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白塞病

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目錄

1 拼音

bái sāi bìng

2 英文參考

Behcet disease

3 概述

白塞病亦稱貝赫切特病(Behcet's disease,BD),白塞(Behcet)病是一種不明原因,好發于男性青壯年、以口腔潰瘍外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的,累及多個系統的慢性疾病。病情呈反復發作和緩解交替過程。部分患者遺有視力障礙,少數因內臟受損死亡外,大部分患者的預后良好。

白塞病最早由Bluthe(1908)提出,以后由Behcét(1937)詳細描述了本病的特征,并稱之為“口、眼、生殖器三聯征”,提出本病是一個獨立疾病,Knapp(1941)用Behcét的名字命名本病,稱白塞病。

白塞病根據其內臟的系統損害不同而分為血管型、神經型、胃腸型等。血管型指有大、中型動脈靜脈受累者;神經型指有中樞或周圍神經受累者;胃腸型指有胃腸道潰瘍出血穿孔等。

白塞病的治療需要內科、眼科口腔科等密切配合,不同病情又有其側重面,治療方案需高度個體化,常局部治療與全身藥物治療并用。中西醫結合治療常可提高臨床療效。

4 疾病名稱

白塞病

5 英文名稱

Behcet disease

6 白塞病的別名

Behcet's disease;silk route disease;貝赫切特病;貝切特病貝切特氏病;口、眼、生殖器三聯征;絲綢之路病;Adamentiade;Behcet病;Behcet三聯征Halush-Behcet綜合征Touraine口瘡病白賽綜合征貝赫切特綜合征Behcet綜合征前房積膿及口腔與陰部潰瘍色素膜炎眼-口-生殖器三聯綜合征眼-口-生殖器綜合征;oculooral-genital syndrome;白塞綜合征狐惑;Behcet syndrome;皮質-黏膜-眼綜合征

7 ICD號:M35.2

7.1 分類

風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 血管炎與血管病

眼科 > 葡萄膜病 > 葡萄膜炎癥 > 非感染性葡萄膜視網膜

8 ICD號:N16.2*

8.1 分類

腎內科 > 繼發性腎臟疾病 > 自身免疫性疾病結締組織疾病的腎損

9 ICD號:N90.8

9.1 分類

婦科 > 外陰疾病 > 外陰非炎性疾病

10 ICD號:L99.8*

10.1 分類

皮膚科 > 結締組織病及有關免疫性疾病

11 流行病學

Behcet病在世界各地均有發生,但多發生于遠東、中東和地中海沿岸的一些國家。在日本其患病率達83/10萬~100/10萬,在土耳其患病率高達80/10萬~300/10萬,中國、伊朗、以色列、科威特、沙特阿拉伯、突尼斯、摩洛哥、塞浦路斯、希臘等國家也是Behcet病的高發區。

由于患病率較高的地區都位于古絲綢路,本病又別名為絲綢之路病(silk route disease)。

在我國,女性患者略多見,而有內臟器官及眼受累,則男性明顯高于女性。在中東國家,則男性的患病率高于女性,如伊拉克男女之比為3∶0,沙特阿拉伯3∶4,約旦2∶8,埃及5.37∶1,摩洛哥3.45∶1。發病年齡均在青壯年時期。北京協和醫院的材料顯示,發病年齡最小者為12歲,最大為44歲。國外材料顯示發病年齡為5~66歲,平均年齡為25歲,從發病到臨床主要癥狀全部出現最長需5年。

12 病因

確切病因不明。現有資料認為環境免疫微量元素激素遺傳因素與本病的發生和發展相關

12.1 環境因素

12.1.1 (1)微生物感染

單純皰疹病毒丙型肝炎病毒鏈球菌sanguis、結核桿菌均被疑為可能的病因,然無確切證據。有人認為熱休克蛋白(heat shock protein,HSP),一種真核生物進化過程中保留的極為保守而廣泛存在的分子,它們在熱度、與自由基接觸、缺氧、主要營養成分缺乏的刺激下可以由細菌宿主細胞產生。細菌產生的HSP可以刺激病人的T淋巴細胞

1)病毒 早期認為病毒為其發病原因,后經流行病學,組織培養血清學、動物接種,免疫熒光及電鏡等檢查均未能得到進一步證實。洗染報告認為發病可能與慢病毒感染引起的自體免疫異常有關;還有些報告發現HSV-1與本病發生關系的證據,如患者血中抗HSV-1與本病發生關系的證據,如患者血中抗HSV-1抗體滴度升高HSV-1影響CD4淋巴細胞而致免疫異常以及HSV-1具有與本病周圍血淋巴細胞同源DNA

2)鏈球菌 由于一些患者常發扁桃體炎咽炎牙周炎等疾病,故認為發病與這些病灶中的細菌有關。研究發現病人血清中抗鏈球菌抗體滴度升高;從病人口腔內分離的菌株中以鏈球菌關系最密切,而特別是血鏈球菌(s.sanguinis),以其菌體成分進行皮內試驗及巨噬細胞游走抑制試驗均可得到陽性結果;鏈球菌的65-KDa熱休克蛋白試驗能引起皮膚超敏反應和系統性癥狀。這些研究主要在日本學者中進行,雖認為在發病中有重要作用,但并未獲得一致結論。

3)結核菌 自1964年,在我國有認為發病與結核菌感染有關的病例報告,即在Behct病初發損害之前已患有結核病,如肺結核淋巴結核等多種結核病灶。可以是陳舊性病灶,而以活動性病灶居多。OT試驗大都強陽性;抗結核藥物治療,不但對原發病灶有明顯效果改善Behcet病的有關損害,因而認為是結核菌的一種過敏性表現。結核菌的65-KDa熱休克蛋白也與本病發生有關。

12.1.2 (2)地理

本病患病率高的人群都位于一個特點的地區,橫跨亞洲,屬當年東西方商業交流的路途。而且同為土耳其人,移居德國后的患病者較歐洲部分的土耳其人低5倍,較亞洲部分的土耳其人低18倍。移居夏威夷后的日本人其患病率低于日本本土者。這些都提示一個未知的與地理環境有關的因素在起作用。

12.1.3 (3)種族

西方白種人的患病率明顯較中東人及黃種人為低。在伊朗境內的土耳其族患病率明顯高于該國的其他民族。伊朗另一少數民族來自古老的稚利安族(白人種族),罕見BD。

12.2 遺傳因素

12.2.1 (1)家系調查

BD有家族史者在日本為2%~3%,在土耳其及其他中東國家為8%~34%,大部分為一級親屬。土耳其有報道患者的同胞患病的危險因子達11.4~52.5。說明BD有遺傳的傾向。

12.2.2 (2)遺傳基因

HLA-B5(B51):各國均報道了BD與HLA-B5(B51)有密切相關性。在亞洲具此基因的BD患者達81%,日本達55%,對照人群10%~15%,相對危險性6.7。歐洲10個國家BD者的HLA-B5的陽性率為25%~79%,而各自的對照組為3%~28%,相對危險性1.5~10.9。在我國BD患者的HLA-B頻率為37.5%。許多人認為HLA-B*5101(B5的亞型)具有貝赫切特病基因的決定簇(即DAIXXXXXF),它可能起自身抗原的作用。在有嚴重內臟病變和眼病的BD,HLA-B5(B51)的陽性率較無內臟病變和眼病者為高,因此它也被認為與BD疾病的嚴重性相關。

