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艾滋病

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目錄

1 拼音

ài zī bìng

2 英文參考

acquired immune deficiency syndrome[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

AIDS[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 概述

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome[1]AIDS[1])為病名,全稱為獲得性免疫缺陷綜合征。是指感染艾滋病病毒,以早期乏力,易感冒,繼則皮膚黏膜潰瘍高熱不退,消瘦出血肺部感染、多臟器損害等為主要表現的性傳染病[2]

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病,是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一種嚴重傳染病。所謂“獲得性”,是說該病不是由遺傳因素決定而是后天獲得的;“免疫缺陷”是指人體內抵抗感染和疾病的免疫機能發。病毒特異性地侵犯并毀損CD4T淋巴細胞(輔助性T細胞),造成機體細胞免疫功能受損。感染初期可出現類感冒樣或血清病癥狀然后進入較長的無癥狀感染期,繼之發展為獲得性免疫缺陷綜合征前期,最后發生各種嚴重機會性感染惡性腫瘤,成為獲得性免疫缺陷綜合征。

無癥狀HIV感染者及獲得性免疫缺陷綜合征患者均具有傳染性,患者的血液精液陰道分泌物、宮頸黏液、唾液、眼淚、腦脊液、乳汁、羊水尿液中可分離出HIV,但流行病學研究僅證明血液和精液有傳播作用,乳汁也可使嬰兒受感染。傳播途徑主要有性接觸傳播、血液傳播、圍生期傳播。靜脈注射吸毒者,同性戀、性濫交或賣淫嫖娼者,血友病或經常接受輸血、血制品患者,器官移植者,非法采供血者為高危人群。獲得性免疫缺陷綜合征至今尚無有效防治手段,幾無救治成功的病例。

艾滋病是繼癌癥后出現的又一致命性疾病,由于其傳播性強,發病迅猛,死亡率高,而被稱之為“超級癌癥”、“世界瘟疫”。1981年在美國男同性戀中首次被發現以來,很快席卷全球。截至1991年5月1日,全球艾滋病數已累計達35萬9千例,而據世界衛生組織的流行病學家估計,到2000年,僅亞洲染上艾滋病病毒的人數,將由1996年的35萬例增加到200多萬例。自世界上發現首例艾滋病病毒后,醫學界就著手進行研究,但迄今報道的文獻中,尚未有理想的療效。艾滋病目前沒有特效藥物可以治愈,也無有效的生物疫苗可以預防,病死率極高。因此艾滋病被稱為“史后世紀的瘟疫”,也被稱為“超級癌癥”和“世紀殺手”。我國已將艾滋病列為重點控制的三大疾病之首。

4 疾病名稱

獲得性免疫缺陷綜合征

5 英文名稱

acquired immunodeficiency syndrome

6 縮寫

AIDS

7 艾滋病的別名

AIDS;艾滋病;獲得性免疫缺陷綜合癥獲得性免疫功能喪失癥;HIV感染

8 分類

皮膚科 > 性傳播疾病

感染內科 > 病毒性感染

血液科 > 白細胞疾病

9 ICD號

B20-B24

10 流行病學

10.1 流行特征

自1981年在美國報告首例獲得性免疫缺陷綜合征患者后,截至2003年底全球已有199個國家和地區報告HIV感染者或獲得性免疫缺陷綜合征患者。估計全球累計已有6900萬人以上感染了HIV,已有約2700萬人死于獲得性免疫缺陷綜合征。男女比例已接近1∶1。回顧性調查發現,在保存的非洲中部國家1959年的血清檢測到本病病毒的抗體,20世紀70年代末已有本病發生。

目前全球獲得性免疫缺陷綜合征的流行仍以非洲為主,特別是撒哈拉以南的非洲國家如博茨瓦那最為嚴重。昔日歐、美等發達國家的HIV感染率已趨于下降,而亞洲地區的感染率和發病率近年迅速增加。多數HIV感染者集中在少數幾個國家,流行較嚴重。專家估計,全球獲得性免疫缺陷綜合征的重災區有可能從非洲轉向亞洲。

中國內地1985年6月發現首例外籍獲得性免疫缺陷綜合征患者以來,大致經歷了三個階段,即:1985年至80年代末的散發期,90年代前半期的局部流行期,和90年代后半期至今的快速增長期。據估計目前每年大約以30%以上的速度增長,截至2003年底全國累計感染者估計已達84萬人以上,其中獲得性免疫缺陷綜合征患者約8萬。以云南、新疆、廣西HIV感染率較高,該三省主要是通過靜脈注射毒品的方式感染,河南省的感染人數也相當多,主要是由于不潔方式非法采、賣血漿和鮮血,導致集體感染。其他省、市、自治區呈散在分布,感染途徑呈混合型。從全國來看,感染者以男性青壯年為主,男女之比約為3∶1~4∶1,但女性感染者呈上升趨勢。

10.2 傳染源

人是獲得性免疫缺陷綜合征的傳染源,無癥狀HIV感染者及獲得性免疫缺陷綜合征患者均具有傳染性。已從獲得性免疫缺陷綜合征患者的血液、精液、陰道分泌物、宮頸黏液、唾液、眼淚、腦脊液、乳汁、羊水和尿液中可分離出HIV,腦、皮膚、淋巴腺、骨髓組織內也存在著HIV,但流行病學研究僅證明血液和精液有傳播作用,乳汁也可使嬰兒受感染。很少通過唾液傳播,但也不能否定。艾滋病病毒主要存在的體液有:精液、血液、陰道分泌物、乳汁、腦脊液和有神經癥狀者的腦組織等。其他體液,如眼淚、唾液和汗液,存在艾滋病病毒的數量很少,目前尚未發現導致艾滋病的傳播。

10.3 傳播途徑

獲得性免疫缺陷綜合征的傳播途徑多種多樣,但一般日常生活接觸不會感染艾滋病病毒。已證實的傳播途徑主要有下述四種。

10.3.1 性接觸傳播

性接觸傳播是獲得性免疫缺陷綜合征的主要傳播途徑。無論是同性還是異性之間的性接觸都會導致獲得性免疫缺陷綜合征的傳播。獲得性免疫缺陷綜合征感染者的精液或陰道分泌物中有大量的病毒,在性活動(包括陰道性交、肛門性交和口交)時,由于性交部位的摩擦,很容易造成生殖器黏膜的細微破損,這時,病毒就會乘虛而入,進入未感染者的血液中。由于直腸的腸壁較陰道壁更容易破損,所以肛交的危險性比陰道性交的危險性更大。雖然我國目前經性接觸途徑感染HIV的比例較低,但由于我國目前賣淫、嫖娼等丑惡現象相當嚴重,且為隱蔽或半隱蔽的狀況,缺乏監管,因而通過性接觸途徑感染HIV的危險性正在增加,不容忽視。

一般來說,在無保護性行為中,男男性行為傳播艾滋病的風險高于異性性行為中男性傳播給女性的風險,異性性行為中男性傳播給女性的風險高于女性傳播給男性的風險。AIDS的本質是一種性病,由性行為感染,特別是男性同性戀者經“肛交”途徑感染率最高,血液和精液中HIV的含量幾乎相等,故是感染力度最強的感染源,由于肛交直腸粘膜易受損出血,所以,肛交感染HIV較多。性伙伴數越多,性活動開始年齡越小,加上吸毒者,其感染傾向也越高。男女間性接觸感染以嫖娼為甚,因為妓女HIV感染機會多,傳染的可能性最大。妓女HIV攜帶率在美國各大城市近93%。在非洲HIV的傳播以男女性行為為主。

10.3.2 血液傳播

通過血液交換導致HIV傳播很廣泛,血液交換的量從微量到大量,故又可將其分為注射傳播及血源傳播:①注射傳播:靜脈注射吸毒者之間共用針頭或注射器醫院消毒隔離措施不嚴或使用非一次性注射器或口腔科器械,造成醫源性傳播;醫護或科研人員意外地被HIV污染的針頭、手術刀或其他物品刺傷等均可造成傳播。在我國HIV感染者中,多數是通過共用注射器注射毒品而感染的。②血源傳播:輸入被HIV污染的鮮血、血漿或其他血制品,如血友病患者經常輸入因子Ⅷ再生障礙性貧血患者經常輸血等。在我國中部一些地區,因不規范和非法采供血活動,造成獲得性免疫缺陷綜合征的傳播,感染者多呈以村或家庭為單位的高度聚集狀況。

10.3.3 圍生期傳播

感染本病的孕婦可在妊娠期間通過胎盤將HIV傳播給胎兒。在分娩期,由于胎盤血及陰道分泌物均含有病毒,可使新生兒受染。約1/3的兒童是在出生后通過與受染母親的密切接觸中被感染。據報道HIV-1的母嬰傳播感染率為30%~50%,而HIV-2的母嬰傳播感染率較低,不到10%。可能與感染者血中HIV-2的滴度低于HIV-1有關。

其他少見傳播途徑還有經破損皮膚、牙刷、刮臉刀片、口腔科操作以及應用HIV感染者的器官移植或人工授精等。

目前獲得性免疫缺陷綜合征的傳播途徑國外主要以性接觸感染為主,包括同性和異性性亂人群間的性接觸;而國內則主要以靜脈注射吸毒感染為主。據報道,我國以靜脈注射吸毒感染的約占68.7%,經采供血漿途徑感染占9.7%,經性接觸傳播占8.1%,經輸血或血制品傳播占1.5%,母嬰傳播占0.2%。還有約13.5%的感染者傳播途徑不詳,主要為流動人口。造成這種差別的原因,是由于我國吸毒人群以廣西、云南、新疆等較多,且已遍及全國,多共用針頭或注射器,造成互相間傳播;而性亂人群(主要指妓女和嫖客)的HIV感染率較低,因而目前我國經性接觸的感染率仍較低,以沿海經濟發達地區為主。但如不采取有力措施,經性接觸的HIV感染率有增加的趨勢。

10.4 易感人群

人群普遍易感,但與個人的生活方式、衛生習慣及社會因素的影響等有關。成人高危人群包括:靜脈注射吸毒者,同性戀、性濫交或賣淫嫖娼者,血友病或經常接受輸血、血制品患者,器官移植者,非法采供血者。發病年齡主要為40歲以下的青壯年。中國由于多種原因,女性HIV感染人數的正在逐年增加。

11 艾滋病的病因

人類免疫缺陷病毒 HIV

自1981年美國報道發現一種能對人免疫系統產生破壞力的反轉錄病毒后,1983年法國巴斯德研究所Montagnier等首先分離出一株病毒,當時命名為淋巴結相關病毒(lymphadenopathy associated virus,LAV)。1984年美國Gallo等又從1名獲得性免疫缺陷綜合征患者活體組織中分離出病毒,命名為嗜人T淋巴細胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ),同年Levy又分離出獲得性免疫缺陷綜合征相關病毒(ARV)。經鑒定證明這些病毒為同一病毒,歸入反轉錄病毒科。隨后于1986年7月被國際病毒分類委員會將其統一命名為人類免疫缺陷病毒(HIV),又稱艾滋病毒。人類免疫缺陷病毒是RNA病毒,可在體外淋巴細胞系中培養,屬反轉錄病毒科(Retroviridae)慢病毒屬(Lentivirus)。是具有轉成二倍體的病毒,能使單鏈病毒RNA轉成雙鏈DNA合而為一以進入宿主細胞染色體組里,通過病毒聚合酶,及逆性轉錄酶的催化作用能產生這種新合體。此病毒家庭的成員也在球體中共存,在病毒RNA和聚合酶周圍以及搭在特異性罩的糖蛋白的脂質膜中共享一體。

迄今已發現人類免疫缺陷病毒有兩型:人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人類免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。

11.1 HIV-1

人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)起源于中非,擴散到海地、歐洲、北美及全世界,它選擇性地侵犯CD4T淋巴細胞和單核-E噬細胞亞群,也能感染B細胞、小神經膠質細胞及骨髓干細胞,是引起獲得性免疫缺陷綜合征的主要毒株。

11.1.1 HIV-1的形態及結構

電鏡下觀察HIV-1呈圓形顆粒,直徑約110nm。病毒外膜由兩層類脂組成,它系新形成的病毒從人的細胞芽生至細胞外時形成,既有病毒蛋白成分,也含有宿主細胞膜蛋白質。錨定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球狀物gp120和三分子的主干gp41組成,gp120呈球形突出于病毒包膜之外,gp41與gp120相連,另一端貫穿病毒包膜。包膜內是呈鈍頭圓錐形的核,位于中央,核殼蛋白是p24。核內含兩條完全相同的單鏈病毒RNA鏈、Mg2依賴性反轉錄酶整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核殼之間,有一基質蛋白P18,見圖1。

