便秘

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目錄

1 拼音

biàn mì

2 英文參考

constipation[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

constipation[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

constipation[朗道漢英字典]

3 中醫·便秘

便秘(constipation[1][2])為病名[3]。見《雜病源流犀燭·大便秘結源流》。即大便秘結[3],又稱大便難[4]大便不通[5]大便秘澀[5]。是大便秘結不通,排便時間延長,或欲大便而艱澀不暢的一種病證。便秘雖屬大腸傳導功能失常,但與脾胃及腎臟的關系甚為密切[6]。其發病的原因,有燥熱內結,津液不足;情志失和,氣機郁滯;以及勞倦內傷,身體衰弱,氣血不足等[6]。本證多見于各種急慢性病中,只是其中的一個癥狀,本條專論便秘,是以便秘為主要癥狀。由于其他疾病而兼見大便秘結者,不在本條論述范圍。

針灸治療有一定效果,如經多次治療無效者,須查明原因。

3.1 便秘的定義

《中醫藥學名詞》(2004):便秘是指以大便秘結為主要表現的疾病[2]

《中醫藥學名詞》(2010):便秘是指以排便困難為主要表現的疾病[1]。可分實秘虛秘[1]

3.2 歷史沿革

便秘一證在《傷寒論》中,有“陽結”、“陰結”及“脾約”名稱,其后又有“風秘”、“氣秘”、“熱秘”、“寒秘”、“濕秘”及“熱燥”、“風燥”等說。《景岳全書·秘結》認為:“此其立名太煩”又無確據,不得其要,而徒滋疑惑,不無為臨證之害也。”他主張按仲景把便秘分為陰結、陽結兩類,有火的是陽結,無火的是陰結。[6]

3.3 便秘的分類

按照病因病機及臨床所見,便秘可分為熱秘、氣秘、虛秘、冷秘等四類。由腸胃積熱,津傷液耗所致者,稱熱秘;由陰寒固結,陰虛不運所致者,稱冷秘;由氣機壅滯所致者,稱氣秘;由氣虛血少、腸燥便結或推動無力所致者,稱虛秘[4]

3.4 便秘的病因病機

飲食入胃,經過脾胃運化,吸收精華之后,所剩糟粕,最后由大腸傳送而出,而成大便。如果胃腸功能正常,則大便暢通,不致發生便秘。若腸胃受病,或因燥熱內結,或因氣滯不行,或因氣虛傳送無力,血虛腸道干澀,以及陰寒凝結等,皆能導致各種不同性質的便秘。[6]

3.4.1 體素陽盛,腸胃積熱

陽盛之體,或恣飲酒漿,過食辛熱厚味,以致胃腸積熱,或于傷寒熱病之后,余熱留戀,津液耗傷,導致腸導失潤,于是大便干結,難于排出。如仲景所說的“脾約”便堅,就是屬于這種熱秘。[6]

3.4.2 情志失和,氣機郁滯

憂愁思慮過度,情志不舒,或久坐少動,每致氣機郁滯,不能宣達,于是通降失常。傳導失職,糟粕內停,不得下行,因而大便秘結。[6]

3.4.3 氣血不足,下元虧損

勞倦飲食內傷,或病后、產后以及年老體虛之人,氣血兩虧,氣虛則大腸傳送無力;血虛則津枯不能滋潤大腸。甚至損及下焦精血,以致本元受虧。真陰一虧,則腸道失潤而更行干槁;真陽一虧,則不能蒸化津液,溫潤腸道。兩者都能使大便排出困難,以致秘結不通。此乃病及于腎,《內經》所謂“腎開竅于二陰”,故便秘與腎有關。[6]

脾虛氣弱:勞倦飲食內傷或病后、產后以及年老體虛之人,致脾氣受損,化源不足,氣血兩虧,氣虛則轉運無力,血虛則腸失潤澤,故大便秘結[7]

3.4.4 陽虛體弱,陰寒內生

陽虛體弱,或高年體衰,則陰寒內生,留于腸胃,于是凝陰固結,致陽氣不通,津液不行,故腸道艱于傳送,從而引起便秘。[6]

脾腎陽虛:素體陽虛,或年高體衰,或勞傷脾腎,致脾腎陽虛,陰寒內結,而致大便秘結[7]

陰虛腸燥:素體陰虛,或熱病傷陰,而致腸道陰液枯涸,無水行舟,故大便干結難下[7]

3.4.5 現代醫學解釋

現代醫學認為本癥與習慣性忽略排便感覺、排便肌衰弱無力、腸蠕動減弱、腸痙攣腸梗阻活動過少及肛門附近有疼痛性疾患而引起肛門括約肌痙攣等多種原因有關[4]

現代醫學將便秘分為結腸便秘和直腸便秘兩種,前者系食物殘渣在結腸中運行遲緩而致;后者則因食物殘渣在直腸滯留過久,也稱排便困難。

3.5 便秘的癥狀

大便秘結不通、糞質堅硬、排出困難[4]

臨床上,均以排便困難、糞質干燥及排便時間延長為主癥[4]。熱秘者,兼口臭唇瘡口干舌苔黃燥;冷秘者,常見四肢不溫,腹中冷痛;氣秘者,常兼胸腹脹滿、矢氣頻作等;虛秘者,可見神疲乏力,排便無力,面色萎黃或㿠白等癥[4]

3.6 類證鑒別

便秘屬于腸道病變,其癥狀雖較單純,但成因卻很復雜,由于病因病機不同,故臨床癥狀各有差異,當分虛實論治。實證概括有熱秘和氣秘;虛證概括有氣虛、血虛及陽虛。熱秘以面赤身熱,口臭唇瘡,尿赤,苔黃燥,脈滑實等為辨證特點;氣秘以噫氣頻作,胸脅痞滿,腹脹痛,苔薄膩,脈弦為辨證特點。氣虛以面色㿠白,神疲氣怯,臨廁努掙乏力,甚則汗出短氣,大便并不干硬,舌嫩苔薄,脈虛為辨證特點;血虛以面色無華,頭眩心悸,舌淡,脈細澀為辨證特點;陽虛者謂之冷秘,以面色㿠白,尿清肢冷,喜熱惡涼,苔白潤,脈沉遲為辨證特點。上述諸秘,其臨床各有特點,不得混同施治。[6]

3.7 便秘的辨證治療

便秘的一般表現,是大便次數減少,經常三五或六七日,甚至更久,才能大便一次。或者雖然次數不減,但是糞質干燥堅硬,排出困難。也有少數患者,雖有便意,大便并不干硬,但排便困難,不能順利排出。一部分患者,除了便秘之外,沒有其他直接因便秘而引起的兼證可見。而另一部分患者,由于便秘腑氣不通,濁氣不降,往往有頭痛頭暈,腹中脹滿,甚則疼痛,脘悶噯氣,食欲減退,睡眠不安,心煩易怒等癥。長期便秘,往往引起痔瘡。也有由于便時努掙太甚,導致肛門裂傷。便秘的治療,并非單純通下就能完全解決,而是必須隨著不同的致病原因,分別采用不同的治療方法[6]

在臨床上,當根據便秘發病原因和臨床表現,分辨虛實論治。實證有熱結、氣滯;虛證有氣虛、血虛、陽虛。屬熱結者,宜瀉熱通腑;氣滯宜行氣導滯;氣虛宜益氣潤腸;血虛宜養血潤燥;陽虛則用溫腸通便之法。上述諸秘,有時單一獨見,有時相兼并見,故各種治法,應隨證靈活運用,如氣虛和血虛便秘,往往相兼出現,治療時,應根據氣血偏虛程度,采用益氣養血,潤腸通便之法。氣虛而兼陽虛者,則宜益氣潤腸,佐以溫陽通便之法。血虛而兼燥熱者,則宜養血潤燥,佐以瀉熱通腑之法等等。因此,便秘的治療,不能機械地統用通下之法,而應根據不同的病因病機與臨床證候,采用不同的治療方法。除上述諸治法外,如張仲景蜜煎豬膽汁導法,與吳鞠通增水行舟法等,皆可隨證配合選用。[6]

3.7.1 虛實辨證

3.7.1.1 實證

實證多由素體陽盛或過食辛辣厚味,以致胃腸積熱;或誤服藥石,毒熱內盛;或熱病后余熱留戀,肺熱移于大腸,耗傷津液,導致腸道燥熱,大便干結。也因憂思過度,久坐少動,則氣不降,大腸氣機郁滯,通降失常,傳導失職,糟粕內停而成。

表現為大便干結,經常3、5日一次或更長時間,臨廁努責,干燥難下。屬熱邪壅盛者身熱煩渴,口于口臭,喜冷飲,苔黃燥,脈滑實;氣機郁滯者便秘脅痛,脹滿不舒,噯氣納差,苔黃膩,脈弦。

3.7.1.1.1 便秘實證的針灸治療

治則:清熱理氣,通導腸腑

選穴:天樞 支溝 曲池 內庭

方義:天樞乃大腸募穴,疏通大腸腑氣,腑氣通則傳導功能復常;支溝宣通三焦氣機,三焦氣順則腑氣通調;曲池清泄大腸熱邪;內庭乃胃經榮穴,宣散腸胃積熱。

隨證配穴:氣滯—太沖

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.1.1.2 便秘實證的推拿療法

[8]

選穴:足三里大腸俞、支溝、曲池、章門期門下巨虛、天樞、大橫

操作方法:患者仰臥位,以輕快的一指禪推法施于天樞、大橫穴,每穴約1分鐘;用掌摩法以逆時針方摩腹8分鐘。按揉足三里、大腸俞、支溝、曲池,以酸脹為度。推足陽明胃經,從足三里向下推至下巨虛,3~5分鐘。按揉胸脅部的章門、期門穴,以酸脹為度,不宜刺激太重。

3.7.1.2 虛證

虛證多由病后、產后,氣血兩傷未復,或年邁體弱,氣血虧耗,氣虛則大腸傳運無力,血虛則津虧腸失滋潤,而成便秘;或下焦陽氣不充,陰寒凝結,腑氣受阻,糟粕不行,瘀積腸道而為便秘。