MIC:本基因位于第6染色體HLA-B位點與TNF位點之間,靠近B位點,有亞型A與B。MIC A與BD有關。MIC A在BD中較對照人群明顯升高(前者為74.0%,后者為45.6%)。但有人以為MIC A與B51有很強的連鎖,且其異質性低,因此不像是一個與BD相關的主要基因。MIC A主要由內皮細胞及纖維細胞表達,它刺激T淋巴細胞和NK細胞的活化,因此BD的血管損傷可能與它有關。

12.3 微量元素

少數報告發現患者病變組織如血管內皮細胞、巨噬細胞、腓腸神經以及房水、血清和中性粒細胞內多種微量元素含量增高,研究較多的是有機氯,有機磷和銅離子,其中以后者含量最高,這可能是由職業或環境因素所致。

12.4 免疫異常

患者血清中存在抗口腔粘膜抗體,抗動脈壁抗體;另外,血清中尚存在復合物,其陽性可達60%,并與病情活動有關;除IgG、IgT和IgM輕度升高外,有時IgE升高;DIF檢查發現血管壁特別是細靜脈壁內存在IgG、IgA、CIC和C3。在體外試驗中這些患者的淋巴細胞轉化試驗值一般偏低,DNCB皮膚試驗多為陰性,T-細胞和TH細胞值均降低;結節性紅斑樣損害中浸潤的細胞主要是T細胞,而特別是TH和NK細胞,而眼球組織內浸潤細胞主要是CD4淋巴細胞和巨噬細胞,很少B細胞和NK細胞,這些CD4淋巴細胞與巨噬細胞是HLA-DR(+)的。以上事實說明本病有體液免疫與細胞免疫常表現,但一般傾向認為細胞免疫異常與本病發生關系更為密切。

12.5 性激素

曾測定21例男性和排卵前期女性性激素,如睪酮孕酮雌二醇,促黃體生成素、促卵泡生成素和垂體催乳素,經統計學處理,男性睪酮和女性孕酮值比對照組低,其p值分別為<0.01和0.05,其余均在正常范圍;同時測定14例排卵前期女性患者PGF-2d,其平均值較對照組低約2倍以上(p<0.001)。

12.6 其他

本病病因雖未明確,但發病與免疫異常是有關的,在免疫調節和炎癥反應過程中,細胞成分發生改變及所產生的多種活性物質,如纖溶酶抑制物可使纖溶酶溶解纖維蛋白的活性降低,而致纖維蛋白原含量增高;以及中性粒細胞的趨化性增強;腫瘤壞死因子(TNF-beta)、IL-2和IL-6等產生,這些在病變的發展中可能也有一定作用。

13 病機

BD發病機制涉及細胞免疫和體液免疫。

13.1 細胞免疫

(1)活化的T細胞出現在患者的局部組織和周圍血中,其中CD4 和CD8 均有增多,γδT細胞也增多。各個患者T細胞受體TCRβ株升高不一致,即TCRVβ呈多態性,說明T細胞升高是由多種不同抗原促發的。由于周圍血中IL-2和IFNβ是增高的,Th2分泌的細胞因子IL-4和IL-10呈低水平,因此BD屬Th1占優勢的細胞免疫反應。而血循環中的致炎性細胞因子IL-1β、TNF-α和IL-8也是增高的。

(2)中性粒細胞的反應是一非特異性的細胞反應,在本病中有一定作用,如本病中出現的非細菌性化膿性毛囊炎針刺反應前房積膿均顯示有大量中性粒細胞的浸潤、活化和功能亢進。來自BD患者的中性粒細胞具有產生大量過氧化物溶酶體酶及加強趨化作用的能力,以致造成組織損傷。中性粒細胞的活化可能與致炎性細胞因子的促發有關。

(3)內皮細胞  血管內皮細胞襯于血管內壁,為血流提供光滑表面,維持血液正常的流動。也作為滲透膜調節血管內、外的物質交換。近年來發現它能合成、釋放活性物質如血管舒張因子和收縮因子,抗凝血和促凝血因子,促進和抑制血管壁細胞生長因子,防止血細胞粘附于血管壁因子等。當受到刺激(如致炎細胞因子)后,內皮細胞表達的黏附分子增多,有利于血小板白細胞黏附于其壁,形成血栓。同時白細胞外移,活化釋放導致組織損傷的介質,并擴大了自身組織的損傷。內皮細胞受損后有抗原遞呈,促進炎癥反應的作用,目前認為內皮細胞參與了系統性血管炎的發生和發展。然而,由于內皮細胞本身的異質性,不同大小、種類和不同器官的內皮細胞形態、功能不同,解釋了不同血管炎中受損器官和臨床表現的迥異。

13.2 體液免疫

BD與其他具有已知的自身抗體的彌漫性結締組織病不同。它與抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質抗體、抗磷脂抗抗體的相關性不明顯。近年來的研究認為抗內皮細胞抗體AECA)與血管炎病有一定相關性,它可以出現在多種血管炎病變中:如原發性血管炎病中的大動脈炎川崎病韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎等,繼發性血管炎中的狼瘡腎炎皮肌炎。在BD中其陽性率為28%。

AECA的靶抗原在各個血管炎中很不相同:在SLE有DNA、DNA-組蛋白核糖體P蛋白,系統性血管炎有蛋白酶3或髓過氧化酶,在BD的靶抗原尚不明。

AECA與內皮細胞損傷的因果關系尚不明確。但它可以活化內皮細胞,促發補體依賴和(或)抗體介導的細胞毒反應,導致內皮細胞的損傷持續或進一步進展。

13.3 交叉免疫反應

(1)由于細菌的HSP65和人的HSP60間有50%以上的氨基酸序列排列相似。又有證明在人黏膜和皮膚有大量HSP60,因此當細菌入侵人體時,易感者通過T細胞對HSP65起了交叉免疫反應,促使黏膜和皮膚HSP60的活化出現口腔潰瘍和皮損。

(2)外界病原體的侵入可引起急性葡萄膜炎及視網膜炎。網膜受損后產生的自身抗原(S-Ag)中部分氨基酸序列(aa 342-355)與HLA-B51及HLA-B27的抗原序列有部分相共,成為共同抗原決定簇。通過交叉細胞免疫反應,使BD(HLA-B51)和脊柱關節病(HLA-B27)的患者出現反復發作的葡萄膜炎。

13.4 凝血機制異常

BD出現血栓性血管炎較其他血管炎為多見。這很可能與內皮細胞損傷有關。由于BD內皮細胞釋放的血漿Ⅷ因子相關抗原vWF高,促進血小板活化并黏附于內皮細胞而血漿纖溶系統受抑(纖溶酶原激活物抑制物升高)和自然抗凝物質(thrombomudulin)減少,均使BD處于凝聚亢進的狀態。另外,又通過血管壁內皮細胞表面的黏附分子和選擇素的受體使白細胞黏附于內皮細胞,更促使血栓的形成及局部血管的炎癥反應。

13.5 病理

BD的主要病理特點是非特異性血管炎(包括不同大小的靜脈、動脈和毛細血管)。在血管周圍有中性多形核細胞、淋巴細胞、單核細胞的浸潤,內皮細胞腫脹,嚴重者管壁彈力層破壞,纖維素壞死免疫復合物在管壁沉積。炎癥可累及血管壁全層,形成局限性狹窄和(或)動脈瘤,兩種病變可在同一患者同時交替出現。

