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瘢痕瘤

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1 概述

瘢痕瘤是指以皮膚上出現高出皮面而堅實的疤痕疙瘩,形如蟹足為主要表現的皮膚疾病[1]。在皮膚損傷愈合過程中,膠原合成代謝機能失去正常的約束控制,持續處于亢進狀態,當瘢痕組織生長超過創口部位向周圍的正常組織浸潤,或瘢痕生長時間超過正常生長期時就成為瘢痕瘤(keloid),又稱蟹足腫(crab feet swelling、keloid[1])或瘢痕疙瘩,屬于皮膚纖維增生性疾病或真皮纖維化疾病的范疇。在中醫上稱為蟹足腫或巨痕癥,它表現為隆出正常皮膚,形狀不一,色紅質硬的良性腫塊

2 疾病名稱

瘢痕瘤

3 英文名稱

keloid

4 瘢痕瘤的別名

cheloid;keloid sear;keloma;keloplasty;kelos;瘢痕疙瘩;瘤樣瘢痕蟹狀腫;蟹足腫

5 ICD號:L98.8

5.1 分類

皮膚科 > 皮膚腫瘤 > 結締組織腫瘤

6 ICD號:M8810/0

6.1 分類

普通外科 > 皮膚腫瘤 > 皮膚良性腫瘤 > 纖維組織良性腫瘤

7 流行病學

7.1 人種與皮膚色素

已知黑種人、黃種人受傷后瘢痕形成較白種人嚴重。皮膚黝黑色素多的白種人,如印巴等地的白種人瘢痕形成較高加索人種的白人嚴重。觀察皮膚細白與皮膚粗黑的國人,其色素沉著量相差懸殊,但受傷后瘢痕形成的程度無明顯差別,瘢痕瘤的發生率也無顯著不同;受創傷后的白種人,如前臂大面積燒傷后形成的瘢痕扁平且顏色接近正常膚色。白化患者或皮膚色素脫失部不易出現瘢痕。

7.2 家族遺傳性

瘢痕瘤的發生有明顯的家族遺傳傾向,可了解到一個家族的直系或旁系中三代、二代或同代的兄弟姐妹內同時有瘢痕瘤患者。據資料分析,瘢痕瘤患者有家族遺傳傾向的約占25%。有書載,黑種人家族遺傳因素較為明顯,而歐洲人有家族史者只占5%~10%。雖然有人認為屬常染色體顯性遺傳,但遺傳方式還不清楚。

7.3 年齡與性別

對國人3000例“瘢痕專科門診”患者的統計分析,其年齡的分布情況如下:

≤6歲       228例(7.6%)        6~12歲      150例(5.0%)

13~20歲    366例(12.2%)       21~30歲     1296例(43.2%)

3l~50歲    750例(25.0%)       51~70歲     17l例(5.7%)

>70歲       39例(1.3%)

可見瘢痕瘤在少兒及年邁體弱者很少發生,主要發生于20~30歲的青年人。這可能與青年人皮膚張力較強、代謝旺盛、激素分泌活躍有關。小兒接種卡介苗后也可于7~8歲在其受接種部位發生瘢痕瘤,其可以自行消退或經治愈后于青春期后再次復發。同一年齡組,兩性發生率基本相等。

7.4 區域易感性

瘢痕瘤在其人體部位有明顯的區域易感性,胸骨前、背部、項部是最易受感區,這些部位可形成嚴重的瘢痕瘤;耳、三角肌區、前胸壁、面部胡須區和頸部屬中度易感區, 如穿耳孔耳垂部形成巨大瘢痕瘤和面部除皺后耳郭前沿切口出現明顯的瘢痕增生;腹部、前臂、面部其他部位是輕度易感區。皮膚非常松弛的部位,如眼瞼陰莖陰囊乳頭乳暈皮膚很少發生,另外手背和足底的瘢痕瘤也非常罕見。

瘢痕瘤不僅發生于皮膚,目前已有角膜發生瘢痕瘤的報道(Shukla等,1975;Lemasters和Notz,1987)。Martinez等(1995)報告一例Dupuytren氏病的病人在身體多個部位出現瘢痕瘤,兩者均表現為纖維組織過度增生,但Dupuytren氏病發生在手足,而瘢痕瘤發生于手掌和足底的非常罕見。雖然有人報告Dupuytren氏病可有5%的病人伴有其他類型的纖維化疾病,如指節墊、Peyronie氏病、足底纖維瘤病和瘢痕瘤,但在文獻中很難看到Dupuytren氏病與瘢痕瘤同時發病的例子。

7.5 誘發因素

對624例患者的病因分析,其中22l例(35.6%)為原因不明,153例(24.7%)為毛囊炎,兩項共374例(60.3%)。Rammkrishnan報道1000例瘢痕瘤者,有114例找不到明確的外傷史,被稱為“自然發病者”(spontaneous invasion)共余886人卻有不同程度創傷經歷。提示瘢痕瘤是由未引起注意已被遺忘或無明確原因者和輕微的炎癥所引起,這一群體的瘢痕反應更嚴重和敏感,已成為過敏者。