表現為大便干燥,數日不行。氣血虛者面色㿠白,神疲氣怯,頭暈心悸,汗出氣短,舌淡苔薄,脈虛弱;陰寒內結則腹中冷痛,喜熱畏寒,四肢不溫,舌淡苔白,脈沉遲。

3.7.1.2.1 便秘虛證的針灸治療

治則:健脾益氣,溫陽通便

選穴:大腸俞 天樞 支溝 上巨虛

方義:大腸俞乃大腸腑氣轉輸之處,配其募穴天樞,調理氣血,疏通腑氣;支溝宣導三焦氣機,通調腑氣;上巨虛是大腸下合穴,有“合治內腑”之意,調理腑氣,恢復大腸傳導功能。

隨證配穴:氣血虛—足三里,陰寒盛灸神闕穴。

操作:毫針刺,平補平瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.1.2.2 便秘虛證的推拿療法

[8]

選穴:足三里、脾俞胃俞八髎腎俞命門、大腸俞

操作方法:患者俯臥位,用輕快的一指禪推法或左右結構㨰法沿脊柱兩側從脾俞到八髎穴往返施術,時間約5分鐘;用輕快的按揉法在腎俞、大腸俞、八髎穴施術,每穴約1分鐘。橫擦胸上部、左側背部及骶部八髎穴,均以透熱為度。按揉足三里、脾俞各1分鐘,可配合捏脊3遍。橫擦背部及腰部腎俞、命門及骶部八髎穴,以透熱為度。

3.7.2 津液不足證

津液不足證多由產后失血發汗小便或數下傷陰,恣飲酒漿,過食辛熱,致腸道燥熱,或感受風熱燥火之邪,或傷寒熱病傷津,或素體陽盛,飲水不足,血虧陰虛皆可導致腸道津液不足,失去對糞便后的濡潤滑利,形成津液不足便秘證。該證特點是排出澀滯,糞塊成塊,色多褐黑,味臭量少,3~5日一行,伴有口臭唇瘡,舌干口燥,頭昏頭痛,小便短赤,心煩易怒,五心煩熱,心悸失眠消瘦貧血,食少腹脹舌紅少津,脈象細數等。前人所謂陰虛、血虛、津竭、陽結便秘,最終皆導致津虧液損,因津液不足而糞結,故皆可歸之于津液不足證。

3.7.3 氣機郁滯證

氣機郁滯證多由情志不舒,悲傷憂思,忽視定時排便,久臥少動或久臥病訂,進食過少,致氣機郁滯,不能宣達,傳導失職,糟粕內停而成。痔瘺肛裂患者,久忍大便不泄,致通降失常,亦是形成本證的常見原因。本證的特點是“氣內滯而物不行”。糞便雖不結燥,但排出困難,雖感腹脹,肛門下墜,但蹲廁后無糞便,或排不干凈,或排出后仍感墜脹。伴有胸脅痞滿,納食減少,頭重昏悶,倦怠身困,腹脹腸鳴,屁多,喛氣,苔多薄膩,脈象弦大等。肺失清蕭,胃失和降,肝失條達,脾失運化,俱能導致氣機郁滯。濕困中焦,風中大腸,亦可使所化失于宣達,傳導遲緩,而為便秘。前人所謂氣秘、風秘、濕秘,多屬此證。

3.7.4 脾腎雙虛證

脾腎雙虛證多由久服瀉劑,苦寒作脾,房勞過度,精虧腎虛,致脾虛氣弱傳送推導無力,腎虛精耗不能蒸化津液,溫潤腸道,使糞便當出不能出而成。其特點是糞蓄腸間而無便意,雖有便意而努掙乏力,便出十分艱難,排時汗出短氣,便后疲乏不堪。伴有頭眩耳鳴氣喘心悸,腰酸背痛,腹脹喜暖,小便清長納呆食少,排便需長期依賴瀉劑,不服瀉劑就數日不行,舌淡苔厚膩,脈虛等癥。

3.7.5 熱秘

由腸胃積熱,津傷液耗所致者,稱熱秘[4]

3.7.5.1 癥狀

大便干結,小便短赤,面紅身熱,或兼有腹脹腹痛,口干口臭,舌紅苔黃或黃燥,脈滑數[6]

3.7.5.2 證候分析

胃為水谷之海,腸為傳導之官,若腸胃積熱,耗傷津液,則大便干結。熱伏于內,脾胃之熱熏蒸于上,故見口干口臭。熱積腸胃,腑氣不通,故腹脹腹痛。身熱面赤,亦為陽明熱盛之候。熱移膀胱,則小便短赤。苔黃燥為熱已傷津化燥,脈滑數為里實之征。[6]

3.7.5.3 治法

清熱潤腸[6]

3.7.5.4 熱秘的方藥治療

麻子仁丸[備注]麻子仁丸(《傷寒論》):麻子仁、芍藥、炙枳實大黃、炙厚樸杏仁,本方重在泄熱潤腸,取其通便而不傷正。方中大黃、麻仁泄熱潤腸通便為主藥;輔以杏仁降氣潤腸;芍藥養陰和里;枳實、厚樸行氣除滿,用白蜜為丸,意在緩下。若津液已傷,可加生地、玄參麥冬之類以養陰生津;若兼郁怒傷肝,癥見易怒目赤等,可另服更衣丸[備注]更衣丸(《先醒齋醫學廣筆記》):蘆薈  朱砂以清肝通便。如燥熱不甚,除便秘外,并無其他明顯癥狀,或治療后便雖通而不爽者,可服青麟丸[備注]青麟丸(《邵氏經驗良方》):大黃二十斤,用鮮側柏葉綠豆芽黃豆芽槐枝桑葉桃葉柳葉車前、鮮茴香陳皮荷葉、銀花、蘇葉、冬術艾葉半夏、厚樸、黃芩香附砂仁甘草澤瀉豬苓、煎湯蒸制,研末,牛乳、蘇葉、梨汁、姜汁、童便、陳酒和丸以清腑緩下,以免再秘。[6]

滋陰養血,增液潤腸法:《醫宗必讀》說:“老年津液干枯婦人產后亡血及發汗利小便,病后血氣未復,皆能秘結,法當補養氣血,使津液生則自通。”并指出:“此類便秘誤用硝黃利瀉,多致不救,而巴豆、牽牛,其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容,倍用當歸。”以四物湯肉蓯蓉何首烏阿膠為本法主方,腸燥津枯加大麻仁柏子仁蜂蜜

3.7.5.5 熱秘的針灸治療
3.7.5.5.1 方一

[7]

治法:清熱保津,通腑利便。

選穴:以手陽明大腸經穴為主。取合谷、曲池、腹結、上巨虛穴。

隨證配穴:煩熱口渴者,加少府廉泉。口臭甚者,加承漿勞宮

刺灸方法:針用瀉法。

方義:合谷、曲池瀉陽明之熱,清熱以保津。上巨虛為大腸的下合穴,與腹結相配可疏通大腸腑氣。

3.7.5.5.2 方二

取大腸俞、天樞、大橫、支溝、上巨虛等穴為主[4]。熱秘者加曲池、合谷[4]

3.7.6 氣秘

由氣機壅滯所致者,稱氣秘[4]

3.7.6.1 癥狀

大便秘結,欲便不得,噯氣頻作,胸脅痞滿,甚則腹中脹痛,納食減少,舌苔薄膩,脈弦[6]

3.7.6.2 證候分析

情志失和,肝脾之氣郁結,導致傳導失常,故大便秘結,欲便不得。腑氣不通,則氣不下行而上逆,故噯氣頻作,胸脅痞滿。糟粕內停,氣機郁滯,則腹中脹痛。腸胃氣阻,則脾氣不運,故納食減少。苔薄膩,脈弦,為肝脾不和,內有濕滯之象。[6]

3.7.6.3 治法

順氣行滯[6]

3.7.6.4 氣秘的方藥治療

六磨湯[備注]六磨湯(《證治準繩》):沉香木香檳榔烏藥、枳實、大黃。本方重在調肝理脾,通便導滯。方中木香調氣,烏藥順氣,沉香降氣,三藥氣味辛通,能人肝脾以解郁調氣;大黃、檳榔、枳實破氣行滯。若氣郁日久化火,癥見口苦咽干,苔黃,脈弦數者,可加黃芩、山梔以清熱瀉火[6]

順氣行滯,升清降濁,開上竅,通下竅,“提壺揭蓋”之法:適用于氣機郁滯便秘。前人多和六磨湯(檳榔、沉香、木香、烏藥、枳殼、大黃)為主方,但方中大黃損傷津液,大便更秘;故當以局方蘇子降氣湯(蘇子、半夏、前胡、厚樸、橘紅、當歸、甘草、肉桂或沉香)為主方,可加萊菔子栝樓、枳殼、杏仁。

滋陰養血,增液潤腸法:《醫宗必讀》說:“老年津液干枯婦人產后亡血及發汗利小便,病后血氣未復,皆能秘結,法當補養氣血,使津液生則自通。”并指出:“此類便秘誤用硝黃利瀉,多致不救,而巴豆、牽牛,其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容,倍用當歸。”以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方,氣滯加枳殼、厚樸。

3.7.6.5 氣秘的針灸治療
3.7.6.5.1 方一

[7]

治法:調理氣機,通腑利便。

選穴:以任脈足厥陰肝經穴為主。取中脘陽陵泉氣海行間、天樞穴。

隨證配穴:胸脅脹滿疼痛者,加期門、支溝。腹脹甚者,加大橫。

刺灸方法:針用瀉法。

方義:腑會中脘、大腸募穴天樞配氣海以疏通腑氣。行間配陽陵泉疏肝理氣,使疏泄復常。

3.7.6.5.2 方二

治則:清熱理氣,通導腸腑

選穴:天樞 支溝 曲池 內庭

方義:天樞乃大腸募穴,疏通大腸腑氣,腑氣通則傳導功能復常;支溝宣通三焦氣機,三焦氣順則腑氣通調;曲池清泄大腸熱邪;內庭乃胃經榮穴,宣散腸胃積熱。

隨證配穴:氣滯—太沖。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.6.5.3 方三

體針,取大腸俞、天樞、大橫、支溝、上巨虛等穴為主[4]。氣秘者加太沖、梁門[4]

3.7.7 虛秘

虛秘指因精血津液虧耗所致的便秘[9]。多因體氣素虧,或因發汗、利小便耗傷津液,或病后元氣未復,精虧血枯所致[9]

圣濟總錄·大小便門》:“或因病后重亡津液,或因老弱血氣不足,是謂虛秘。”

潔古家珍·雜方》:“胃虛而秘者,不能飲食,小便清利。”虛秘如因氣虛、氣滯而致者,可用厚樸丸等方。津液耗傷者,可用潤腸丸

醫學心悟·大便不通》:“若老人精血不足,新產人氣血干枯,以致腸胃不潤,此虛閉也,四物湯加松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞人乳之類以潤之,或以蜜煎導而通之。若氣血兩虛,則用八珍湯。”

