其濕熱、酒毒,而徒尚止澀之味,吾未見其下血之能止也。”癥見下血鮮紅,先血后便,大便不暢,或腹中微痛,舌苔厚膩,脈象濡數[6]。治宜清化濕熱,涼營止血,選用約營煎聚金丸槐角丸,或地榆散赤小豆當歸散等方[6]

3.2.3.2 積熱便血

積熱便血指因腸胃積熱,熱迫絡損導致的大便下血,與熱毒下血相類[7]。見《丹溪心法附余》卷十一。《雜病源流犀燭·諸血源流》:“有腸胃積熱,及因酒毒下血,腹痛作渴,脈弦數者,宜黃連丸酒蒸黃連丸。”又:“有實熱積于內而便血者,宜當歸承氣湯。”

3.2.3.3 熱毒下血

熱毒下血多因嗜食炙煿,或飲酒過多,熱毒蘊結大腸,迫血妄行所致[8]。癥見大便下血,顏色鮮紅,腹痛口渴,肛門灼熱舌紅干燥,脈弦數等[8]。治宜清熱解毒涼血止血[8]。選用黃連丸、涼血地黃湯芍藥黃連湯,或四物湯黃連槐花之類[8]。亦有熱甚所下色黑者,解毒湯合四物湯加大黃[8]。……毒者病邪蘊久,色濁,后重疼墜,四物湯加木香檳榔,或四味香連丸等(見《醫學入門·雜病》)[8]。本證可見于細菌性痢疾出血性小腸炎、潰瘍性結腸炎等疾病[8]

3.2.3.4 濕毒下血

證治準繩·雜病》:“下血腹中不痛,謂之濕毒下血。”多因濕毒結蓄大腸,損傷脈絡所致[9]。癥見大便下血,血色不鮮,或紫黑如赤豆汁,小便不利,胸膈脹悶,飲食減少,或面色深黃等[9]。又有下血散漫,腰部沉重,腹中不痛,血色紫黑,病在陽明少陽證,亦屬濕毒一類[9]。治宜化濕解毒[9]。選用當歸和血散槐花散升麻去濕和血湯升麻補胃湯等方[9]

3.2.3.5 酒積便血

酒積便血多因嗜酒過度,濕熱結蓄大腸所致[10]。初起宜清濕熱,解酒毒[10]。選用黃連丸、酒蒸黃連丸、約營煎、聚金丸、槐角丸之類[10]。日久下痢膿血,腹痛不瘥,宜用烏梅丸樗白皮散[10]。酒濕從寒化者,宜用二術煎四君子湯葛花解酲湯[10]

3.2.3.6 中寒便血

中寒便血指脾虛中寒,統攝失權所致的大便下血[11]。《張氏醫通·諸血門》:“因冷飲中寒,或雜食生冷,血為寒凝而下,必腹痛色晦淡。宜附子理中炮姜加酒連。”此外尚可見怯寒神疲舌質淡紅,脈象沉細等[11]。《金匱要略方論》黃土湯黑神散膠艾湯、熟附子丸等方亦可選用[11]

3.2.3.7 便血經久不愈

便血經久不愈者,多由臟氣虧損,或久病而致肝失所藏,脾虛不能攝血,腎虛不能固下所致[1]

3.2.4 類證鑒別

痢疾亦見血便應予區別[1]

3.2.5 便血的辨證治療

臨床上主要有腸道濕熱及脾胃虛寒兩類[5]

3.2.5.1 胃腸積熱

便血·胃腸積熱證(hematochezia with syndrome of accumulated heat in stomach and intestine[4])是指胃腸積熱,迫血妄行,以便干挾血,色鮮紫或暗紅,口苦口干嘈雜煩渴,脘腹痞滿脹痛,舌紅,苔黃燥,脈洪數等為常見癥的便血證候[12]

3.2.5.1.1 癥狀

便血·胃腸積熱證患者便干挾血,色鮮紫或暗紅,口苦口干,嘈雜煩渴,脘腹痞滿脹痛,舌紅,苔黃燥,脈洪數[12]