11.1.2 HIV-1的基因組及其功能

HIV-1病毒基因組長約10kb,兩端各有一個稱為長末端重復(long terminal repeat,LTR)的RNA序列,長約634bp。LTR含調控HIV基因表達的DNA序列,可控制新病毒產生,能被宿主細胞或HIV的蛋白所觸發。HIV-1病毒基因組還含有3個基因,包括3個結構基因和6個調節基因(圖2)。

3個結構基因是gag、pol和env。gag基因(310~1869bp)編碼病毒核心的結構蛋白,產生1個分子量為55×103的前體蛋白(p55),裂解后成為4個較小的蛋白成分:P18、P24、P9和P7,它們共同構成的病毒的核心蛋白結構。pol(1629~4673bp)基因編碼一個較大的前體多肽,它包括3個蛋白質產物:蛋白酶p13、反轉錄酶p66/p51和整合酶p31。env(5781~8369bp)編碼一個含糖多肽前體gpl60,后裂解為外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41 。

6個調節基因是tat,rev,nef,vif,vpr和vpu,它們可編碼一些蛋白質,分別控制病毒感染細胞的能力、病毒復制和引起疾病。如:tat(5358~5635bp)基因編碼分子量為14×103的蛋白質(p14),它在轉錄和轉錄后水平上調HIV-1的表達。rev(4493~4542bp)基因是HIV-1復制所必需的,它可促進未拼接的病毒mRNA細胞核轉移到胞質。對結構蛋白有正調控作用,對調節蛋白有負調控作用。缺乏時,gag和env蛋白不能合成。vif(4588~5196bp)編碼分子量為23×103的蛋白質(P23),有了它才能產生具有感染性的病毒體。vpr(5592~5828bp)編碼分子量為15×103的蛋白(p15),它有助于轉運病毒整合前復合物到胞核,具有較弱的反轉錄激活作用,可促進病毒蛋白產生。vpu編碼分子量為16×103的蛋白質(p13),它可能影響著新病毒顆粒的裝配和釋放。nef(4970~5043 bp)基因編碼分子量為27×103的蛋白質(p27),可下調LTR表達,降低HIV-1感染細胞的CD4表達,對HIV復制起負調節作用。

根據病毒基因的PCR擴增和序列測定,目前已確定HIV-1有3組13個亞型,即M組的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亞型,O組的O亞型,和N組的N亞型;HIV-2也有6個亞型,即A、B、C、D、E、F亞型。HIV-1的M組病毒呈全球性流行,O組病毒和HIV-2則多限于非洲的某些局部地區流行。中國流行的主要為HIV-1的A、B、B’亞型、C、E 五型,某些流行區還有B/C重組株。

11.1.3 HIV-1如何感染細胞及復制

游離的HIV-1遇到CD4細胞時,1個以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)與靶細胞表面的CD4分子緊緊結合,導致gp120分子內部的構相發生變化,使gp120同時與靶細胞表面的輔助受體結合。該受體又分為CC系統,如CCR2、CCR5等及CXC系統,如CXCR4,通常,gp120與CCR5結合感染巨噬細胞,與CXCR4結合感染T細胞。繼之,在gp41的參與下,HIV的外膜與靶細胞膜發生膜的融合。隨后,病毒核心部分被注入胞質內。盡管CD4T細胞是HIV感染的主要靶細胞,但免疫系統的其他帶有或不帶有CD4分子的細胞也可被HIV感染,其中單核巨噬細胞能隱藏大量的病毒,成為HIV的貯存倉庫。部分CD4T細胞也是一個重要的HIV貯藏庫,這些細胞呈一種穩定的、不活躍的形式藏匿HIV。正常的免疫反應能激活這些細胞,導致HIV復制,產生新病毒體。

近年的研究發現,HIV-1感染CD4和CCR5巨噬細胞時如果沒有樹突細胞特異的HIV-1結合蛋白(DC-SIGN)的輔助,則感染不能完成。DC-SIGN是一種分子量為44×103的樹突細胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人體后,首先感染DC。這一過程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特異性結合來完成的。隨后病毒被DC吞噬進入細胞內。DC將外來的病毒抗原加工處理,并將抗原信息提呈給T細胞,激發抗病毒免疫反應。同時,在抗原提呈過程中,DC與T細胞直接接觸,也將病毒傳遞給了T細胞,造成T細胞的感染。

在胞質內,HIV RNA在反轉錄酶的作用下轉錄成一單鏈DNA,并以此單鏈DNA為模板,在DNA聚合酶的作用下復制第2條DNA鏈。這個雙鏈DNA既可以游離形式留在胞質內,并轉錄成HIV RNA;又能移動至胞核內,也可經HIV整合酶整合進宿主的染色體組DNA,形成“前病毒”。并長期存在于胞核內,在一定條件的作用下該“前病毒”通過轉錄產生HIV RNA和mRNA,并被轉移至胞質。HIV mRNA翻譯產生新的HIV反轉錄酶、基因組RNA、結構蛋白、調節蛋白、包膜糖蛋白等,并裝配成新的病毒體,以芽生的方式萌出細胞外。

共價整合在宿主細胞染色體內的HIV-1前病毒已成為宿主基因組的一部分,它與宿主細胞DNA一起復制,并遺傳至子代細胞。因此,整合的前病毒被永遠合成到宿主細胞基因組,或隱匿轉錄,或高水平表達其基因,而產生大量的子代病毒。

11.2 HIV-2

人類免疫缺陷病毒2型(HIV-2)是20世紀80年代中期從西非患者中分離出的另一種能引起獲得性免疫缺陷綜合征的反轉錄病毒。主要限于西非,但現在已在美國、歐洲、南非、印度等國家和地區發現有HIV-2感染病例,我國也有少數病例。最近發現HIV-2有不同株別差異存在。HIV-2的超微結構及細胞嗜性與HIV-1相似。在分子學特性方面,HIV-2與猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近,與HIV-1的結構蛋白差異較大,尤其是外膜蛋白。其核苷酸氨基酸序列與HIV-1相比明顯不同,僅40%~50%與HIV-1相似,而75%與某些SIV相似。HIV-2基因組也有gag,env和pol三個結構基因,也可有tat、rev、nef,vif和vpr基因(圖2)。所不同的是HIV-2沒有vpu基因,而是在其中央區有一個vpx基因(病毒蛋白x),這是HIV-1所沒有的,其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性與HIV-1不同,兩者的結構蛋白交叉反應最強,而外膜蛋白交叉反應最弱。像HIV-1一樣,HIV-2也選擇性地侵犯CD4T淋巴細胞,但它的毒力不如HIV-1強,從感染到發展成獲得性免疫缺陷綜合征所需的時間也要長得多。

HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不強。對熱敏感,56℃,30min能滅活。一般消毒劑如70%乙醇、0.2%次氯酸鈉、5%~8%甲醛溶液及5000×l0-6~10000×l0-6的有機氯溶液等均能滅活病毒。

12 艾滋病的發病機制

12.1 發病原理

HIV感染后的發病機理可歸納如下:①HIV侵入人體后首先與細胞表面含有CD4受體CD4+T淋巴細胞結合,進入細胞進行復制,部分整合于細胞染色體DNA中成為潛伏型;②機體細胞免疫和體液免疫對HIV的抵抗作用,使感染初期的HIV低水平復制;③在其他因素的作用下,潛伏的HIV被激活而大量復制,廣泛侵入CD4+T淋巴細胞,使CD4+T淋巴細胞、單核 — 巨噬細胞、B淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞和NK細胞等功能受損,最后導致整個免疫功能缺陷,最終發生一系列頑固性機會感染和腫瘤的發生。

12.1.1 HIV感染引起的免疫反應

機體感染HIV的初期,HIV致敏淋巴細胞后,可產生特異性細胞毒性T細胞(CTL),表達HIV抗原成分的細胞可被CTL破壞,HIV被殺傷或清除;自然殺傷細胞(NK細胞)可在HIV抗體的介導下,通過抗體依賴性細胞毒性細胞(ADCC)的作用來破壞表達HIV的細胞。這樣免疫反應就可清除血循環中部分感染細胞的HIV,并限制HIV感染新的細胞,使HIV感染者長期處于無癥狀狀態。

12.1.2 HIV感染引起的免疫抑制

HIV對CD4細胞(包括輔助性T細胞、單核細胞及巨噬細胞等)有特殊的親嗜性。HIV借助gp120與靶細胞表面的CD4分子結合,在gp41的協助下進入細胞內,使細胞受到感染。感染后,輔助性T細胞的功能異常或缺乏, 阿地白介素(IL-2)等細胞因子產生減少,對同種異型抗原的反應性減低以及對B細胞的輔助功能減低等。T細胞的數量異常主要是CD4輔助性T細胞的數量減少,當CD4T細胞數量減少至200×106/L以下時,則易發生機會性感染或腫瘤。

驗證實B細胞的表面有少量CD4分子表達,因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B細胞功能的異常。在感染早期,可出現強烈的多克隆B細胞激活,表現為IgGIgA水平的升高,循環免疫復合物出現,外周血B細胞增多等;對抗原刺激的抗體反應異常及自身免疫現象;輔助性T細胞功能的缺損可導致持續的B細胞激活;其他的病毒感染,如CMV和EBV感染也是導致B細胞激活的因素之一。單核巨噬細胞既可通過表面的CD4分子而受感染。與CD4T細胞不同的是巨噬細胞似乎對HIV的致細胞病變作用的耐受性要強些,更多地起到病毒貯存庫的作用。另外,巨噬細胞在攜帶病毒通過血-腦屏障到達中樞神經系統的過程中起了重要的作用。在感染晚期,單核-巨噬細胞的抗原提呈功能受損。在AIDS患者,這些細胞的某些異常可能是細胞在體內慢性激活的結果,例如:IL-2受體表達的增加、IL-1分泌等。這種慢性激活可能與多種因素有關,如:病毒蛋白或細胞因子的作用,或HIV感染的直接作用等。

12.1.3 HIV感染致CD4細胞減少

根據目前了解,其機制可能有以下幾種。

①免疫反應性損傷:由于HIV感染的主要是CD4T細胞,當HIV感染引起的免疫反應(包括:CTL,ADCC等)持續存在或過強時,即可導致CD4T細胞減少以至耗竭。

②HIV的直接致細胞病變作用:HIV感染可通過其直接致細胞病變作用(CPE),導致細胞死亡。當受染的CD4T細胞的HIV-env基因呈高表達時,通過包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介導,與鄰近正常的CD4T細胞融合,形成多核巨細胞即合胞體細胞。合胞體細胞一般在形成后48h內死亡和溶解胸腺及外周血T細胞前體也可由于HIV感染而不能增殖及補充成熟T細胞群。

細胞凋亡:大量研究證實,HIV及其產物均可誘導產生細胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4T細胞的凋亡率。包膜蛋白通過CD4受體的信號傳遞誘導T細胞凋亡。通過輔助受體CXCR4的信號傳遞也可誘導其凋亡,這可能是通過p38依賴的信號傳遞而觸發的。

④超抗原效應:推測一個病毒蛋白可能刺激并最終耗竭帶有特異T細胞受體的CD4T細胞。

⑤無辜傷害:游離的gp120與未感染的CD4T細胞表面的CD4分子結合,使其受免疫攻擊,而被無辜傷害。

⑥產生減少HIV感染造血干細胞或HIV感染致胸腺功能耗損,而引起CD4T細胞產量減少。

12.1.4 HIV抗原變異及毒力變異的影響

由于整合在宿主細胞染色體內的前病毒需借助于宿主細胞的轉錄和翻譯體系進行轉錄和翻譯,因而子代病毒極易發生變異。尤其是病毒的外膜區域。由于HIV-1的復制速度非常快,每天約有1010~1012個病毒釋放入血。據估計每10000次轉錄中有1次錯配,則每日約產生107個變異的病毒顆粒。HIV變異株能逃避特異的體液及細胞免疫的攻擊。此外,在感染過程中變異株的毒力也在變,毒力不同可能影響疾病的進程及嚴重性。在感染早期,HIV復制緩慢,不誘生合胞體,系低毒力變異株。而在感染后期,雖然仍無癥狀,但T細胞數量逐漸減少,且可見到復制快、誘生合胞體的高毒力變異株。

12.1.5 HIV感染對其他免疫細胞的影響

HIV感染所致免疫功能的損害,不僅是CD4+T淋巴細胞被破壞,其他免疫細胞也不同程的受到影響。

1)單核巨噬細胞:因其表面也具有CD4受體,所以也易被HIV侵犯,但其感染率遠遠低于CD4+T淋巴細胞。研究發現被HIV感染的單核巨噬細胞有播散HIV感染的作用,它可以攜帶HIV進入中樞神經系統。在腦細胞中受HIV感染的主要是單核 — 巨噬細胞,如小膠質細胞。HIV感染的單核 — 巨噬細胞釋放毒性因子可以損害神經系統。當一定數量的單核 — 巨噬細胞功能受損時,就會導致機體抗HIV感染和其他感染的能力降低。并且CD4+T淋巴細胞功能受損,也和單核 — 巨噬細胞功能損害有關。