金匱翼·便秘統論》:“虛秘有二,一以陰虛,一以陽虛也。凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行,則不能傳送,而陰凝于下。下焦陰虛,則精血枯燥,精血枯燥,則津液不到而腸藏干槁。治陽虛者,但益其火,則陰凝自化;治陰虛者,但壯其水,則涇渭自通。”

方如蓯蓉潤腸丸、益血潤腸丸五仁丸黃芪湯等均可選用[9]

氣虛、血虛的便秘,有時單一出現,有時相兼而至,治法應兩者合參,按其氣血偏虛的程度而區別用藥,不可執一論治。此外,還有老年下元虧虛而致便秘的,大便雖數日不解,不致引起脘腹明顯不適,但多形體消瘦,精神不足,腰膝軟弱,肌膚欠潤澤等,治宜溫潤通便,可用肉蓯蓉、麻仁之類;不效,再加黃芪、當歸益氣養血之品,氣血流暢,則大便自調。

3.7.7.1 氣虛

便秘·氣虛證(constipation with qi deficiency syndrome[1])又稱氣虛便秘,是指氣虛,以雖有便意,臨廁努掙乏力,難以排出,便后乏力,汗出氣短,面白神疲,肢倦懶言,舌淡胖,或舌邊有齒痕,苔薄白,脈細弱等為常見癥的虛秘證候[10]

3.7.7.1.1 癥狀

雖有便意,臨廁努掙乏力,掙則汗出短氣,便后疲乏,大便并不干硬,面色㿠白,神疲氣怯,舌淡嫩,苔薄,脈虛[6]

3.7.7.1.2 證候分析

氣虛為肺脾功能受損,肺與大腸相表里肺氣虛則大腸傳送無力,雖有便意,臨廁須竭立努掙,而大便并不干硬。肺衛不固,腠理疏松,故掙則汗出短氣。脾虛則健運無權,化源不足,故面色㿠白,神疲氣怯。舌淡苔薄,脈虛,便后疲乏,均屬氣虛之象。[6]

脾為氣血生化之源,氣虛則轉運無力,故大便秘結。脾肺氣虛,肺衛不固,氣不攝津,故臨廁無力努掙、掙則汗出氣短。脾虛氣弱,故面色㿠白、神疲氣怯。舌淡、苔薄白、脈弱,均為脾虛氣弱之象。[7]

3.7.7.1.3 治法

益氣潤腸[6]

3.7.7.1.4 氣虛便秘的方藥治療

黃芪湯[備注]黃芪湯(《金匱翼》):黃芪、陳皮、火麻仁、白蜜。本方重在益氣潤下。方中黃芪為補益脾、肺之要藥;麻仁、白蜜潤腸通便;陳皮理氣。若氣虛明顯者,可加黨參白術以增強補氣之力;若氣虛下陷,肛門墜脹,可合用補中益氣湯[備注]補中益氣湯(《脾胃論》):人參、黃芪、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻柴胡以益氣舉陷,使脾肺之氣得以內充,則傳送有力,大便通暢。[6]

3.7.7.1.5 氣虛便秘的針灸治療

方一:

[7]

治法:健脾益氣,兼以通便。

選穴:以背俞穴足太陰脾經穴為主。取脾俞、胃俞、大腸俞、三陰交、足三里、關元、天樞穴。

隨證配穴:多汗者,加復溜。心悸者,加內關

刺灸方法:針用補法,并可加灸。

方義:脾俞、三陰交、胃俞、足三里健脾胃益中氣,以資生化之源。關元補下焦元氣,以益脾氣。大腸俞、天樞以助大腸傳導之力。

方二:

治則:健脾益氣,溫陽通便

選穴:大腸俞、天樞、支溝、上巨虛

方義:大腸俞乃大腸腑氣轉輸之處,配其募穴天樞,調理氣血,疏通腑氣;支溝宣導三焦氣機,通調腑氣;上巨虛是大腸下合穴,有“合治內腑”之意,調理腑氣,恢復大腸傳導功能。

隨證配穴:氣血虛—足三里。

操作:毫針刺,平補平瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.7.2 血虛

便秘·血虛證(constipation with blood deficiency syndrome[1])又稱血虛便秘,是指津血不足,以大便干結,努掙不下,面色蒼白,頭暈目眩,心悸氣短,失眠健忘,或口干心煩,潮熱盜汗,耳鳴,腰膝酸軟,舌淡,苔白,脈細等為常見癥的虛秘證候[10]

3.7.7.2.1 癥狀

大便秘結,面色無華,頭暈目眩,心悸,唇舌淡,脈細澀[6]

3.7.7.2.2 證候分析

血虛津少,不能下潤大腸,故大便秘結。血虛不能上榮,故面色無華。心失所養則悸。血虛不能滋養于腦,故頭暈目眩。唇舌淡,脈細澀,均為陰血不足之象。[6]

3.7.7.2.3 治法

養血潤燥[6]

3.7.7.2.4 血虛便秘的方藥治療

《尊生》潤腸丸[備注]潤腸丸(《沈氏尊生書》):當歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。本方重在補血潤下。方中生地、當歸滋陰養血,與麻仁、桃仁同用,兼能潤燥通便;枳殼引氣下行。若因血少而致陰虛內熱,出現煩熱、口干、舌紅少津,可加玄參、生首烏知母清熱生津。若津液已復,便仍干燥,可用五仁丸[備注]五仁丸(《世醫得效方》):桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁橘皮以潤腸通便。[6]

滋陰養血,增液潤腸法:《醫宗必讀》說:“老年津液干枯婦人產后亡血及發汗利小便,病后血氣未復,皆能秘結,法當補養氣血,使津液生則自通。”并指出:“此類便秘誤用硝黃利瀉,多致不救,而巴豆、牽牛,其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容,倍用當歸。”以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方,血虛加黑芝麻桑椹子。血虛有熱加地栓、槐角、黃芩。

3.7.7.2.5 血虛便秘的針灸治療

治則:健脾益氣,溫陽通便

選穴:大腸俞、天樞、支溝、上巨虛

方義:大腸俞乃大腸腑氣轉輸之處,配其募穴天樞,調理氣血,疏通腑氣;支溝宣導三焦氣機,通調腑氣;上巨虛是大腸下合穴,有“合治內腑”之意,調理腑氣,恢復大腸傳導功能。

隨證配穴:氣血虛—足三里。

操作:毫針刺,平補平瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.7.3 脾腎陽虛

便秘·陽虛證(constipation with yang deficiency syndrome[1])又稱陽虛便秘,是指陽氣不足,以大便艱澀,排出困難,面色晄白,四肢不溫,喜熱怕冷,小便清長,或腹中冷痛,拘急拒按,或腰膝酸冷,舌淡,苔白或薄膩,脈沉遲或沉弦等為常見癥的虛秘證候[10]

3.7.7.3.1 癥狀

大便秘結,面色蒼白無華,時作眩暈、心悸,甚則少腹冷痛、小便清長、畏寒肢冷,舌淡,苔白潤,脈沉遲[7]

3.7.7.3.2 證候分析

陽氣虛衰,寒氣內生,大腸傳導無力,故大便秘結。脾虛不健,不能生化氣血,故面色蒼白無華。脾腎陽虛,腦竅失養,或痰飲上擾清空,故時作眩暈。腎陽虛,不能化氣利水水氣凌心,故見心悸。陽虛陰寒內盛,氣機阻滯,故少腹冷痛。腎陽虛溫煦無權,故小便清長、胃寒肢冷。舌淡、苔白潤、脈沉遲,均為陽虛內寒之象。[7]

3.7.7.3.3 脾腎陽虛便秘的方藥治療

補益脾腎,培本通便法:腎主五液、脾主散精,腎在下而主氣化,脾居中而司運輸,津液充,氣化行,則大便調暢。脾失輸布過化,腎失溫煦滋潤,則大便秘結,故益脾補腎法是治療頑固性便秘的大法。脾虛中氣不足,無力宣導大腸的氣虛便秘,可用補中益氣湯增當歸尾,加肉蓯蓉、威靈仙。腎陽虛氣化失職可用濟川煎半硫丸。可用運腸通便湯治療頑固性便秘:肉蓯蓉15g,懷牛膝10g,熟地黃、當歸、白術各15g,威靈仙10g。本方雙補脾腎,不燥不寒,以加強脾腎對在腸宣導運化,推動排便。對老年,久病、產后及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用虛中夾實,腹脹結甚者可加萊菔子、厚樸各10g。脾腎陽虛,腹冷便結者,加韭萊子、葫蘆巴各10g。

3.7.7.3.4 脾腎陽虛便秘的針灸治療

[7]

治法:補腎健脾,助陽溫通。

選穴:以足少陰腎經、足太陰脾經穴為主。取氣海、照海石關、腎俞、脾俞、三陰交、天樞穴。

隨證配穴:脫肛者,加長強百會腰冷痛者,加委中、命門。

刺灸方法:針用補法,并可灸。

方義:氣海、照海、石關、腎俞補益腎氣,助陽驅寒,溫煦下焦以散凝結。三陰交、脾俞可溫補脾陽,以利健運之功。更配天樞疏調大腸氣機。

3.7.7.4 陰虛腸燥

便秘·陰虛證(constipation with yin deficiency syndrome[1])又稱陰虛便秘,是指陰津匱乏,以大便干結,如羊矢狀,形體消瘦,頭暈耳鳴,兩顴紅赤,心煩少眠,口苦口干,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅,少苔,脈細數等為常見癥的虛秘證候[10]

3.7.7.4.1 癥狀

大便干結,狀如羊屎,口干少津,神疲納呆,舌紅苔少,脈細小數[7]

3.7.7.4.2 證候分析

陰液不足,腸道干枯,無水行舟,故大便干結、狀如羊屎。陰虛生內熱,故口干少津。脾失健運,故神疲納呆。舌紅苔少、脈細小數,均為陰虛內熱之象。[7]

3.7.7.4.3 陰虛腸燥便秘的方藥治療

滋陰養血,增液潤腸法:《醫宗必讀》說:“老年津液干枯婦人產后亡血及發汗利小便,病后血氣未復,皆能秘結,法當補養氣血,使津液生則自通。”并指出:“此類便秘誤用硝黃利瀉,多致不救,而巴豆、牽牛,其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容,倍用當歸。”以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方,陰虛加貞子、鎖陽天冬