3.2.5.1.2 治法

清熱,涼血,止血[13]

3.2.5.1.3 針灸治療

長強中脘梁門孔最承山。用瀉法。[13]

3.2.5.2 腸風傷絡

便血·腸風傷絡證(hematochezia with syndrome of intestinal wind injuring collaterals[4])是指熱邪傷血絡,以便下鮮血,血下如濺,大便干結或為便泄,舌紅,苔黃,脈弦等為常見癥的便血證候[12]

3.2.5.2.1 癥狀

患者便下鮮血,血下如濺,大便干結或為便泄,舌紅,苔黃,脈弦[12]

3.2.5.3 胃腸濕熱

便血·胃腸濕熱證(hematochezia with syndrome of damp-heat in stomach and intestine[4])是指濕熱積聚胃腸,迫血妄行,以便血,大便穢膩不暢,腹痛,口黏而苦,納差,舌紅,苔黃膩,脈滑數等為常見癥的便血證候[12]

3.2.5.3.1 癥狀

患者便血鮮紅,大便穢膩不暢或稀溏,或有腹痛,口黏而苦,納差,舌質紅,苔黃膩,脈濡數或滑數[5][12][14]

3.2.5.3.2 證候分析

濕熱蘊結,脈絡受損,血溢腸道:濕熱蘊結腸道,腸道脈絡受損,以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏,腸道氣機阻滯,則腹痛。苔黃膩,脈濡數為內有濕熱之象。[5][14]

3.2.5.3.3 治法

清化濕熱,涼血止血[5][14]

3.2.5.3.4 方藥治療

可用地榆散[備注]地榆散(驗方):地榆、茜根、黃芩、黃連、山梔茯苓或槐角丸[備注]槐角丸(《丹溪心法》):槐角、地榆、黃苓、當歸炒枳殼防風加減治療。地榆散以地榆、茜草涼血止血;梔子、黃芩、黃連清熱燥濕,瀉火解毒;茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血;黃芩清熱燥濕;防風、枳殼、當歸疏風利氣活血。兩方相比較,地榆散清化濕熱之力較強,而槐角丸則兼能補氣活血,可酌情選用。[5]

3.2.5.3.5 飲食療法
3.2.5.3.5.1 推薦食材

便血·胃腸濕熱證患者建議食用當歸、茯苓、黃芩、槐花、馬齒莧鱔魚苦瓜[14]

3.2.5.3.5.2 推薦食療方

1.苦瓜茶(《偏方大全》):苦瓜一個,上端切開,挖去瓤,裝綠茶,風干。取下洗凈,連同茶葉切碎,用沸水沖泡,代茶飲[14]

2.莧粥(《養老奉親書》):新鮮莧菜150g洗凈,切細,粳米100g洗凈,與莧菜同煮,武火煮沸,文火熬成粥。[14]

3.香菇燉鱔魚(《中國食療大全》):鱔魚500g去頭尾,洗凈,瘦豬肉200g洗凈切絲。香菇50g,與鱔魚、肉絲同炒,再加水煮10分鐘,加入鹽、料酒等,文火煮爛。[14]

3.2.5.3.6 針灸治療

酌選脾俞大腸俞、中謬、長強、關元三陰交等穴,大腸濕熱上巨虛、承山[15]

3.2.5.4 氣不攝血

便血·氣不攝血證(hematochezia with syndrome of failure of qi to keep blood[4])是指氣虛不能攝血,以便血色紅或紫暗,食少,體倦,面色痿黃心悸,少寐,舌淡,脈細等為常見癥的便血證候[12]

3.2.5.4.1 癥狀

患者便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質淡,脈細[14][12]

3.2.5.4.2 證候分析

中氣虧虛,氣不攝血,血溢胃腸[14]

3.2.5.4.3 治法

益氣攝血[14]

3.2.5.4.4 飲食療法
3.2.5.4.4.1 推薦食材

便血·氣不攝血證患者建議食用黨參、茯苓、當歸、黃芩、龍眼、肥腸、蓮子白術[14]