白塞病的另一特點是在不同類型和大小的血管炎基礎上形成由血小板、白細胞黏附于管壁內皮細胞的血栓,使得血管腔狹窄,組織因缺氧而變性和功能下降。

14 病理改變

本病基本病變是血管炎,累及毛細血管、細及小靜脈、少數為細動脈,在大血管中是靜脈多于動脈。血管各層病變程度不一。一般是內皮細胞腫脹和增生,顯著者聚集成團,以及管壁水腫,少許嗜伊紅性物質沉積,肌層分離,管壁增厚,管腔狹窄,而血栓形成者少;細動脈內膜下纖維性增生而內膜增厚。滋養血管亦呈上述病變。管壁及其周圍組織內以淋巴細胞浸潤為主,伴紅細胞外溢及嗜中性粒細胞滲出,在皮膚組織,后者成膿瘍樣表現,而無核破碎現象。OT試驗強陽性病例中,內皮細胞增生多較顯著,而針刺試驗陽性性和OT試驗陰性病例中,則嗜中性粒細胞滲出顯著。毛囊炎樣損害是以毛囊周圍炎伴膿瘍形成為主。

15 中醫病因病機

中醫根據本病的特點與臨床表現,結合古文獻的相關論述及現代資料,目前基本認為主要與以下幾個方面的因素有關:

濕毒內蘊 由于感受濕熱毒氣,或恣食膏粱、炙膊、不潔之物,致使濕濁內蘊,日久化熱,或熱病毒痢斑疹溫熱病后,余毒未盡,與濕濁相合,濕熱邪毒壅蒸不得透泄,循經絡上蝕口眼,下注外陰而致潰瘍。毒火熏蒸,擾亂心神,又見神情恍惚,坐臥不安肝腎陰虛 若汗、吐、下太過,或下痢日久,傷津耗液;或為情志所傷,肝郁化火傷陰;或熱病后養息不當,陰液難復;或房勞過度,腎有所虧,以致肝腎陰虧,陰精不足則津液虧損,難以上潤下濡。虛火內灼,上沖肝竅,下出腎竅,而致本病。

16 中醫辨證分型

參閱古今文獻及綜合各家報道,目前基本上趨于分為:

1.濕熱火毒 口腔、外陰潰瘍,潰破處顏色鮮紅,灼熱疼痛,甚至糜爛腐臭。兩目紅腫疼痛,視物不清。伴發熱口苦咽干心煩易怒,坐臥不安,口臭便秘小溲黃赤。舌質紅,舌邊潰破,舌苔黃膩,脈象滑數或弦數。

2.陰虛火旺 病情纏綿,口腔、外陰潰瘍反復發作,瘍面暗紅,潰爛的痛,目睛干澀羞明,視物不清。同時見有午后低熱,手足心熱煩躁不安,頭暈耳鳴失眠多夢腰膝酸軟,面部潮紅,小便短赤,大便燥結,舌質紅少津,或見裂紋。舌苔薄白,或少苔,或光剝苔,脈弦細數。

3.脾腎陽虛 病程遷延已久,口腔、外陰潰瘍此愈彼發,久難愈合,或屢愈屢發。患處呈淡紅色,瘡面平塌凹陷,痛勢不甚,綿綿不絕,兩眼干澀而痛,兼見頭昏頭重;倦怠乏力面色蒼白,飲食納少,腰膝冷痛畏寒面浮,下肢浮腫大便溏薄,小便清長。苔薄質淡,邊有齒痕,脈沉細無力。

17 白塞病的臨床表現

全身各系統均受累,而較常見的是口腔、皮膚、生殖器、眼和關節;心和大血管、消化道及神經系統等為少發病部位。損害初發部位,口腔55.2%,皮膚23.8%,生殖器和眼各為6.75%,報告偶有以中樞神經系統初發病者。中樞神經系統、血管和消化道發病均較重,并以男性發病為高。日本學者報告各器官系統損害的發生率分別為:口腔潰瘍100%,皮疹90%,外生殖器潰瘍97%,眼部損害79%。眼部損害男性多于女性,其發生率分別為90%及40%。其他系統損害為中樞神經系統28%,消化系統20%,心血管系統15%,關節15%。黃正吉等分析了我國白塞病各臨床表現的發生率為:口腔潰瘍99%,眼部病變43.2%,外生殖器病變73.6%,皮膚病變96.8%,神經系統26%,大血管8.7%,消化道8.4%,關節炎60.9%。

發病有急性和慢性兩型:

少數患者為急性發病,可于5天至3個月內兩個以上部位同時發生損害,病情重,常伴有高熱等。經過一定時期的緩解后,可慢性反復發作,兩次復發間隔的平均時間1~2個月。大多為慢性發病,先于一個部位發生損害,經不同時期的反復發作與緩解之后,再分別于其他部位發病。后者以局部損害為主,全身癥狀較少,但在病程中可以急性加重。

無論是急性發作或是在慢性病程中急性加重,主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關節疼痛或腫脹等。熱型不定,少數病例可持續高熱。過度疲勞、睡眠不佳、月經、季節氣候改變等,均可使不同部位的損害加重。少數患者有家族史,無接觸傳染病例。

17.1 基本癥狀

指在本病中最常見又往往是最早出現的癥狀。它們可以在長達數年時間內相繼的出現或同時出現。大部分起病隱匿,少數起病急驟并伴有發熱、乏力等全身癥狀。

17.1.1 (1)復發性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)

每年發作至少3次,發作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現不止一個的痛性紅色小結繼以潰瘍形成,潰瘍直徑一般為2~3mm。有的以皰疹起病,約7~14天后自行消退,不留瘢痕。亦有持續數周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見于98%的患者,且是本病的首發癥狀。它被認為是診斷本病的最基本且必需的癥狀(圖1,2,3)。

17.1.2 (2)復發性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)

與口腔潰瘍癥狀基本相似,只是出現的次數較少,數目亦少。常見的部位是女性患者的大、小陰唇,其次為陰道;男性的陰囊陰莖。也可以出現在會陰肛門周圍。約80%有此癥狀(圖4,5)。

17.1.3 (3)皮膚病變

皮膚黏膜損害是本病的一個主要癥狀,占95.7%。皮膚損害有如下4種:

①結節性紅斑:是皮膚損害中最多見的一種,占68.64%,主要在下肢,特別是小腿,有時也可發生于上肢及軀干,以伸側面多見。皮下結節一般為蠶豆到胡桃大,深淺不一,有疼痛和壓痛,皮膚色淡紅、暗紅或紫紅,質地偏硬。從幾個至幾十個不等,無規律散在分布。1個月左右可自行消退,但易復發。或為一面消退,一面新發。在同一病人常見不同大小、深淺、顏色和病期的損害。32.37%病例新發皮下結節損害周圍有約1~1.5cm寬的鮮紅色暈圍繞(圖6),部分結節紅色范圍可超過結節面積,越向外顏色越淡,稱為紅暈現象,是本病特征性表現,具有較高的輔助診斷價值。發病無明顯季節性,而夏天一般較重。

血栓性靜脈炎:主要發生于下肢,有時也發生于上肢,為觸之發硬的皮下索條,有局部壓痛。若發生于皮下深部,則體檢時僅有皮下索條感;若發生于皮下淺表靜脈,可有不同程度皮膚表面發紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發于靜脈注射藥物之后(圖7,8)。

