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敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑(2017年版)

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1 拼音

bài xuè zhèng (chéng rén fēi lì xì bāo quē fá huàn zhě )lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

《敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑(2017年版)

4.1 一、敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為敗血癥的患者;(ICD10編碼:因病原不同而異;如病原不明,編碼為A41.9;單核李斯特菌敗血癥編碼為A32.7,等等)。

4.1.2 (二)診斷依據。

敗血癥診斷通常是基于患者臨床癥狀做出的經驗性診斷或陽性檢查結果(如血培養陽性)支持的回顧性診斷;包括一系列不同程度的臨床表現,從感染菌血癥膿毒癥膿毒性休克、甚至誘發多臟器功能衰竭和死亡。鑒于準確鑒定患者臟器功能衰竭是否源于感染的困難,對于膿毒癥和膿毒性休克的診斷需要結合患者臨床表現、實驗室檢查、影像學資料、生理學參數和細菌學結果。

qSOFA(膿毒癥相關器官功能衰竭評估快速積分)≥2分是早期識別敗血癥的有用指標,包括以下三項,每項為1分:

1.呼吸頻率≥22次/分;

2.神志改變;

3.收縮壓≤100mmHg;

SIRS(全身炎癥反應綜合癥)因其對感染及預后評估的不確定性宜作為敗血癥的診斷參考,具備以下至少兩項者考慮存在SIRS:

1.  體溫>38℃或<36℃;

2.  心率>90次/分;

3.  呼吸頻率>20次/分或過度通氣(PaCO2<32mmHg);

4.  WBC>12×109/L或<4×109/L或幼粒細胞>10%。

感染:病理證實的正常無菌組織被細菌侵襲;

菌血癥:血液中存在細菌;是否需要兩次或以上血培養發現同一種細菌取決于發現的細菌,常見皮膚污染菌需要兩次或以上培養陽性,如凝固酶陰性葡萄球菌,棒狀桿菌;而革蘭陰性桿菌、非發酵菌、真菌等一次血培養陽性即可診斷,尤其是對留置中央靜脈導管的患者。

4.1.3 (三)進入路徑標準。

1.擬診或確診以下部位感染:對于發生敗血癥時存在明確局部感染灶(原發灶)的患者診斷應注意,敗血癥應作為原發感染灶的并發癥診斷;但處理原則應視感染嚴重程度決定。

1)  肺部

2)  尿路

3)  中樞神經系統

4)  腹腔

5)  皮膚

6)  關節

7)  留置中央靜脈導管

8)  部位不明

2.且具備至少下列指標中的2項:

1)  呼吸頻率≥22次/分;

2)  急性神志改變;

3)  收縮壓≤100mmHg;

4)  體溫>38℃或<36℃;

5)  心率>90次/分;

6)  WBC>12×109/L或<4×109/L;

7)  CRP或PCT高于正常;

8)  非糖尿病患者血糖>7.7 mmol/L ;

4.1.4 (四)標準住院日。

因原發病或并發癥而異,平均10-14天。

4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。

4.1.5.1 1.必需的檢查項目

1)  體格檢查

2)  血液檢查:血常規、肝腎功能、血氣分析乳酸、出凝血時間、CRP、PCT、G試驗、GM試驗

3)  尿常規;

4)  血培養及藥敏:至少兩套(用抗菌藥物前);

5)  影像學:胸片(正位、雙側位);

6)  心電圖

4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目

1)存在呼吸道癥狀/體征:痰涂片、具備條件的可行氣管鏡(包括BAL及PSB,進行標本涂片、培養及藥敏)、胸片發現胸水時進行胸腔穿刺(胸水標本:常規、涂片、培養及藥敏)、必要時胸部CT平掃;

2)存在尿路癥狀/體征:清潔中段尿培養及藥敏(同時送尿常規)、尿路超聲、腹平片;

3)存在中樞神經系統癥狀/體征:頭CT平掃、CT未見占位效應和顯著顱內壓升高表現時行腰穿(CSF查常規、生化、涂片、培養及藥敏);