3.2.5.4.4.2 推薦食療方

1.人參粥(《食鑒本草》):人參3g打粉,粳米100g洗凈,放入鍋內,加水適量,加入人參粉煮粥,把熬成汁的冰糖加入粥中拌勻。[14]

2.黃芪粥(《冷廬醫話》):生黃芪30~60g,切薄片,粳米100g洗凈,與黃芪、紅糖放入鍋內,武火煮沸,文火熬成粥。[14]

3.燉參腸(《中國食療大全》):海參100g去腸洗凈,切條,豬大腸洗凈切段,加水煮至五成熟,放入海參、木耳、蔥、姜、醬油等,煮至爛。[14]

3.2.5.5 脾胃虛寒

便血·脾胃虛寒證(hematochezia with syndrome of deficient cold of spleen and stomach[4])是指脾胃陽虛,虛寒內生,以便血紫暗,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,畏寒肢冷,面色不華,神倦懶言,便溏,舌淡,脈細等為常見癥的便血證候[12]

3.2.5.5.1 癥狀

便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,畏寒肢冷,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細[5][14][12]

3.2.5.5.2 證候分析

中焦虛寒,統血無力,血溢胃腸:脾胃虛寒,中氣不足,統血無力,血溢腸內,隨大便而下,故血色紫黯,甚至色黑。中虛有寒,寒凝氣滯,健運失司,故腹部隱痛,喜熱飲,便溏。脾胃虛寒,氣血不足,故面色不華,神倦懶言,舌淡,脈細。[5][14]

3.2.5.5.3 治法

健脾溫中,養血止血[5]

3.2.5.5.4 方藥治療

可用黃土湯[備注]黃土湯(《金匱要略方論》):灶心黃土、甘草干地黃、白術、炮附子、阿膠、黃芩加減治療。方中以灶心土溫中止血;白術、附子、甘草溫中健脾;阿膠、地黃養血止血。黃芩苦寒堅陰,起反佐作用。可加白芨烏賊骨收斂止血,三七花蕊石活血止血。陽虛較甚,畏寒肢冷者,加鹿角霜、炮姜、艾葉溫陽止血。[5]

3.2.5.5.5 飲食療法
3.2.5.5.5.1 推薦食材

便血·脾胃虛寒證患者建議食用阿膠、茯苓、生姜、紅糖、蓮子、老母雞、紅薯等[14]

3.2.5.5.5.2 推薦食療方

1.姜茶(《醫說》):生姜10g切薄片,與茶葉10g加水煎煮,代茶飲。[14]

2.番薯粥(《中國食療大全》):番薯50g去皮切塊,粳米100g洗凈,放入鍋內,與番薯同煮成粥。[14]

3.薏苡仁八寶雞(《中國食療大全》):母雞去內臟洗凈,糯米50g,薏苡仁50g,百合30g,蓮子30g,去心、泡脹洗凈。將以上食材放入雞腹內,將雞煮熟。[14]

3.2.5.5.6 針灸治療

酌選脾俞、大腸俞、中謬、長強、關元、三陰交等穴,大腸濕熱加上巨虛、承山[15]

3.2.5.6 耳針療法

下屏尖、腦及出血相應部位和器官等,中等刺激[15]

3.3 便血患者飲食禁忌

便血患者禁忌大寒大熱的食物,如蔥、蒜、辣椒、生魚蟹等,慎啤酒及各種冷飲[16]

3.4 關于血證

血證(blood disease[3]、blood syndrome[4])為病證名[17]。見清·唐容川著《血證論》。是出血性疾病的統稱[4][3]。凡血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚所形成的疾患,統稱為血證[18]。如吐血嘔血咯血衄血、便血、尿血外傷出血、婦科經帶胎產出血等[17]。其中鼻衄齒衄咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證為內科所常見。

血證可由外感內傷的多種原因引起,而基本病機可以歸納為火熱薰灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火虛火之分,在氣虛之中有氣虛及氣損及陽之別。證候的虛實方面,由火熱亢盛所致者屬實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療血證主要應掌握治火、治氣,治血三個基本原則。實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火;實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。各種血證應酌情配伍涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。[18]

