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賁門癌

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1 拼音

bēn mén ái

2 英文參考

carcinoma of gastric cardia

3 概述

由于對賁門的范圍理解不一致,故對賁門癌的定義存在不同看法,以至于統計數字出入較大。有的認為賁門癌是胃癌的一部分,稱為賁門部胃癌,有的將賁門癌與食管下段癌合在一起分析,稱為食管下段賁門癌,這就不可避免地包括相當數量的食管鱗癌在內。賁門是一個特殊的解剖部位,是食管通向胃的開口,組織學上食管的鱗狀上皮與胃的柱狀上皮在此截然分界,其遠方0.5~4cm的一圈環形區內有不規則分布的賁門腺體,或呈管狀,或呈分支狀。此區域大多寬約2cm。早期賁門癌之中心都在食管胃上接合線下1.75cm范圍之內,符合賁門腺的分布地區,因此很清楚這些癌起源于賁門腺上皮,組織學全部屬于腺癌類型。根據這些解剖和組織發生學的觀察,正確的賁門癌定義是發生在胃賁門部,也就是食管胃交界線約2cm范圍內的腺癌。它是胃癌的特殊類型,應和食管下段癌區分。但是它又與其他部位的胃癌不同,具有自己的解剖學組織學特性和臨床表現。

近30年來,胃癌總的發病率在持續下降,但是與之相反的是賁門癌發病相對地有所增加。這也提示賁門癌的病因學與胃其他部位的癌有所不同。獨特的診斷和治療方法,以及較差的外科治療效果,本病應該作為一個獨立的疾病進行分析研究。賁門癌在我國食管癌高發區的發病率也很高,據這些地區及腫瘤研治機構的統計,食管癌與賁門癌的比例約為2∶1。

4 疾病名稱

賁門癌

5 英文名稱

carcinoma of gastric cardia

6 賁門癌的別名

賁門癌變

7 ICD號:C16.0

7.1 分類

腫瘤科 > 胸部腫瘤 > 食管腫瘤 > 食管惡性腫瘤

8 ICD號

C15.5

8.1 分類

胸外科 > 食管疾病 > 食管腫瘤 > 食管惡性腫瘤

9 流行病學

賁門癌在我國食管癌高發區的發病率也很高,據這些地區及腫瘤研治機構的統計,食管癌與賁門癌的比例約為2∶1。河南林縣縣醫院1964~1979年收治食管癌2074例,同期收治賁門癌874例,二者之比為2.3∶1。其中食管癌早期診斷率為7.5%(154/2074),賁門癌的早期診斷率僅有2.6%(23/874),說明賁門癌比食管癌更不易早期發現。中國醫學科學院腫瘤醫院1958~1979年期間,手術治療食管癌1647例,賁門癌880例(同期治療),二者之比為1.87∶1。河南省腫瘤醫院和林縣醫院外科治療6123例報告中,食管癌與賁門癌之比為2.1∶1。

按流行病學的標準而言,賁門癌(腺癌)與食管腺癌極其相似,但二者的發病率與胃底部癌、胃竇癌不同。男性胃底癌和胃竇癌的發病率比女性高,男、女之比為7∶2。賁門腺癌和食管腺癌在流行病學方面的顯著差異,提示其發病原因不同,平均發病年齡為55歲。

10 病因

目前,對賁門癌的發病原因了解還很少,加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發病率呈逐年上升趨勢,因此需要對賁門癌進行多學科的綜合研究,提高其早期診斷與治療水平以及病人的術后5年生存率。

賁門癌的病因復雜。一般認為生活環境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素,也與胃食管反流食管裂孔疝可能有一定關系。胃癌的組織發生學中,胃潰瘍胃息肉腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發現上述幾種情況發生癌變的機會很小,賁門癌作為胃癌的特殊類型,上述病變與賁門癌的組織發生關系不大。目前比較多認為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細胞,干細胞可以形成具有賁門或腺上皮特點的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發現賁門癌是混合型,有力支持該觀點。不典型增生是賁門癌的癌前病變,它也是在上述與賁門癌發病有關的潰瘍息肉萎縮性胃炎共有的關鍵病理過程。當他們發生不典型增生的改變時才可能癌變,其中結腸型發生多數具有不典型增生的性質。

Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學的研究發現飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素,但在食管腺癌與賁門的發病原因中,其作用并不明確。

11 病機

11.1 大體分型

(1)進展期:胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型,其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據此對賁門癌分4型。

①隆起型:腫瘤為邊緣較清晰的向腔內隆起的腫塊,呈菜花結節巨塊或息肉狀,可有淺潰瘍。

②局限潰瘍型:腫瘤為深潰瘍,邊緣組織如圍堤狀隆起,切面與正常組織境界清晰。

③浸潤潰瘍型:潰瘍之邊緣不清晰,切面與周圍組織分界不清。

④浸潤型:腫瘤在賁門壁內浸潤生長,受累處均勻增厚,與周圍組織無界限,周圍黏膜常呈放射狀收縮。

大體分型與組織學類型有關,1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預后以隆起型最好,局限潰瘍型第二,浸潤潰瘍型較差,浸潤型最差。

賁門腺癌的組織學類型主要有二類:腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術預后關系密切。除了腺癌與黏液腺癌,賁門癌還有一些少見的組織學類型,如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細胞癌)以及癌肉瘤等。

(2)早期:早期賁門癌大體形態與胃其他部位和食管的早期癌相似。可以簡單分為三型,

①凹陷型:癌瘤部黏膜呈不規則的輕度凹陷,有少數為淺潰瘍,與周圍正常黏膜分界不明確,鏡下分化常較差。

②隆起型:癌變部黏膜增厚粗糙,稍有隆起,部分表現為斑塊、結節或息肉狀,以高分化腺癌占多數。

③隱伏型:病變部黏膜顏色略深,質地略粗,此外大體無明顯改變,經組織學檢查始確診,是3型中比較最早的形態。

11.2 賁門癌的擴散轉移規律

(1)直接浸潤蔓延于食管下端胃的其他部分,裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門,脾以及其他腹膜結構

(2)淋巴道轉移:賁門壁內,尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網與食管淋巴網交通,匯集而成壁外淋巴管,向上引流至縱隔,向下引流至腹腔叢,最后進入胸導管。有的作者提出賁門的3條淋巴引流系統為:

①升干:沿食管壁上行至縱隔。

②右干:從胃小彎沿胃左血管和賁門食管支到腹腔動脈旁。

③左干:向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。

又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統沿線皆有淋巴結。原第一站的是賁門旁(左、右),下段食管旁及胃小彎淋巴結,第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網膜淋巴結。遠處者有腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝門區、縱隔及鎖骨上淋巴結。

(3)血運轉移:

①經過門靜脈入肝,通過下腔靜脈人體循環

②經器官間靜脈徑路直接入體循環。前者是最常見轉移通路。

(4)種植:癌細胞可脫落種植到腹膜網膜等處,可伴發血性腹水

11.3 賁門癌的臨床病理分期

1987年國際抗癌聯盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法,其規定如下(表1):

T指原發腫瘤:Tis原位癌表皮內,尚未侵及固有層,T1腫瘤侵及固有層或黏膜下,T2腫瘤侵及肌層及漿膜下,T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜),未達相鄰結構,T4腫瘤侵及相鄰結構(指脾、橫結腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。

N指區域淋巴結,N0無區域淋巴結轉移,1997年新版改為PN0需要檢查15個以上區域淋巴結陰性,N1區域淋巴結有1~6個轉移,N2區域淋巴結有7~15個轉移,N3區域淋巴結轉移數超過15個。

分期中ⅢB為T3 N2/M0,取消T4N2M0,Ⅳ期分為三類:①T4N13M0;②T13N3M0;③任何T任何N M1

M指遠處轉移,M0無遠處轉移,M1有遠處轉移。還可標明轉移部位,如肺為PUL,骨為OSS,肝為HEP,腦為BRA,腹膜為PER等。

11.4 影響賁門癌預后的病理因素

腫瘤體積、浸潤深度、大體分型、組織學類型、淋巴結轉移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預后,其中關系較密切的有浸潤深度、組織學類型和淋巴結轉移等三項。病變早期局限于黏膜或黏膜下時,切除術后5年生存率可達90%以上。組織學分化好的癌預后好,分化差的癌預后差。