2)CD8+T淋巴細胞:CD8+T淋巴細胞有對HIV特異的細胞溶解能力,在HIV感染初期,具有抑制病毒復制和傳播作用,當CD8+T淋巴細胞功能受損時HIV感染者病情發展。在HIV感染的進展期,HIV-1特異的細胞毒T淋巴細胞(CTL)的數目進行性減少,說明CD8+T淋巴細胞對HIV特異的細胞溶解活力的喪失,可能與CTL減少有部分關系。HIV選擇性變異和由于CD4+T淋巴細胞的破壞也是促使HIV特異性細胞溶解活力喪失的原因。

3)B淋巴細胞:HIV感染后,可通過多克隆抗體激活B淋巴細胞,使外周血液中B淋巴細胞數量增加,分泌免疫球蛋白,使IgG和IgM的水平增高。同時B淋巴細胞對新抗原刺激的反應性降低。因此,在HIV感染進展時,化膿性感染增加,而對流感A病毒疫苗和乙肝疫苗的抗體反應降低。HIV感染,B淋巴細胞多源活化的機制不明,可能是由于缺乏正常T細胞的調節,B淋巴細胞被Epstein-Barr病毒激活階段,或HIV直接激活B淋巴細胞。

12.1.6 其他因素的影響

HIV感染常潛伏多年而不發展成AIDS,卻可能在某個時候病情迅速進展,此可能與其他因素的影響有關。在感染的各個階段于淋巴細胞及單核巨噬細胞內均可見到HIV(通常是低毒力株)復制,但在CD4T細胞染色體組中的前病毒卻幾乎呈靜止狀態,因而沒有造成T細胞的損傷和耗竭。一旦機體受到某些因素的刺激,如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等,淋巴細胞及單核-巨噬細胞被激活,其內的前病毒即開始轉錄和復制,造成大量細胞的損傷和耗竭。此外,遺傳的、行為的、環境的因素也可影響發展成AIDS的速度。例如某些MHC單倍型可能較早發生AIDS,這些MHC連鎖的基因簇就可能是AIDS發病機制中的一個重要影響因素。

12.2 HIV感染后的免疫應答

人體的免疫系統是抗外部感染的最后防線,許多病源體感染人體,最后通過人體的細胞免疫和體液免疫而消滅,機體的免疫系統對HIV的初期感染起一定的抑制作用,但隨著免疫系統的損害及HIV的變異,機體的免疫系統最終對HIV的感染無能為力。HIV感染能激發機體產生特異的細胞免疫反應和對各種病毒抗原產生相應抗體。機體產生T淋巴細胞介導的細胞毒作用,HIV感染者腦部有T淋巴細胞浸潤。CD8+T 淋巴細胞對HIV病毒的抑制,溶解感染HIV的靶細胞,說明T細胞在HIV感染中發揮抑制HIV復制作用。機體產生的抗體可以中和游離HIV病毒及已和細胞結合的而尚未進入細胞內的HIV顆粒。自然殺傷細胞(NK)和殺傷細胞(K細胞)通過抗體依賴性細胞毒性作用能殺傷和溶解HIV感染的細胞。機體的細胞免疫和體液免疫作用可在一段時間內控制HIV的復制及擴散。但是,由于病毒的變異和重組,可以逃脫免疫監視,不能被機體的免疫系統徹底清除。當機體的免疫系統被進一步破壞時,在某些觸發因素的作用下,使HIV大量復制和播散,最終導致AIDS的發生。

AIDS的可能發病機制是:當某一個體被HIV感染后,在感染初期,機體對HIV產生了極好的免疫反應,高毒力、高表達HIV克隆被抑制或清除,且由于感染的細胞數量尚少,因而沒有造成CD4T細胞數量的明顯變化。但隱藏在淋巴細胞、單核巨噬細胞內的HIV變異株和整合的前病毒未受到免疫攻擊而潛伏下來。在以后的某一時候,由于某些因素激活這些細胞后,潛伏在細胞內的HIV以及前病毒開始轉錄和復制,不斷產生較高毒力的HIV變異株,在上述致CD4T細胞減少的機制參與下,使CD4T細胞迅速減少及耗竭,導致整個免疫系統崩潰,感染者迅速發展成AIDS患者。

12.3 病理

獲得性免疫缺陷綜合征的病理變化呈多樣性、非特異性。主要表現有機會性感染引起的病變,淋巴結病變及中樞神經系統病變。

12.3.1 機會性感染和腫瘤

由于嚴重免疫缺陷而表現出的多種機會性病原體反復重疊感染,組織中病原體繁殖多而炎性反應少。常見有皮膚單純皰疹帶狀皰疹真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮膚黏膜病變,肺孢子蟲感染引起的卡氏肺孢子蟲肺炎巨細胞病毒感染引起的潰瘍性結腸炎病變,分枝桿菌屬感染引起的肺結核病變,等等。由于嚴重免疫缺陷,可有卡波齊肉瘤淋巴瘤或其他全身惡性腫瘤發生。這些機會性感染和腫瘤均可表現為相應的組織病理改變。

在HIV感染者中卡波濟肉瘤,B細胞淋巴瘤,何杰金病以及某些腫瘤發生率升高,和機體免疫功能破壞直接相關,但可能不是唯一的原因。當HIV感染者出現B細胞淋巴瘤時與EBV病毒感染有關,HIV并不能直接引起腫瘤,因在腫瘤細胞DNA內并不能證明有病毒序列存在。

12.3.2 淋巴結病變

淋巴結病變包括反應性病變和腫瘤性病變。①反應性病變:早期多為濾泡增生性淋巴結腫大,主要是淋巴結生發中心發生淋巴濾泡增生、增大、融合。然后是彌漫性淋巴細胞增生,濾泡生發中心模糊不清,大量淋巴細胞浸潤,從而成為混有淋巴細胞的免疫母細胞巢。繼之為淋巴結纖維性變,正常結構消失,代之以纖維水腫或纖維變,含有漿細胞、免疫母細胞性組織細胞、少量淋巴細胞。②腫瘤性病變:包括卡波齊肉瘤及其他淋巴瘤,意味著病情已發展至獲得性免疫缺陷綜合征階段。

12.3.3 中樞神經系統病變

HIV常侵犯中樞神經系統,病理變化主要為膠質細胞增生,灶狀壞死血管周圍炎性浸潤,合胞體形成及脫髓鞘現象等。

13 艾滋病的臨床表現

HIV本身并不會引發任何疾病,而是當免疫系統被HIV破壞后,人體由于抵抗能力過低,喪失復制免疫細胞的機會,從而感染其他的疾病,在發展成艾滋病病人以前,可以沒有任何癥狀。發展為病人后由于機會感染的病原體不同,患者臨床表現多種多樣。AIDS感染人體后,部分病例產生類似單核細胞增多癥的表現;部分成為帶病毒者,無臨床癥狀;部分經6個月至4年或更長潛伏期發展成經典型的AIDS。

潛伏期隨感染者的年齡、感染途徑、感染病毒量及種類的不同而有所差別,一般是2~15年,平均為8~10年。兒童的潛伏期相對較短,平均為12個月。

13.1 HIV感染的4個階段

根據臨床進展及預后指標,將HIV感染分為4個階段:急性HIV感染期、無癥狀HIV感染期、AIDS前期及AIDS期。

13.1.1 急性HIV感染期

急性HIV感染期的癥狀為非特異性。感染HIV后1~6周內,53%~93%的感染者出現急性癥狀,主要臨床表現有發熱、乏力、肌痛、厭食惡心腹瀉和無滲出性咽炎,部分患者出現頭痛畏光腦膜刺激征。1/4~1/2的感染者軀干出現皮疹,可以是斑丘疹、玫瑰疹或蕁麻疹。少數感染者可出現腦炎,周圍神經炎和急性多發性神經根炎。頸、腋、枕部淋巴結腫大,偶有肝脾腫大,個別有口腔食管潰瘍或念珠菌感染。癥狀多在1個月內消失。出現癥狀后2~4周,機體HIV抗體逐漸陽轉。從感染到血清陽轉的時間,稱為“窗口期”,一般為4~8周。

窗口期(window period),從患者感染HIV到形成抗體所需的時間。一般感染HIV-1到產生血清抗體陽性約45天左右,窗口期也有傳染性。WR0表明,已通過不同傳播途徑接觸HIV,了解這一期病人有助于早期診斷和治療。WR1是有HIV感染的可靠實驗證據,雖大部分患者無臨床表現,但少數可出現類似單核細胞增多癥的癥狀,如乏力、發熱、淋巴結腫大和皮疹等。WR2表現為全身進行性淋巴結病,這是大多數患者發生免疫缺陷的首發癥狀,約連續3~5年。WR3表現為T輔助或誘導細胞持續低于400 ×106/L,免疫功能降低,約持續18個月。WR4具有細胞免疫缺陷的直接證據,四種皮膚遲發型超敏試驗中對三種無反應。WR5表現為對各種皮膚型變態試驗都無反應,并有明顯細胞免疫缺陷的癥狀即鵝口瘡,約持續1~2年。WR6表現為除皮膚黏膜外的慢性或播散性條件性感染,即進入典型的艾滋病,患者大部分在2年內死亡。

13.1.2 無癥狀HIV感染期

無癥狀HIV感染期特點為癥狀缺如,但少數感染者有持續性全身淋巴結腫大,常為對稱性,以頸、枕和腋部多見,淋巴結直徑>1cm,無自覺痛和壓痛。感染者的病毒載量穩定在較低水平,CD4細胞數進行性減少。成人無癥狀感染期一般為7~10年,此期HIV抗體陽性。

13.1.3 AIDS前期

感染者出現持續或間斷性的全身癥狀和“輕微”的機會性感染,即表現為AIDS相關綜合征(ARC)。ARC指HIV陽性患者出現一系列相關的癥狀(如淋巴結腫大、盜汗、發熱、腹瀉等),但其程度還夠不上診斷為AIDS。此時感染者血漿病毒載量開始上升,CD4細胞數目減少速度明顯加快,往往降至200/μl以下。

13.1.4 AIDS期

AIDS期患者血液中HIV病毒載量大于數萬/ml,CD4細胞明顯下降,細胞免疫功能嚴重缺失,造成致死性機會性感染和惡性腫瘤的發生,也可有消耗綜合征和癡呆

①機會性感染:細菌性感染包括革蘭陽性或陰性菌、結核桿菌及鳥胞內分枝桿菌感染。病毒性感染包括單純皰疹病毒水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒巨細胞病毒和肝炎病毒感染。真菌感染包括卡氏肺孢子蟲、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌等。原蟲感染有弓形體隱孢子蟲等。卡氏肺孢子蟲肺炎是艾滋病患者死亡的常見原因之一。

②惡性腫瘤:包括卡波西肉瘤、淋巴瘤、侵襲性宮頸癌等。

③癡呆和消耗綜合征等。

13.2 各系統常見表現

13.2.1 呼吸系統

多種病原體可引起AIDS患者的肺部感染,70%~80%的患者可經歷一次或多次卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)。PCP經常發生在CD4細胞少于200/μl時,其臨床表現主要是慢性咳嗽短期發熱,呼吸急促和發紺,動脈血氧分分壓降低,僅少數患者能聞及啰音。肺部X線為間質性肺炎,但無特異性。在HIV感染者中,細菌性肺炎常見病原菌鏈球菌肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。發展中國家以結核桿菌和鳥胞內分枝桿菌感染多見。肺結核可發生在HIV感染的任何階段。此外,巨細胞病毒、念珠菌和隱球菌等常引起肺部感染。卡波西肉瘤亦常侵犯肺部,是嚴重的肺部疾患之一。

13.2.2 消化系統

以口腔和食道的念珠菌、皰疹病毒和巨細胞病毒感染較為常見,表現為口腔和食管的炎癥或潰瘍,主要癥狀為吞咽疼痛胸骨后燒灼感。胃腸道病變可表現為腹瀉和體重減輕,其病因包括皰疹病毒、隱孢子蟲、鳥胞內分枝桿菌、沙門菌、志賀菌和空腸彎曲菌等。

13.2.3 神經系統

出現神經系統癥狀者可達30%~70%。這些癥狀可以由于機會性感染、腫瘤、HIV直接侵犯神經系統所致。臨床表現為頭暈、頭痛、癲癇、進行性癡呆、腦神經炎、癱瘓、痙攣性共濟失調膀胱和直腸功能障礙等。