中醫臨床也有將血液系統疾病作血證專科者[17]

詳見血證條。

4 西醫·便血

屈氏韌帶以下的消化道(包括空、回腸,結腸與直腸)稱下消化道。上述部位的病變引起的出血稱便血,即下消化道出血(hemorrhage of lower digestive tract(hematochezia)),表現為血液由肛門排出,或者血液與糞便一同排出,血色多呈鮮紅或暗紅。如病變在空、回腸或右半結腸,加之出血的量較少,出血速率較慢,則可排出黑便(柏油樣便),此種情況易與上消化道病變所致的出血相混淆。此外,當上消化道病變出血時,如出血量大,速度快,血液在腸腔停留時間短時,也可表現為肛門排出暗紅、甚至鮮紅色血便,此種情況也易與下消化道病變出血相混淆,以上二種情況必須加以鑒別。

4.1 疾病名稱

便血

4.2 英文名稱

hematochezia

4.3 便血的別名

having blood in one's stool;hemafecia;hemorrhage of lower digestive tract;腸風圊血;下消化道出血

4.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

4.5 ICD號

K92.2

4.6 病因

引起便血的疾病很多,現根據出血病變的性質,將便血的病因分為5類。

4.6.1 炎癥、潰瘍性因素

如下消化道的黏膜發生炎癥潰瘍時,因黏膜充血水腫與潰瘍形成,當炎癥或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有:

(1)腸道感染性疾病:常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾真菌性腸炎假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。

(2)炎癥性腸病:如克羅恩病Crohn病)或潰瘍性結腸炎。

(3)放射性結腸、直腸炎:多系盆腔性病變接受放射治療后,局部腸黏膜受到損傷后導致出血,常表現為反復、小量的便血。

(4)缺血性結腸炎:多見于患有動脈硬化的老年患者,系因腸系膜血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見,臨床表現為在劇烈腹痛后解出暗紅或鮮紅色血便。

(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞,導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見,且易發生出血。

(6)直腸或孤立性潰瘍:引起此種潰瘍的原因不甚明確,但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。

(7)結腸應激性潰瘍:近年來發現服用非甾體類消炎藥(NSAID)后,可導致便血,甚至表現為大出血,且多見于中老年患者。

炎癥、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎癥與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之,便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。

4.6.2 血管性因素

出血系下消化道各種血管性病變,導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有:

(1)動靜脈畸形與血管發育不良:下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血,近10年來已引起重視,已成為便血的重要病因之一。可分為:

海綿狀血管瘤

②腸黏膜下血管發育不良。

③血管畸形。病變約70%發生于結腸,其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。

(2)遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Ronda-Osier-Weber綜合征):此綜合征可發生于全消化道,如發生在小腸時易發生出血。本病罕見,屬家族性遺傳性疾病

(3)Dieulafoy病:病變發生在胃內者最多見,如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見,出血多因黏膜下血管受到炎癥、潰瘍的刺激而發生破裂所致。

(4)直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張:門脈高壓癥患者,當側支循環建立后,極少數患者回、結腸黏膜下靜脈可發生曲張,如發生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術后,回腸黏膜下的靜脈更容易發生曲張。

(5)長跑或耐力運動員便血:近年來發現以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多,如馬拉松等長跑運動員,除少數可引起骨骼肌肉心臟病變外,發生消化道病變也有報道,可表現為便血,便血的原因除與痔核破裂外,還與腹腔內臟器撞擊、振動及血液發生重新分布導致腸缺血有關(對發現便血的運動員立即進行腸鏡檢查,可發現腸黏膜充血,伴糜爛出血灶形成等改變)。

(6)Wegener肉芽腫病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道,使小腸或結腸發生缺血、出血,重者可發生腸穿孔

(7)腸系膜血管缺血性病變,可見于:

①腸系膜血管痙攣。

腸系膜靜脈血栓形形形形成。

腸系膜動脈栓塞

④缺血性結腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克動脈粥樣硬化、血管內膜炎或繼發于伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結腸炎在炎癥、潰瘍性因素中已有述及)。

(8)腹主動脈瘤:如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時,可導致下消化道大出血。

(9)內、外痔核形成:內、外痔核發生出血時,多為糞便表面帶血,或便后滴血。但少數情況下,內痔出血后,血液可積聚于直腸壺腹部,當血液一次排出時可表現為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。

4.6.3 機械性因素

(1)空腸憩室:發生出血是憩室內炎癥所致。

(2)結腸憩室或結腸憩室病:結腸多發性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一,但在我國結腸多發性憩室較少見。

(3)美克耳(Meckel)憩室:多發生于回腸遠端,70%~85%的患者可無癥狀,但有癥狀者其最常見的表現是出血。

(4)腸套疊腸扭轉:腸套疊好發于10歲以內的嬰幼兒,60%以上的成人腸套疊是繼發于腸多發性息肉或腸道腫瘤。腸扭轉時間過長時,可因腸管的血運障礙而致出血。

(5)回盲瓣脫出:少數情況下,如回盲瓣脫出、發生嵌頓時可引起出血。

(6)結腸內子宮內膜異位癥子宮內膜組織異位于結腸黏膜時,當女性患者月經來潮時可發生血便,月經周期結束時便血也隨之停止。

(7)肛瘺肛裂:少數情況下肛瘺與肛裂可導致出血,但一般出血量不大。

(8)結腸鏡下行息肉切除術后、小腸或大腸手術后:息肉切除時如電凝不夠充分,則可導致電凝面出血。腸道手術時止血不充分亦可發生出血。

4.6.4 腫瘤性因素

下消化道的良、惡性腫瘤較多,是引起出血的重要病因之一。

(1)良性腫瘤

結腸息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征、Turcot綜合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發性息肉病(P-J綜合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

②小腸平滑肌瘤神經纖維瘤等,較少見。

(2)惡性腫瘤:

①小腸惡性淋巴瘤:有時可表現為大出血。

②小腸腺癌:較少見。

③小腸、大腸類癌:引起出血較少見。

④結腸、直腸癌:是導致便血的常見原因之一,但出血量一般較小。

4.6.5 全身性疾病

(1)傳染病:傷寒副傷寒流行性出血熱鉤端螺旋體病、重癥肝炎或暴發性肝衰竭等。

(2)血液病:血友病、腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細胞病等。

(3)結締組織病結節性多動脈炎(結腸結節性動脈周圍炎)、系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎累及腸道。

(4)其他:如嚴重敗血癥食物中毒、汞中毒尿毒癥等均可引起便血。

一般而言,幼兒、青少年便血以結腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎癥性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎癥性病變、結腸、直腸癌、腸道血管性病變為多見病因;肛周病變如痔核、肛裂或瘺管在成人亦不應忽視。

4.7 發病機制

4.7.1 下消化道疾病

(1)肛管疾病:痔出血是由于排便時腹內壓增高,導致痔內靜脈叢血壓增高,加上硬糞塊的直接擦損使痔破裂所致。肛裂在兒童可見蟯蟲感染引起肛周瘙癢,抓破感染而形成,排便時劇烈疼痛伴有便血,量少而鮮紅。肛瘺最常繼發于肛管直腸周圍膿腫,少數繼發于腸結核。肛門附近,會陰部或骶尾部可見肛瘺外口,擠壓周圍可見膿液自瘺口流出。

(2)腸道炎癥性疾病:如急性細菌性痢疾、急性出血壞死性腸炎、腸結核、潰瘍性結腸炎等,均由不同病因所引起的不同部位腸黏膜的充血、水腫、糜爛、潰瘍出血甚至壞死。表現為膿血便、血水便甚至鮮血便。

(3)腸道腫瘤:結腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等主要因癌組織破潰或淋巴瘤組織破潰,而表現鮮紅色血便或伴有黏液與膿液的血便。小腸良性腫瘤,如小腸神經纖維瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血較少,但瘤體較大可引起腸梗阻。小腸血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