補益脾腎,培本通便法:腎主五液、脾主散精,腎在下而主氣化,脾居中而司運輸,津液充,氣化行,則大便調暢。脾失輸布過化,腎失溫煦滋潤,則大便秘結,故益脾補腎法是治療頑固性便秘的大法。脾虛中氣不足,無力宣導大腸的氣虛便秘,可用補中益氣湯增當歸尾,加肉蓯蓉、威靈仙。腎陰虛中津虧可用六味地黃湯加麥冬、懷牛膝、肉蓯蓉、黑芝麻。

可用運腸通便湯治療頑固性便秘:肉蓯蓉15g,懷牛膝10g,熟地黃、當歸、白術各15g,威靈仙10g。本方雙補脾腎,不燥不寒,以加強脾腎對在腸宣導運化,推動排便。對老年,久病、產后及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用,虛中夾實,腹脹結甚者可加萊菔子、厚樸各10g。脾腎陽虛,腹冷便結者,加韭萊子、葫蘆巴各10g。

3.7.7.4.4 陰虛腸燥便秘的針灸治療

[7]

治法:滋陰潤燥

選穴:以背俞穴、足少陰腎經穴為主。取脾俞、三陰交、太溪、足三里、照海、大腸俞、天樞穴。

隨證配穴:口干少津甚者,加金津、玉液。心煩少寐者,加神門、行間。

刺灸方法:針用補法。

方義:照海、太溪以滋腎陰。脾俞、三陰交、足三里益氣血之源,滋陰潤燥。大腸俞增強大腸傳導功能。

3.7.7.5 虛秘的針灸治療

取大腸俞、天樞、大橫、支溝、上巨虛等穴為主[4]。虛秘者加脾俞、腎俞、氣海、足三里[4]

3.7.8 冷秘

由陰寒固結,陰虛不運所致者,稱冷秘[4]

3.7.8.1 癥狀

大便艱澀,排出困難,小便清長,面色㿠白,四肢不溫,喜熱怕冷,腹中冷痛,或腰脊酸冷,舌淡苔白,脈沉遲[6]

3.7.8.2 證候分析

陽氣虛衰,寒自內生,腸道傳送無力,故大便艱澀,排出困難。陰寒內盛,氣機阻滯,故腹中冷痛,喜熱怕冷。陽虛溫煦無權,故四肢不溫,腰膝酸冷,小便清長。面色㿠白,舌淡苔白,脈沉遲,均為陽虛內寒之象。[6]

3.7.8.3 治法

溫陽通便[6]

3.7.8.4 冷秘的方藥治療

濟川煎[備注]濟川煎(《景岳全書》):當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼加肉桂。方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽,潤腸通便;當歸養血潤腸;升麻升清以降濁;肉桂溫陽而散寒。亦可選用半硫丸[備注]半硫丸(《太平惠民和劑局方》):半夏、硫黃[6]

3.7.8.5 冷秘的針灸治療
3.7.8.5.1 方一

治則:健脾益氣,溫陽通便

選穴:大腸俞、天樞、支溝、上巨虛

方義:大腸俞乃大腸腑氣轉輸之處,配其募穴天樞,調理氣血,疏通腑氣;支溝宣導三焦氣機,通調腑氣;上巨虛是大腸下合穴,有“合治內腑”之意,調理腑氣,恢復大腸傳導功能。

隨證配穴:陰寒盛灸神闕穴。

操作:毫針刺,平補平瀉法,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.8.5.2 方二

取大腸俞、天樞、大橫、支溝、上巨虛等穴為主[4]。冷秘者加灸神闕、氣海[4]

3.8 便秘的其他療法

中醫學對便秘的治療歷來強調需從整體出發,針對病因,調節飲食、越劇、情志,遵照“保胃氣、存津液”原則,合理用藥。反對濫用瀉劑,傷氣耗液。仲景在《傷寒論》中就反復強調,陽明病有大病,并非都可寒下,若腸中津液虧耗,此時大便雖硬亦不可攻,只宜外導或潤下通便,設“陰明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之”以訓后人。但仍有不少醫者治病不求甚解,見便秘之癥便處以承氣湯攻之,殊不知“承氣本為逐邪,非專為結糞而設”。只有體內滯留有害物質如熱邪,宿食瘀血、痰飲、食物或藥物中毒時,為宜因勢利導,通過瀉下驅邪而出。而慢性便秘是津液虧、氣機郁、脾腎虛的結果,因此,斷無攻下必要。

3.8.1 外導法

關于便秘的治療,尚有外導之法,如《傷寒論》中的蜜煎導法,對于各種便秘,均可配合使用。或采用食餌療法,如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分,研細,稍加白蜜沖服,對陰血不足的便秘,頗有功效。[6]

3.8.2 飲食療法

調節飲食起居便秘的基本治療方法。中醫非常重視便秘的飲食療法,主張便閉癥狀一旦解除,即應以“谷肉果萊,食養盡之”,常用的食物有:黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿膠、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等,這些食物性滑質潤,營養豐富,尤適合于老人、產婦兒童、患者的便秘。絕大多數習慣性便秘通過高速飲食起居,增加活動量和糾正依靠瀉藥排便,都能恢復正常排便,只有很少患者通過藥物加以治療。

黑芝麻、胡桃肉、松籽仁各等份研細加蜜沖服,對陰血虧虛的便秘效果顯著[8]

對習慣性便秘,如保持精神的舒暢,進行輕便的運動,以及飲食調節和定時登廁等,均有利于便秘的治療。傷寒熱病之后,或其他久病患者,由于水谷少進而不大便的,不必急于通便,只須扶養胃氣,俟飲食漸增,則大便自能正常。[6]

3.8.3 中成藥

胡伯虎近年來采用蓯容通便口服液治療便秘取得了較好療效,對虛型慢性便秘和習慣性便秘有肯定療效。服藥后排出成型軟便,通便作用主要是滋陰初腎,潤腸通便。

3.8.4 耳針療法

3.8.4.1 方一

選穴:取直腸下段、大腸、腦等穴為主[4]

方法:中、強刺激,留針1~2小時,每日定時治療[4]

3.8.4.2 方二

選穴:大腸 直腸 交感

方法:毫針刺,每日1次,每歡留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.8.4.3 方三

[7]

選穴:大腸、直腸。

方法:強刺激,留針1~2h,留針期間捻針2次,每次3min。每日1次。

3.8.5 穴位注射法

選穴:參照刺灸法穴位

方法:生理鹽水維生素B1維生素B12注射液,每穴注射0.5~1.0ml,每日1次。

3.9 醫案

梁××,男,29歲。大便秘結,3~4日解1次,已經3年左右。同時伴有頭暈頭痛,惡心,納差等癥狀。曾服用“一輕松”、硫酸鎂等瀉藥,效果不佳。遂用針灸治療,選兩側大腸俞,隔日針1次。第一次針后當日即行排便。連針7次后,每日大便通暢,由便秘所引起的周身癥狀亦隨之消失。隨訪半年,遠期效果良好。(針灸學簡編

患者,張某,女,38歲。習慣性便秘8年,經常服瀉下藥物而效果不佳,且服藥后排便,停藥后仍然不能自排大便,后則需開塞露注入才能排便。患者伴有精神疲憊、食欲不振、夜寐不安、性情急躁等癥狀。此后來門診治療,經推拿治療1次后,2小時排便1次,經過連續12次治療,患者排便已正常,其他癥狀均消失,追訪未復發。[8]

4 西醫·便秘

便秘(constipation)是指排便頻率減少,一周內大便次數少于2~3次,或者2~3天才大便1次,糞便量少且干結時稱為便秘。但有少數人平素一貫是2~3天才大便1次,且大便性狀正常,此種情況不應認為是便秘。健康人的排便習慣可明顯不同,如對一組健康人調查結果表明,每天排便一次者約占60%,一天幾次者30%,幾天1次者10%。因此,對有無便秘必須根據本人平時排便習慣和排便有無困難作出判斷。對同一人而言,如大便由每天1次或每2天1次變為2天以上或更長時間始大便1次時,應視為便秘。對便秘患者必須給予足夠的重視,以尋找發生便秘的原因。

4.1 疾病名稱

便秘

4.2 英文名稱

constipation

4.3 別名

alvo adstricta;alvo adstricto;bowels not open;costiveness;oppilation;torpor intestinorum constipation;秘結

4.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

4.5 ICD號

R19.5

4.6 病因

排便的過程大致分為兩個步驟:①糞便向直腸推進:在正常情況下腸道總蠕動每天發生3~4次,使糞便迅速進入直腸,擴張并刺激直腸粘膜,引起排便反向;②直腸的排空:當糞便充滿直腸后即發生便意。排便動作受到大腦皮層和腰骶部脊髓內低級中樞的調節,通過直腸收縮、肛門括約肌松弛、腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門。腸的總蠕動常常由胃-結腸反射引起,故排便常發生于進食之后。

因影響排便過程而發生便秘的因素有許多,其中重要的有:進食過少、食品過于精細缺乏殘渣、幽門或腸道梗阻、結腸張力過低、乙狀結腸過度的和不規則的痙攣性收縮;以及腹肌、膈肌、肛提肌及(或)腸壁平滑肌收縮力減弱等。

4.7 便秘的分類

4.7.1 按病程或起病方式分

便秘的分類按病程或起病方式可分為急性和慢性便秘;

4.7.1.1 急性便秘

(1)肛門、直腸附近疼痛性病變:肛裂、肛瘺、肛門周圍膿腫、直腸炎或直腸潰瘍、巨大內痔或內痔合并感染出血等病變時均可引起肛門括約肌痙攣或者患者懼怕排便,使排便反射消失而導致便秘。

(2)結腸梗阻性病變:腸扭轉、腸粘連、腸套疊、腸寄生蟲病、腸腫瘤腸系膜血管栓塞血栓形成等疾病均可導致腸梗阻,使梗阻上端的糞便不能通過梗阻部,故可導致便秘。

(3)腸道運動反射抑制:即腸道的正常蠕動功能顯著減弱,可見于內臟炎癥性疾病,如闌尾炎急性胰腺炎膽囊炎腹膜炎、急性繼發性巨結腸等,多系同時發生腸麻痹所致。膽石癥腎結石等疼痛性疾病有時也可發生便秘。