近年來反映機體免疫狀態和其他機體防御性反應的病理形態改變已被人們重視,已經發現:

(1)癌旁和引流區淋巴結的免疫反應,如為濾泡增生或淋巴增生,其預后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細胞反應或纖維包裹的比無反應或無包裹的好。

(2)癌的組織學類型是決定預后的最基本因素,高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術后5年及10年生存率分別為56.5%和40%,Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細胞反應,癌周纖維包裹和淋巴結免疫反應三項陽性指標,5年生存率達100%(52/52)。

12 賁門癌的臨床表現

由于賁門的解剖特點,猶如一條河流的入海處,食管就是河,而賁門遠方的胃腔即為海。賁門通道越走越寬,因此不似食管發生癌后很容易產生梗阻。賁門區的癌初起時體積小,不易造成梗阻,如果出現吞咽困難,癌瘤必定已經相當進展,故早期賁門癌病人缺乏明確的特征性癥狀。賁門癌的癥狀包括上腹部不適,輕度食后飽脹,消化不良,或心窩部隱痛等,都易與消化性潰瘍癥狀相混淆,引不起病人的重視,一直到吞咽困難加重,始促使病人就醫。賁門癌另一始發癥狀是上消化道出血,表現為嘔血或柏油便,出血嚴重者可伴有虛脫休克,或表現為重度貧血,此情況的發生率約占病人的5%。由于缺乏哽噎癥狀,病人易被誤診為消化性潰瘍出血,并被腹部外科醫師進行了手術。也正是因為多數系急診手術,各方面準備不夠充分,這類病人手術并發癥的發生率和死亡率都較高,療效不良。晚期病例除了吞咽困難,還可出現上腹和腰背的持續隱痛,表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織,是為手術禁忌證。

早期賁門癌病人并無陽性體征,中晚期病人可見貧血貌、低蛋白血癥、消瘦脫水或低蛋白性水腫。如果腹部出現包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物(肛門指診),都不適合手術治療。

13 賁門癌的并發癥

賁門癌患者的始發癥狀可出現上消化道出血,表現為嘔血或柏油便,出血嚴重患者可伴有重度貧血、虛脫或休克。晚期病人可出現低蛋白血癥、脫水、消瘦。

14 實驗室檢查

脫落細胞學診斷賁門癌的陽性率比食管癌低,這也是賁門的圓錐形解剖特點造成球囊不易接觸腫瘤所致,改用較大球囊后診斷率有所提高。

15 輔助檢查

15.1 X線鋇餐造影

是診斷賁門癌的主要手段。

(1)早期:早期表現為細微的黏膜改變,小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損。在早期病例中,必須行內鏡檢查及涂刷細胞學及活檢病理,始能確診。

(2)晚期:晚期病例X線所見明確,包括軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損。賁門通道扭曲狹窄,下段食管受侵,以及胃底、大小彎胃體皆有浸潤,胃壁發僵,胃體積縮小等。

15.2 胃鏡檢查

可見賁門處腫物或糜爛,質地脆硬易出血。嚴重時管腔扭曲狹窄進鏡困難。檢查同時可多次活檢行病理檢查。

15.3 腹部CT

可以了解腫物與周圍器官之關系,相對食管的CT所見,賁門癌的陽性發現往往不太肯定,CT有助于發現肝轉移以及是否判斷侵及胰和腹腔淋巴結。有利于賁門癌術前評估

16 診斷

賁門癌在我國的現狀是發病率高,早期診斷準確率低,腫瘤的手術切除率低及遠期療效差。據張汝剛等(1998)對1832例賁門癌外科治療的單因素分析,全組病例的5年生存率僅為23.5%。與消化道的其他惡性腫瘤一樣,早期發現、早期診斷及早期外科手術治療是提高賁門癌病人長期生存率的關鍵,但存在巨大困難。