4.7.2 下消化道血管病變

腸系膜動脈栓塞或腸系膜動靜脈血栓形形形成,腸扭轉、腸套疊等,因腸黏膜缺血、壞死、脫落,腸管發紺、水腫和大量漿液滲出,全層腸壁壞死,大量血性液體滲出,可出現腹瀉排出暗紅色血便。

4.7.3 全身性疾病

發病機制參見上消化道出血(嘔血與黑便)。

4.8 便血的臨床表現

下消化道少量出血(少于500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯癥狀;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

4.9 實驗室檢查

1.便血后的早期、血紅蛋白紅細胞計數等可無明顯變化,但當補充等滲液體、擴充血容量后,紅細胞計數、血紅蛋白及血細胞比容的測定有助于失血量的判斷血尿素氮升高的程度也有利于出血量多少的判斷(稱腸源性尿素氮升高)。

2.紅細胞計數、血紅蛋白及血細胞比容不再進行性降低,或血尿素氮降至正常,均提示出血已經停止。

4.10 輔助檢查

4.10.1 X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查

氣鋇雙重造影行十二指腸、空回腸檢查或行全結腸檢查,對腸道結核、克羅恩病、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、腸扭轉、腸套疊、息肉或癌腫等疾病的診斷有較大幫助。

4.10.2 乙狀結腸鏡或全結腸鏡檢查

由于直腸、乙狀結腸是炎癥性病變、息肉或癌腫等疾病的好發部位,故乙狀結腸鏡檢查對這些病變的診斷極有幫助。全結腸鏡檢查除可發現上述疾病外,對降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸的出血性病變的診斷均有幫助。如腸鏡進入回腸末端,還可對回腸末端的病變如結核、克羅恩病、淋巴瘤等病變的診斷提供幫助。如能結合活檢,行組織學檢查,則可顯著提高診斷的正確性。

4.10.3 腹部B型超聲波或CT、MRI檢查

對中、晚期結腸癌均有輔助診斷價值。如發現腹腔內或腹膜淋巴結腫大,則對腸結核、淋巴瘤等疾病的診斷有參考價值。

4.10.4 選擇性血管造影檢查

便血時,行選擇性腸系膜上、下動脈插管造影檢查,可明確出血的部位,也有利于血管畸形等疾病的診斷,因此,對不明原因的便血患者,為明確出血部位或病因,行選擇性血管造影是必不可少的檢查。

4.10.5 無線膠囊內鏡檢查

近年來無線膠囊內鏡(wireless capsule endoscope)(亦稱膠囊內鏡)檢查已開始應用于臨床,該檢查屬于無創性,患者均能耐受,無不良反應。膠囊比一般的藥物膠囊稍大,其內裝有閃光裝置及攝影芯片;膠囊吞服后到達幽門部時間需40min左右,檢查完胃腸道的時間平均需350min;膠囊通過胃腸腔時,其所攝圖像經腹部的遙控接受器信號存于電腦中,然后再對清晰的圖像逐一進行分析;膠囊內鏡最后經結直腸隨糞便一同排出(屬一次性用品)。有學者認為在清潔腸道后,再吞服膠囊內鏡其優點更多,有利于更好的獲得膠囊經過多部位的準確停留時間,以判斷病灶的確切部位。這一檢查術的敏感性與準確性均高于小腸鋇劑檢查術,但有時對病變不能準確定位以及對病變不能進行活檢是膠囊內鏡的主要缺陷。據國外資料顯示,膠囊內鏡檢查對隱匿性消化道出血陽性診斷率可達80%以上,對小腸病變如血管畸形、息肉、腫瘤、克羅恩病、潰瘍、乳糜瀉等病變均能作出診斷,因此,國外有學者認為對消化道出血的患者而言,常規檢查陰性時應首選膠囊內鏡檢查。但在我國,由于其檢查費用較昂貴,因而普及開展尚受到一定限制。