13.2.4 腫瘤

常見的腫瘤有卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤

13.2.5 皮膚黏膜

皮膚黏膜有感染性和非感染性表現。有生殖器皰疹、帶狀皰疹、傳染性軟疣尖銳濕疣、口腔毛狀黏膜白斑毛囊炎、膿痂疹、念珠菌口腔感染等感染性皮膚黏膜表現。

13.2.6 眼部

眼部受累較為廣泛,但常被忽略。常見的有巨細胞病毒性視網膜炎、弓形體視網膜脈絡膜炎等,卡波西肉瘤亦常侵犯眼。

13.3 典型的AIDS的臨床表現

13.3.1 HIV感染的皮膚表現

HIV感染后皮膚表現可能為首發癥狀,可表現不同的皮膚損害,但其癥狀和表現較一般皮膚病重而難治。

①急性HIV感染皮疹:約一半HIV感染者伴有皮疹或黏膜疹。皮疹為斑疹丘疹,互不融合,分布對稱,伴瘙癢。皮疹以軀干、面及上肢多見,有時可以呈玫瑰疹樣,掌跖部梅毒疹樣。

②口腔念珠菌感染:常見于HIV感染后細胞免疫功能低下患者。約80%患者均可發生。口腔黏膜出現糜爛、凝乳狀白色假膜,容易剝離。假膜中含有大量假菌絲和孢子。可伴有舌炎口角炎等。

③口腔毛狀黏膜白斑:在HIV感染中約20%AIDS患者可伴發,較有特異性,尤其在舌部較為典型。稍隆起白膜,呈白毛狀,檢查可發現巨細胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等感染。

脂溢性皮炎:黃色油膩性痂皮,常見于雙頰、顴部,對稱分布,似蝶形紅斑狼瘡樣皮損,治療較頑固。

13.3.2 條件致病性感染

條件致病性感染特點是范圍廣,發生頻率高及病情嚴重。臨床上分為4型:

①肺型:包括呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咳嗽及胸部X線顯示彌漫性浸潤。在北美及歐洲最常見的條件致病性感染是卡氏肺囊蟲性肺炎,此為致死性感染,停止治療復發率高。此外,還有軍團病肺炎致病菌及巨細胞病毒感染也可產生肺部表現。

②中樞神經系統型:見于30%艾滋病患者,表現形式為鼠弓形體膿瘍、隱球菌性腦膜炎大腦淋巴瘤、大腦出血伴血小板減少和中樞神經系統的局灶性腦損害或局限性腦膜炎

③胃腸型:有腹瀉及體重減輕表現,此與隱孢子蟲及皰疹病毒I型或Ⅱ型引起的胃腸感染有關。

④不明原因發熱型:同時伴體重下降、不適和無力等表現。

13.3.3 惡性腫瘤

13.3.3.1 Kaposi肉瘤

Kaposi肉瘤是AIDS惡性腫瘤的代表病種,KS于1872年由Kaposis首先報道,他根據3例患者的觀察結果,描述了KS的臨床特點,以皮膚特發性,多發性,色素性肉瘤。認為是非洲大陸赤道地區一種地方多發病,在當地地理條件下,主要侵犯中老年男性,在四肢發生多數的大小不同的結節,后人稱此病為Kaposis肉瘤。臨床上Kaposi肉瘤可分4型,即經典型或歐洲型、非洲型、與移植有關的Kaposi肉瘤和與AIDS有關的Kaposi肉瘤。AIDS患者的Kaposi肉瘤與非洲型相似,進展快,治療困難,病死率高。Kaposi肉瘤作為AIDS患者的早期表現,其發生率高達30%,因此,被列入AIDS的診斷標準之一。早期表現為紅色、藍色或棕色斑疹、丘疹、斑塊或表面光滑隆起的腫塊。皮損可發于身體任何部位,但頸、軀干、上肢較為多見,下肢較少累及,這與經典型Kaposi肉瘤不同。口腔黏膜、肺、肝、脾、胰腺等亦可累及。組織病理與經典型Kaposi肉瘤無明顯區別,電鏡下,AIDS Kaposi肉瘤細胞中可見逆轉錄病毒顆粒。

Kaposis 肉瘤形成因素

KS的形成因素目前尚不清楚,AIDS并發KS的原因,誘因以及與其關聯性有以下思考:

AIDS中約30%并發KS,此AIDS流行病型KS有90%為男性同性戀者,從地理病毒學病態象上分析原因,目前還不能明確有什么直接關聯,從學術角度觀察,感染AIDS病毒時可見單核細胞血管增殖性因子,有人認為此因子是發生KS的重要因素。1995年曾有學者對KS細胞的增殖因子有過記述,用KS細胞進行長期培養在活性化的CD4陽性T細胞的培養上清中證明對KS細胞有劇烈的增殖,促進活性作用。

免疫缺陷狀態,免疫缺陷發生KS是AIDS發病的重要癥狀之一。免疫缺陷與KS發病之間存在著密切的關系,如腎移植時在治療中進行人工的免疫抑制狀態時或在麻風病人等并發KS。在免疫抑制劑療法停止后可自然消退。AIDS患者免疫缺陷而KS發生較多見。

CMV:AIDS并發KS病例,檢出巨細胞病毒(CMV)約80%以上,是否該病毒與KS發生有關系?最近,日本一學者從KS病人血清中檢出CMV抗體,用熒光抗體法檢出異型細胞的核及胞體內有與CMV有關的抗原。

EBV:EBV與KS的關系用間接方法對一非洲型淋巴細胞瘤及KS進行檢測,認為與地理病理學有關系,并指出EBV與KS關系是今后值得研究的課題。

Kaposis肉瘤臨床癥狀

KS侵犯的部位很廣泛,四肢、顏面以及軀干等處,皮膚均可出現,口腔粘膜、眼瞼、粘膜處也有發生。此外,肺、肝、脾等臟器,尤其是消化道發生時易出現大出血危險。總之,KS可在全身各處發生,其臨床表現:

結節型:櫻桃紅色或紫色,表面平滑,突出皮膚表面,境界清楚,質較硬。壓迫可使其體積縮小,放松后10秒內恢復原狀。此征稱為Hayne氏征,結節可分布于全身各處,但以雙下肢、腳和前臂等處最常見。典型的病灶易出血,但無疼痛,病人多為年長者。病后存活期10年左右。

浸潤型,皮損互相融合,潰瘍或疣狀增生,常累及皮下和骨組織,此型多發生于下肢和足部,皮損中有結節存在。該型進展快,存活期不超過3年。

泛發型:是指除皮損外病變廣泛侵及內臟器官組織,如胃腸道、肝、脾、呼吸道和淋巴組織等。淋巴組織被侵犯時,可稱淋巴腺樣Kaposis肉瘤。泛發型雖然只占全部病例的5%左右,但病情發展快,預后不良,常因大出血而危及生命

KS肉瘤患者常有營養不良,兒童病人可有皮膚粗糙征,腸原性肢端皮炎,壞血病樣皮損及重癥口瘡等。還有50%的病人伴有甲黃癥。

KS病理改變

腫瘤結節是由梭形細胞和小血管組成,而且血管高度擴張,管壁變薄,細胞增殖與梭形內皮細胞浸潤,梭形細胞分化較好,細胞排列緊密呈編織狀,細胞間纖維組織豐富。小血管為毛細血管和血竇,并可見有一些以梭形細胞為界,充滿紅細胞裂隙。小血管呈零散或片狀分布在梭形細胞之間,二者緊密結合。這種損害在真皮的中下層,向外可向表皮侵犯形成潰瘍,內可侵犯骨質。結節中有時可見到出血及含鐵血黃素沉著。周圍可有小淋巴管擴張,淋巴細胞浸潤,漿細胞反應及肉芽增生現象,形狀很不規則。有時還可發現有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小Kaposis肉瘤內多發的血管球瘤等改變。

KS治療

AIDS相關型KS治療較傳統的KS困難。

聯合治療:

長春花堿(Vinblastine)對AIDS的KS有明顯療效,開始劑量4mg,生理鹽水或5%葡萄糖20-30ml靜脈注射,在維持白細胞在2.5-3×109/L的情況下,漸增至每次9mg,每周一次,6-8周。

② 春新堿(Vincristine)與長春花鹼相似,對AIDS的KS有一定療效,1.4-2.0mg/次,用生理鹽水20-30ml靜脈注射,每周一次。

足葉乙甙(etoposide vepesid, VP-16)是治療AIDS的有效藥物。

博來霉素阿霉素

放射療法:

可緩解癥狀,有效劑量1800-3000 rad。

局部液氮冷凍:

免疫調節劑:

干擾素異丙肌苷胸腺素白細胞介素等。

13.3.3.2 淋巴瘤

AIDS患者中已發現幾種類型的淋巴瘤,如Hodgkin病、Burkitt淋巴瘤、類Burkitt淋巴瘤等。皮損無特異性,可為丘疹、結節,診斷主要根據組織病理。HIV感染出現非何杰金淋巴瘤是診斷AIDS的一個指標。AIDS患者中大約有5%-10%的人可能發生非何杰金淋巴瘤,其中包括腦的原發性細胞淋巴瘤。大部分患者為分化不良型的淋巴瘤,包括小分裂細胞型和大細胞免疫母細胞型,這些病人常出現淋巴結外病變,并常侵犯骨髓,中樞神經系統和胃腸道、肝、皮膚和粘膜等部位,大多數患者表現淋巴結迅速腫大,淋巴結外腫塊,或出現嚴重的發熱、盜汗、體重減輕,有些患者常出現原發于中樞神經系統的淋巴瘤。

13.3.3.3 鱗癌和基底細胞癌

有報道AIDS患者口腔和肛門直腸部位發生鱗癌機會增多,在免疫功能受抑制情況下,皮膚癌的發生機會增多。

13.3.4 免疫學異常

AIDS的免疫學缺陷主要表現在細胞免疫系統,對皮膚遲發型變態試驗無反應較常見。其他免疫學異常主要表現為:

外周血淋巴細胞顯著減少,常少于1×109/L。

②輔助或誘導性T細胞明顯減少,輔助性T細胞(Th)與抑制性T細胞(Ts)的比值下降。正常人Th/Ts比值是1.75~2.1,而AIDS患者比值<1。Th細胞(即CD4細胞)減少的程度與臨床表現密切相關,Th細胞低時,易發生條件致病菌感染,因此,它可作為觀察預后的一個指標。

③自然殺傷細胞活力降低。

④B細胞常被激活,B細胞功能異常可表現為血清IgG、IgA水平增高及增大的淋巴結中B細胞區增生.也可發生惡性B細胞淋巴瘤。

14 艾滋病的并發癥

14.1 機會性感染

14.1.1 原蟲感染

弓形體病:常有頭痛、發熱、腦膜腦炎、視網膜脈絡膜炎等,診斷主要靠檢測血中抗弓形體IgM抗體(+)或頭顱CT見典型環圈狀病變。②隱孢子蟲腸炎:主要有腹瀉,為水樣便,有時量很多,可致脫水電解質紊亂。

14.1.2 細菌性感染

有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌常繼發于一些并發癥,最多見的是結核桿菌和鳥型分支桿菌,臨床肺結核進展很快,可見空洞和痰菌陽性,治療較困難亦有全身播散性結核

14.1.3 真菌感染

①常見口腔念珠菌感染,亦有食管氣管結腸念珠菌感染;②卡氏肺孢子蟲肺炎:近年發現卡氏肺孢子蟲的DNA更像真菌,因此將之歸在真菌性感染。主要表現為低熱、干咳少痰,呼吸困難活動后加重,體檢有輕度紫紺,兩肺偶有痰鳴音,很少聞及濕啰音,血氣氧分分壓下降明顯,胸片可見肺紋理增多,或斑片陰影,嚴重時兩肺有大片融合陰影呈毛玻璃狀,若作纖維支氣管鏡洗液檢查可找到卡式肺囊蟲滋養體和包囊;③隱球菌腦膜炎及組織胞漿菌或青霉素的全身性感染亦屢見報道。

14.1.4 病毒性感染

可見乙型肝炎病毒HBV)、丙型肝炎病毒HCV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

14.2 惡性腫瘤

(1)卡波濟肉瘤:可在皮膚或黏膜上包括肺和食道胃腸均可見,診斷需靠活檢做病理檢查。

(2)淋巴瘤:常有持續發熱,全身淋巴結腫大,診斷亦要靠活檢送病理。

14.3 常見營養不良

由于發熱、腹瀉各種感染或腫瘤消耗過多,而患者又食欲減退,時間長會造成營養不良甚至于惡液質。

15 艾滋病的診斷

凡出現長期不明原因發熱、全身不適、腹瀉、關節肌肉疼痛等癥狀;紅斑樣皮疹、全身淋巴結腫大等體征;或出現常人不易患的感染,及淋巴細胞亞群檢查顯示CD4T細胞減少,CD4/CD8細胞比例倒置時,應想到本病可能。如系高危人群出現上述情況,應高度懷疑本病,及時做病原學檢查。由于本病臨床表現復雜,對實驗室檢測HIV感染陽性者,應根據患者的具體情況進行診斷和分類

15.1 美國HIV感染分類及AIDS診斷標準

美國1993年修訂的HIV感染分類系統及在青少年和成人中擴增監測艾滋病病例的診斷標準見表1

表1  美國1993年修訂的HIV感染分類系統及AIDS診斷標準

CD+4T淋巴細胞分類臨床分類
(A)(B)(C)