賁門癌的臨床診斷除病史之外,主要依靠X線檢查和內鏡檢查。近年來,賁門的拉網涂片細胞學檢查很少采用,主要原因與內鏡檢查廣泛開展及其診斷準確率高直接有關。

1.臨床表現。

2.實驗室及其他輔助檢查。

3.賁門癌的臨床病理分期 1987年國際抗癌聯盟(UICC)修改后的TNM分期法見表1。

17 鑒別診斷

賁門癌的鑒別診斷包括賁門失弛癥、食管下段慢性炎癥導致的狹窄,以及賁門部消化性潰瘍等。賁門失弛癥病例的臨床特點是年輕、吞咽困難病史長,但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄,及其近側段食管高度擴張。

17.1 賁門失弛癥

病人年輕、吞咽困難病史長,但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄,及其近側段食管高度擴張。

17.2 下段食管炎

常伴隨有裂孔疝及胃液反流,病人有長期“燒心”、反酸史,體態多矮胖,炎癥時間長引發瘢痕狹窄,出現吞咽障礙。X線鋇餐表現下段食管及賁門狹窄,黏膜可以不整,食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕,肉眼觀察有時與癌不易區分,反復多點活檢如一直為陰性結果即可確診。

17.3 消化性潰瘍

上腹部不適,輕度食后飽脹,消化不良,或心窩部隱痛等,都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別,胃鏡活檢確診率較高。

18 賁門癌的治療

迄今為止,手術治療是公認的賁門癌首選治療,是以外科手術治療為主的綜合治療。因為其組織學為腺癌或黏液腺癌,放射治療幾乎無效,化學治療效果也甚微。

18.1 手術治療

迄今為止,手術治療是公認的賁門癌的首選治療。由于其組織學為腺癌或粘液腺癌,放射治療幾乎無效,化學治療效果也甚微。賁門癌手術適應證:①經X線、細胞學及內鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移,無腹水;③一般情況中等以上,無重大心肺或其他臟器合并癥。

18.1.1 (1)賁門癌手術適應證

①經X線、細胞學及內鏡確診。

②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢查除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移,無腹水。

③一般情況中等以上,無重大心肺或其他臟器并發癥。

從解剖學上說,賁門與肝、脾、橫結腸、胰、。腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜諸多臟器相鄰,又具有豐富的淋巴引流,向上入縱隔,向下沿胃大彎及小彎兩條主要通道擴散,還可在胃壁內浸潤,甚至達到全胃,因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程。應用發泡劑雙重對比造影,可以清楚顯示腫塊、軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等,但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT,可以了解腫物與周圍器官之關系,但是比較食管的CT所見,賁門癌的陽性發現往往不太肯定,譬如是否侵及胰,往往判斷不正確,如CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連;CT認為與胰無關,但開腹發現腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發現肝轉移,但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準確。總之,在術前判斷賁門癌之發展程度,估計其切除可能性等是一件相當困難的事,是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會,腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查雖有陽性發現,除非確證已有廣泛擴散轉移,都應給予探查,爭取切除病變并恢復消化道連續性。

18.1.2 (2)賁門癌的手術途徑及方法

醫科院腫瘤醫院胸外科習慣采用左胸后外側標準開胸切口,經第7肋床或肋間然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路,對賁門區顯露良好,足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍,行全胃或合并切除脾、部分胰等,則可將該切口向前下延到上腹壁,切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉,很方便地變成胸腹聯合切口,充分顯露上腹部。

在心肺功能儲備低下和高齡病人中,可以采用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除,食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除后,通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部,此時頸部食管已經顯露,在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上,切斷上方食管,持續而均勻地牽拉探條,將食管自上而下翻轉拔脫。游離胃常規切除部分胃,大彎剪裁成管狀,經食管床上提入頸與食管吻合,這種手術的缺點是胃切除范圍受限,可以導致胃側切緣不凈有殘余癌。當縱隔過去有炎癥,如淋巴結核而發生粘連時,會使翻轉拔脫遇到困難,拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部,發生后一種情況時需立即開胸修補,如事先已經估計拔脫有困難時,最好采用開胸切除的辦法(圖1)。