8 病因

造成這種結締組織異常增生的原因有內因外因。內因主要是疤痕體質及體內雌激素水平的高低,這種體質多屬家族遺傳,多數是交叉遺傳,但不傳染;外因主要是各類原因引起的皮膚損傷,哪怕是輕微外傷,如蚊蟲叮咬預防接種、打耳孔、紋眉、針刺傷等。

多因燒燙傷、創傷、痤瘡感染化膿或因采用手術、激光、冷凍、植皮、激素藥物封閉后都會引起受損組織過度增生和皮下組織破壞變性,凸出皮膚,色紅或暗紅伴癢或刺痛,部分有明顯向外延伸的毛細血管,飲酒或吃辛辣等刺激性食物后癥狀有加重傾向。

瘢痕組織的異常生長與眾多因素有密切關系。瘢痕是人體自衛體系的一個重要組成,它既是創傷的愈合過程,也是愈合的必然結果。愈合歷經3個階段。

8.1 滲出階段

創口部血漿淋巴液白細胞吞噬細胞等滲出。通過吞噬、移除、吸收作用和輔助受損細胞釋放的酶所引起的自溶過程,清除壞死組織和沾染的細菌、異物等,并由纖維素形成的網狀結構將創口的表層和深層初步黏合在一起。臨床見創口局部微顯紅腫。

8.2 膠原階段

隨炎性滲出之后,逐漸出現成纖維細胞和毛細血管內皮細胞的增殖。成纖維細胞在甘氨酸羥脯氨酸,羥賴氨酸等物質的參與下逐級聚合形成膠原纖維。膠原纖維有高度的韌性,使創口的抗張力強度增加。此時皮膚瘢痕色淡紅,稍隆起,硬韌,有癢痛等感覺

8.3 成熟階段

膠原纖維不斷合成,同時又在膠原酶的作用下,不停的分解。約經1個月后,合成代謝與分解代謝漸趨平衡。成纖維細胞轉變為纖維細胞,膠原纖維逐漸成為排列整齊有序的束狀,毛細血管閉塞、數量減少,皮膚瘢痕開始發生退行性變化。臨床可見瘢痕充血消退,顏色較正常膚色稍深,或呈略淺的粉白色。瘢痕較前平坦,質地漸趨柔韌,基質日益松動。

綜上所述,瘢痕瘤的發生與“特殊體質”有關,故臨床上有“瘢痕體質”之說。在病因學上,創傷、感染或炎癥、皮膚張力增加、局部免疫因素、內分泌因素、家庭遺傳傾向等可能與瘢痕瘤的形成有一定關系,但臨床上相當一部分病人瘢痕瘤發生于正常皮膚上而無明確外傷史。

9 發病機制

迄今為止,瘢痕瘤的發病機制尚不完全清楚。近年的研究發現,瘢痕瘤中某些細胞因子如轉化生長因子B表達增加,瘢痕瘤成纖維細胞的細胞外基質成分如膠原、纖連蛋白的合成增加(圖1)。目前推測,在某些細胞因子或其他一些介質的作用下,真皮纖維細胞合成細胞外基質的功能被激活而降解功能卻降低,由此導致以膠原為主的細胞外基質成分在真皮內過度積聚而發病。

10 分類

疤(瘢)痕疙瘩大體可分為原發型和繼發型兩大類。原發型疤(瘢)痕疙瘩,多在胸前或肩后,初起小紅點伴癢,逐漸由小到大,由軟變硬,色紅或暗紅,有索條狀、蝴蝶狀、圓形、不規則形等。繼發型疤(瘢)痕疙瘩也叫增生型疤痕疙瘩,又分為:痤瘡性疤痕疙瘩和疤痕癌。

11 瘢痕瘤的臨床表現

瘢痕瘤常見于青壯年,兩性均可累及。前胸、上背和上臂等處為好發部位,有時也見于臀部,女性病人還可見于穿耳環處。皮損表現為境界清楚、高出于皮面的瘢痕性斑塊結節甚至腫塊,形狀可不規則,有時邊緣呈蟹足狀向外擴展。皮損在增生期常呈紅色,表面可有毛細血管擴張,以后顏色可轉暗,靜止期的皮損甚至可接近正常膚色。有時較大皮損邊緣區處于增生期而呈紅色,但皮損中央因處于靜止期而顏色接近正常膚色。病人常自覺癢痛,因局部摩擦、壓迫或氣候變化等因素也可產生刺癢或刺痛感。有些病人皮損局部過度敏感,即使輕微刺激也引起明顯不適感(圖2)。

12 瘢痕瘤的并發癥

12.1 瘢痕表面浸漬

多發生于彈力帶固定或未成熟的瘢痕,由于摩擦所致。可縮短配戴時間加以避免。也提示最好在創面愈合后6~8周開始治療,不宜太遲。

12.2 汗疹

多由于局部不潔所致。可有奇癢癥狀,清潔局部及硅凝膠膜后消失,不影響繼續治療。

13 實驗室檢查

13.1 組織病理檢查

示成纖維細胞的細胞外基質成分如膠原、纖連蛋白的合成增加。

13.2 羥脯氨酸測定

羥脯氨酸為膠原蛋白的特征性氨基酸,羥脯氨酸在血漿中以游離、肽結合及蛋白結合3種形式存在,游離和肽結合的羥脯氨酸是膠原的代謝產物,經尿排出的羥脯氨酸5%是以游離形式存在的,血清和尿中羥脯氨酸含量與瘢痕面積有關。