無癥狀的,急性(初期)HIV或持續的全身性淋巴結腫大有癥狀,但無A或C的情況有艾滋病指征
①≥500/μlA1B1C1
②200~499/μlA2B2C2
③<200μl(T細胞計數中的艾滋病指征)A3B3C3

該標準是根據HIV感染者的臨床表現分成A、B、C叁種,又用CD4+T淋巴細胞計數將每個臨床類型分成叁個等級,在上述3種臨床分類中,除分類C全部屬艾滋病例外,凡CD4+T淋巴細胞<200/μl,或CD4+T 淋巴細胞百分比<14%的HIV感染者(即A3,B3),也可歸入艾滋病病例。

美國CDC1993年HIV感染分類系統和艾滋病診斷標準說明,見表2

表2 美國CDC1993年HIV感染分類系統和艾滋病診斷標準說明表

分類(下述分類有前提,必須是HIV感染者)。詳細內容
分類A:凡是有下列叁種情況之一者,即可歸入A類:1.無癥狀的HIV感染者; 2.持續的全身性淋巴結腫大; 3.有急性(初期)HIV感染的疾病或病史者;
分類B  有下列11種情況之一者,歸入B類1.桿菌引起的血管瘤病; 2.口咽部的念珠菌病(鵝口瘡); 3.持續、經常或治療反應差的外陰陰道念珠菌病; 4.宮頸發育異常(輕度/嚴重)/宮頸原位癌; 5.持續一個月以上的全身性癥狀,如發熱(38.5℃)或腹瀉。 6.口腔有毛狀粘膜白斑病; 7.包括至少二次明顯的突發或一處以上皮區的帶狀皰疹; 8.特發的血小板減少性紫癜; 9.李司忒菌病; 10.     盆腔炎癥狀性疾病,特別是并發輸卵管卵巢膿腫; 11.     周圍神經病。
分類C  包括25種艾滋病指征疾病,凡有其中之一者,不論CD+4T淋巴細胞數高低,即可診斷為艾滋病1.支氣管、氣管或肺的念珠菌病; 2.食道念珠菌病; 3.侵襲性宮頸癌; 4.彌漫性或肺外的球孢子菌病; 5.肺外的隱球菌病; 6.引起慢性腸炎(病程>1個月),的隱孢子蟲病; 7.除肝、脾、淋巴結外的巨細胞病毒性疾病; 8.導致失明的巨細胞病毒性視網膜炎; 9.HIV相關性腦病; 10.     單純皰疹引起的慢性潰瘍(病程>1個月),或支氣管、肺炎和食管炎; 11.     彌漫性或肺外的組織胞漿菌病; 12.     等孢子蟲病引起的慢性腸炎(病程>1個月); 13.     卡波濟肉瘤; 14.     伯基特淋巴瘤; 15.     免疫母細胞淋巴瘤; 16.     腦的原發淋巴瘤; 17.     彌漫性或肺外鳥型結核分支桿菌復合癥或堪薩斯分支桿菌; 18.     任何部位(肺部或肺外的)結核分支桿菌; 19.     彌漫性或肺外其他種別或未鑒定種別的分支桿菌; 20.     卡氏肺囊蟲肺炎; 21.     反復發作的肺炎; 22.     進行性多病灶腦白質病; 23.     反復發作的沙門菌敗血癥; 24.     腦弓形蟲病; 25.     由HIV引起的消瘦綜合癥

典型艾滋病有叁個基本特點:①嚴重的細胞免疫缺陷,特別是CD4T淋巴細胞缺陷;②發生各種致命性機會感染(opportunistic infection)特別是卡氏肺囊蟲肺炎(Pneumocystis Carini pneumonia 簡稱PCP);③發生各種惡性腫瘤,特別是卡波濟肉瘤(Kaposis sarcoma,簡稱KS)。艾滋病患者發生PCP的占64%,同性戀及非洲艾滋病例中KS發生率較高。AIDS病人同時發生PCP和KS死亡率最高。

15.2 我國HIV感染和AIDS的診斷標準

我國為防治獲得性免疫缺陷綜合征的需要,根據我國具體情況,借鑒WHO和美國CDC的有關HIV感染分類和AIDS診斷標準,于1996年制定了我國HIV感染和AIDS的診斷標準。診斷標準分急性HIV感染、無癥狀HIV感染及AIDS病等。

15.3 急性HIV感染

15.3.1 流行病學史

①同性戀或異性戀者有多個性伴侶史,或配偶或性伴侶抗HIV抗體陽性。②靜脈吸毒史。③用過進口的因子Ⅷ等血液制品。④與HIV/AIDS患者有密切接觸史。⑤有過梅毒、淋病非淋菌性尿道炎等性病史。⑥出國史。⑦抗HIV抗體陽性者所生的子女。⑧輸入未經抗HIV檢測的血液。

15.3.2 臨床表現

①有發熱、乏力、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀。②個別有頭痛、皮疹、腦膜腦炎或急性多發性神經炎。③頸、腋及枕部有腫大淋巴結,類似傳染性單核細胞增多癥。④肝、脾大

15.3.3 實驗室檢查

①外周血白細胞及淋巴細胞總數起病后下降,以后淋巴細胞總數上升可見異型淋巴細胞。②CD4/CD8比值>1。③抗HIV抗體由陰性轉陽性者,一般經2~3個月才陽轉,最長可達6個月,在感染窗口期抗體陰性。④少數患者初期血液P24抗原陽性。

15.4 無癥狀HIV感染

15.4.1 流行病學史

流行病學史同急性HIV感染。

15.4.2 臨床表現

常無任何癥狀及體征。

15.4.3 實驗室檢查

①抗HIV抗體陽性,經確認試驗證實者。②CD4淋巴細胞總數正常或逐年下降,CD4/CD8>1。③血液P24抗原陰性。

15.5 AIDS

15.5.1 流行病學史

同急性HIV感染。

15.5.2 臨床表現

①原因不明的免疫功能低下。②持續不規則低熱>1個月。③持續原因不明的全身淋巴結腫大(淋巴結直徑>1cm)。④慢性腹瀉>4次/d,3個月內體重下降>10%。⑤合并有口腔假絲酵母菌(念珠菌)感染,卡氏肺孢菌肺炎,巨細胞病毒(CMV)感染,弓形蟲病,隱球菌腦膜炎,進展迅速的活動性肺結核,皮膚黏膜的卡波齊肉瘤,淋巴瘤等。⑥中、青年患者出現癡呆癥。

15.5.3 實驗室檢查

①抗HIV抗體陽性經確認試驗證實者。②p24抗原陽性(有條件單位可查)。③CD4淋巴細胞總數0.2×109/L或(0.2~0.5)×109/L。④CD4/CD8<1。⑧白細胞、血紅蛋白下降。⑥β2球蛋白水平增高。⑦可找到上述各種合并感染的病原學或腫瘤的病理依據。

15.6 實驗室檢查

艾滋病的檢測應注意窗口期的問題,從艾滋病病毒進入人體到血液中產生足夠量的、能用檢測方法查出艾滋病病毒抗體之間的這段時期,稱為窗口期。在窗口期雖測不到艾滋病病毒抗體,但體內已有艾滋病病毒,因此處于窗口期的感染者同樣具有傳染性。

15.6.1 樣品采集

艾滋病檢測最常用的樣本是血液,有時唾液或尿液也可作測試標本

常用標本的采集方法如下:

1、血清樣品采集:用注射器抽出3-5ml靜脈血,室溫下自然放置1-2小時,待血清和血塊收縮后再用3000rpm離心15分鐘,吸出血清備用。

2、標本采集時應注意個人防護,防止職業暴露的發生。

15.6.2 樣本保存及運輸

1、保存和運送:血清標本應保存于4℃以下,如需長期保存,需置低溫(-30℃至-80℃)。其運送過程也應保持低溫狀態。

2、樣本的保存和運送應符合生物安全的要求。

15.6.3 樣本檢測

基層艾滋病檢測主要是血清抗體檢測。

1、初篩實驗的常用檢測方法

(1)酶聯免疫吸附試驗

(2)明膠顆粒凝集試驗(PA

2、確認實驗的常用檢測方法

免疫印跡試驗

3、其他檢測方法:PCR

15.6.4 血常規

常有紅細胞,血紅蛋白降低,呈輕度正色素、正細胞性貧血。白細胞常降至4.0×109/L以下。分類中性粒細胞增加,有核左移現象。少數表現為粒細胞減少。淋巴細胞明顯減少,多<1.0×109/L 。有漿細胞樣淋巴細胞和含空泡的單核細胞出現。血小板一般無變化,一旦有變化,血小板可明顯減少。

15.6.5 免疫學變化

以細胞免疫系統變化為主,其特征如下。

(1)淋巴細胞亞群檢查:CD4T細胞減少,CD4/CD8比例下降,正常人CD4/CD8之比為1.75~2.1,而獲得性免疫缺陷綜合征患者常<1.0。

(2)T細胞功能下降:遲發型變態反應性皮試陰性。體外非特異性有絲分裂原刺激時,淋巴細胞轉化降低。T細胞的細胞毒作用降低。T細胞產生白細胞介素-2干擾素γ減少。

(3)B細胞功能失調:有不同程度的免疫球蛋白及免疫復合物升高。出現自身抗體,如產生RF抗核抗體抗淋巴細胞抗體等。

(4)自然殺傷細胞活性下降。

15.6.6 β2 -微球蛋白和新蝶呤(neopterin)

用放射免疫法(RIA)測定血清β2微球蛋白和新蝶呤。它們是被激活的巨噬細胞的產物,其血清水平的升高意味著免疫激活,具有與CD4T細胞絕對計數、淋巴細胞百分率、CD4/CD8細胞比例下降同樣的臨床意義,即預示病情進展至獲得性免疫缺陷綜合征。

15.6.7 淋巴結活檢

在獲得性免疫缺陷綜合征的高發地區及高危人群中,對腹股溝以外部位的淋巴結腫大,特別是持續性頸部淋巴結腫大的人普遍進行淋巴結活檢是重要的措施,可見到淋巴結的反應性病變和腫瘤性病變等非特異的、但具有一定診斷價值的病理表現。有的獲得性免疫缺陷綜合征患者,表淺淋巴結消失,不易做活檢。

15.6.8 其他

小便檢查常有蛋白尿。血中肌酸酐尿素氮可升高。

15.6.9 病原學檢查

PCR可用來追蹤HIV的自然感染史。可在其它血清學和病毒學標志出現前檢測病毒序列,這樣可判定無癥狀而且血清陰性患者潛在的HIV的傳播性;可用來監測長潛伏期(4~7年)病人,以及在抗病毒治療期間病毒的水平;也可用于HIV-1血清陽性母親的嬰兒的HIV檢測。在嬰兒出生后最初的6~9個月期間,他們的血液中存在母體的抗體,因此用PCR可判定嬰兒是否真正被HIV感染。

15.6.9.1 血清抗體陽性病人HIV序列的檢測

有人從AIDS或ARC病人的外周血單核細胞培養物,精液細胞和精液上清制備DNA。然后用PCR法和逆轉錄酶測定法分別檢測HIV-1。PCR擴增產物與32P標記的探針退火之后用BstNI消化。再進行聚丙烯酰胺凝膠電泳和自顯影。結果表明,在逆轉錄酶陰性的28個細胞系中有9個以及用逆轉錄酶法不能確定的9個細胞系中有2個為陽性。這說明過去許多細胞培養物認為是陰性者,實際上用更敏感的PCR測定時則為陽性。

從血清陽性的HIV感染者的外周血單核細胞中可檢測出前病毒序列。通過共培養分離出病毒的血清陽性的同性戀男人血液制備的DNA,用PCR可100%檢出病毒序列;用血清陰性共培養陰性同性戀者的標本,經PCR擴增檢出病毒序列者為64%,血清陰性正常人標本PCR檢測也為陰性,表明未出現假陽性結果。由于HIV-1基因組的廣泛的異源性,為提高檢測的陽性率可采用多種引物(如LTR,gag和env基因的引物)。利用PCR法從313份已證實為抗體陽性的標本中檢測出310份HIV陽性(99%)。

15.6.9.2 血清抗體陰性病人的HIV序列的檢測

由于在感染HIV后到出現免疫反應之前有一段滯后期,這個血清學陰性的滯后期通常長達6周至6個月,而且無抗體產生期可能更長些.在此期間受感染者往往檢測不到抗體,因此,血清陰性的人也可能已感染HIV.PCR法在高危人群中檢測到HIV-1比由血清學轉陽確診的時間可以提高6個月.對少數初次共培養呈陰性的人,甚至可在血清轉陽之前24~39個月就能確診為HIV-1感染.對血清學試驗結果不能確定者,也可通過PCR作進一步分析和確診。

15.6.9.3 新生兒HIV序列的檢測

HIV感染的母親其嬰兒由于母體抗體的存在,用抗體檢測法通常為陽性.但實際上只有20%~60%的嬰兒受到HIV感染.因此,對這些嬰兒進行HIV感染的早期診斷是十分重要的.現已證明30~50%的這些新生兒可在母親的子宮里,在分娩和引產或通過產后哺乳時從其母體感染HIV.新生兒血清陽性者并不能說明是HIV感染.因為母體HIV抗體可持續大約15個月之久.在一般情況下,嬰兒并不表現出HIV感染的任何癥狀.病毒細胞培養法對嬰兒并不是一種可靠實用的方法;HIV特異IgM抗體的檢測在母體抗體存在下也是不可能的;在過量血清抗體存在下檢出血清中的HIV抗原也是十分困難的.另外,嬰幼兒被HIV感染后病情發展較快.早期診斷,對及時采取治療措施,延緩阻止病情發展極為重要.目前所使用的抗病毒藥毒性大,因而不能用于HIV抗體陽性而未感染的嬰幼兒.但當用PCR檢測出HIV-DNA序列后,即可進行抗病毒治療以及加強免疫機能和營養的治療.在一項研究中,14名血清陽性母親的新生兒用PCR檢測其中6個為陽性;在出生后12~15個月內血清陰性的10個兒童中有5個為PCR陽性.從血清陽性母親出生1個月的新生兒中,收集的外周血單核細胞經PCR檢測,7個為陽性的嬰兒,其中5個在檢測后10個月得AIDS;而PCR陰性的9個嬰兒,在16個月的追蹤檢查期間身體狀況良好.這些研究表明,PCR技術對被HIV感染母親的新生兒和血清陰性兒童進行早期的直接的HIV-1檢測是十分重要的.