(4)服用某些藥物:服用氫氧化化鋁、阿托品土霉素堿式碳酸鉍次碳酸鉍)、硫糖鋁等藥物后,部分患者可發生便秘。

4.7.1.2 慢性便秘

(1)器質性疾病

①慢性結腸梗阻:如結腸狹窄,良性或惡性大腸腫瘤大網膜粘連綜合征(橫結腸受牽拉,而形成銳角,導致內容物通過困難)及其他慢性結腸梗阻性疾病。

先天性巨結腸:便秘系因腸腔高度擴張,腸麻痹,腸肌肉收縮、蠕動功能消失所致。

③腸道外病變壓迫,尤其是直腸、乙狀結腸外病變壓迫,例如盆腔腫瘤、卵巢囊腫、前列腺腫瘤、腹腔內巨大腫瘤或腫塊腹水等均可壓迫腸道。

④腦與脊髓病變:如脊髓炎、各型腦炎、腦腫瘤等,可使排便的正常反射弧發生障礙,而致便秘。

⑤慢性鉛、砷、汞與磷等中毒:中毒后可使排便反射消失而致便秘。

⑥慢性全身性疾病:如黏液性水腫甲狀腺功能減退癥等,可因排便感覺消失、排便反射遲鈍而致便秘。

(2)功能性便秘與便秘型腸易激綜合征(IBS):

①腹肌、肛門部肌肉或結腸平滑肌及肌間神經叢功能障礙,常可引起排便的動力減弱而發生便秘,多見于多次妊娠婦女、慢性肺氣腫營養不良、衰弱、老年及腹腔內臟下垂者。

②直腸擴張、收縮的排便反射遲鈍或消失,多見于未能養成每天定時大便習慣者,此時因無糞便刺激的感覺,故正常的排便反射明顯減弱,患者久而久之可導致頑固性便秘。

③如攝入飲食過少,或飲食習慣、飲食種類的改變,環境變化等因素均可造成腸蠕動功能減弱而引起便秘。

情緒的改變、緊張、憂慮等因素可導致腸蠕動功能的減弱,而發生便秘,但多與腹瀉交替發生者多見,亦稱為腸易激綜合征(便秘型)。患者常伴有腹痛或腹部不適。

⑤濫用強瀉劑后易導致正常的排便反射減弱或消失,故也可發生便秘。反復使用強瀉劑后必然會使便秘更趨嚴重,甚至造成惡性循環,即便秘-強瀉劑-便秘。

按糞便塊積留的部位可分為結腸和直腸便秘。結腸便秘是指食物殘渣在結腸中動進過于遲緩,而直腸便秘是指糞便早已低達直腸,但滯留過久而未被排出,故又稱為排便困難。

4.7.2 按有無器質性病變分

按有無器質性病變可分為器質性或功能性便秘:

4.7.2.1 器質性便秘

1.直腸和肛門病變 直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、腫瘤疤痕性狹窄等。

2.結腸病變 良惡性腫瘤、腸梗阻、腸絞窄、結腸憩室炎、特異性(如腸結核阿米巴腸病)與非特異性炎癥(克隆病潰瘍性結腸炎),腸粘連等。

3.肌力減退 腸壁平滑肌、肛提肌、膈肌或(和)腹壁肌無力、老年、慢性肺氣腫、嚴重營養不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹等,由于肌力減退而使排便困難。

4.內分泌代謝疾病 甲狀旁腺功能亢進時,腸肌松弛、張力減低;甲狀腺功能減退垂體前葉功能減退時腸的動力減弱;尿崩癥伴失水、糖尿病并發神經病變,硬皮病等,均可出現便秘。

5.藥物和化學品 嗎啡阿片制劑;抗膽堿能藥神經節阻斷藥及抗憂郁藥;次碳酸鉍、苯乙哌啶以及氫氧化鋁等,均可引起便秘。

6.神經系統疾病 截癱、多發性神經根炎等累及支配腸的神經、先天性巨結腸等可發生便秘。

4.7.2.2 功能性便秘

目前一般認為,功能性便秘有2種類型:①慢傳輸型便秘。即腸糞便潴留于結腸內,不能按正常節律、時間排出體外。②功能性出口梗阻型。即由于肛管括約肌功能障礙或盆底肌功能障礙等導致糞便從直腸、肛門排出障礙

1.單純性便秘

(1)進食過少或食品過于精細,缺乏纖維,對結腸運動的刺激減少。

(2)排便習慣受到干擾,由于精神因素、生活規律改變、長途旅行等未能及時排便。

(3)濫用強瀉藥,使腸道的敏感性減弱,形成對瀉藥的信賴性。

2.腸道易激綜合征

便秘是本征的主要表現之一,是由胃腸道平滑肌的運動障礙所致。

4.8 發病機制

食物在空、回腸經消化吸收后,余下的不能再度吸收的食糜殘渣隨腸蠕動由小腸排至結腸,結腸黏膜再進一步吸收水分電解質,糞便一般在橫結腸內逐步形成,最后運送達乙狀結腸、直腸。直腸黏膜受到糞便充盈擴張的機械性刺激,產生感覺沖動,沖動經盆腔神經、腰骶脊髓傳入大腦皮質再經傳出神經將沖動傳至直腸,使直腸肌發生收縮,肛門括約肌松弛,緊接著腹肌與膈肌同時收縮使糞便從肛門排出體外。以上即是正常的排便反射過程。如果這一排便反射過程的任何一個環節出現障礙時均可導致便秘。以下因素都是發生便秘的重要原因:

1.攝入的食物或水分過少,使腸內的食糜殘渣或糞便的量亦少,不足以刺激結腸的正常蠕動。

2.腸道的蠕動減弱或腸道肌肉張力減低。

3.腸腔有狹窄或梗阻存在,使正常的腸蠕動受阻,導致糞便不能下排,例如腸梗阻或左半結腸癌

4.排便反射過程中任何環節有障礙或病變時均可發生便秘,例如直腸黏膜機械性刺激的感覺減弱,盆腔神經、腰骶脊髓神經病變,肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮運動減弱等。

4.9 病理改變

排便是一個復雜的生理運動過程,有多個系統參加,受多種因素影響。消化道自身病變可以引起便秘,其他系統病變也可以通過影響消化道的結構與功能而引起便秘。

病理生理:一般認為,由于內容物在小腸通過的時間僅占全腸道通過時間的一小部分(約10%),故小腸通過時間在便秘的病理過程中不占重要位置。有人曾對慢性便秘患者的小腸通過時間作過研究,發現有輕度的延長。有便秘癥狀的甲狀腺功能低下的患者,經治療后,其小腸通過時間縮短。

小腸內容物到達結腸后,便成為結腸菌群的培養基,使菌群大量繁殖,其量可達結腸固形物的一半,并與其他成分一起,構成糞便,以每小時約5cm的速度,緩慢向遠端移動。

結腸結構與功能直接影響結腸運動,因而與便秘的關系十分密切。影響結腸平滑肌結構的疾病可引起便秘,并可能與某些巨結腸的形成有關。這類疾病常導致平滑肌細胞數量的減少,而代之以纖維化,使結腸壁變薄,動力下降。影響結腸功能的因素尤多,包括結腸的蠕動方式、結腸內壓力的改變、神經系統、激素、調節肽等。

近年來,腸壁神經叢的重要性受到人們的重視,被稱為“腸腦”。除大家熟知的先天性巨結腸外,一些作者陸續報道了特發性巨結腸、巨直腸,甚至一些沒有巨結腸外觀的便秘患者,其結腸切除標本,顯示有明顯的腸肌間神經叢異常。

結腸粘膜的吸收功能和結腸容積的大小,也與便秘有密切關系。吸收功能直接影響腸內容物的性狀,結腸腸腔容積也可影響糞便的運行方式。

平時,固態糞便儲存于乙狀結腸甚至降結腸中,當乙狀結腸或更近端的結腸收縮時,可將糞便驅入直腸,引發排便反射。

直腸平時一般呈空虛狀態,直腸瓣以及恥骨直腸肌收縮形成的肛管直腸角,可阻止糞便進入直腸肛管。少數人直腸中可存有少量糞便,但不引起便意。當上方結腸收縮將糞便以一定的量和一定的速度驅入直腸時,可引起兩方面的變化:一方面,進入直腸的糞便對直腸產生機械性擴張,使直腸內壓升高,通過直腸壁內反射,使內括約肌弛緩、張力下降,肛管壓力降低,這種反射呈容量依賴性和速度依賴性,即指在一定范圍內,進入直腸的糞便的量越大,速度越快,內括約肌弛緩的幅度就越大、越快。與此同時,盆底肌、外括約肌則反射性收縮,刺激于分布盆底的排便感受器,沖動至大腦皮層產生便意,并引起直腸平滑肌解除其張力收縮,使盆底諸肌、恥骨直腸肌、外括約肌松弛,盆底下降呈漏斗狀,肛管直腸角變大,肛管壓力下降;同時,直腸和遠端結腸反射性收縮使腸管縮短,腸腔內壓增高;因便意得以順利排出。如環境不允許排便,則盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌主動收縮,不讓糞便進入肛管,同時,直腸、結腸亦適應性松弛,直腸內壓下降,便意逐步解除,如仍不理會便意,糞便將在直腸逆蠕動下返回上方結腸。上述排便反射過程的任何環節受到干擾,都將破壞這一反射,引起排便障礙。

便秘患者中,缺乏便意是最常見的主訴之一。其中,部分患者是因直腸壺腹容積過大,不能感覺正常容量的糞便的刺激;而更多的患者則是由于長期忽視便意,而導致直腸感染功能的逐步降低。

內括約肌弛緩功能障礙是引起出口阻塞的原因之一,其典型代表是先天性巨結腸,以遠疫直腸張力性收縮和內括約肌不能反射性弛緩為特點。在由其他原因引起的內括約肌功能失常如肛裂患者中,內括約肌的靜息壓力升,但肛腸抑制反射存在。

若盆底橫紋肌及外括約肌排便時不能松弛,將使肛管直腸角不能變大,盆底出口不能放開,是造成出口阻塞性便秘的常見原因之一,其病因至今尚未闡明。

另外,某些能明顯影響腹壓升高的疾患或狀態,也能導致排便動力的減少,而影響正常排便。

4.10 便秘的臨床表現

多數慢性便秘患者僅表現為排便困難,糞便干結,數天甚至1周才排便一次,排便時可有左腹痙攣性痛與下墜感,部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適、排氣多或有頭暈、頭痛、疲乏等神經官能癥狀,但一般都不重。急性者則在原有規則的排便習慣下,無特別的原因,于短期內發生便秘,尤其中老年人應特別注意直腸和結腸的癌腫。伴有劇烈腹痛、嘔吐便血者,則應考慮急性腸道阻塞引起的便秘。一般體檢常可在降結腸或乙狀結腸部位觸及痙攣的腸管或糞塊,但在排便后則消失。腸梗阻者則常有腹脹、腹痛、腸型及腸蠕動波。