14 輔助檢查

14.1 瘢痕硬度測定

采用工業用刻度指示儀,對之進行改裝:首先制成12mm直徑的不銹鋼圓套,固定于指示儀測定軸,作為硬度計基座,測定軸伸出基座5mm。其次為使指示儀的彈性與瘢痕硬度相匹配,把指示儀內部彈簧更換為另一個彈性較大的彈簧,使彈簧的伸縮運動帶動指針的轉動。

測定時,把硬度計垂直置于待測皮膚或瘢痕上,靠硬度計自身重量壓縮彈簧,被測定組織表面的硬度不同,測定軸回縮長度出現差異,儀表上顯示數據也不一樣,分別測定3次,計算平均數,并將讀數換算為瘢痕硬度(按公式計算壓強),單位為N/mm2

14.2 B型超聲瘢痕厚度測定

由于瘢痕生長于體表,如果B超的探頭直接與之接觸,在測量上就有困難,所以在測定時必須在測定部位與探頭之間加一個水袋,使被測畫面移往視屏中間,再將“×”標記分別移動至皮膚或瘢痕的上、下界,其間的距離即為瘢痕的厚度。但在測量時必須注意:

(1)測定切除或治療前瘢痕的厚度。

(2)治療一段時間后,瘢痕厚度改變否。

(3)切除前瘢痕厚度與周圍皮膚的厚度比較

(4)最好有對稱部位瘢痕厚度比較。

(5)在測定時,最好固定一位醫師操作,以盡量減少人為的誤差

14.3 瘢痕表面溫度測定

由于早期瘢痕組織內新生毛細血管較多,甚至可見到絲狀擴張的毛細血管,隨著瘢痕的成熟及消散,其內的毛細血管逐漸閉塞,這一過程是一個動態的改變,揭示瘢痕組織內血循環的改變,亦影響到瘢痕表面的溫度。采用半導體溫度儀或紅外線溫度掃描儀均可測定瘢痕表面的溫度。但在測定時必須注意:

(1)測定前,病人必須休息半小時。

(2)環境安靜,無風,室溫控制在一定范圍。

(3)同時測定瘢痕及其旁邊正常皮膚溫度,如有對稱的部位瘢痕進行對照比較最好。

(4)治療前及治療后定時測定(環境條件相同),觀察其動態變化。

14.4 經皮氧分分壓測定

研究表明在壓力治療的增生性瘢痕中,當臨床瘢痕緩解、氧分分壓上升到正常的80%以上時去除壓力,增生性瘢痕不再復發,氧分分壓的升高與臨床觀察到的瘢痕緩解及超聲測定結果相一致,認為經皮氧分分壓測定可作為瘢痕治療效果的穩定可靠的指標。

14.5 血管熱刺激舒張指數測定

正常皮膚血管在熱因子刺激時明顯擴張,而瘢痕增生期血管因缺乏神經支配及特殊結構特征,在熱刺激時無明顯擴張,熱刺激舒張指數下降,隨著瘢痕成熟過程,熱刺激舒張指數升高。此方法也可作為瘢痕情況評估的標準之一。

15 診斷

15.1 診斷步驟

(1)詢問病史:是鑒別瘢痕增生與瘢痕瘤,指導治療方案的選擇,正確判斷預后轉歸的第一步。采取病史包括:

①病因:瘢痕形成的病因必須記錄在案。其中對分類診斷和治療有指導意義的主要病因有:火焰燒傷、化學燒傷、熱壓傷、車禍傷、刀傷及其他外傷、手術、美容術等醫源性損傷、預防接種、異物埋入、皮膚感染性疾病、蟲咬、痤瘡、以及原因不明的損害。

不同病因所造成的創面瘢痕,其臨床特征和病理特征不盡相同,轉歸和預后也不相同,則診斷和分類也就有所不同。比如:深Ⅱ度燒傷和化學性燒傷易形成增生性瘢痕,痤瘡既可形成凹陷性瘢痕,也可因反復感染造成增生性瘢痕,蟲咬或不明原因形成的瘢痕很可能是瘢痕瘤。

②程度:各種病因形成的損傷程度應盡量問清楚,有可能時應索要受傷當時的病情記錄。燒傷、車禍傷及刀傷是常見的病因,但損傷程度不同,可形成不同類型的瘢痕。

③時間:何時受傷,瘢痕形成后至今有多長時間。時間概念有助于分析瘢痕處于何時期,便于選擇手術時機。

④治療與否:傷初有否治療,瘢痕形成后有否治療,給予何治療。就診前的治療情況既有助于分析判斷傷情和瘢痕情況,更有助于吸取前者的經驗,選擇治療方案。

⑤傷口愈合過程:受傷后的創面是自動愈合還是經換藥治療愈合,愈合過程是否順利,傷口自受傷到愈合形成瘢痕用了多長時間,傷口愈合后有否再次出現破潰,反復破潰多少次,間隔時間,每次破潰如何愈合,持續多長時間。