4.10.6 新型小腸鏡(push enteroscope P.E)檢查

現已有新型的推進式小腸鏡應用于臨床,并能對病變處進行活組織檢查,據稱對疑難性小腸疾病的診斷具有重要價值。新型小腸鏡克服了老式小腸鏡操作困難,不易通過十二指腸與空腸的交界處(屈式韌帶)等缺點,因此有較廣泛的應用前景。

4.11 診斷

1.臨床表現。

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.出血量的判斷  血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞在腸道內破壞,血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便。

4.出血是否停止的判斷  經積極治療后,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

5.便血診斷的確立  診斷便血時應盡可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎癥性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、癥狀及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血并存,故鑒別常無困難。有發熱白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管與胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

6.便血的病因診斷  根據患者的病史、癥狀與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便后滴血或血與糞便不相混(血液附著于糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎癥、潰瘍性病變,如同時還伴有里急后重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

(1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體或血吸蟲卵,則有利于阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎癥性病變,大便培養有利于發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間凝血酶原時原時間及凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

(2)肛門指檢:對便血患者應作為常規檢查。肛診可發現內痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

4.12 鑒別診斷

由于引起便血的疾病甚多,以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。

4.12.1 痔核或肛裂、肛瘺

(1)是便血常見病因之一,尤其是內痔出血甚為多見。

(2)血色一般為鮮紅,且與糞便不相混,也不含有黏液,多數情況下表現為大便后滴鮮血,尤在硬結大便時更易發生。

(3)肛裂患者排便時常有疼痛感。

(4)肛門視診及指檢常可確診。

(5)肛門鏡或直腸鏡檢查有利于診斷,可直接窺視到痔核等出血灶。

4.12.2 細菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒、發熱、下腹部隱痛等癥狀。大便常為膿血樣,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便。

(2)大便常規檢查可發現大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞;大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌),但慢性期大便培養的陽性率不高,僅15%~30%。

(3)結腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫,潰瘍多較表淺,且邊緣常不整齊。

4.12.3 阿米巴痢疾

(1)大便多呈果醬樣,或呈暗紅色,量較多,常伴有膿性黏液,患者多有發熱、腹脹、腹痛及里急后重表現。

(2)大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞,如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。

(3)結腸鏡檢查可見黏膜充血,但水腫不顯著,潰瘍一般較深,常為口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。

4.12.4 血吸蟲病

(1)有疫水接觸史,常表現為慢性腹瀉,大便呈膿血樣或為大便帶血。

(2)常有血吸蟲病的其他臨床表現,如肝脾腫大、全血細胞降低等。

(3)B型超聲波檢查可發現肝纖維化

(4)結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節,有時還可見到潰瘍或息肉等,直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。

4.12.5 潰瘍性結腸炎

(1)是一種病因未明的非特異性結腸炎癥,病變呈反復發作、緩解過程,遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉,常伴有里急后重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸,爾后病變可向上逐步漫延,直達回盲部;少數患者其病變可從右半結腸開始,再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便,重者可為血水樣便。

(2)大便常規檢查可見紅細胞、白細胞,但糞便多次反復培養無致病菌生長

(3)病變活動期,結腸鏡檢查可見黏膜呈彌漫性充血、水腫、淺表小潰瘍,黏膜脆性增加,觸之易出血;黏膜活檢,病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫,對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉,病程長者腸壁有增厚表現。

(4)X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助,可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。

(5)抗菌治療效果差,而柳氮磺胺吡吡吡啶5-氨基水楊酸腎上腺糖皮質激素治療有效,可緩解病情。

4.12.6 腸套疊

(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。

(2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷,還可達到治療的目的。

4.12.7 直腸癌

(1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者,患有慢性腹瀉或有反復發作的黏液膿血樣便,伴有里急后重,經一般抗炎等治療無效時,應考慮有直腸癌的可能。

(2)直腸指檢可發現病灶,對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊,具有壓痛,腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數的直腸癌可被指檢所發現。