便秘本身不是一種獨立的疾病,而是可由多種疾病在消化道表現出來的一組癥狀,故有便秘癥狀的患者,其臨床表現可從下面三方面加以認識。

4.10.1 導致便秘的原發病的相應表現

大腸癌可有粘液血便、腫塊;慢性腸套疊可有腹痛、包塊;肛裂可有排便疼痛、鮮血便;脊髓腫瘤可有神經定位體征;甲狀腺功能低下可有畏冷、粘液水腫等。

4.10.2 排便障礙的表現

1.自然便次少,少于每周3次,糞便量少,自然排便間隔時間延長,并可逐漸中重。

2.排出困難。可分為兩種情形。一種為糞便干硬,如板粟狀,難以排出;另一種情形是糞便并不干硬,亦難以排出。有的患者自覺肛門上方有梗阻感,排便用力越大,這種梗阻感越強烈,迫使患者過度用力,甚至大聲呻吟,十分痛苦。部分女患者有糞塊前沖感,自覺糞塊不向肛門方向下降,則是向陰道方向前沖;有經驗者用手指伸入陰道,向后壁加壓,可使糞塊較易排出。部分患者覺直腸內脹滿,尾骶部疼痛,排便不全,用手指、紙卷、肥皂條插入肛門后可使排便較為容易。上述癥狀稱為出口阻塞癥群。這些患者中,多數(占90.0%)有正常直腸型便意,且便意頻繁,每次排便時間延長,平均為23±16分鐘,最常者每次排便達2小時。

4.10.3 伴發癥狀

除前述原發病的特征性表現外,對于那些常規檢查未發現明顯異常的患者,常見的伴發癥狀腹脹、腹痛、口渴、惡心、會陰脹痛。多數患者均有心情煩躁,部分患者還有口苦、頭痛、皮疹等。少數患者表現為神經質,個別有自殺傾向。

4.11 診斷

4.11.1 病史

應詳細的詢問患者的飲食、生活習慣及工作情況,既往的患病史、手術史,特別是有無痔核、肛瘺及肛裂史,近來有無服藥史,尤其是有無長期服用瀉劑史。對中年以上患者,發生大便習慣改變,大便由每天1次或每2天1次,逐漸改變為每3天或數天1次者,應警惕有無左半結腸癌的可能。

4.11.2 癥狀與體征

(1)便秘伴劇烈腹痛、腹脹及嘔吐等癥狀,常提示為急性便秘,應考慮有腸梗阻的可能。腸梗阻時,腹部聽診多可聞及腸鳴音亢進或聞及呈高調的金屬音,至晚期可發生腸麻痹。

(2)便秘伴腹部包塊,可能為結腸腫瘤、腹腔內腫瘤壓迫結腸、腸結核、克羅恩病(Crohn病)或腫大的淋巴結等。左下腹捫及活動度較大的索條狀或臘腸狀腸管時,應疑及是乙狀結腸痙攣

(3)便秘與腹瀉交替,并有臍周或中、下腹部隱痛時,多提示為腸結核或腹腔內結核、克羅恩病、慢性潰瘍性結腸炎或腸易激綜合征等病變。

(4)下腹部或直腸、肛門內脹痛不適,用力解出堅硬而粗大的糞團后脹痛減輕,多提示為直腸性便秘(排便刺激減弱);左下腹隱痛不適,解出呈栗子狀的堅硬糞團后,隱痛緩解,多提示結腸痙攣或腸易激綜合征。

4.12 實驗室檢查

糞便檢查,應觀察便秘者排出糞便的形態及有無黏液或血液黏附。直腸性便秘為大塊質硬的糞便,由于常伴直腸炎癥及肛門損傷,糞便常有黏液及少量血液黏附。中老年患者經常出現少量血液時,應特別注意大腸癌。結腸痙攣性便秘者,糞便堅硬呈塊粒狀如羊糞。腸易激綜合征者常排出多量的黏液,但黏液中極少有紅細胞白細胞

4.13 輔助檢查

4.13.1 體格檢查

必須按診斷學要求進行全面系統的體格檢查。既不可認為便秘是小毛病而馬虎對待,以致遺漏重要病變,也不要把便秘的診斷視為難題,動輒使用復雜檢查手段,而忽視了一般常規檢查,使本來可以較容易發現的病變不能及時發現。但是,對多數慢性便秘患者來說,由于病程很長,過去所作的檢查也很多,腹部體征常不很明顯。

4.13.2 視診

有無肛裂、瘺口、痔脫垂、肛周炎癥、血跡等。囑患者作排便動作,有會陰下降者可見盆底以肛門為中心明顯向下突出;再囑收縮肛門,盆底支配神經嚴重受損者,收縮能力減弱或消失。

4.13.3 直腸指檢

應仔細觀察有無外痔、肛裂及肛瘺等病變,觸診時需注意有無內痔,肛門括約肌有無痙攣、直腸壁是否光滑,有無潰瘍或新生物等。切忌粗暴,應充分潤滑指診指及患者肛門,以使檢查無痛,盡量減少對肛管直腸生理狀態的干擾。正常肛管可容一指通過,張力中等,囑患者作排便動作時外括約肌、盆底肌可明顯放松。若肛管張力增高,提示肛管附近可能有刺激性病變。如肛管不能通過一指,則肛管有器質性狹窄,常見于低位腫瘤、肛管手術后或不當的硬化劑注射后疤痕形成。部分患者直腸壺腹中可捫及堅硬糞塊。若直腸中潴留大量糞便而并無便意,提示直腸無力。直腸前突患者在排便動作時,可在括約肌上、恥骨聯合下方捫及袋狀薄弱區。直腸內套疊患者,直腸壁松弛,指診時直腸內有粘膜堆積的感覺,偶然也可捫及套疊之腸壁。盆底失弛緩綜合征患者,囑排便時可明顯感覺到盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌各部均不松弛;病情嚴重者,肛直環明顯肥大增厚、僵硬、活動度減弱,肛管張力增高,并有明顯疼痛。用指診之食指壓迫直腸壺得各方向以檢查盆底感覺功能(即直腸感覺功能),可粗略估計感覺功能受損的程度。

4.13.4 肛門鏡檢查

內痔、低位直腸腫塊均可窺及。當直腸粘膜有充知水種、糜爛而難以用一般炎癥解釋時,應考慮直腸內套疊的可能性。若如有來源不明的血跡,尤為陳舊血跡,應警惕上方腫瘤的可能。

4.13.5 X線鋇劑灌腸檢查及腹部平片

X線鋇劑灌腸檢查對結腸、直腸腫瘤、結腸狹窄或痙攣、巨結腸等病變的診斷有較大幫助,對結腸的運動功能(蠕動)也可有較全面的了解。X線腹部平片如發現多個階梯狀液平,則對腸梗阻的診斷有重要幫助。

4.13.6 結腸鏡檢查

結腸鏡檢查對引起便秘的各種結腸病變,如結腸、直腸癌,腸腔內息肉等器質性腸腔狹窄等病變的診斷有極大的幫助,結合活組織病理檢查,可獲得確診。

4.13.7 糞便檢查

檢查者應爭取對患者一次排出的糞便作目測,粗略估計其重量,觀察其物理性狀。干硬、板粟狀的糞塊提示激惹綜合征。還應進行大便常規及隱血檢查。

4.13.8 血生化檢查

主要針對可導致便秘的內分泌、代謝性因素進行檢查。近年來,胃腸道激素與便秘的關系引起了人們的注意,國外學者已做了一些工作,但結論尚未明確,國內這方面的工作還做得較少。

4.13.9 鋇灌腸

是診斷結腸器質性病變的主要方法之一。可發現冗長結腸、結腸增寬。如在側位片上,骨盆入口處乙直腸寬度超過6.5cm,可認為異常。

4.13.10 內窺鏡檢查

主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸,尤其是用肥皂水灌腸者,可見結腸粘膜水腫、血管紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者,可見粘膜黑變,其顏色從淺褐色至黑色不等。

4.13.11 結腸轉動功能檢查

系利用不透X線標志物,口服后定時拍攝腹部平片,追蹤標志物的結腸運行中的情況,為判斷結腸內容物運行速度及受阻部位后一種方法。

4.13.12 肛腸動力學檢查

利用壓力測定裝置,檢查內外括約肌、盆底、直腸功能狀態及它們之間的協調情況,對判斷便秘與上述結構的功能失常是否有關有重要意義。

4.13.13 盆底肌電圖檢查

應用電生理技術,檢查盆底肌,恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態,及其支配神經的功能狀態。由于該項技術對檢查者的要求較高,檢查結果亦較難判斷,所以目前僅用于觀察模擬排便時盆底的橫紋肌有無反常放電的情況。使用針電極者,因系創傷性檢查,易誘發保護性放射而造成假陽性,尤在同時使用多根針電極時,經驗不足者常判斷失誤,應引起注意。

4.13.14 排糞造影檢查

將鋇劑注入直腸、結腸(有進還可口服鋇劑以觀察小腸)后,患者坐在易透X線的便器上,在患者排便的過程中,多次攝片或錄像,以觀察肛管、直腸的影像學改變。檢查者應親自閱片,結合臨床資料與其他檢查結果綜合判斷,不能僅憑影像資料診斷。

4.13.15 組織學檢查

疑為先天性巨結腸時,應進行活檢。過去常在齒上方2~3cm取材,但有人認為取材以在齒線以上1~1.5cm為好,因過高部位的取材可能遺漏“超短段巨結腸”。

4.14 鑒別診斷

4.14.1 結腸梗阻性便秘

(1)除便秘外,患者常有腹脹、腹痛、惡心與嘔吐等癥狀。

(2)結腸腫瘤、腸粘連等慢性腸梗阻者,起病較緩慢,便秘呈逐漸加重,少數左半結腸癌患者大便還可變細;如系急性腸梗阻者,則起病多較急驟,病情較重,腹痛、惡心、嘔吐等癥狀較便秘更為嚴重;急性腸系膜血管梗死或血栓形成等缺血性腸病患者,也以劇烈腹痛為首發癥狀,可伴有惡心與嘔吐及便秘等癥狀,但患者常有血便。