傷口愈合過程順利與否,有助于瘢痕診斷分類,預后判斷。初次創面愈合時間長短也有助分析推測創面損傷的深淺程度,如創面1周內愈合,損傷可能是淺Ⅱ度燒傷、皮膚擦傷;創面2~3周內愈合,損傷可能是深Ⅱ度燒傷;創面3周以上愈合,一般是Ⅲ度燒傷,皮膚全層受損。

⑥有無并發感染:傷口有無并發感染直接影響到創面的深度,形成瘢痕的性質、類型。傷口感染后的瘢痕多為增生性瘢痕。

⑦有無癢痛癥狀:大部分瘢痕無癢痛癥狀,增生性瘢痕的增生期和疼痛性瘢痕具有癢痛癥狀,癢痛不一定同時存在。

⑧功能影響:瘢痕形成后是否直接影響到肢體關節活動,瘢痕所在的器官是否受累。如手背瘢痕有無造成掌指關節屈曲受限、不能握拳,口周或唇部瘢痕有無造成小口畸形、張口困難,或唇外翻流涎等。

⑨進展及變化:自瘢痕形成至求診時,瘢痕的顏色、厚度、硬度、大小、痛癢感覺及功能等方面有何變化。

⑩身體其他部位:了解有無瘢痕及其有關情況。避免診斷上遺漏,保證治療方案的完整性、現實性。

⑪家族史:患者親屬中有無瘢痕或有無相似的瘢痕。

⑫治療要求:患者對治療要求是什么,手術效果的期望值多高,患者的求治心態是否客觀、通達,求醫的動機、目的等均應了解清楚并記錄在案。

(2)專科檢查:查體包括全身體格檢查和局部瘢痕專科檢查,全身檢查本章不贅述,瘢痕專科檢查應抓住下述要點:

①部位:瘢痕所在的部位一定要以解剖部位為準,準確記錄。如“左側上眼瞼瞼緣中部瘢痕”。

②數目:單個或多個瘢痕。有時一個瘢痕同時發生在相鄰的幾個器官,累及范圍不同,累及深度也不同,這些均應詳盡準確地檢查并記錄在案。

③形狀:瘢痕形態可以是條狀、圓形、卵圓形、三角形、或不規則形,可以是扁平、凹陷或隆起增生。

④面積:瘢痕面積的大小應以平面圖數據記錄。以cm2計,如片狀瘢痕記錄:長×寬;圓形瘢痕記錄:直徑長。

病損的范圍除以面積計算記錄外,尚應注意瘢痕面積是否超過原損傷范圍,超過者應考慮瘢痕瘤,這有助于瘢痕的鑒別診斷。

⑤厚度:瘢痕的厚度可以測量、檢測并以cm記錄下來,亦可用薄、厚、稍厚、平坦、菲薄等用語描述。

⑥硬度:瘢痕的質地可同周圍皮膚或稍硬于正常皮膚;韌,硬,堅硬,要注意其韌硬度的差別。

⑦移動度:瘢痕與周邊、基底組織的關系是否緊密,基底可否移動,移動度大小。這些對瘢痕的診斷和手術時機的選擇意義較大。

⑧顏色:瘢痕表面可呈鮮紅、紫紅、粉紅、略紅、深紫、褐色、瓷白、接近皮膚顏色等顏色,表面還可有毛細血管擴張。

⑨攣縮情況:瘢痕組織都具有攣縮特性,但并非都能導致攣縮畸形,攣縮畸形可以造成瘢痕自身皺縮不平,板硬,移動度差,也可以造成鄰近器官牽拉變形

⑩繼發畸形:瘢痕組織除自身形態丑陋外,因其攣縮作用的持續存在,還可以造成周圍器官的繼發畸形。如眼瞼外翻、唇外翻、頦胸粘連、爪形手等。

⑪功能障礙:有些瘢痕可以造成自身器官或關節功能活動障礙。如蹼狀瘢痕和攣縮性瘢痕。

⑫并發畸形:傷口與瘢痕并發存在的畸形。如燒傷后耳、鼻、眉毛、眼瞼等器官缺損。

⑬瘢痕周圍侵蝕現象:在瘢痕體邊緣有無向周圍正常皮膚侵蝕、擴展的紅色或暗紅色伸延部分,有的形如蟹足。此現象是鑒定瘢痕瘤的一條重要體征。

潰瘍氣味:不穩定性瘢痕可以出現潰瘍,但若潰瘍的氣味呈惡臭時應高度懷疑是否存在瘢痕惡變、或皮膚其他惡性腫瘤

(3)實驗室及輔助檢查:瘢痕病理組織學是鑒別瘢痕分類診斷和鑒別瘢痕與惡性腫瘤診斷的可靠依據,其意義遠大于其他檢查。血清和尿中羥脯氨酸含量是觀察瘢痕增生程度和動態觀察的參考指標。

(4)圖像記錄:由于一些瘢痕呈不規則形態,準確描述很困難,故圖像資料的留取更顯重要。圖像資料最多通過照相機攝取。攝像機、電腦攝像均有應用。

圖像留取主要是手術前后或治療前后對比,故應注意大小比例和亮度、背景的一致性。

15.2 診斷標準

符合下列任何1條或1條以上者可明確診斷。

(1)皮膚損害超過原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵犯。

(2)病程超過9個月而無自發消退征象。

(3)以前作過手術切除而又復發者。

15.3 瘢痕嚴重程度的判斷

16 鑒別診斷

16.1 增生性瘢痕

增生性瘢痕(hyperplastic scar)又稱肥厚性瘢痕或增殖性瘢痕,在組織病理學上與瘢痕瘤并無質的不同,僅為程度的差異,故這兩種病變的區別主要是依靠臨床表現和其他實驗室檢查(表2)。