③毛囊炎樣及癤樣損害:占41.15%。男性多于女性。有兩種表現形式,一種為米粒至綠豆大暗紅色丘疹,頂端或見小膿頭,一般不破潰,多于1周后消失。數目較少,主要分布于頭面和胸背上部。另一種為膿皰性結節損害,其數目較多,分布于大腿、小腿、背、面、頭皮、胸、前臂、臀、外陰和肛周等處。初為紅色丘疹,而后其頂端出現米粒大膿皰,但無毛發穿過,其基底部則為浸潤性硬結,周圍有較寬的紅暈,輕度疼痛感,多不破潰,約于一周后紅暈消失,膿皰吸收,而浸潤性硬結消退則較緩慢,比較特殊,也有較高的輔助診斷價值。

毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發生于體表任何部位,多見于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一,可反復發作,以夏天為重。這些皮損基底浸潤較顯著,頂端膿皰較少,周圍紅暈較大,并伴有不同程度的硬結。細菌培養呈陰性,抗生素治療無效(圖9)。

④針刺反應:占64.4%,這是由外國因引起的一種特殊的皮膚反應。注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層,24~48h后即可在針刺部位產生帶紅色的丘疹,中心有膿皰,以后逐漸結痂,此種反應稱為針刺反應。1周左右消退。病情活動期多呈陽性,有特異性診斷意義。有時針刺反應為陰性,此時用生理鹽水注射,一般在24h后可于針刺部位出現膿皰。必須強調,即使針刺反應陰性,也不能排除白塞病(圖10)。

⑤Sweet病樣皮膚損害:占2.41%,損害分布于頭面部,頸項、前臂、手背、小腿和足背。表現為水腫性紅斑、紅色水腫性丘疹和斑塊,和高起的結節等。均有不同程度或瘙癢感。多發生于口腔損害之后,可在其他損害仍在反復過程中停止發作。

⑥罕見的一般性損害:主要是多形紅斑樣損害,丘疹壞死性結核的菌疹樣損害、環狀紅斑樣損害和類色素性紫癜性苔蘚樣皮炎損害。這些損害形態雖類似各有關獨立疾病,而基本病變與皮膚淺層血管有關。其發生較晚,發生率較低,反復發作時間多在3~5年之間。對估計預后和輔助診斷方面價值不大。

17.1.4 (4)眼損害

以眼部癥狀為白塞病的主要表現,也稱眼白塞病,其主要特征為一過性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累,早期表現為角膜炎、結合膜炎、鞏膜炎虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復發作后,則主要表現為脈絡膜炎、葡萄膜炎、視網膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等,隨著病情的發展,最后可導致失明。眼部損害可為單側性,也可為雙側性。

結合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎上,由于炎癥化學刺激或其他有害因素共同作用導致血循環障礙而造成的。結合膜炎也呈回歸性發作,每次發作持續3~5天。可同時伴有不同程度的角膜炎。經久不愈者常常造成角膜潰瘍,甚至可發生角膜穿孔。有時在結合膜炎、角膜炎反復發作的基礎上,可出現繼發性白內障

典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見,前房積膿為無菌性,細胞成分為中性粒細胞,內含少量纖維蛋白。白細胞主要來自炎癥性虹膜。視網膜炎的特征為急性回歸性發作,表現為視盤發紅、渾濁,視網膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現之一,每次發作都可使之加重,這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周圍毛細血管炎性滲出所造成的。同玻璃體內膜相連的乳頭周圍放射狀毛細血管的滲出物,容易進入玻璃體,刺激內膜而形成肉芽腫組織。同理,與睫狀體后環脈絡膜相連接的部位周圍也容易形成肉芽腫組織。玻璃體與睫狀體后環脈絡膜處形成的肉芽腫,是造成玻璃體渾濁的主要因素。

現將北京協和醫院近10年內所見的138例確診為BD并有完整臨床資料的與國內文獻報道的206例(分6篇)BD的基本癥狀列于表1。

17.2 系統癥狀

除上述基本臨床癥狀外,有部分病人尚有臟器系統的病變,這些病變亦多因局部血管炎所引起,系統病變大多出現在基本癥狀之后。

17.2.1 (1)消化道病變

本型又稱胃腸-貝赫切特病。它出現在10%~15%的患者。消化道癥狀按其出現的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見,伴有局部壓痛和反跳痛,其次為惡心嘔吐腹脹、納差、腹瀉吞咽不適等。通過胃腸X線檢查、內鏡檢查及手術探查看到腸道的基本病變是自食管下段開始的多發性潰瘍,回盲部為受累最多的部位,進行內鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍,其次為升結腸、降結腸、胃、食管等處,總之這種病變可出現在自口到肛門的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎瘺管形成、食管狹窄等合并癥,甚至可以因此而死亡。

17.2.2 (2)神經系統病變

本型又稱神經-貝赫切特病。見于10%的患者,男性并發此病變明顯多于女性(10∶4),除個別外都在基本癥狀出現后的數月到數年內出現。臨床表現隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者,神經系統可多部位受累),因此患者神經系統的臨床表現極為多樣化。北京協和醫院收治14例中有6例表現為精神行為異常,甚至失語,2例有意識障礙抽搐,2例有惡心、嘔吐,2例出現脊髓病變,有肢體麻木痛覺過敏,其中1例出現大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周圍神經病變。1例無神經系統癥狀。

并發神經系統病變者多發病急驟,根據其癥狀可分為腦膜炎腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害、周圍神經受損等類型,現將各類型的癥狀列舉如下:

①腦膜炎型:頭痛、意識障礙、精神異常、視盤水腫腦膜刺激征、雙側錐體束征、偏癱等。

②腦干損害型:頭暈、頭痛、耳鳴、意識障礙、眼震、Horner綜合征腦神經麻痹、吞咽困難、發嗆、呼吸障礙、癲癇等。

③良性顱壓增高:頭痛、嘔吐。

④脊髓型:雙下肢無力、麻木、感覺障礙、不同程度截癱,尿潴留、大小便失禁,病理反射陽性。

⑤周圍神經型:四肢無力、麻木、周圍型感覺障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周圍神經病變者明顯少于中樞神經病變者,僅為中樞病變的1/10。

腦脊液的異常為顱內壓力增高,約80%有輕度白細胞增高,單核細胞或多核細胞各占一半。33%~65%有蛋白的升高。腦MRI對診斷有一定的幫助,可見到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發性梗死,有少數尚伴有局部出血。1例動脈造影可見左側頸總動脈、左鎖骨下動脈嚴重狹窄。神經病變的復發率和病死率都很高,約77%病人經治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現在神經系統發病后的1~2年內。

17.2.3 (3)血管炎

本型又稱血管-貝赫切特病。本節所指的是大中血管炎,見于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動脈炎和大中靜脈炎。此型多見于男性。北京協和醫院21例血管-貝赫切特病中,動脈受累4例,靜脈受累15例,動靜脈同時受累2例。

①大中動脈炎:當主動脈及其分支出現血管壁的炎癥時,首先使管壁增厚,繼而血栓形成終致管腔變窄,持續的炎癥反應使動脈壁的彈力纖維遭到破壞,喪失其堅韌性而形成動脈瘤樣的局部擴大。同時營養該部位的滋養血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動脈狹窄的臨床表現有患側無脈或弱脈血壓低,或在健側根本測不到,局部出現血管雜音(頸、腹部等處)。腦動脈狹窄者,有頭暈、頭痛,嚴重者暈厥腎動脈狹窄時出現腎性高血壓,冠狀動脈受累時出現心肌缺血,甚至心肌梗死。當有動脈瘤形成時局部出現搏動性腫塊。有患者因主動脈根瘤樣擴張而引起主動脈瓣關閉不全,最終導致右心衰竭。亦有出現肺動脈高壓