(3)腹部平片如發現階梯狀液平,則對腸梗阻的診斷有重要幫助。

(4)X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可發現息肉、癌腫等病變。

4.14.2 腸易激綜合征(便秘型)

(1)便秘常受到情緒緊張或憂慮等因素的影響。患者常有階段性的腹瀉史,僅少數患者只以便秘為主要表現。

(2)鋇劑灌腸檢查有時可發現部分腸段呈痙攣性改變,但腸壁光滑。

(3)結腸鏡檢查有時發現腸鏡通過痙攣腸管時較困難,且患者有疼痛等不適感,但無明顯器質性病變。

4.14.3 張力減退性便秘

(1)多見于老年人,有內臟下垂,或長期營養不良者。便秘系因腸蠕動功能減弱所致,其中不少患者有長期使用瀉劑史。

(2)口服鋇劑檢查時,見鋇劑通過小腸、結腸的時間明顯延長。

(3)結腸轉運時間測定。通常采用Bouchoucha方法,測定不透X線的標記物在結腸的通過時間(DTT),當標記物在72h后仍未排出體外時,可考慮為慢傳輸型便秘。

(4)結腸鏡檢查常無器質性病變。

4.14.4 直腸性便秘

(1)多因有肛裂、瘺管、痔核等肛周病變,患者大便時有疼痛感,故而懼怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射遲鈍而發生便秘,使大便積聚在直腸內,每次大便較粗大且堅便,有時大便外面帶有鮮血。

(2)少數患者大便干結如栗子狀,同時有左下腹隱痛,多系乙狀結腸痙攣所致。

(3)肛診時可發現肛周痔核、肛裂及肛瘺等病變。

(4)鋇劑灌腸時可見到痙攣的結腸呈狹窄狀,但腸壁光滑無缺損。

(5)直腸、肛門內壓力測定及直腸內肌電圖測定。當壓力或肌電圖出現異常,則有利于出口梗阻型便秘的診斷。

(6)結腸鏡檢查除見到肛周病變外,直腸及上端結腸均無器質性病變。

4.15 便秘的治療

由于便秘是常見的臨床癥狀,因此必須根據伴隨的其他癥狀與體征,結合有關的實驗室及特檢結果及時的作出病因診斷,爾后再采取恰當的治療措施。

4.15.1 治療目的

有人曾提出慢性便秘的治療目的是:①恢復正常排便頻率和正常糞便稠度;②解除便秘引起的不適;③維持適當的排便規律而無需入為的幫助;④緩解可致便秘癥狀的原發病。要達到這個目的不太容易,要求醫生熟悉排便生理,對患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解,正確運用各種治療方法,以及病人的積極配合,但關鍵仍是準確診斷。

4.15.2 治療原則

便秘的治療原則應包括以下5方面。

1.急性便秘者,多數因腸道發生梗阻所致,因此主要是針對病因治療。如患者有腹脹、腹部隱痛等癥狀,可采用溫水灌腸治療;如為病理性梗阻時,應及時手術治療。

2.便秘如因肛門、直腸附近病變所致,如肛裂、肛瘺、肛門周圍膿腫、巨大內痔合并感染等引起的急性便秘,應積極治療這些疾病,并同時采取軟化大便或從肛門內給藥的方法,以利于大便的排出。

3.如果急性便秘是由于服用了某些有便秘副作用的藥物所致時,應減量或停服這類藥物。必要時可加服對腸道刺激性小的緩瀉劑。

4.某些由器質性病變導致的慢性便秘,當病因明確之后,即應針對病因進行治療。

5.遇便秘時間較長,甚至超過1年以上,或反復間斷性發生便秘(或便秘與腹瀉交替發作),經多種檢查證實結腸及直腸并無器質性病變,一般情況良好,食欲基本正常,無消瘦、貧血等表現的患者,可考慮為腸道運動功能障礙性便秘或腸易激綜合征。這類便秘患者的治療一般較為困難。可試用以下治療措施。

(1)鼓勵患者做力所能及的運動,如打太極拳、做體操、慢跑或散步等;可囑患者每晚臨睡前平臥于床上作腹式運動(作深腹式呼吸),每次15~30min;并可進行自我腹部按摩,按摩方法宜采用順時針方向,由右側向左側,持續15~30min。

(2)鼓勵患者多吃富含纖維素的蔬菜,多食香蕉、梨、西瓜等水果,以增加大便的體積,并應多飲水,少飲濃茶、咖啡等刺激性強的飲料

(3)可囑患者經常口服蜂蜜,以起到潤腸通便的作用。

(4)患者應養成每天定時排便的習慣,以逐步恢復或重新建立排便反射。清晨或白天工作繁忙者,可定時在晚上(一般以定時在清晨為佳)。

(5)可選用莫沙必利等胃腸動力劑,以增強腸道的動力,增快腸蠕動,對慢傳輸型便秘有良好的作用。近有報道,替加色羅(商品名:澤馬可)是一種選擇性5-HT4受體激動藥,有促腸道動力作用,可縮短人的結腸轉運時間,增加大便次數。

(6)導瀉劑的選擇原則上不應使用對腸道刺激性強的瀉劑,以避免患者對藥物的依賴性。目前有多種導瀉劑可供選擇,主要有以下4類。

①容積型瀉劑:此類瀉劑可增加大便的體積,以增強糞便對腸道感受器的刺激,常用的有羧甲纖維素鈉、乳果糖山梨醇甘露醇聚乙二醇4004000(forlax)及鹽類瀉劑(硫酸鎂和硫酸鈉等)。乳果糖、聚乙二醇4004000等亦稱為滲透性緩瀉劑,應用后,可以使腸腔局部的滲透壓升高,水分吸收減少,糞便體積增加。

②潤滑性瀉劑:此類瀉劑在腸道不被吸收,但又可妨礙水分的吸收,可包繞糞塊,因此常起到潤滑腸壁、軟化糞便的作用(亦稱之為糞便軟化劑),常用的有液體石蠟甘油植物油類。口服后6~8小時發生作用。由于長期應用此類瀉劑可導致維生素A、D、K及鈣、磷的吸收,故不宜長期使用。不應與表現活性劑同時使用,以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門漏出,引起瘙癢。只能短期使用,不適于慢性便秘。

③刺激性瀉劑:也有稱之為接觸性瀉劑者,此類瀉劑因對腸黏膜有刺激作用,并影響腸道中水分及電解質的吸收,故有較強的導瀉作用。大黃、番瀉葉及蘆薈等植物性瀉劑中含有蒽醌甙類,當蒽醌甙在腸道被細菌分解為蒽醌后才發揮其導瀉作用。長期應用刺激性強的瀉劑,可造成患者對藥物的依賴性,此外,長期應用還可導致結腸黑變病,由于硫酸鎂等鹽類瀉劑因其對腸道刺激作用較強,故亦可歸納于此類中

④局部刺激性瀉劑:甘油/氯化/氯化鈉(開塞露)、甘油栓等塞入肛門內以后,可使患者產生便意,而引起排便反射,稱之為肛門局部性瀉劑,對慢性出口梗阻型便秘患者較好。

總之,應根據患者的便秘特點,采用不同的導瀉劑(即治療的個體化),原則上應選用療效好、安全、長期應用耐受性好、且價格低廉的瀉劑。但必須指出,對任何便秘的患者,不應過于依賴導瀉劑,而應考慮以調節飲食、避免勞累、加強運動、養成定時排便的習慣等為主要治療手段。有心理障礙者應進行相應的治療。

(7)有條件者還可采用生物反饋治療,目的是增加腸道的蠕動功能,有利于糞便的運轉。

4.15.3 原發病的治療

對已查出的原發病,明確診斷后,采用相應的措施進行積極的治療。如肛裂可局麻擴肛或行內括約肌側切術治療;結腸腫瘤則行根治或姑息切除;如系藥物所致便秘,則應停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物;精神病、內分泌代謝病所致便秘應進行相應治療以盡快消除原發病對腸道功能的影響等。

4.15.4 一般治療

在原發病一時難以糾正或暫未查出有明顯原發因素者,以下一般措施對多數便秘患者有益。

1.糾正不良飲食習慣:多食粗纖維含量高的食物,養成多飲水的習慣。粗纖維能軟化大便,增加糞便量,并刺激結腸蠕動,加快結腸轉運。便秘患者定時口服少量的小麥麩皮,是一種有效而又價格低廉的療法,但此法不適用于腸道有器質性狹窄者。飲水量應達每日3000ml,且不宜多飲茶或含咖啡的飼料,以防利尿過多。經上述治療,因飲食及生活習慣改變所致的便秘常能迅速緩解。

2.糾正不良排便習慣:忽視便意是女性便秘患者中常見的現象,作者統計,高達33%。其中多因早晨忙于家務、急于趕路上班而來不及上廁所,部分則為工作中不便離開崗位而強忍便意。經常忽視便意將影響正常排便反射,導致便秘。坐在便器上看書看報是另一種不良排便習慣,不利于排便反射的連續進行。對于不習慣坐式便器者,改為蹲位排便較有利,因蹲位時,肛管直腸角增大,更有利于糞便通過。對于習慣長期服用瀉劑排便者,應立即停止使用瀉劑,在醫生指導下恢復正常排便習慣。

3.養成良好的生活習慣:生活起居要有規律,要積極參加體育活動,保持樂觀的的精神狀態,也可有助于改善消化道的功能。

4.15.5 藥物治療

可用于便秘治療的藥物很多,但多數不適于慢性便秘患者,亦不適宜長期適用。當前,濫用瀉藥的現象較為普遍,造成少少醫源性便秘,臨床上應慎重選用。常見的瀉劑分以下幾類。

4.15.5.1 刺激性瀉劑

系通過刺激結腸粘膜、肌間神經叢、平滑肌,增加腸道蠕動和粘液分泌而發生作用,常見的有大黃、備瀉葉、酚酞蓖麻油等。

大黃、番瀉葉含葸醌,由結腸細菌水解成活性成分后發生作用,僅作用于結腸或遠端回腸。大黃口服后6~8小時排出稍軟的大便;番瀉葉服用后8~10小時引起瀉下,如量大,可因刺激太強引起腹痛及盆腔充血,故月經期妊娠期禁用。蒽醌類可引起“結腸黑變”,即黑色素沉積在結腸粘膜,常發生于用藥4~13個月后,停止用藥后3~6個月可消失,一般不會引起遠期病變。酚酞口服后在腸內與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽,對結腸有刺激作用,導瀉較溫和,服藥后4~8小時排出軟便。部分由膽汁排泄,腸內再吸收形成腸肝循環,故一次給藥作用可維持3~4天。蓖麻油口服后至小腸水解,釋放出蓖麻油酸鈉,刺激小腸主動分泌過程,減少糖吸收,促進腸蠕動,服藥后3~5小時排出稀便。