4)存在腹腔感染癥狀/體征:腹部超聲、腹平片、有腹水征時腹腔穿刺(腹水標本:常規、生化、涂片、培養及藥敏)、腹部CT(必要時)、腹瀉患者還應查大便常規和培養及藥敏;

5)存在皮膚化膿及皮損膿液(常規、涂片、培養及藥敏)、病變組織(病理、培養及藥敏)、不除外厭氧菌感染時還應行病變部位X線檢查

6)存在關節癥狀和體征:關節X線檢查、關節積液時行關節穿刺(查常規、涂片、培養及藥敏);

7)存在中心靜脈置管:應同時采集導管血、拔除導管者還應送檢導管尖端5cm,進行細菌培養和藥敏;

8)血培養發現細菌者(尤其是金黃色葡萄球菌、念珠菌):應盡快完成眼科會診評估,在血培養陽性1周后,還應進行心臟超聲、實體器官影像學(超聲或CT)檢查。

4.1.6 (六)治療方案。

如存在需要外科干預才可控制病灶指征時,應積極聽取外科醫生意見,及時實施手術治療,盡早控制病灶,并退出本路徑。

抗感染藥物的選擇應考慮以下因素:是否重癥感染、原發(局部)感染灶、近期感染史及抗生素使用情況(3個月內)。宜選擇廣譜抗生素、聯合治療。

以下治療方案均為經驗性抗感染治療,一旦獲得明確細菌培養及藥敏結果,應對結果進行評估后依據藥敏結果調整為目標性抗感染治療。

第一劑抗生素應在患者出現臨床癥狀1小時內盡早輸注;劑量應根據患者的實際情況給予高限劑量、最短的時間間隔。

1.覆蓋革蘭陰性桿菌的藥物推薦:

美羅培南亞胺培南/西司他丁鈉(注意:該藥說明書推薦劑量即是亞胺培南的劑量,切勿過量使用)、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦

2.覆蓋革蘭陽性球菌的藥物推薦:

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧、達托霉素

3.可考慮的氨基糖甙類配伍推薦:

阿米卡星慶大霉素

4.腹腔感染者:

美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、哌拉西林/他唑巴坦 +/- 氨基糖甙類、替加環素

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

本路徑不涉及此項。

4.1.8 (八)手術日。

本路徑不涉及此項。

4.1.9 (九)術后恢復。

本路徑不涉及此項。

4.1.10 (十)出院標準。

應結合原發病、并發癥、病原學和藥敏結果綜合考慮。具備以下條件者可考慮出院:

1.滿足原發病治療最短療程(膿腫誘發敗血癥的最短療程應為病灶消失,可口服藥物完成療程時參考以下標準);真菌血癥以最后一次血培養陰性的采血日作為療程第一天,至少14天;

2.感染癥狀和體征消失至少3天;

3.相關的主要異常指標恢復正常:血常規、PCT、CRP、尿常規、腦脊液常規和生化;

4.生理機能恢復到敗血癥發生前水平;有嚴重并發癥者,退出路徑,另行評估;

5.出現并發癥的視為變異,退出路徑,參考相應并發癥的出院標準。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.14歲以下兒科患者,作為變異因素,不納入路徑;

2.AIDS或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治療者,作為變異因素,不納入路徑;

3.妊娠作為變異因素,不納入路徑;

4.出現并發癥或存在嚴重合并癥,需要相關診治措施,作為變異因素,退出路徑;

5.出現嚴重治療相關不良事件,需要相關診治措施,作為變異因素,退出路徑;

6.需要外科治療時,作為變異因素,退出路徑;

7.發生非醫療相關事件影響臨床診治時,作為變異因素,退出路徑。

4.2 二、敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑執行表單

適用對象:第一診斷_____敗血癥_____(ICD-10:41.9 );行___________________

患者姓名             性別    年齡        門診號         住院號

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  標準住院日      天

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□    詢問病史、體格檢查

□    評估疾病嚴重程度

□    盡快完成血培養

□    根據診斷線索,完成其他微生物標本采集

□    完成重要客觀檢查及評估:血常規、PCT、CRP、血氣、肝腎功能、出凝血時間、尿常規、影像學檢查

□    必要時,向上級醫師匯報病情并獲得診療方案指導

□    在發病1小時內完成搶救,包括:建立中央靜脈通路、輸注廣譜抗菌藥物(必要的聯合治療)