中等度血栓性靜脈炎多見于四肢,尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過一般體檢就能發現,但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協和醫院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者,除一例失訪外,其余均存活5年以上,但都喪失了勞動力。

大中血管炎的診斷有賴于病史及細致的體格檢查,血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。

②白塞病心臟的受累并不少見。可因主動脈根部瘤樣擴張而出現主動脈瓣閉鎖不全三尖瓣閉鎖不不全而致右心功能不全。另外,亦有合并房室傳導阻滯、心肌受損、心包積液的報道。

17.2.4 (4)關節炎

關節痛見于30%~50%的白塞病病人,表現為單個關節或少數關節的痛、腫,甚至活動受限。其中以膝關節受累最為多見。大多數僅表現為一過性的關節痛,可反復發作并自限,偶爾可在X線上表現出關節骨面有鑿樣破壞,很少有關節畸形。受累關節出現滑膜炎病變。滑膜病理改變主要表現為滑膜淺層有中性多形核細胞浸潤和血管充血滲出等急性炎癥性病變。滑膜細胞的增殖、淋巴細胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見,說明它的滑膜炎和類風濕關節炎有明顯的不同。骶髂關節炎在本病少見(圖11)。

17.2.5 (5)肺病

并發肺部病變者略少。肺的小動脈炎引起小動脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現咯血胸痛氣短肺梗死等癥狀。約4%~5%的病人可以出現肺間質病變,但嚴重的少見。有肺梗死者預后不佳。

17.2.6 (6)腎病

表現為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿,均不嚴重,多為一過性,未有影響腎功能者,曾有人對5例臨床有腎受累表現者進行腎穿刺,發現其病理各不相同,2例為IgA腎病,1例為淀粉樣變,1例為局灶性腎小球硬化,1例為腎小球微小病變。有人報道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導致尿異常。

17.2.7 (7)附睪炎

并發本癥狀的約4.5%。可以累及雙側或單側,表現為附睪腫大、疼痛和壓痛,在經適當的治療后能完全消失。

17.2.8 (8)其他癥狀

有部分病人在疾病活動或有新臟器受損時出現發熱,以低熱多見。

北京協和醫院將近10年內138例BD患者的系統表現總結如下(表2)。

18 白塞病的并發癥

可造成失明,角膜潰瘍,視網膜血管炎球后視神經炎,可發生眼底出血,玻璃體混濁青光眼;神經系統損害可發生意識障礙、精神異常、癲癇、感覺障礙等;心血管病變可至動、靜脈阻塞,發生動脈瘤和靜脈曲張,大動脈受累時表現為無脈癥;消化道受累可發生潰瘍,穿孔;肺部可發生支氣管瘺或肺梗死等并發癥。

19 實驗室檢查

19.1 皮膚刺激試驗

前臂屈面皮內注射生理鹽水0.1ml,48h出現直徑大于2mm紅色硬結或小膿皰、小丘疹者為陽性,提示中性白細胞趨化性增強,陽性率約40%。

19.2 C-反應蛋白(CRP)測定

CRP在眼部炎癥發作前后均有升高,特別是在發作前不久最明顯;CRP增高同時有中性粒細胞數值增多者,1周內眼病發作的陽性率達86.1%,因此認為測定CRP對預測眼部炎癥發作有一定價值。

19.3 紅細胞沉降速度及白細胞分類

本病發病時,血沉明顯加快。中性粒細胞比值亦顯著增高。

19.4 病理學檢查

所有受害器官的基本病理改變為血管炎。大多為滲出性,少數為增生性,或兩者兼而有之。急性滲出性病變表現為管腔充血、血栓形成,管壁及其周圍組織纖維蛋白樣變性,并有中性粒細胞浸潤和紅細胞外溢。中性粒細胞核常破碎成核塵。有明顯的水腫、纖維素滲出、膿腫形成。增生性病理所見也無例外

19.5 血清纖維蛋白溶解系統和6號染色體短臂檢查

有條件或必要時,還可做血清纖維蛋白溶解系統和免疫遺傳學方面(6號染色體短臂)檢查。

20 輔助檢查

20.1 X線檢查

消化道鋇餐檢查,病程在7年以內的患者,常合并胃、十二指腸球部及小腸潰瘍。個別病例可發生潰瘍穿孔。小腸可出現不同程度的功能性改變,可見腸腔增寬,小腸黏膜皺襞增粗,有分節現象,有時可見部分空腸腸壁平直而呈香腸狀。

病程在10年以上的晚期患者,可有胃、小腸及結腸廣泛性小息肉樣充盈缺損,以小腸及結腸部為明顯,在回盲部及升結腸部位可表現有增殖性大小不等的結節狀充盈缺損,黏膜皺襞紊亂,病理診斷為潰瘍性回、結腸炎。

肺部表現較少見。若肺血管梗死或出血,常表現在肺野或肺門區有類似肺炎肺轉移瘤的密度增高圓形或橢圓形陰影,心臟影可增大。氣腦造影可有輕度腦室擴大。脊髓造影可發現蛛網膜粘連。

血管造影可發現腎動脈、腸系膜動脈、腦動脈等不同部位的血管呈節段性狹窄性改變(圖12,13,14,15)。

20.2 心電圖

部分患者可出現ST段與T波改變,多數有竇性心動過速

20.3 腦電圖

神經系統受累時,多數表現有彌漫性慢波,但也可有多種波形變化而無特征性波形。有腦干癥狀者可出現彌漫性慢波,無腦干癥狀者可出現輕度到中度慢波。

20.4 針刺反應

這是本病目前惟一的特異性較強的試驗。它的做法是用無菌皮內針頭在前臂屈面的中部刺入皮內,然后退出,48h后觀察針頭刺入處的皮膚反應,局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白皰疹則視為陽性結果。同時進行多部位的針刺試驗時,有的出現陽性結果,但有的卻為陰性。病人在接受靜脈穿刺的檢查或肌內注射的治療時,也往往出現針刺陽性反應。靜脈穿刺出現陽性率高于皮內穿刺的陽性率。

針刺的陽性反應與疾病受累的部位無明顯關系,但與本病的活動性呈正相關。針刺試驗陽性結果出現在我國60%以上的BD患者,而在地中海沿岸國家陽性率達80%。歐美國家本試驗的陽性率較低。本試驗假陽性較少,其特異性達90%。

20.5 舌尖微循環觀察

可見蕈狀乳頭萎縮

20.6 其他相關檢查

根據患者的臨床表現進行受累系統的相關檢查,包括磁共振等影像學、血管造影、超聲心血管檢查、內鏡、腦脊液等。

21 診斷

白塞病國際診斷標準

1.反復口腔潰瘍  有醫生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍或瘢痕,1年內反復發作≥3次。

2.反復生殖器潰瘍  有醫生觀察到或患者訴說生殖器有阿弗他潰瘍,尤其是男性。

3.眼病變  前和(或)后葡萄膜炎裂隙燈檢查時玻璃體內可見有細胞浸潤,或視網膜血管炎。

4.皮膚病變  結節紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質激素而出現者)。

5.針刺反應陽性  以20號無菌針頭,斜刺入皮內,24~48h由醫生判定結果。

凡有反復口腔潰瘍并伴有其余4項中的2項者,可確診為本病。

其他與本病密切相關并有利于本病診斷的癥狀有:關節痛(關節炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和(或)動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史(表3)。