PCR技術檢測HIV-DNA序列對AIDS和ARC的確診起著重要作用.但也有人認為 對已知HIV抗體、抗原或培養陽性的病人不必再做PCR。最合適的PCR檢測對象是那些疑有HIV感染但又缺乏確切的血清學依據的人群,如上述的HIV陽性母親所生的嬰兒,陽性患者的性伴侶,靜脈吸毒者和可疑的血清反應者。PCR技術還可用來檢測血液制品及疫苗中有無HIV。

15.6.9.4 HIV-1的病原學檢查

①HIV-1血清抗體的檢測:包括抗-gp120及抗-P24,大多數HIV-1感染者在3個月內血清抗體陽轉。因而,測定血清抗體是目前確定有無HIV感染的最簡便、快速而有效的方法。常用方法有酶聯免疫吸附試驗(ELISA),間接免疫熒光測定(IFA),放射免疫試驗(RIA)等。一般多用ELISA法作初查,其靈敏性為99.5%。但由于它是用HIV-1作為抗原進行檢測,與淋巴細胞抗原有交叉抗體,可有假陽性出現。故對初查陽性者,再用硝酸纖維膜免疫印跡試驗(Westen blot,WB)確認。

硝酸纖維膜雜交試驗特異性強,假陽性率極低。其診斷標準是:如ELISA連續兩次陽性,且WB檢測出現p24,gp41,gp120或gp160條帶中任何兩條條帶陽性者,則可確認為HIV感染。如沒有兩條條帶陽性者,則只能診為“未定型”(indeterminate pattern)。這時可用聚合酶鏈反應(PCR)檢測其特異的病毒核酸,或繼續密切觀察,反復作上述檢測,以明確診斷。

②檢測病毒抗原:由于抗體出現晚于抗原,因而不能早期診斷。如果在抗HIV-1陽轉之前的窗口期篩選獻血員,就會出現假陰性,后果是非常嚴重的。因此,篩選獻血員最好加測病毒抗原。通常檢測P24,其靈敏性及特異性均較高。既有助于早期診斷,也可用于獻血員篩選、藥物療效考核等。

③檢測病毒核酸:在抗HIV-1陽轉之前的窗口期,還可用反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術檢測HIV RNA。此法靈敏度更高,檢測周期短,也有助于早期發現、獻血員篩選、藥物療效考核等。但操作必須十分小心,防止污染,以避免假陽性。

④病毒分離和培養:從患者的淋巴細胞、血液、精液及其他體液中均可分離出病毒,陽性率較高,反復多次分離陽性率可達100%。分離的病毒可用CD4T細胞培養。但方法復雜,成本較高,一般只用于實驗室研究。分離或培養到HIV均為確診的依據。

15.6.9.5 HIV-2的病原學檢查

血清學檢查發現約80%的HIV- 1和HIV-2感染之間存在交叉反應。故用于檢測HIV-1感染的ELISA和RIBA法難以確定HIV-2感染。特別是發生了HIV-l和HIV-2雙重感染時,使診斷更為困難。不過,HIV-2特異的ELISA及WB法藥盒現已有商品出售。在HIV-2流行區,可在檢測HIV-1的基礎上,先用HIV-2特異的ELISA藥盒區別HIV-1和HIV-2感染,再用HIV-2特異的WB法作確認試驗。在非流行區,當HIV-1試驗陽性或弱陽性,而WB法不明確或陰性,或臨床懷疑獲得性免疫缺陷綜合征,而HIV-1試驗弱陽性、WB法陰性時,也要用HIV-2特異的ELISA藥盒檢測,以明確診斷。

近來為了節省時間和經費,大部分試劑盒廠家和血庫采用HIV-1和HIV-2抗體聯合測定。聯合測定的ELISA模式與HIV-1抗體測定相同,不同的是在包被固相載體時用HIV-1和HIV-2二種抗原的混合物替代單一的HIV-1抗原。

15.7 輔助檢查

獲得性免疫缺陷綜合征極易并發機會性感染和惡性腫瘤,并常死于這些并發癥。因此,對本病患者進行胸部及胃腸道X線檢查,及早作出機會性感染和惡性腫瘤的診斷,對及時治療和延長患者的生命是十分重要的。

15.7.1 胸部X線檢查

常見的機會性感染有卡氏肺孢菌肺炎,惡性腫瘤有卡波齊(Kaposi)肉瘤。

15.7.1.1 卡氏肺孢菌肺炎

典型X線表現是:初起時兩肺先出現混合性肺泡及間質炎性改變,以肺門周圍散在性網狀結節樣間質浸潤為主,從肺門向外擴展。隨后在數日內病變進入肺泡,發展成肺泡性實變,在肺野內形成均勻斑片狀實變影,其間夾雜有廣泛性或局灶性肺氣腫或小段肺不張,以肺外圍最明顯。呈粗糙的或細顆粒狀的“毛玻璃樣”表現,病變可僅限于一個肺葉,也可彌漫分布。有時片狀陰影可融合成大片狀均勻致密的浸潤影,呈向心性分布,與肺水腫的X線特征很相似。也可在“毛玻璃樣”背景上出現結節狀病灶。在肺周圍還可有條狀陰影,有些則僅表現為粗結節陰影。但這些X線表現沒有特異性,確診需要反復經纖維支氣管鏡檢找到病原。不典型X線表現有:肺大葉性實變,可一葉也可多葉實變;肺空腔形成或胸腔積液;肺泡內滲出物亦可鈣化等。應注意與肺結核或肺部真菌感染相鑒別。胸內淋巴結增大,主要是位于縱隔、右氣管旁及兩側肺門的淋巴結增大。有的病例甚至無呼吸系統癥狀出現,而僅于X線片上顯示胸內淋巴結增大,以后才被證實為獲得性免疫缺陷綜合征。此種X線表現強烈提示肺內有嚴重感染或腫瘤存在,需作纖維支氣管鏡或淋巴結活檢。

15.7.1.2 卡波齊肉瘤

最常見的X線異常是肺間質浸潤,約占肺卡波齊肉瘤患者的80%。此外,可見肺野內直徑<1cm的、境界不清楚的多發性小結節影及明顯的條狀陰影。常伴有縱隔及肺門淋巴結增大,也可有胸腔積液。當X線表現不明顯時,CT檢查有助診斷。

15.7.2 消化道X線檢查

胃腸道機會性感染主要的病原體是巨細胞病毒,惡性腫瘤仍以卡波齊肉瘤為常見。

15.7.2.1 巨細胞病毒感染

巨細胞病毒可侵犯胃腸道的任何部位,但以結腸最為常見,個別病例可累及整個胃腸道。巨細胞病毒性食管炎或胃炎在X線片上表現為黏膜皺襞腫脹,小的充盈缺損及淺表潰瘍或糜爛等。巨細胞病毒性結腸炎病變有散在性及局灶性兩種。散在性者病變侵犯整個胃腸道,但程度不一。鋇灌腸示結腸袋形消失,腸腔輕度狹窄,腸黏膜可有肉芽腫、糜爛及淺表潰瘍等。節段性者以侵犯盲腸及末端回腸為主。X線造影顯示盲腸痙攣,黏膜皺襞不規則增厚及表淺的鵝口瘡樣潰瘍,但應與潰瘍性結腸炎和克羅恩病的X線表現相鑒別。上述X線表現均為非特異性的,應結合臨床資料進行分析。必要時應配合內鏡加活檢以確診。

15.7.2.2 卡波齊肉瘤

卡波齊肉瘤可發生在胃腸道的任何部位。食管卡波齊肉瘤在X線片上顯示食管中段呈多發性腔內息肉樣病變。胃卡波齊肉瘤表現為胃遠端散在性、多發性無蒂的黏膜下缺損,輪廓光滑,直徑幾毫米至幾厘米。少數病變中央有鋇劑積聚,顯示“牛眼征”,在充氣擴張的胃內還可見不規則增厚的黏膜皺襞。十二指腸卡波齊肉瘤為球部內黏膜下結節或輕度斑片狀隆起。小腸卡波齊肉瘤為多發性結節伴中央潰瘍。結腸卡波齊肉瘤以直腸最明顯,表現為整個結腸黏膜下散在的結節狀充盈缺損,直徑幾毫米至幾厘米不等。較晚期患者結節融合和環形浸潤腸壁,使直腸狹窄和僵直。

16 需要與艾滋病相鑒別的疾病

艾滋病臨床表現復雜多樣,易與許多疾病相混淆。

1.本病急性期應與傳染性單核細胞增多癥及其他感染性疾病如結核、結締組織疾病等相鑒別。

2.淋巴結腫大應與血液系統疾病相鑒別,特別要注意與良性性病性淋巴結病綜合征相鑒別。后者淋巴結活檢為良性反應性濾泡增生,血清學檢查提示多種病毒感染。

3.本病的免疫缺陷改變須與先天性或繼發性免疫缺陷病相鑒別。

詳細詢問病史,根據高危人群,出現一般人不易患的疾病,本病鑒別診斷一般不難。病原學檢查是主要的鑒別手段。

17 艾滋病的治療

17.1 治療原則

對急性HIV感染和無癥狀HIV感染無需抗HIV藥物治療,只需注意休息,加強營養和勞逸結合,但要避免傳染他人。對于艾滋病患者的綜合性治療主要包括以下方面:針對病因的抗病毒化療,主要采用高效抗逆轉錄病毒治療(HAART),即雞尾酒療法;重建機體免疫的免疫治療及使用治療性疫苗;治療艾滋病相關的并發癥(機會性感染、腫瘤等);支持治療和護理、心理咨詢等。

17.2 治療藥物

目前使用的抗HIV藥物有4類共19種,包括9種核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTI)(含兩種復方制劑)、3種非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)、6種蛋白酶抑制劑(PI)(含一種復方制劑)和一種融合抑制劑(fusion inhibitor,FI)。其中一種FI是enfuvirtine(T-20),2003年3月獲美國FDA批準應用于HIV感染的臨床治療,相關資料有限,在國內尚未上市。常用抗HIV藥物的推薦劑量和主要不良反應見表1。

17.3 治療時機

對于急性感染期患者,HIV血清陽轉在6個月之內的人和所有出現艾滋病臨床癥狀的患者應給予抗逆轉錄病毒治療。對HIV慢性感染者,一般認為,應該結合感染者的病毒載量、CD4細胞計數和臨床表現而定(表2)。隨著對HIV復制和免疫系統對抗HIV能力之間的平衡關系的認識不斷增加,與病毒載量相比,CD4細胞計數可能是估計病情的更為可靠的指標。目前的治療指導方針認為,CD4細胞計數≤350/μL時應開始治療,治療后的定期隨訪很有必要。

17.4 治療方案

17.4.1 一線治療方案

成人和青少年治療的一線藥物見表3。所有的藥物配伍都包括兩種核苷類抗HIV藥物和一個其他種類的抗HIV藥物。首選ZDV/3TC作為一線用藥。其他替代的核苷類抗HIV藥物配伍包括d4T/3TC,d4T/ddI和ZDV/ddI,這些搭配可以根據情況加以選用。但是,ZDV/d4T不能聯合使用,因為這兩種藥物之間具有拮抗作用。此外,兩種核苷類藥物不能單獨用于抗病毒治療,因為其不能有效地抑制HIV的復制并有可能產生耐藥性