圖1 非開胸食管內翻拔脫賁門癌切除及頸部食管胃吻合術

A.食管內翻拔脫術及部分胃切除術

B.經食管床頸部食管胃吻合術

對心肺功能不足病人還有一種手術徑路,就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口,術中注意防止雙側胸膜破裂,并將心包自膈面游離,中線切開膈肌達食管裂孔,將心包前提顯露后縱膈,然后常規將賁門癌及下段食管切除,殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制,可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量。

常用的手術方法是近側胃次全切除術。適應于賁門部腫瘤體積不大,沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下:左后外第7肋床或肋間開胸,探查下段食管,然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹,無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時,沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈,離斷左側膈肌腳,完全顯露下段食管,清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結。紗布墊開胰體及尾,顯露胃左血管及其附近的淋巴結,仔細清掃淋巴結,結扎切斷胃左血管,離斷肝胃韌帶,近側胃完全游離,在大彎側裁制胃管,如有胃縫合機可節省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時針旋轉90°,然后與食管下殘端對端吻合,里層是全層結節縫合,外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm,如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長,外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作,可先環狀切開胃管口部肌層,此時松弛的粘膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血,齊遠側肌層平面剪除多余之粘膜,此時胃管口的粘膜正好與肌層相平,吻合時視野十分清晰,有助于嚴密對合(圖2)。

圖2 食管及胃部分切除,食管、胃對端吻合術治療賁門癌

A.胃及食管切除范圍(虛線間);B.縫好的胃管順時針轉90°;C.胃管上提與食管吻合;D.內層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長

腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除,需離斷全部5組胃的血供,全胃切除后縫合十二指腸端,作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側吻合,空腸空腸側側吻合術,或者是Roux-Y食管空腸對端吻合,空腸空腸端側吻合術。作者認為前者操作較簡,空腸血運較后者保存更好(圖3)。

圖3 全胃切除治療賁門癌的胃腸道重建

A.全胃切除食管空腸端側吻合,空腸空腸側側吻合;

B.全胃切除Roux-Y食管空腸吻合

如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾,則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面,最好再用大網膜覆蓋,以防止發生胰管瘺。

賁門癌手術治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除,有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網膜及區域淋巴結取得改進的生存。也有比較次全及全胃切除術后療效,發現兩者之存活率并無差別,建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發現在全胃切除術時預防性脾切除對有脾門淋巴結轉移者并不無益于長期生存,而對無脾門淋巴結轉移病例,未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術后感染率高,復發死亡較快等現象。醫科院腫瘤醫院937例報告中,有10例行全胃切除術。其中9例在1年內死亡,1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術后死亡2例,有2例存活5年以上(1例6年,另1例8年)。作者同意一些人的觀點,賁門癌由于就診時多數已屬晚期,早已存在淋巴結轉移,根治手術是無助益的。假如腫瘤確實還是局限時,根治手術又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變,應行胃次全切除術加區域淋巴結清掃,是比較合適的治療方針。

18.1.3 (3)賁門癌的外科治療近遠期療效

賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率73.7%~82.1%,切除死亡率1.7%~2.4%。三大組的5年生存率19.0%~24.0%,10年生存率8.6%~14.3%。

影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移,腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期,由于綜合了前兩個可變因素,同樣是預測病人轉歸的有效指標。

18.1.4 (4)殘胃賁門癌

遠側胃部分切除術后殘胃囊發生癌的報告日益增多。其發生率為0.55%~8.9%,其中發生在賁門部的占全部的16.4%~58.5%,殘胃賁門癌在賁門癌中的發生率為1.5%~2.7%。

殘胃癌的定義:

1.首次胃次全切除是治療良性疾病,如胃或十二指腸潰瘍

2.距首次胃部分切除到發生癌瘤間隔期不少于5年。一般認為多發生于畢氏Ⅱ式術后,但也有持相反意見的。首次胃切除術后胃酸分泌減少,十二指腸液反流刺激,萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。