口腔潰瘍雖本身特異性不強,但它出現于98%的BD,且當它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結合后特異性大大提高,因此它被認為是BD的基本癥狀之一。當口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個癥狀存在時,在排除其他有關疾病的前提下,即可診斷為白塞病。

22 鑒別診斷

22.1 系統性紅斑狼瘡

可有眼部病變、口腔潰瘍及神經、心血管系統病變,但其病情進行性加重,并不呈周期發作性,而且LE細胞、抗核抗體陽性,這些異常發現決不見于白塞病。

22.2 韋格內肉芽腫

雖有眼部病變及多系統損傷,但其病情進行性惡化,肺部X線檢查可見有變化多端的浸潤影,有時可有空洞形成,組織病理特征為肉芽腫性血管炎,而且腎功能損害嚴重,無陰部潰瘍,針刺試驗陰性,很易與白塞病相鑒別。

22.3 結核性關節炎

有時伴有結節性紅斑,但無眼部損害及陰部潰瘍,一般也無心血管及神經系統損害,抗結核治療有效。雖然結核菌感染可引起白塞病,對抗癆治療有效,但結核桿菌引起的白塞病不僅有結節性紅斑和關節炎,而且還有血管系統、神經系統及黏膜改變,二者鑒別并不困難。

22.4 多發性大動脈炎

當白塞病以血管病變為主要臨床表現時,應與多發性大動脈炎相區別。后者主要表現為上肢或下肢無脈癥,無口腔、陰部潰瘍,組織病理改變為巨細胞動脈炎,無靜脈改變,針刺反應陰性,很少有皮損。

22.5 克羅恩病

腸道白塞病與克羅恩病有相似的臨床表現,但仍應作為兩種不同的疾病對待。不完全型腸道白塞病與克羅恩病都伴有口腔、會陰潰瘍者,臨床上不易鑒別。此時通過組織病理及血管造影可將兩者加以區分開來。

23 白塞病的治療

急性發作時,應嚴格臥床休息,食用富有營養及易消化的食物,忌生冷食物及飲酒。若有血管閉塞或動脈瘤,可考慮進行血管重建術或其他外科手術處理。 白塞病的治療需要內科、眼科、口腔科等密切配合,不同病情又有其側重面,治療方案需高度個體化,常局部治療與全身藥物治療并用。中西醫結合治療常可提高臨床療效。

23.1 西醫治療

23.1.1 (1)一般治療

急性活動期,尤其是重要臟器受累時,應臥床休息。發作間歇期應預防復發,例如保持口腔內清潔,避免進食刺激性食物,及時控制口腔、咽部感染,可預防口腔病變發作。皮膚和眼部同樣也應保持清潔。腸白塞病急性期腹瀉、腹痛及便血嚴重時,應禁食,給予胃腸外營養、輸液甚或輸血等支持治療。有報道小劑量阿司匹林(80mg/d)能預防血栓形成,可試用于本病。

23.1.2 (2)藥物治療

目前尚無特效的根治藥物,但是只要接受正規治療,尚能緩解癥狀,控制病情發展。常用的主要藥物有以下幾類。

①激素:是治療本病的主要藥物,可以減輕各種癥狀,能改善黏膜潰瘍和關節疼痛,對有眼部受損和中樞神經受損者,宜及時應用較大劑量。

免疫抑制藥:是治療本病的另一種重要藥物,可以阻止疾病發展,與激素有協同作用,并能減少激素的用量。常用的有環磷酰胺甲氨蝶呤等,此外還可用環孢素

③抗結核藥物:有結核病者,經抗結核治療后病情緩解。常用抗結核藥物有異煙肼利福平利福定乙胺丁醇等。

④非甾體類抗炎藥:常用阿司匹林、吲哚美辛尼美舒利舒林酸奇諾力)、雙氯芬酸扶他林)、布洛芬芬必得)等,對關節痛、關節炎有效。

⑤其他藥物:如秋水仙堿,可抑制白細胞趨化,減少刺激與炎癥反應。激素與免疫抑制藥治療BD的藥物、劑量、方法和指征,見表4。

23.1.3 (3)對癥治療

本病一般病情不甚嚴重,但是有少數病人可發生嚴重的或致命的并發病,如腦膜炎等中樞神經系統病變、胃腸道穿孔引起急性腹膜炎、大血管病變引起主動脈破裂等。因此,臨床應根據不同情況進行及時的必要的治療。

①口腔潰瘍:局部涂以糖皮質激素糊膏或貼膜,3~5次/d次或局部滴5%四環素液,以減輕疼痛,加速愈合。雷公藤總苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d),2~3個月,沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200~300mg,分次服用,可防止口腔潰瘍復發。

②眼部病變:急性眼色素膜炎時,需要擴瞳以防止色素膜粘連,用0.5%可的松每天滴眼3~4次,連用4~5天,嚴重時于球結膜下注射地塞米松5mg,1~2次,可減輕炎癥滲出。全身用藥可采用環磷酰胺沖擊治療,對后葡萄膜炎或視網膜血管炎、前葡萄膜炎及神經炎均有可靠療效。通常以環磷酰胺1.0g/m2體表面積,靜脈注射,每月1次,加用潑尼松龍強的松龍)0.5mg/(kg·d),療效較好。無效時可試用環孢素治療。

③皮膚病變及外陰潰瘍:一般用高錳酸鉀溶液清洗陰部后涂以抗生素軟膏,用非甾體抗炎藥緩解外陰潰瘍疼痛。嚴重皮膚病變亦可考慮糖皮質激素小劑量短療程療法。

④神經白塞病:一般采用大劑量潑尼松強的松)每天60~120mg,合并免疫抑制藥治療,如環磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤及雷公藤總苷等。一旦病情控制,糖皮質激素應及時減量。

⑤腸白塞病:腸白塞病尤其有胃腸出血癥狀時,治療應積極而又慎重,首選雷公藤總苷或系統地使用抗結核藥物治療,一般不宜用糖皮質激素類藥物。內科不能控制的腸白塞病可考慮手術治療,但可能引致創口愈合不良,且復發率較高。

⑥血栓靜脈炎或靜脈血栓形形形成:口服腸溶阿司匹林0.3g,雙嘧達莫潘生丁)25mg,3次/d。此外其他免疫調節劑左旋咪唑轉移因子、生物反應調節劑——γ干擾素、中性粒細胞功能抑制劑如秋水仙堿等也可適當選用。

⑦防治復發:白塞病有緩解與復發交替傾向,防止復發甚為重要。應特別注意防止各種感染,注意口部、眼部、陰部清潔及飲食衛生。一旦有復發現象應抓緊進行聯合治療。

23.2 中西醫結合治療方案

23.2.1 早期(急性發作期)

此期可出現發熱、血沉增快或急性嚴重的多系統多部位局部損害等,西藥應根據損害部位加強局部用藥,如有危及生命的中樞神經系統病變時,應及時短期使用皮質類固醇制劑,如潑尼松每天60~80mg,分次服用,病情控制后,及時調整劑量。

急性發作期中醫癥狀一般以濕熱毒邪熏蒸為主,中藥治療以清熱利濕解毒瀉火為主要治療法則,可用龍膽瀉肝湯黃連解毒湯為基本方進行加減組方治療。

23.2.2 中期

此期多為病情遷延不愈,多系統多部位局部損害呈反復性發作與緩解交替出現,病情一般不重。中醫癥狀以陰虛津虧邪熱留戀為主。西藥治療應根據個體情況應用免疫抑制劑,可選用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素(環孢菌素A)、甲氨蝶呤等。