17.4.2 二線治療方案

如果治療失敗或者發生毒性反應則需要改用二線治療方案。成人和青少年HIV感染者的二線治療方案見表4。代替ZDV/3TC的理想的二聯核苷類藥物為d4T/ddI。此外,ZDV/ddI可以代替d4T/3TC,反之亦然,但是必須注意核苷類藥物間存在交叉耐藥。假如二線藥物的療效差,此時RTV-PI藥物(IDV/RTV,LPV/RTV,SQV/RTV)則首選與奈非那韋(NFV)聯合應用。

17.4.3 特殊人群的治療方案

育齡婦女或者孕婦:WHO推薦ZDV,3TC,奈韋拉平(NVP),奈非那韋(NFV),SQV和低劑量的RTV聯合使用,因為這些藥物均可用于孕婦。EFV有致畸作用,不推薦育齡婦女使用。服用ARV藥物的婦女必須采取適當有效的避孕措施。一些抗病毒藥物(奈韋拉平和EFV,以及所有的RTV-PI)可降低口服避孕藥的血濃度,因此接受這些藥物治療的婦女需要增加避孕藥的劑量。

②兒童:許多成人使用的ARV藥物也可用于兒童,但應根據兒童體重和體表面積而調整用法。推薦兒童使用的一線藥物包括ZDV/3TC加一種非核苷類藥物(奈韋拉平或者EFV)或者是阿波卡韋(ABC)。需要注意的是由于缺乏足夠的臨床使用資料,EFV不能用于3歲以下的兒童。在一線藥物治療失敗的情況下二線藥物的選擇方案包括改變核苷類核心藥物(如將ZDV 3TC改為d4T ddI),加上一種蛋白酶抑制劑。由于茚地那韋(IDV)和SQV缺乏適合兒童使用的劑型,因此只有LPV/RTV和奈非那韋(NFV)能夠用于兒童。

③合并結核的HIV感染者:WHO建議,對合并結核的HIV感染者一般先完成結核治療,再開始ARV治療。如果在結核治療期間出現了HIV病情加重(如:CD4<200/μL)或者出現播散性結核,須同時治療。同時治療時,首選一線藥物,包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一種非核苷類藥物或阿波卡韋(ABC)。如果服用非核苷類藥物,首選EFV,因為其肝毒性小于奈韋拉平(NVP)。除了SQV/RTV,在結核治療過程中不推薦使用其他蛋白酶抑制劑,因為它們和利福平具有拮抗作用。

④HIV母嬰傳播的阻斷:從妊娠14周到34周,給HIV感染的孕婦服用ZDV 100mg,5次/d,在分娩時,ZDV靜脈點滴(第1h用2mg/kg,以后lmg/kg,直至分娩。出生后8~12h,給嬰兒服用ZDV糖漿2mg/kg/6h,療程6周,可以使傳播效率從25.5%的降至8%。若進一步結合剖宮產、人工喂養,可使傳染效率降至2%。在孕婦分娩時服用奈韋拉平200mg、新生兒給予奈韋拉平2mg/kg,也可以取得類似預防的效果,后者簡便、且價格低廉,適合于發展中國家的推廣使用。

17.4.4 免疫調節治療

主要用于免疫調節的藥物有4類。

①干擾素:有抗病毒和免疫調節作用。300萬U,肌注,每周3次,3~6個月為一療程。

②阿地白介素(白細胞介素-2):可使患者淋巴細胞數增加,改善免疫功能。

人血丙種球蛋白:定期使用人血丙種球蛋白可減少機會性感染的發生。

中草藥:如香菇多糖丹參黃芪甘草酸甘草甜素)等有調整免疫功能的作用。

17.4.5 常見并發癥的治療

①口腔念珠菌感染:制霉菌素片100萬U,研碎加甘油調成糊狀局部涂抹,慢慢吞下;或伊曲康唑口服,每天200mg,療程7天;或氟康唑口服,每天200mg,亦可靜脈點滴,每天200~400mg,療程14天。

②卡氏肺孢子蟲肺炎:磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復方新諾明)口服,2~4片/次,3或4次/d,痊愈后尚需間斷服用,以防復發。

③細菌性感染:有反復發作的沙門菌感染,如血培養陽性者可口服喹諾酮類藥物。結核病和非典型分枝桿菌感染可用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈毒素乙胺丁醇三聯或四聯療法,強化治療2個月,異煙肼、利福平鞏固治療4個月。用藥過程中需注意肝腎功能。

④隱球菌性腦膜炎:治療重點是降顱內壓,可用20%甘露醇,或做腦室引流。可用兩性霉素B,首劑0.1mg/(kg?d),以后逐日增加至0.6~0.7mg/(kg?d),靜注1~3個月或半年,或氟康唑200~400mg/(kg?d)靜脈點滴,病情穩定后可改為口服。

⑤皰疹病毒感染:帶狀皰疹可口服阿昔洛韋200mg,5次/d,連用10天,或拽昔洛韋300mg,2次/d,共10天。單純皰疹或巨細胞病毒感染可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋,用法同前,療程7天。

⑥弓形體腦病:磺胺嘧嘧啶100~200mg/(kg?d),分成4次口服,療程2~3周;亦可口服螺旋霉素0.3~0.4g,3次/d,療程3~6周,痊愈后仍需間斷服藥,以防復發。

⑦隱孢子蟲病:目前尚無特效治療,可采用補液,注意電解質平衡,以及調整免疫功能。

⑧腫瘤:對發展較快的卡波西肉瘤可用長春新堿硫酸長春堿(長春花堿)、博來霉素或多柔比星(阿霉素)聯合治療;或使用干擾素,療程半年~1年,亦可局部放療。

17.5 抗病毒治療

(1)核苷類逆轉錄酶抑制劑:齊多夫定(ZDV),去羥肌苷(ddI)、扎西他濱(ddC)、司坦夫定(dD4T)、拉米夫定(3TC)等。

(2)非核苷逆轉錄酶抑制劑:奈韋拉平(neviropine)、依非韋倫(efovireng)等。

(3)HIV蛋白晦抑制劑:沙奎那韋(saquinvavior)、利托那韋(ritonavir)、茚地那韋(indinavir)、奈非那韋(nelfuavior)及安普那韋(Amprenavir)等。

目前多提倡聯合療法,提出高效抗病毒治療(HAART),即逆轉錄酶抑制劑加蛋白酶抑制劑聯合治療,可很大程度上抑制病毒復制。

17.6 條件致病菌感染的治療

如應用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶(復方新諾明)、噴他脒(戊雙咪)、氨苯砜等治療Carinii肺囊蟲肺炎。

17.7 腫瘤治療

早期可行手術治療,其他病例可選用相應抗腫瘤藥物及支持療法。

17.8 免疫缺陷治療

γ干擾素及干擾素誘導劑ampligen、胸腺因子、阿地白介素(IL-2)等。

18 中醫治療艾滋病

現代中醫多數醫者根據艾滋病具有發病多、病情重、癥狀相似、傳染性強等特點,將其歸屬于中醫“瘟毒”、“溫疫”等溫病范疇,亦有認為屬虛勞惡核等。本病在中醫學中雖無記載,但類似的癥狀,在歷代方書中已有描述。如《左傳》載:“晉平公有疾,蓁伯醫和視之曰:疾不可為也。是為近女色,疾如蠱,非鬼非食……女惑男,惑以生蠱,乃淫溺惑亂之所生也。”這是因性接觸而發病的最早文歇 獻記載。《黃帝內經》云:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病溫。”精似指抗病與免疫效應的物質,房勞過度、傷精、免疫力減退,由此罹發“溫病”。隋代巢元方之《諸病源候論》云:“陰陽易病者,是男子婦人傷寒病,新瘥未平復,而與之交接得病者,名為陰陽易也。……所以呼為易者,陰陽相感動,其毒度著,如人之換易也。”指出本病是因性交傳染的。

18.1 辨證治療

中醫治療艾滋病初期以祛邪為主,扶正為輔;中期扶正祛邪并用;晚期扶正為主,祛邪為輔。

18.1.1 氣陰兩虛

氣陰兩虛型多見于艾滋病早期或相關綜合征期。

18.1.1.1 癥狀

低熱盜汗,咽干口燥,干咳少痰,神疲氣短舌紅苔白,脈細弱。

18.1.1.2 治法

補氣養陰。

18.1.1.3 方藥治療

處方:黃芪、黨參麥冬五味子知母、炒白芍地骨皮女貞子等。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方黃芪生脈飲

18.1.2 心脾兩虛

心脾兩虛癥也主要見于艾滋病早期或相關綜合期。

18.1.2.1 癥狀

短氣自汗,倦怠乏力,心悸怔忡失眠煩躁,手足冷,腹瀉便溏面色萎黃。舌淡苔白,脈細緩。

18.1.2.2 治法

健脾養心,益氣補血

18.1.2.3 方藥治療

處方:黃芪、白術、黨參、當歸茯苓、棗仁、熟地、丹參、甘草補骨脂、生龍骨

加減:泄瀉懷山藥白扁豆芡實;惡心嘔吐半夏干姜;氣短加五昧子、山藥;苔黃加黃連黃芩

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:歸脾湯補中益氣湯加減

18.1.3 脾腎陽虛

艾滋病·脾胃虛弱證(AIDS with spleen-stomach weakness pattern)是指病程日久,脾胃虛弱,以腹瀉久治不愈,腹瀉呈稀水樣便,少數挾有膿血和黏液,里急后重不明顯,可有腹痛,兼見發熱,消瘦,全身乏力,食欲不振,惡心嘔吐,吞咽困難,或腹脹腸鳴,口腔內生鵝口瘡,舌質淡有齒痕,舌苔白膩,脈濡細為常見癥的艾滋病證候[2]

艾滋病·脾腎兩虛證(AIDS with spleen-kidney deficiency pattern)是指病程日久,脾腎兩虛,以發熱或低熱,形體極度消瘦,神情倦怠,心悸氣短,頭暈目眩,腰膝酸痛,四肢厥逆,食欲不振,惡心,呃逆頻作,腹瀉劇烈,五更泄瀉毛發枯槁,面色蒼白,舌質淡或胖,舌苔白,脈細無力為常見癥的艾滋病證候[2]

脾腎陽虛型多見于艾滋病早期或艾滋病相關綜合征期。

18.1.3.1 癥狀

顏面虛浮,咣白,手足不溫或畏寒肢冷,腰膝、下肢冷痛,腹瀉或下利清谷腰酸腿軟,頭重頭暈。舌質淡胖,苔白凈,脈細弱。

18.1.3.2 治法

溫脾補腎。

18.1.3.3 方藥治療

處方:黃芪、白術、茯苓、附子肉桂巴戟天枸杞子、熟地、山藥、澤瀉丹皮大棗、甘草。

常用成方:金匱腎氣丸加歸脾湯或十全大補湯加味。

18.1.4 肝腎陰虛

肝腎陰虛型多見于艾滋病后期及艾滋病相關綜合征期。

18.1.4.1 癥狀

頭暈目眩,耳鳴耳聾,入夜及午后低熱,咽干口燥,腰膝酸軟脅肋隱痛五心煩熱潮熱盜汗,形瘦乏力,毛發脫落精神抑郁。舌紅少苔,脈細數。

18.1.4.2 治法

滋腎養肝。

18.1.4.3 方藥治療

處方:生地、萸肉、澤瀉、知母、鱉甲、女貞子、枸杞子、麥冬、旱蓮草、丹皮、菊花

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:六味地黃丸二至丸三甲復脈湯一貫煎

18.1.5 肺腎陰虧

艾滋病·肺腎陰虛證(AIDS withlung-kidney yin deficiency pattern)是指病程日久,肺腎陰虛,以發熱,咳嗽,無痰或少量黏痰,或痰中帶血,氣短胸痛,動則氣喘,全身乏力,消瘦,口干咽痛,盜汗,周身可見淡紅色皮疹,伴輕度瘙癢,舌質紅,舌苔少,脈沉細數為常見癥的艾滋病證候[2]