□    液體復蘇(必要時)

□    與患者/家屬交流,必要的知情同意書簽字

□    做好心肺復蘇搶救的物品準備

□    評估入住ICU的必要性

□    完成病歷書寫

□    評估生命指征、治療效果

□    完整的體格檢查

□    發現原發感染灶時及時評估外科干預的必要性

□    復查主要異常化驗指標

□    重復PCT、CRP、血常規

□    聯系微生物科有無初步檢查結果

□    評估保留中央靜脈的必要性,及時拔除

□    上級醫師查房,對診治方案進行討論和可能的調整

□    完成病程記錄

□    與患者/家屬交流

□    評估生命指征、治療效果

□    完整的體格檢查

□    發現原發感染灶時及時評估外科干預的必要性

□    注意并發癥的可能性

□    復查主要異常化驗指標

□    聯系微生物科有無初步檢查結果,如有初級報告,可結合患者感染特點,進行調整

□    評估保留中央靜脈的必要性,及時拔除

□    上級醫師查房,對診治方案進行討論和可能的調整

□    完成病程記錄

□    與患者/家屬交流

長期醫囑:

□    敗血癥護理常規

□    特級~三級護理

□    視患者情況:普食、半流質、流質、禁食等

□    持續心電、血壓血氧飽和度監測(必要時)

□    有條件的監測中央靜脈壓力(必要時)

□    記錄出入量

□    抗感染治療方案

□    吸氧(必要時)

□    吸痰(必要時)

□    制酸劑(胃粘膜保護劑)(必要時)

□    祛痰霧化吸入(必要時)

□    利尿劑(必要時)

□    強心劑(必要時)

臨時醫囑:

□    留置中央靜脈插管成組醫囑

□    留置尿管(必要時)

□    三大常規檢查

□    血培養(兩套)

□    其他部位微生物標本留取

□    肝腎功能、血氣、PCT、CRP、出凝血時間

□    心電圖、胸片或其他必要的影像學檢查如頭顱CT、尿路超聲

□    基礎病的評估,如血糖譜

□    輸液泵血管活性藥物輸注(必要時)

□    靜脈營養成組醫囑(必要時)

□    對癥治療藥物(如解熱藥)

□    專科會診(必要時)

長期醫囑

□    敗血癥護理常規

□    特級~三級護理

□    視患者情況:普食、半流質、流質、禁食等

□    持續心電、血壓、血氧飽和度監測(必要時)

□    記錄出入量

□    抗感染治療方案

□    吸氧(必要時)

□    吸痰(必要時)

□    制酸劑(胃粘膜保護劑)(必要時)

□    祛痰或霧化吸入(必要時)

□    利尿劑(必要時)

□    強心劑(必要時)

臨時醫囑:

□    主要異常指標復查

□    中央靜脈插管護理常規(必要時)

□    留置尿管護理常規(必要時)

□    血常規、PCT、CRP

□    基礎病的評估,如血糖譜

□    輸液泵及血管活性藥物輸注(必要時)

□    靜脈營養成組醫囑(必要時)

□    其他:視患者情況,開具相應輔助檢查

□    專科會診(必要時)

長期醫囑

□    敗血癥護理常規

□    特級~三級護理

□    視患者情況:普食、半流質、流質、禁食等

□    持續心電、血壓、血氧飽和度監測(必要時)

□    記錄出入量

□    抗感染治療方案

□    吸氧(必要時)

□    吸痰(必要時)

□    制酸劑(胃粘膜保護劑)(必要時)

□    祛痰或霧化吸入(必要時)

□    利尿劑(必要時)

□    強心劑(必要時)

臨時醫囑:

□    主要異常指標復查

□    中央靜脈插管護理常規(必要時)

□    留置尿管護理常規(必要時)

□    血常規、PCT、CRP

□    基礎病的評估,如血糖譜

□    輸液泵及血管活性藥物輸注(必要時)

□    靜脈營養成組醫囑(必要時)