中藥治療常需攻補兼施,以益氣養陰、清熱除濕為主要法則,可選用六味地黃湯(丸)、甘草瀉心湯為基本方進行加減組方治療。此期病程一般較長,應正確立法,守方穩進,堅持治療。

23.2.3 晚期

由于病情遷延,晚期表現主要是不可逆的各系統損害,如局部潰瘍瘢痕、視力顯著減退或失明、血管損害、血栓形成致心肺功能減低或嚴重并發癥等。中醫癥狀主要為肝腎陰虛、脾腎陽虛、虛實惡化等癥候。此期西藥治療應充分個體化,竭力緩解病情。對血栓性病變一般主張使用腸溶阿司匹林、雙嘧達莫、丹參片等作用緩和的抗凝藥物,慎用或避免使用肝素華法林(華法令)。內科治療不能奏效者,應及時手術治療。

23.2.4 中藥治療

中藥治療以滋補肝腎溫陽健脾活血化瘀清熱解毒為法則,常用六味地黃湯(丸)、參苓白術散四物湯赤小豆當歸散血府逐瘀湯基本方加減組方治療。

下肢結節性紅斑樣損害可用活血化瘀、清熱解毒為治則的中藥治療。如茯苓皮20g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、鐵樹葉30g、半枝蓮30g、白花蛇舌草30g、金雀根30g、紅藤30g、香谷芽10g。

Sweet病樣損害口服羚羊角粉或濃縮水牛角粉,或10%碘化鉀溶液。

23.3 中醫治療

23.3.1 療效標準

基本痊愈:眼、口、生殖器潰瘍均消失,皮膚及消化、神經系統等全身癥狀基本消失,隨訪觀察6個月以上無復發。

顯效:眼、口、生殖器潰瘍中有兩項消失,或兩項病變中有一項消失,另一項明顯改善,全身癥狀得到改善,隨訪3個月以上無復發表現。

有效:眼、口、生殖器潰瘍均有不同程度好轉,或病情雖有反復,但癥狀減輕,全身癥狀存在或稍微好轉。

無效:病情無明顯好轉,或尚在發展中,甚至惡化死亡。

23.3.2 分型治療

(1)濕熱火毒

治法:清熱除濕,瀉火解毒。

處方龍膽草12克,大青葉20克,蒲公英20克,黃芩15克,黃連4.5克,黃柏12克,生地15克,丹皮9克,玄參15克,銀花9克,炙甘草9克。

加減:兩眼紅腫赤痛甚加決明子青葙子;口腔潰瘍嚴重加掛金燈射干;生殖器潰瘍成膿階段加山甲片、皂角刺;膿性分泌物增多可加半枝蓮、生梔子大便秘結生大黃玄明粉小便澀痛木通車前子

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方為主加減治療132例,有效率在79.5%~95.2%之間。

常用成方:龍膽瀉肝湯、甘草瀉心湯、清胃散、黃連解毒湯、清瘟敗毒散等。

(2)陰虛火旺

治法:滋養肝腎清熱瀉火

處方:黃連3克,知母9克,石斛20克,龜版15克,生地、熟地各15克,山萸肉9克,茯苓20克,丹皮9克,北沙參15克,蛇舌草20克,板藍根15克,炙甘草6克。

加減:目赤腫痛枸杞子、杭菊花;口腔潰瘍久不愈加天花粉蘆根地骨皮;生殖器潰瘍久難愈合加露蜂房、皮尾參;皮膚結節腫痛難消酌加桃仁、川芎紅花

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方為基礎,加減辨治38例,有效率為92.7%左右。

常用成方:六味地黃丸一貫煎杞菊地黃丸、四物湯、黃連阿膠雞子黃湯等。

(3)脾腎陽虛

治法:溫腎健脾,益氣除濕。

處方:淡附子6克,肉桂5克,黨參20克,炙黃芪20克,干姜4克,白術12克,茯苓15黨,當歸12克,升麻3克,忍冬藤20克,炙甘草5克。

加減:目翳遮睛加谷精草、杞子;口腔潰瘍經常反復發作加太子參鱉甲;生殖器潰瘍久不愈合加鹿角片、熟地;下肢浮腫較甚加五加皮漢防己

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方加減共治療62例患者,總有效率在70%~84%之間。

常用成方:補中益氣湯附桂八味丸四君子湯四神丸等。

23.3.3 專方治療

(1)知柏叁參湯

組成:太子參15克,首烏20克,生芪30克,北沙參、玄參、知母各15克,黃柏10克,銀花20克,丹皮、梔子各9克,土茯苓20克。

加減:若心中煩熱,夜寐不安,口渴思飲加生地、竹葉甘草梢;大便秘結,多食易饑加生石膏大黃;低熱、手足心熱加山萸肉、山藥

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:共治療10例,顯效3例,有效5例,無效2例,總有效率為80%。

(2)重劑板藍根方

組成:板藍根。

用法:①急性發作期:用100%板藍根注射液4毫升,肌肉注射,或口服板藍根沖劑10~20克,每日2次,5~10天為一療程。同時內服甘草瀉心湯隨證化裁。

②緩解期:口服板藍根沖劑10~20克,每日2次,3~5天為一療程;或用生藥板藍根30~60克,代茶飲,同時兼服補中益氣丸金匱腎氣丸

療效:共治療13例,近期療效為100%,隨訪3年內復發者5例,治愈率為61.5%。隨訪3~5年,復發者2例,治愈率為84.6%。

外治法治療白塞氏病也是中醫特色之一,可與內服藥同時并用。

(1)潰瘍粉

組成:黃芩、黃連、黃柏各10克,硼砂冰片各3克,外陰糜爛加苦參10克。

用法:上藥共研細末,外敷患處。

(2)爐丹散

組成:爐甘石6克,黃丹1.5克,叁黃粉3克,煅硼砂1.5克,冰片0.9克。

用法:共研細末,瓶裝備用。使用時,先用茶水洗凈創面,再將藥粉撒布于外陰潰瘍上,用消毒紗布包裹住陰莖以免摩擦,每日或隔日換藥1次。

(3)苦參湯

組成:苦參30克,蛇床子15克。

用法:上藥共煎水外洗。

(4)雄黃散

組成:雄黃9克,艾葉一團。

用法:雄黃研末,將艾葉作團,然后把雄黃粉撤于艾葉上點燃,再用一鐵筒或紙筒將火罩住,令患者蹲坐其上,針對肛門潰瘍處熏之。

療效:上述4首外用方,均與內服湯藥配合應用,其療效可參見汁目應內服方。

23.3.4 老中醫經驗

朱錫祺醫案

陳×,女,42歲。初診:1975年3月21日。去年8月患“濕疹”,自耳根始逐漸蔓延,累及全身,奇癢難忍,足趾間分泌物呈黃凈色粘稠液體,量甚多,眼結合膜、鼻腔、咽部及陰道粘膜等均有散在性小潰瘍,伴有分泌物,經皮膚科多種治療無效,遂來中醫科就診。脈細,苔厚黃。治擬涼血清熱,利濕解毒。