早期的瘢痕瘤與增生性瘢痕在臨床特征和病理表現上均難以區別,應注意遵循以下的原則:對可疑病人,應詳細詢問病史,包括致病原因、演變過程、局部刺激因素、對各種治療的反應,作出排除或肯定瘢痕瘤的診斷。

16.2 皮膚纖維瘤、瘢痕性肉樣瘤

有時還須與皮膚纖維瘤、瘢痕性肉樣瘤病等鑒別,組織病理檢查有助明確診斷。

17 瘢痕瘤的治療

瘢痕瘤目前尚無特效療法,應避免單純手術切除,下列方法可酌情選用。

17.1 藥物治療

17.1.1 (1)口服用藥

曲尼司特(tranilast)0.2g,3次/d,堅持用藥至少半年。該藥除抑制肥大細胞釋放組胺前列腺素等,還可抑制成纖維細胞的膠原合成,因而可試用于瘢痕瘤的治療。因所需療程較長,患者常難以堅持。

17.1.2 (2)局部注射

皮質類固醇激素藥注射:曲安奈德去炎松--A、曲安縮松去炎舒松、去炎舒松-A、醋酸曲安縮曲安縮松),是目前國內外廣泛應用的最有效的增生性瘢痕和瘢痕瘤的拮抗藥,適用于瘢痕面積在15cm2以內的病變。

A.作用機制:皮質類固醇激素影響糖及蛋白質的代謝,加強糖原異生,使蛋白質分解代謝增加,從而抑制蛋白質合成,干擾了膠原纖維增生過程。

B.方法:用無針頭注射器對準瘢痕進行分點注射,每點可注入0.1ml,浸潤范圍直徑約0.5cm,間距0.5~1.0cm。治療條索狀瘢痕,需將注射器傾斜15°~20°。如沒有無針頭注射器,也可用普通5ml注射器安裝5號皮試針頭推注。初次注射阻力較大,甚至可有藥液漏出。第二次注射時推藥較容易。注射時藥液必須注入瘢痕內,以瘢痕表面變蒼白色為最佳。注意不可注入外圍正常皮膚及皮下組織內,以免引起組織萎縮色素減退。曲安奈德每次的最大劑量120mg,每月重復一次,直至瘢痕組織變平變軟為止。

部分病人隨訪1年以上如見輕度增生點,可繼續采用瘢痕內藥物注射,劑量根據瘢痕增生的范圍而定。對于局部注射引起疼痛不能耐受者,可在曲安奈德 10mg內加2%利多卡因0.8ml配制,以緩解局部痛感,也不影響療效。

對于瘢痕面積大于15cm2者,可采用復方外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)、2%普魯卡因2ml、氟尿嘧啶注射液2ml(50mg),透明質酸酶l500u瘢痕內注射,1~2周注射1次,可注射3~15次。

C.治療并發癥:藥物注射能較好地控制瘢痕瘤的復發,但存在不可避免的并發癥。女性病人可能出現月經不調,以月經量多周期提前、淋漓不斷為多,停藥后一個月左右即可恢復正常。如持續時間過長可口服維生素K云南白藥,往往可收到滿意效果;皮下組織萎縮、色素減少與藥物注入瘢痕下正常組織內或藥量過大有關。如注射方法得當、不超量可以避免該癥。如出現上述表現,停藥后半年萎縮的皮下組織可復原,色素也可有所改觀;Cushing綜合征:十分罕見,曾有報道5000多例曲安奈德治療患者只發現1例,其癥狀在停藥后減輕;其他方面,如部分病人長期使用該藥可出現輕度肥胖毛發生長旺盛,男性患者可能出現陽痿等,曾有報道注射該藥可誘發活動性肺結核的發生。

②25%的氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶)針 :有一定療效,但用藥后病人疼痛癥狀較明顯。

維拉帕米異搏定)針:已證實該藥在體外能抑制成纖維細胞膠原合成,初步用于臨床治療瘢痕增生已取得一定效果。

干擾素:干擾素在體外能抑制結締組織中細胞外基質成分的合成,臨床用于瘢痕瘤和肥厚性瘢痕也取得一定療效。但單次用藥量較大,每次用量100萬U,須治療多次,所須費用較高。部分病人用藥后有發熱肌肉酸痛乏力等不適。

丹參注射注射液:有報道應用丹參注射注射液局部封閉治療瘢痕瘤取得一定療效。丹參除能改善局部微循環外,體外研究還證實其能抑制成纖維細胞的膠原合成。

⑥復方制劑:可將局麻藥物、曲安奈德與氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)針等體積混合,用于損害內注射。有時還在其中加入透明質酸酶。