□    其他:視患者情況,開具相應輔助檢查

□    專科會診(必要時)

護理工作

□    協助醫生完成患者評估

□    協助醫生建立中央靜脈通路(必要時)

□    協助醫生留置尿管(必要時)

□    規范留取微生物標本

□    完成血液等標本留取

□    成組液體配制

□    執行各項醫囑

□    觀察患者病情變化

□    檢查指標的及時報告

□    必要的生活護理(必要時)

□    出入量評估與記錄

□    病房及醫療組介紹

□    患者宣教

□    家屬溝通

□    初級心里護理

□    護理記錄(重癥記錄)

□    其他:吸氧、霧化等治療

□    壓瘡預防

□    觀察患者病情變化

□    評估中央靜脈置管保留的必要性(必要時),及時拔除

□    中央靜脈置管護理(必要時)

□    留置尿管必要性評估(必要時),及時拔除

□    留置尿管護理(必要時)

□    成組液體配制

□    遵醫囑留取標本

□    執行各項治療醫囑

□    檢查指標的及時報告

□    必要的生活護理(必要時)

□    出入量評估與記錄

□    初級心里護理

□    護理記錄(重癥記錄)

□    其他:吸氧、霧化等治療

□    壓瘡預防

□    觀察患者病情變化

□    評估中央靜脈置管保留的必要性(必要時),及時拔除

□    中央靜脈置管護理(必要時)

□    留置尿管必要性評估(必要時),及時拔除

□    留置尿管護理(必要時)

□    成組液體配制

□    遵醫囑留取標本

□    執行各項治療醫囑

□    檢查指標的及時報告

□    必要的生活護理(必要時)

□    出入量評估與記錄

□    初級心里護理

□    護理記錄(重癥記錄)

□    其他:吸氧、霧化等治療

□    壓瘡預防

變異

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4-7天

住院第11-14天

□    完成三級查房

□    評估療效

□    療效不佳,無細菌學結果回報,應重復血培養或其他標本培養

□    療效不佳,無細菌學結果回報,應進行多科會診,對抗感染方案進行必要的調整

□    療效不佳,應積極尋找潛在病灶,評估外科干預的必要性

□    取得預期療效、無細菌學結果回報,繼續原抗感染方案

□    取得預期療效,細菌學及藥敏結果回報,結合患者病情,進行可能的抗菌藥物調整

□    金葡菌、真菌培養陽性一周后,評估心臟超聲、實體器官超聲

□    與患者/家屬充分交流

□    繼續抗感染治療,完成基礎療程,評估停藥的可能性

□    評估基礎病治療

□    患者出院小結

□    做好出院隨訪計劃

□    與患者/家屬充分交流

長期醫囑:

□    敗血癥護理常規

□    視情況開具護理級別

□    視患者情況:普食、半流質、流質、禁食等

□    持續心電、血壓、血氧飽和度監測(必要時)

□    記錄出入量(必要時)

□    抗感染治療方案

□    吸氧(必要時)

□    吸痰(必要時)

□    制酸劑(胃粘膜保護劑)(必要時)

□    祛痰或霧化吸入(必要時)

□    利尿劑(必要時)

□    強心劑(必要時)

臨時醫囑:

□    主要異常指標復查

□    其他臨時治療

長期醫囑:

□    內科護理常規(或其他專科)

□    視情況開具護理級別

□    視患者情況:普食、半流質、流質、禁食等

□    抗感染治療方案

臨時醫囑:

□    三大常規、CRP、肝腎功能

□    主要異常指標復查

□    影像學(必要時)

□    出院醫囑

□    出院帶藥

護理工作

□    遵醫囑執行各項治療

□    觀察患者治療反應(包括可能的不良反應

□    各種侵入性管路的評估和護理,及時拔除

□    壓瘡預防

□    出院前準備

□    出院后日常生活護理告知

□    隨訪計劃告知

變異

□無  □有,原因:

□無  □有,原因:

護士

簽名



醫師

簽名



5 臨床路徑下載

敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者).docx

敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑執行表單.doc


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  • 評論總管
    2021/4/12 0:08:12 | #0
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