刺激性瀉劑可引起嚴重絞痛,長期服用可致水電解質紊亂及酸堿平衡失調。當有規律地使用多年后,可引起“瀉性結腸”,因難以識別,常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑,甚至施以其他不當的治療。

4.15.5.2 機械性瀉劑

機械性瀉劑系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結腸推進運動,又可分為下幾類:

⑴鹽類瀉劑:如硫酸鎂、硫酸鈉,因口服后不易吸收,使腸腔內滲透壓升高,阻止了水分的吸收,致使腸內容物積增大,腸道擴張而刺激腸蠕動。作用較快,口服后0.5~3小時、直腸給藥后5~15分鐘發生作用。可用于急性便秘,灌腸則常用于糞便嵌塞,不能長期使用。腹瀉劇烈者可致脫水

⑵膨脹性瀉劑(充腸劑):這種制劑含纖維素,吸水后形成柔軟的凝膠,使糞便容易排出,并可刺激腸蠕動。服后1至數天發生作用,無全身作用,可以長期使用,尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉瓊脂甲基纖維素車前子制劑等均屬此類。服用這類制劑時須注意多飲水;有腸狹窄者,因可引致腸堵塞,應慎用。

⑶軟化劑:為表面活化劑,能使糞便中的脂肪與水容易混合,并增加腸道分泌,如辛丁酯酸鈉(鈣)。通過口服,本身不吸收,但可增加其他物質的吸收,可能與瀉劑的肝毒性有關。只宜于短期(1~2周)使用,故不適合用于慢性便秘。

潤滑劑:此類瀉劑在腸道不被吸收,但又可妨礙水分的吸收,可包繞糞塊,因此常起到潤滑腸壁、軟化糞便的作用(亦稱之為糞便軟化劑),常用的有液體石蠟、甘油及植物油類。口服后6~8小時發生作用。由于長期應用此類瀉劑可導致維生素A、D、K及鈣、磷的吸收,故不宜長期使用。不應與表現活性劑同時使用,以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門漏出,引起瘙癢。只能短期使用,不適于慢性便秘。

⑸高滲性瀉劑:因高滲性作用,增加腸腔內壓,刺激腸蠕動。甘油直接注入直腸后,由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射,兼有潤滑作用,幾分鐘內可引起排便。乳果糖經結腸細菌代謝為低分子時的酸,降低結腸pH值,增加腸蠕動。

⑹其他瀉劑:曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等,現已不用

理便秘病人時,應熟悉上述瀉劑的作用,合理用瀉。一般來說,慢性便秘以膨脹性瀉劑為主,僅在必要時再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等,但不要超過1周;如超過1周仍不能糾正便秘,應仔細尋找病歷。凡有長期濫用刺激性瀉劑者,必須逐漸停用,并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長期濫用各種瀉劑者,停藥后用服麩皮制劑,同時多飲水,逐漸恢復規律排便,此過程中,可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑,以幫助平穩過渡。

不少患者自行或按醫囑長期、連續服用各種瀉劑,其實,一次用瀉劑將結腸完全排空后,需3~4天結腸才能重新充滿,因此,連續用藥是不妥當的。一般瀉劑口服后需6~8小時發生作用,故較合理的服藥時間應為睡前,這樣,次晨起床后或早餐后排便,更符合生理。

4.15.6 灌腸

主要適應癥是術前腸道準備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜,因其對腸道刺激小。而肥皂水因對結腸粘膜刺激太大,應避免使用。另外,經常灌腸是產生依賴性,應予注意。

4.15.7 外科治療

外科治療的適應癥主要是結腸、直腸、肛管器質性或功能性病變所引起的便秘。

4.15.7.1 結腸阻塞

由于以往的常規檢查手段即能容易地明確此類病變,從而及時采取相應的治療措施,恢復結腸的暢通,消除便秘癥狀。

4.15.7.2 直腸肛管出口阻塞

⑴肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應的外科處理,注意必須保護肛管組織,以免術后造成新的狹窄。

⑵直腸內套疊(rectal intussusception)。

⑶直腸前突(rectocele):在女性中十分常見,但僅部分病人有便秘癥狀,而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無明顯的平行關系。這提示,發現直腸前突不等于發現了便秘的真正病因。據作者研究的結果,直腸前突只是盆底松弛所引發的諸多臨床表現中的一種表現形式,而且相當多的腸道慢轉動型便秘患者也有明顯的直腸前突。只有經過反復、周密的檢查,排隊了腸道慢轉運、內外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內套疊以及濫用瀉藥的影響后,再經1~3個月嚴格的保守治療,確定直腸前突是引起出口阻塞癥狀的主要原因,而且保守治療不能解除癥狀時施行直腸前突修補手術才能獲得預期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術治療,很難得到可靠的遠期療效。

⑷盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome)和恥骨直腸肌綜合征(puboreetalis syndrome):都是因盆底肌(橫紋肌)在排便時不能松弛,甚至反而收縮,以致封閉盆底出口,引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問題有待進一步探討。以往認為,兩征的主要區別是后者有恥骨直腸肌肥大,故一段時間內曾采用恥骨直腸肌部分切除術、切斷術治療此類疾患,但遠期療效均不理想,目前,多傾向采用生物反饋療法以訓練病人排便時松弛盆底肌,堅持長時間訓練,獲得了較好的療效。作者對上述兩綜合征進行了研究以后,認為這一類疾病的發病原因可能與潛在的先天異常有關。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發展階段。其臨床的共同特征是排便時盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常,導致盆底肌、外括約肌整體反常收縮,而在安靜及盆底收縮時無明顯異常,故建議統一改稱為“盆底失馳緩綜合征”(unrelaxed pelvic floor syndrome)。由于迄今為止還不能從解剖學生理學組織學方面證實后一綜合征的病理變化僅發生在恥骨直腸肌,而作者對多例此類患者進行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步肌電測量,均證實系同步反常放電,因此,“恥骨直腸肌綜合征”一名不妥建議放棄。單獨切除或切斷恥肌直腸肌不能改變產生盆底及外括約肌整體反常收縮的病理生理機制,而且,手術造成的損療法治療此類患者,其中年輕患者便秘癥狀緩解。作者認為,以過類患者應首先采用生物反饋療法,并配合其他能緩解排便困難的措施如高纖維膳食等,以盡力恢復正常排便反射。下列幾項可列為手術指證:①直腸指診捫及盆底肌顯著肥大并導致肛管狹窄,后方直腸呈袋狀后突;②肛腸動力學檢查,肛管功能長度有感于5~6cm,而內括約肌功能正常;③盆底肌電圖檢查,盆底橫紋肌有超過正常值上限的病理多相波,并有確定的模擬排便時反常放電;④腸道轉運功能檢查有明顯的排出功能失代償,即標志物潴留于直腸壺腹;⑤長期(至少有感于3個月)嚴格的保守治療無效,病人極其痛苦者。因后方肌部分切除術能縮短肛管長度,減少排便阻力,在設計合理、操作細致的前提下,可作為本征后期的一種姑息療法。其橫紋肌切除程度以使術后肛管功能長度不少于3cm為妥。

4.15.7.3 內臟神經病變

⑴先天性巨結腸:而短段先天性巨結腸患者,可采用強力擴肛或肛管直腸平滑肌切除術。文獻報道該法療效較好,且可同時達到診斷和治療兩個目的。手術要點:于肛管后方,從粘膜下向上切除約1cm寬,6~10cm長之內括約肌和直腸平滑肌肌條,然后縫合創口。

⑵特發性巨結腸:其臨床與X線表現為類似于“短段巨結腸”。其病因可能是獲得性的,但也不能排隊先天因素。其臨床特點表現為兩次排便間的間歇期極長,一次可排出大量干硬糞塊并伴有排便疼痛。但患者一般情況較好。常規檢查,腹部可捫及糞塊,直腸中有大量干硬便。水溶性造影劑行直腸造影可見直腸顯著擴大。其與短段巨結腸相鑒別要點有二:①肛管直腸抑制反射存在(但要注意,因直腸擴大,擴張直腸之氣囊須足夠大以觸及腸壁,以免導致假陰性);②無肌間神經叢異常,行腸道轉運功能檢查時,可見標志物潴留于直腸。治療以灌腸并保持直腸空虛為主,必要時可酌和硫酸鎂口服。保守治療無效者,可行內括約肌部分切除術,或肛管直腸平滑肌切除術甚至Duhamel手術

⑶結腸無力:即特發性慢轉運型便秘,其外科治療至今仍是一個困難的問題。所謂結腸無力,是指結腸外觀正常,但全腸道通過時間大大延長。雖然有不少作者報道用結腸切除術治療本型便秘取得了較好的效果,但是,外科醫生通常都不愿意切除外觀正常的結腸。有報告說此類便秘患者的結腸有明顯的內臟神經異常,但是,由于難于事先確定這種異常的范圍,空間應切除多少腸管才算合適則難以肯定。據國外作者的經驗,結腸無力發生于哪一部分,則切除部結腸便能糾正便秘。如結腸無力發生于左結腸,則左半結腸切除可解除便秘,如結腸無力發生于全結腸,則需行全結腸切除,回腸直腸吻合術。

4.16 相關藥品

氧、氫氧化鋁、阿托品、土霉素、堿式碳酸鉍、硫糖鋁、莫沙必利、替加色羅、羧甲纖維素、乳果糖、山梨醇、甘露醇、聚乙二醇聚乙二醇4000、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、維生素A、大黃、番瀉葉、甘油/氯化鈉、氯化鈉、開塞露

4.17 相關檢查

維生素A

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  3. ^ [3] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1259.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:520.
  5. ^ [5] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:100.
  6. ^ [6] 張伯臾主編.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:170-173.
  7. ^ [7] 石學敏主編. 針灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:69-71.
  8. ^ [8] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  9. ^ [9] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1566.
  10. ^ [10] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

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相關文獻

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  • 評論總管
    2016/10/1 4:15:48 | #0
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