(3)結腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、范圍,結合活檢可明確組織學診斷。

4.12.8 結腸癌

(1)中年以上患者,有大便習慣的改變,腹瀉或便秘,大便變細,糞便伴有黏液膿血時應疑及結腸癌的可能,少數患者可僅表現為固定性的腹部疼痛。

(2)右半結腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現,大便常規檢查可發現有膿細胞、紅細胞,或者隱血試驗呈陽性;左半結腸癌多為大便變細或發生便秘的表現,同時大便也可伴有黏液或膿血。少數患者發生腸梗阻癥狀。

(3)部分病例可捫及腹部固定性包塊,且有壓痛。

(4)晚期病例有消瘦貧血等表現。

(5)結腸鏡檢查可發現癌腫部位、大小及病變范圍,結合活組織檢查可確定診斷。

(6)X線鋇劑灌腸對診斷也甚有幫助,尤其是對因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結腸鏡檢查優越。

4.12.9 直腸、結腸息肉

(1)是引起便血的常見原因之一,尤其是兒童及青少年。

(2)直腸、乙狀結腸或降結腸息肉時,表現為大便外附有新鮮血液,血液與糞便不相混為其特點。如果是右半結腸息肉,則血液可與大便相混,但當出血量大時,血液可為暗紅色,出血量較小時可呈黑便樣表現。

(3)少數患者有家族史。

(4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損,對診斷有幫助。

(5)結腸鏡檢查可發現息肉的部位、形狀與數量,并可行活檢,以確定息肉的病理類型。

4.13 便血的治療

遇便血者,尤下消化道大出血,應根據病史、臨床表現及出血的特征,認真地分析其發生出血的可能原因。同時應立即采取有效的止血措施,以盡快的達到止血的目的,從而為進一步尋找出血的病因創造條件。便血時應遵循以下治療原則。

4.13.1 一般治療措施

失血性休克者應臥床休息,去枕平臥,給予吸氧。嚴密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征,并應觀察便血的量及色澤,記錄尿量

4.13.2 補充血容量

便血量大、貧血明顯或已發生休克者,應積極補充血容量。以血漿代制品或全血為佳,有利于糾正休克。

4.13.3 應用止血藥物

(1)6%~8%的去甲腎上腺上腺上腺素(正腎上腺上腺上腺素)溶液反復灌腸或者冰鹽水反復灌腸(冬季不宜多用),除可起到止血作用外,還可起到清潔腸道的作用,從而為腸鏡檢查作準備。

(2)凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶于生理鹽水中灌腸,有時也可發揮止血作用。

(3)靜脈給予常規止血藥物,如酚磺乙胺止血敏)、維生素K11氨甲苯酸抗血纖溶芳酸)、6-氨基己酸血凝酶立止血)等。

(4)有條件者可輸注冷沉淀(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。

(5)腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時,如發現出血部位,可選用垂體后葉素特利加壓素注入出血的血管內,有效止血率可達80%~90%以上。

4.13.4 積極明確出血部位或病因

(1)腸系膜上、下動脈選擇性造影:該檢查在出血過程中均能進行。對明確出血的部位有極大的幫助,有時還可明確病因。

(2)結腸鏡檢查:在基本止血后即可進行結腸鏡檢查,對全結腸(包括回盲部及回腸末端)、直腸的病變有確診價值。發現出血灶后,可在內鏡下采用多種止血方法。

(3)X線鋇劑檢查:出血停止后可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影,可協助發現多種導致出血的原發病。

(4)對于疑難病例可進行膠囊內鏡檢查或新型小腸鏡檢查,以盡早明確診斷。

4.13.5 外科手術治療

少數經上述檢查及治療后仍不能止血或不能確立診斷者,可行外科手術探查。

4.14 相關藥品

尿素、凝血酶、氧、去甲腎上腺素腎上腺素、酚磺乙胺、維生素K1、氨甲苯酸、氨基己酸、血凝酶、垂體后葉素、特利加壓素、加壓素

4.15 相關檢查

血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容、血尿素氮、尿素氮、血小板計數、凝血時間、凝血酶原時間、維生素K

5 參考資料

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