17.1.3 (3)局部涂擦

①皮質類固醇激素復方液:對于瘢痕面積大于15cm2者,可采用曲安奈德為主的復方外用液治療。用曲安奈德 500mg、透明質酸酶1500u、月桂氮酮適量,加入生理鹽水500ml制成復方外用液。月桂氮酮是一種高效無毒、對皮膚黏膜無刺激的滲透促進劑。將消毒紗布浸透藥液敷于患處,以彈力繃帶加壓固定,再用離子噴霧機噴霧患處。皮溫達37~39℃,每次10~20min,隔天一次,10次為一療程。臨床資料表明,治療24例(7~63歲),瘢痕面積1%~5%,有效率83.3%。

②外用20%硅油乳膏、0.05%維A酸乳膏小牛血清提取物素高捷療軟膏)治療瘢痕瘤也有一定療效,若與局部注射法配合使用效果更明顯。該法因作用緩慢,須堅持長時期使用方可能有效。

17.2 物理療法

17.2.1 (1)音頻電

可部分或完全緩解自覺癥狀,使瘢痕不同程度的軟化、變平。

17.2.2 (2)直流電離子導入

用浸有瘢痕軟化液的布墊置于瘢痕處,通過直流感應電,將藥物離子導入瘢痕組織內。感應電流強度0.01~0.05mA/cm2,1次/d,每次30min,20天1療程。治療數個療程可顯效。

瘢痕軟化液主要成份:秋水仙堿去甲腎上腺上腺上腺素、二甲亞砜、蜈蚣五倍子、銅錢草、紅花紫草甘草等。

17.2.3 (3)冷凍治療

是利用0℃以下的低溫,冷凍破壞瘢痕組織,以達到治療瘢痕的目的。常用的冷凍源有二氧碳雪、氟利昂、液氮。利用他們超低溫性,使瘢痕處的細胞外部或內部結冰,細胞脫水皺縮,細胞內溶質濃度變化,導致病灶壞死、脫落。

①方法與反應:冷凍后,受凍組織首先發紅,凍區較周圍稍腫,出現可以忍受的疼痛,30min后局部出現水腫或水泡,24~72h發生組織壞死,結痂。2~3天痂皮開始發黑,7~10天壞死的瘢痕組織形成的干痂脫落。如冷凍深度超過真皮層,創面2~4周才能愈合,愈合后一般不形成明顯瘢痕,這可能與成纖維細胞對冷凍有特別的耐受性有關。瘢痕組織經冷凍治療后組織發生變化,首先表現為瘢痕表皮及表皮下瘢痕組織的退化、變性和壞死;新的肉芽組織逐漸形成;周圍正常表皮細胞在肉芽創面上自外向內匍行融合,閉合創面。

②并發癥及處理

A.色素沉著:冷凍創面脫痂后,新生皮膚1~2周內色素減退,之后因外界環境的刺激及紫外線的照射,可出現不同程度的色素沉著,通常3個月~1年可以自行消退。治療前應向患者講明色素變化的自然過程;手術后避免陽光暴曬;也可口服維生素C,以減輕色素沉著的發生。色素沉著不必作特殊處理,待其自然恢復。

B.水泡、血腫:主要因冷凍時間過久或過深造成。施治者應根據瘢痕的大小、深淺及部位不同選擇不同的冷凍時間和冷凍源,過大的瘢痕可以分次治療。水泡出現后應囑患者不要搔抓、碰破以防感染。小水泡可自行吸收,較大的水泡可用注射器將滲液吸出后稍加壓包扎。若水泡已破,可涂甲紫龍膽紫),使局部自然干燥結痂脫落。血泡的處理相同。

C.瘢痕存留:由于瘢痕對冷凍刺激不敏感或瘢痕過厚、過硬,冷凍液不易滲進病變發揮作用。適當增加冷凍時間,若手術治療后病變仍存在,10天后可重復治療。

D.瘢痕與色素脫失:冷凍過深損傷了表皮深層或皮下組織所引起。嚴格控制治療時間;冷凍創面結痂后要保持清潔、干燥,禁忌撕痂,以防感染留疤。

E.疼痛:冷凍后局部血管收縮,血運暫時障礙可引起疼痛。疼痛程度與冷凍范圍和深度呈正相關。一般1~2天后逐漸減弱。對疼痛敏感的患者、小兒,手術前可先行局麻;較大范圍的瘢痕可以分次進行。

F.面部潮紅:極少數人對冷凍刺激敏感,表現為面部潮紅,嚴重時還可能出現頭暈寒戰血壓下降等副交感神經反應。術前對高血壓病及自主神經功能紊亂的患者,可適當給予鎮靜劑。出現上述癥狀時,囑患者平臥,密切觀察,一般無需處理,可自行緩解。

17.2.4 (4)光化療

用10%竹紅菌素軟膏涂至瘢痕瘤,以400W照明熒光汞燈照射30min,1次/d,30次為1療程。顯效率56.68%,總有效率99%。

17.2.5 (5)表淺X線照射治療

1906年De Beurman和Gorgerot首先報道放射治療瘢痕瘤。1942年Levitt及Gillies又報道了他們放射法治療瘢痕瘤的經驗。但到現在,對放射治療瘢痕瘤的安全性和有效性仍是人們爭論的課題。

適應證:病理診斷確診為瘢痕瘤,重復手術無效者;損害內藥物注射治療失效者。

②劑量與時機:總量從800 rads至1500 rads不等,也有用到1800 rads的報道,一般分3~4次給予。手術至放射開始時間最短幾小時,最長2個月。但從目前報道多傾向于切除后早期放療。放療愈早,復發率越低,超過5天療效下降。