18.1.5 (5)常見手術后并發癥

肺部感染膿胸、縱隔內出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、膈疝等。預防要做到術前全面評估,準備充分,術中要解剖清晰,操作仔細,術后預防應用抗生素及加強護理。

18.2 放射治療和化療

因為賁門癌組織學為腺癌或黏液腺癌,對放射治療敏感性較食管癌差,化學治療效果也甚微。單純放療很少,多與手術治療或化療相結合。食管癌術前放療能提高切除率,術后放療對有淋巴結轉移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結合對不能手術的晚期患者,也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據病理情況而定;化療多以聯合化療為主,敏感藥物有:氟尿嘧啶表柔比星表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。

19 預后

賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率為73.7%~82.1%,切除死亡率1.7%~2.4%。三大組的5年生存率19.0%~24.0%,10年生存率8.6%~14.3%(表2)。

影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移,腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期,由于綜合了前二個可變因素,同樣是預測病人轉歸的有效指標。937例組中切除698例,除去術后早期死亡12例,剩下686例中有629例資料齊全,可以進行分期。大約1/4是Ⅰ期(24.1%),3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%),其5年生存率Ⅰ期為43.9%,Ⅱ期為12.8%,Ⅲ期為11.9%。Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期之間的差別有顯著的統計學意義。本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實有淋巴結轉移。腫瘤醫院胸外科的臨床研究還發現,淋巴結轉移的數字多少與預后有關,無淋巴結轉移之相對危險度RR)為1時,1~7個淋巴結轉移時RR增加2~3倍,超過8個淋巴結轉移時RR增加上千倍。這個情況與在食管癌手術后的預后與淋巴結轉移相關情況相似。可見提出將按數目分級的轉移淋巴結(N因素)與腫瘤浸潤深度(T因素)聚類,是反映晚期賁門癌術后遠期療效的良好指標(EORTC,1985)。

當腫瘤生長過于廣泛無法切除時,姑息治療如胃(空腸)造瘺術或是轉流手術皆無法延長病人壽命。胃造瘺術的平均存活期比單純探查的還要短(表3)。食管胃轉流手術可以緩解病人的吞咽困難癥狀,改善生活質量,應該在術中優先考慮實施,除非病人情況已不允許作轉流手術。能行轉流手術者最好不做造瘺術。

當賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉移嚴重,在術前已判斷失去根治性切除機會,或經開胸探查證實腫瘤不能切凈,除上述轉流造瘺等方法外,還有一種緩解吞咽困難的方法就是經口行食管病變段擴張腔內置管,或是術中胃或食管造口置管,管是上口呈漏斗狀的塑料管。或用鎳鈦記憶合金支架。當然置管時操作必須謹慎小心,以免發生穿孔、出血等嚴重并發癥。在晚期病變并發食管支氣管或肺瘺時,采用帶膜的支撐支架管置入,其減狀效果明顯,病人可以恢復從口進食而不再嗆咳。置管術一般不能延長病人壽命,只能起到短期改善生活質量的作用。有些病人在置管后可能輔以放療,但效果不佳。

近年來反映機體免疫狀態和其他機體防御性反應的病理形態改變已被人們重視,已經發現:①癌旁和引流區淋巴結的免疫反應,如為濾泡增生或淋巴增生,其預后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細胞反應或纖維包裹的比無反應或無包裹的好。②癌的組織學類型是決定預后的最基本因素,高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術后5年及10年生存率分別為56.5%和40%,Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細胞反應,癌周纖維包裹和淋巴結免疫反應三項陽性指標,5年生存率達100%(52/52)。

20 賁門癌的預防

除應注意飲食衛生、避免或減少攝入可能的致癌物質,可多進食含維生素C豐富的蔬菜、水果等。對所謂癌前期病變,要進行密切隨訪,以早期發現變化,及時進行治療。

21 相關藥品

氟尿嘧啶、表柔比星、阿霉素、絲裂霉素

治療賁門癌的穴位


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開放分類:疾病
詞條賁門癌ababab创建
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  • 評論總管
    2020/12/4 7:49:18 | #0
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