處方:生地12克,丹皮9克,萆薜12克,黃柏9克,薏苡仁12克,白鮮皮12克,地膚子12克,紫草9克,蒼耳子9克,澤瀉12克,龍膽草6克。

4月4日二診:藥后癢感減輕,多處潰瘍面及分泌物明顯減少,脈細,苔薄黃,再以原治,原方去萆薜、澤瀉,加苦參片9克,土茯苓30克,清寧丸6克(吞)。服藥14劑后,奇癢已止,潰瘍面已無分泌物,部分已結痂。服28劑后,潰瘍愈合,癢感消失,胃納亦增,睡眠良好。脈細,苔薄,守原方進治,以鞏固療效。

按:本病例散在性多發性皮膚粘膜潰瘍,奇癢難忍,濕疹遍發,流出淡黃色粘稠液體,其量甚多,符合現代醫學的白塞氏叁聯征。中醫學認為癥屬《金匱要略》“狐惑病”范疇,是由于熱毒蘊于營分,濕熱客于肌膚。方中生地、丹皮涼血養血,活血散瘀而清熱;黃柏、萆薜、米仁、澤瀉清熱利濕;龍膽草苦寒燥濕;紫草涼血解毒;土茯苓清熱解毒利濕;白蘚皮、地膚子清熱涼血,為治皮膚癢癥要藥;蒼耳子化濕止癢;苦參清下焦濕熱效甚佳。全方以涼血清熱,利濕解毒之品而熱毒除,潰瘍愈矣。

23.3.5 用藥規律

從1963年至今的40余篇資料表明,用中醫藥治療(成方或自擬方)共734例,治法較多,用藥面亦較為廣泛,茲將用藥10例以上的作一統計,見下表:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥  物

>200

14

甘草

100~199

5~10

當歸、黃芩、黃連。

50~99

3~5

黨參、黃芪、生地、連翹柴胡、梔子、龍膽草、澤瀉、車前子、土茯苓。

<3

雷公藤、米仁、苦參、半夏、板藍根。

10~49

>2

淡附子、肉桂、白術、干姜、茯苓、叁棱、莪術、紅花、銀花、玄參、陳皮、木通、大黃、竹葉、赤小豆蜂房、鹿角、丹皮、知母、麥冬大棗

從上表可以看出,中藥治療白塞氏病,甘草運用最多。甘草向有“和中國老”之譽,《本草匯言》記載:“甘草,和中益氣,補虛解毒之藥也,健脾胃,協陰陽,和不調之營衛……凡用純寒純熱之藥,必用甘草以緩其勢,寒熱相雜之藥,必用甘草和其性。”仲景治療本病之主方甘草瀉心湯,重用甘草之本意,除取其益胃和中之外,與黃芩、黃連相配,尚可清熱解毒以消腫痛,配舍他藥,甘苦辛相濟,補瀉相和,寒熱并用,升降兼得,使濕祛熱清,寒濁得化,清升濁降,諸恙平矣。據現代藥理對甘草的研究,發現其具有腎上腺皮質激素樣作用,能顯著增強和延長可的松的效果,抑制抗體產生。至于甘草的用量,仲景方中用四兩(合今之9克),現代有醫者提到甘草瀉心湯中甘草用量須大至30~50克,生、炙各半,方為實用。

其次,以活血和血之當歸,清熱燥濕之黃芩、黃連的臨床運用頻率較高,則進一步證實了本病以濕熱和氣血相乖為其主患。再次,黨參、黃芪、生地等補氣滋陰藥的廣泛運用,亦可看出臨床用藥的規律和臨床分型的研究基本吻合,亦為進一步深入研究本病提供了有參考價值的臨床佐證。

23.3.6 其他療法

(1)針灸

取穴合谷肺俞脾俞內關少沖風池、足叁里。

操作:每次選5~6穴,取雙側,毫針刺人后,以得氣為度,留針10~15分鐘,每日或隔日1次,15次為一療程。

療效:共治療12例,在治療期間及治療后各種癥狀的治愈率:口腔潰瘍是80%,生殖器潰瘍是80%,皮膚結節和濾泡增生是70%,關節癥狀是100%。

(2)單方驗方

①雷公藤煎劑

組成:雷公藤去皮根的木質部分。

用法:上藥10克,加水400毫升,文火煎2小時,濃縮至50毫升,過濾重復煎1次,所得二液混合約100毫升,為1日量。或上藥經分離提取雷公藤總甙,口服,用量以每日1毫克/公斤計算。均分3次口服,3個月為一療程。

療效:共治療47例,其中26例服煎劑,21例服總甙提取物,結果顯效37例,有效10例。

②土茯苓注射液

組成:土茯苓250克。

用法:上藥加工成注射液。每次2毫升,肌肉注射一天2次。

雞蛋黃

組成:雞蛋黃。

用法:熟雞蛋不限多少,去殼除蛋白留黃,置燒熱之少許香油中,文火熬,約30~50分鐘,鍋底有膠樣油液,即為本藥,貯瓶備用。用時蘸少許外搽患處。

(3)食療

赤小豆粥

組成:赤小豆、粳米

用法:將赤小豆適量浸泡半日后,與粳米100克煮粥,早晚趁熱服食。具有健脾益腎,利水消腫,清熱利濕的功效,適用于白塞氏病證屬濕熱者。

何首烏

組成:制首烏30~60克,粳米100克,大棗3~5枚,冰糖適量。

用法:何首烏入砂鍋煎取濃汁,去渣,與粳米、大棗、冰糖同煮為粥。早晚服用,可以益肝腎,補精血,適用于本病證屬肝腎陰虛者。

23.3.7 其他措施

生活要有規律,勞逸適度,飲食有節,宜清淡而富于營養。夏季可多吃西瓜類水果,忌油腥、炙煿之物。

24 預后

1.口腔潰瘍有自限性,多于2周左右愈合;反復發作性,每年至少發作3次以上;繼發性病變實質為血管BD,預后較好。

2.眼部損害占50%~85%,男性一般較易受累,癥狀嚴重,預后差。脈絡膜視網膜炎、球后視神經炎、眼底出血或眼底動靜脈炎、視神經萎縮、玻璃體病變,可導致視力嚴重下降甚至失明。

3.常繼發于大動脈阻塞、動脈瘤、出血等,若有實質損害,多局限于病變動脈的供血區。

4.神經BD約占BD患者的20%。原發性實質病變是真正的神經BD,預后差。繼發性病變實質為血管BD,預后較好。

5.消化道損害占8.4%~27.5%。潰瘍單發或多發,平均直徑為2.7cm,可并發穿孔或出血,大多數病人在切除后易復發。

6.肺部損害可因動脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡。

25 白塞病的預防

注意勞逸結合,保持良好情緒;注意清潔衛生,防止各種感染;加強營養,提高機體抗病能力,可緩解病情、減少復發。

26 相關藥品

氧、磷脂、纖溶酶、阿司匹林、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素、異煙肼、利福平、利福定、乙胺丁醇、吲哚美辛、尼美舒利、舒林酸、雙氯芬酸、布洛芬、秋水仙堿、四環素、沙利度胺、可的松、地塞米松、潑尼松、潑尼松龍、高錳酸鉀、苯丁酸氮芥、氮芥、雙嘧達莫、左旋咪唑、轉移因子、干擾素、硫唑嘌呤、丹參、丹參片、肝素、華法林、參苓白術散

27 相關檢查

抗磷脂抗體、抗內皮細胞抗體、纖溶酶、纖溶酶原、干擾素

治療白塞病的穴位


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開放分類:疾病
詞條白塞病banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/21 21:21:35 | #0
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