17.2.6 (6)壓迫療法

以超過毛細血管固有內壓(約24mmHg)的力量持續作用于瘢痕局部,使之生長抑制的方法。

①適應證:面積較大的增生性瘢痕;不適于放療、局部藥物治療的瘢痕增生者;瘢痕瘤切除后,或局部藥物治療或放射治療后的輔助治療,可以降低復發率及減少放療或注藥的劑量。

②方法:用對苯二甲酸,乙二酯纖維及含88%以上的聚氨基甲酸乙酯的長鏈聚合體纖維組成的珠羅紗立體織物制成彈力服、面罩、背心、短褲等。也可根據加壓部位,量體裁剪相應的織物分別在其邊緣裝以尼龍搭扣鑲壓在瘢痕部位。

A.時機:創面愈合的早期,肉芽或深度燒傷的創面愈合后尚未形成瘢痕增生之前即開始加壓治療

B.壓力:要適度。有人認為壓力在2.1~2.4kg就足以控制或減輕瘢痕增生。亦有人認為在不影響肢體遠端血運及病人可以耐受情況下,越緊越好。通常加壓治療的內層壓力控制在1.33~3.33kPa,低于此壓力治療效果不明顯,高于3.33 kPa則有造成靜脈回流受阻,可出現嚴重的并發癥。

C.持續治療:連續加壓每天24h不間斷,清洗瘢痕處皮膚及更換襯墊物時,一次時間以不超過30min為宜。3~6個月后,增生瘢痕趨于變平,局部充血減輕,8~10個月后瘢痕局部變平、軟化、紅色消退、顏色轉白,可終止加壓。

③注意事項:

A.治療前認真檢查瘢痕表面皮膚有否創面、水泡,如有病損應在治愈后開始實施治療。

B.治療時需內襯海綿、棉墊或紗布,特別是對凹陷部位,以免造成瘢痕皮膚磨損或受力不均。

C.用彈力繃帶加壓時,應從遠端的正常皮膚開始包扎,并保持體位固定。四肢作“人”字形包扎,每一層相互重疊l/2~2/3,包扎2~3層;腋窩部須墊置海綿于腋下,上臂外展90°,前屈10°,彈力繃帶“8”字形包扎;頸前瘢痕將頭后仰,固定頸部于頭后仰位;頸側瘢痕將頭側向健側,固定頸部向健側過屈位;腕、肘、膝部關節固定于伸直位;踝關節固定于關節中立位;手背部瘢痕,掌指關節固定于屈曲90度,拇指固定于對掌位,其余手指固定于伸直位。

D.治療應絕對實行24h連續性加壓,在瘢痕變平、軟、顏色正常后仍需作1~2個月鞏固治療。

E.治療中應維持足夠的壓力,發現壓力變小要及時調整,更換材料。

F.定期檢查加壓部位遠端血運及加壓治療局部瘢痕表面情況,關節部位應注意功能鍛煉,以保證關節的活動度和肌肉的功能。

G.夏季或炎熱地區使用時須注意觀察,避免局部過熱而出現合并癥。

H.加壓法對生長期的患兒骨骼發育有一定影響。

④療效觀察:加壓兩周后患者感覺瘢痕癢、痛感明顯減輕;1個月后瘢痕開始平坦,此時解除壓迫瘢痕仍會復發,如繼續堅持3~6月后,瘢痕充血消失,局部由暗紅色轉變為淺紅色,隆起明顯變平、變軟,痛癢感消失,8~10個月后即可停止壓迫治療。此時瘢痕變平、軟化、顏色淺淡、功能(受瘢痕牽拉、限制的關節或功能部位)改進。

組織觀察可見血管成分減少,管腔萎縮,血液成分減少,造成局部組織內二氧化化碳分化碳分壓上升,氧分分壓下降。電鏡下觀察,呈旋渦狀的膠原纖維束拉直,開始排列有序,纏繞成繩索狀的膠原纖維松解成單束,呈平行排列,成纖維細胞與成肌纖維細胞減少。在缺氧狀態下,線粒體的功能減退甚至消退,并發生形態改變導致成纖維細胞的增殖受到障礙,以至發生變性、壞死、合成膠原纖維和基質的功能降低,使瘢痕軟化變平。

17.3 硅凝膠(silicotic gel)外貼療法

近年發展起來的已被證實行之有效的無創性治療方法。因硅凝膠對人體皮膚無毒性、無刺激性,無抗原性,醫療成本低,故臨床應用十分廣泛。

17.3.1 (1)治療機制

硅凝膠膜的伸展性與人體皮膚的伸展性相近,水蒸氣的通透性為人體皮膚的一半,當除去硅凝膠后。皮膚水蒸發速度顯著增加,然而硅凝膠膜下皮膚表面濕度與正常皮膚表面基本相同,也就是說硅凝膠膜的應用使瘢痕表面皮膚角質層儲存水分,這也與Sawade和Sone報道密閉式敷貼較開放式敷貼效果顯著的結果相吻合,有助于瘢痕瘤的軟化吸收。將硅凝膠放在濾紙上靜置24h,發現濾紙上有小的油狀物,并證實為硅油,說明硅凝膠中不斷有硅油釋放,這可能是硅凝膠治療作用的基礎之一。

17.3.2 (2)方法

用繃帶、低敏黏性膠帶、彈性繃帶或彈性制服等固定硅凝膠膜于瘢痕處,每天保持12h以上,治療后用溫水清洗瘢痕表面。硅凝膠膜清潔后反復使用,總療程在2個月以上。

17.3.3 (3)觀察指標

①瘢痕質地、顏色及厚度:瘢痕質地變軟,通常發生在治療幾周后;顏色及厚度在2~3個月后以緩慢的速度改變,直至顏色變白,厚度減低。

②主觀癥狀:隨著瘢痕的改善,瘙癢、疼痛等癥狀大多隨之消失。也有些瘢痕,病人本無不適,應用硅凝膠后感到局部瘙癢,這多由于局部不潔引起,每天清洗硅凝膠膜即可緩解。

17.3.4 (4)效果

經硅凝膠膜治療后瘢痕患者的主觀癥狀減輕或消失;瘢痕表面平坦,顏色變淺,攣縮松解。關節活動恢復,伸展性增加。病理鏡檢顯示瘢痕變薄,無異物反應,高倍鏡下血管數目及纖維母細胞數量無明顯的區別,瘢痕組織內無硅凝膠存在。

17.4 手術治療

單純手術切除瘢痕瘤后復發率極高,應與其他方法配合使用。常用方法:

17.4.1 (1)分期切除縫合

分期切除是在瘢痕面積較寬不能一次將瘢痕全部切除,或勉強切除,切口縫合有明顯張力的情況下采用的分兩次或數次將瘢痕全部切除的手術方法。手術要點為:

①第1期手術時要在瘢痕范圍內進行梭形切除后行直接拉攏縫合;

②無論分幾次手術,除最后一次全部切除瘢痕外,其間的切除均在瘢痕內進行;

③每次手術間隔3個月或半年。

17.4.2 (2)瘢痕內切除縫合

切除瘢痕時不將瘢痕全部切除,切口限于瘢痕內,不外延到正常皮膚,留下瘢痕邊緣的部分組織縫合,這種手術方法稱瘢痕內切除。此手術不刺激切口膠原組織合成,可降低瘢痕復發率,即使出現復發,也不會超過原來的瘢痕損傷范圍。適用于瘢痕瘤或嚴重的增生性瘢痕的手術切除。

17.5 聯合治療

17.5.1 (1)液氮冷凍加藥物注射法

經液氮冷凍皮損2次,凍融后立即注射曲安奈德針,以后酌情每周行損害內注射。

17.5.2 (2)手術切除加放射治療和(或)藥物治療

由于單純手術切除瘢痕瘤后復發率極高,現一般采用手術切除后加放射治療和(或)配合皮損內注射皮質類固醇等藥物,以降低復發率。

放療一般總劑量為10~20Gy,每次1~2Gy,每周2次。須注意放射治療可引起皮膚色素變化、放射性皮炎和誘發皮膚腫瘤。此外,也可用同位素32P專用敷貼劑治療瘢痕瘤按每平方厘米(37~74)×104Bq(10~20μCi)計算出每次使用劑量。

17.6 中醫療法

治療原則為活血化瘀、軟堅化結、清熱解毒、消腫止痛。

17.6.1 (1)內服湯劑組方

黨參、生黃芪蟬蛻地龍、炒山甲當歸赤芍桃仁、紅花、天花粉、丹參、乳香沒藥秦艽益母草羌活夏枯草玄參郁金陳皮川芎等。其他可選用的中成藥小金丹、散結靈、癭瘤丸等。

中醫內服起效慢、用藥時間長,病人常難于堅持。

17.6.2 (2)外用制劑驗方

黑布膏:老黑醋250ml,五倍子(研末)86~100g,蜈蚣1條,冰片0.3g,蜂蜜10~18g混勻攤于黑布上外敷,3~5天更換1次。

鴉膽子軟膏:鴉膽子仁研碎如泥加入凡士林中配制成20%~30%的軟膏外用,每2~4天換藥1次。

③瘢痕軟化止癢膏:五倍子、威靈仙丹皮澤蘭薄荷腦、冰片、樟腦水楊酸甲甲酯(冬青油)、二甲亞砜等配成軟膏或硬膏外用,2~4天更換1次。

18 相關藥品

膠原、賴氨酸、膠原酶、氧、曲尼司特、組胺、曲安奈德、醋酸、利多卡因、普魯卡因、氟尿嘧啶、云南白藥、維拉帕米、干擾素、丹參、丹參注射液、維A酸、小牛血清提取物、秋水仙堿、去甲腎上腺素腎上腺素、維生素C、甲紫、二氧化碳、益母草、小金丹、薄荷腦、樟腦、水楊酸、水楊酸甲酯

19 相關檢查

甘氨酸、羥脯氨酸、脯氨酸、賴氨酸、氧分壓透明質酸、維生素K、干擾素、維生素C、二氧化碳分壓

20 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥基本名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.

治療瘢痕瘤的穴位


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詞條瘢痕瘤
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  • 評論總管
    2018/11/16 22:47:00 | #0
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