腎陰虧型多見于艾滋病后期或艾滋病相關綜合征期。

18.1.5.1 癥狀

低熱,干咳少痰,口干咽燥,潮熱骨蒸,四肢乏力,耳鳴頭昏,腰膝酸軟,咽喉疼痛,進行性消瘦。舌紅少津,脈細數。

18.1.5.2 治法

滋陰生津

18.1.5.3 方藥治療

處方:生熟地、紫河車、天麥冬、龜版、黃桕、牛膝、五味子、玄參

加減:兼咳嗽痰黃、帶血、胸痛等之肺熱壅盛加銀花、蒲公英薏苡仁冬瓜仁魚腥草

治法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:河車大造丸

18.1.6 熱毒熾盛

熱毒熾盛系艾滋病伴發感染。

18.1.6.1 癥狀

熱勢纏綿,汗出而粘,胸悶納呆,口舌潰腐,便粘不暢。苔黃膩如積粉,脈濡數。

18.1.6.2 治法

熱化濁。

18.1.6.3 方藥治療

處方:藿香茵陳石菖蒲、黃連、白蔻仁滑石射干大青葉黃柏

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:甘露消毒丹白虎加人參湯

18.1.7 腎精不足

18.1.7.1 癥狀

頭發脫落,齒搖稀疏,耳鳴耳聾,精神恍惚健忘神疲,動作遲緩,或精神呆癡,下肢軟弱無力,視物不清,反應遲鈍。舌質淡,脈弱。

18.1.7.2 治法

補益腎精

18.1.7.3 方藥治療

處方:牛膝、肉蓯蓉天冬、巴戟天、阿膠、龜版、鱉甲、白芍、杜仲、甘草。

加減:精枯羸瘦加鹿茸、紫河車;干咳頻加麥冬、知母、鱉甲。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:河車再造丸

18.1.8 腎陰陽兩虛

18.1.8.1 癥狀

頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱,盜汗或形寒肢冷,小便頻數耳輪焦干,陽痿不舉。舌淡苔白,脈沉細無力。

18.1.8.2 治法

滋補腎陰腎陽

18.1.8.3 方藥治療

處方:附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉云苓、澤瀉、丹皮。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:金匱腎氣丸。

18.1.9 熱陷營血

熱陷營血型多見于艾滋病后期。

18.1.9.1 癥狀

發熱,皮膚粘膜出血,或吐、衄、便血心煩躁擾,時或譫語。舌紅絳,脈弦數。

18.1.9.2 治法

清營涼血

18.1.9.3 方藥治療

處方:生地、赤芍、丹皮、梔子連翹、銀花、玄參、黃連、黃芩、石菖蒲、犀角羚羊角等。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:犀角地黃湯清瘟敗毒飲清營湯、羚羊鉤藤湯

18.1.10 痰凝血瘀

凝血瘀型多見于艾滋病后期。

18.1.10.1 癥狀

下痞塊,惡核,腫瘤,形體消瘦,面色萎黃或黧黑,或伴發熱,出血,疼痛等。舌質紫暗,脈細澀。

18.1.10.2 治法

祛瘀化痰

18.1.10.3 方藥治療

處方:熟地、川芎地龍、赤芍、南星、半夏、山慈姑莪術牡蠣貝母、玄參、蜈蚣等。

加減:熱毒內盛加天葵子七葉一枝花、蛇舌草、大青葉、紫草氣虛加黃芪、黨參;陰虛加天麥冬、天花粉、女貞子。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:桃紅四物湯消瘰丸

18.1.11 肺衛受邪

艾滋病·肺衛受邪證(AIDS with pattern of lung-defense phase affected by pathogen)是指肺衛受邪,以發熱,微惡寒,微咳,身痛,乏力,咽痛,舌質淡紅,舌苔薄白或薄黃,脈浮為常見癥的艾滋病證候[2]

18.1.12 氣虛血瘀

艾滋病·氣虛血瘀證(AIDS with pattern of qi deficiency and  blood stasis)是指病程日久,氣虛血瘀,以周身乏力,氣短懶言,面色蒼白,飲食不香,四肢、軀干部出現多發性腫瘤,瘤色紫暗,易于出血,潰后難收口,淋巴結腫大,舌質暗,脈沉細無力為常見癥的艾滋病證候[2]

18.1.13 痰蒙心竅

艾滋病·痰蒙心竅證(AIDS with pattern of phlegm clouding  heart orifice)是指病程日久,痰蒙心竅,以發熱,頭痛,惡心嘔吐,神志不清,或神昏譫語,項強驚厥,四肢抽搐,或伴癲或癡呆,舌質暗或胖,舌苔黃膩,脈細數或滑為常見癥的艾滋病證候[2]

18.1.14 療效

按上述分型辨治,早期艾滋病病人服藥1~2個月后,大多改善了癥狀:面色由蒼白轉紅潤;說話聲音由低微到清亮;腹瀉停止,盜汗消失。實驗室檢查,有些病人的T4細胞數明顯上升,表示其免疫機能有所恢復。

18.2 專方治療

小柴胡湯

組成:柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:通過體外試驗和臨床觀察發現,小柴胡湯具有抑制艾滋病毒及提高免疫功能的作用。

18.3 老中醫經驗

黃柄山醫案

美籍白種人,男性,40歲。職業:房產主。有同性戀史。1988年1月10日就診,主訴:發熱、惡寒、咳嗽、胸痛、氣短二天。泄瀉、乏力、腰膝酸軟、食少納呆七個月。四診檢查:面色萎黃,神疲倦怠,語聲低微,咳吐少量黃痰,氣短,腋下、腹股溝等處淋巴結腫大,舌質淡,尖紅,苔白膩微黃,脈浮數而無力,體溫38.8℃。實驗室檢查:HIV試驗陽性,經專科醫院診斷為艾滋病(合并肺感染)。中醫診斷:發熱(熱毒蘊肺兼氣虛)。治宜清熱解毒,健脾益氣。

處方:銀翹、桔梗杏仁板藍根川貝、黨參、黃芪、甘草。水煎服。

患者服15劑后,發熱、惡寒、胸痛、咳嗽諸癥消失,氣短明顯減輕。病人自感乏力,食少納呆,腰酸膝軟,泄瀉。檢查所見:舌質淡、胖嫩有齒痕,苔白膩,脈沉弱。此時,熱毒之邪已除,而脾腎氣虛之證尚存,故改用六君子湯合金腎氣丸加減以健脾益腎補氣。藥用:人參、白術、黃芪、云苓、胨皮、熟地、沒藥、肉桂、杜仲、附子、甘草。水煎服。服上方40劑后,病人食欲、體力明顯增強,大便恢復正常,氣短等癥減輕。患者對中藥的療效充滿信心,要求繼續服用湯劑。因此囑其服上方10劑。10天后復診,病人主訴癥狀好轉,病情較穩定,故改用丸劑治療,金匱腎氣丸和健脾丸交替使用,早晚各一丸。4個月隨診,病情穩定。

按:本例早期采用清熱解毒為主,兼以補脾益氣,乃急則治標之意,至表癥已解,腎氣虛之癥狀突出,即重在健脾益腎補氣,為緩則治本。艾滋病證情復雜,故在辨證時,既要突出重點,又要兼顧多方,并宜堅持長期治療,方可取得較好的療效。

18.4 用藥規律

由于中醫藥治療本病剛屬起步,尚無規律可循,但在用藥上已作了不少研究。

(1)抗病毒藥物 近年來國內外醫者對中藥進行了不少研究,并有很多新的發現,通過實驗手段還發現:穿心連的萜黃酮、紫花地丁夏枯草的含硫多糖具有抗艾滋病作用的成分。還遴選出牛蒡子金銀花、紫花地丁、紫草、夏枯草、千里光穿心蓮一見喜等11種中藥,均對艾滋病毒有抑制生長作用。

(2)增強抗體免疫力藥物 研究證實人參、黨參、黃芪、白術、茯苓、甘草、當歸、熟地、紅棗、杜仲、菟絲子、山萸肉、枸杞子、天冬、麥冬、百合、五味子、生姜等18味健脾益腎、補養氣血、清熱滋陰的中藥對HIV有很強的抑制作用。

能增加白細胞的中藥有:人參、黨參、黃芪、靈芝綠豆、阿膠、人胚、胎盤、雞血藤、女貞子、山萸肉、補骨脂、刺五加、肉桂等;能增強中性白細胞吞噬功能的中藥有:人參、黃芪、白術、甘草、山藥等;能促進單核巨細胞的中藥有:云芝香菇、甘草等;能促進巨噬細胞吞噬功能的中藥有:黃芪、人參、黨參、白術、靈芝、豬苓、香菇、當歸、地黃蝮蛇淫羊藿、補骨脂、刺五加、杜仲等;能增加T細胞數量的中藥有:人參、靈芝、云芝、香菇、綠豆、白術、苡仁黃精天門冬、女貞子、淫羊藿等;對抗體產生有促進作用的中藥有:黃芪、人參、云苓、香菇、何首烏、胎盤、地黃、淫羊藿等。

18.5 其他療法

18.5.1 針灸

近年來國內外一些醫者嘗試用中醫藥與針灸防治艾滋病,發現中醫藥和針灸對提高人體免疫能力和抑制病毒等方面具有一定的優勢,引起廣泛重視,并運用于防治艾滋病的研究中,從摸索中取得了可喜成果。主要用于艾滋病前期,具有改善主要癥狀,增強免疫功能之效。

當然,國內外醫者所做的探索工作,僅僅是初步的,運用中醫藥還不能完全治愈艾滋病,只是在改善癥狀、提高生存質量方面略具優勢。下一步的研究重點應放在以下三個方面:1.運用中醫理論結合其他學科如心理學和現代醫學等深刻認識艾滋病的病因。2.繼續通過實驗,尋找防治艾滋病的特效中藥和方劑以及針灸治療艾滋病的原理。3.綜合理論和臨床,總結辨證治療艾滋病的系統理論,并積極與國外一些研究機構合作進行中醫防治艾滋病的臨床研究。

取穴主穴關元氣海脾俞腎俞足三里命門三陰交筑賓神闕大椎

配穴外感發熱加曲池合谷肺俞列缺;體虛加太白太溪;出血加隔俞、血海;失眠加神門內關;疼痛加交感、神門、肺、肝、脾、腎(均為耳穴)。

操作:主穴每次取3~5個。因本病病情變化迅速,個體差異相當明顯,故應據不同臟脯或經脈顯現的癥候取穴。配穴則據癥選取。穴位力求少而精,為了不增加病人的消耗,留針時間宜短,一般不超過20分鐘。除了早期病人采用補中寓瀉外,余均用補法。主穴針后加艾卷灸,可囑病人在家中自行灸治,自己無法灸的背部俞穴,由家人代灸,用回旋灸法,每次灸至局部紅暈出現為宜。耳針用于止痛,留針時間可稍延長至25分鐘。體質虛弱和慢性腹瀉者,宜以灸法為主,前者以常用穴灸治(命門、膏肓、足三里、關元),配穴針刺;后者則灸關元、神闕、三陰交、氣海。

操作時要重視預防性技術搡作。醫生應戴消毒手套,使用一次性針灸針。使用過的針、消毒手套及擦拭過穴位的藥棉,均應置于密封容器內,另作處理。

針灸每周2次,可不計療程。

療效:針灸治療艾滋病人350例。盡管沒有達到治愈目的,但針灸有下列效果:①改善患者的心理狀態:接受針灸治療后多表現為內心寧靜,精神振作;②緩解癥狀和體征:在針灸期間,患者疲乏困倦、氣短心悸均有不同程度改善,睡眠好轉,水腫減輕,腹瀉次數減少,體重增加,消除疼痛及緩解肢端麻木無力等,有二例中等大的Kaposi肉瘤的患者,在針灸治療后的頭2個月消失。針灸尚對出血患者有良好效果;③有助于克服病人對藥物的毒性反應,一些針灸同時進行化療的病人,幾乎未發現有副作用。針灸對艾滋病病毒感染者有明顯的療效,在高危人群中,針灸具有預防感染的作用。

18.5.2 單方驗方

甘草制劑

組成:甘草(主要成分為甘草酸和甘草甜素)。

用法:內服。

療效:實驗研究發現,中藥甘草對艾滋病病毒的抑制率達98%,且具有增加免疫功能的作用,在臨床實驗中還首次查明甘草的主要成分甘草酸和甘草甜素時艾滋病病毒攜帶者具有防治發病的作用。

功法:早期以靜功為主,隨著癥狀的改善,可練站樁功,及簡易的動功,如八段錦等。

療效:通過20例觀察,在3個月的氣功鍛煉過程中不少患替在疲乏感、食欲、睡眠等方面有明顯的改善。

19 預后

艾滋病病情險惡,死亡率高。在出現癥狀一定時間內,幾乎100%死亡。據統計在確診后1年內死亡者為36%,2年內死亡者為51%,3年存活率為4.2%,4年存活率僅1.4%。并發腎臟病變者,病情發展更為迅速,可迅速死亡。抗原檢測陽性及血培養HIV陽性者預后均差。實際上有不少病人在確診前即已死亡。

獲得性免疫缺陷綜合征患者自感染至癥狀出現經過的時間不斷延長,這可能與診斷技術提高,患者發現越來越早有關。報道的無癥生存期越來越長,最初估計成人的潛伏期約為8~10年,而5歲以下兒童一般在兩年內出現癥狀。歷來對同性戀及異性戀男性的研究表明,約半數人在開始感染HIV后10年未發生AIDS,并且,其中一項研究發現,感染的男性中8%的人在10-15年均正常。倫敦皇家醫院報道一項大規模的調查結果,無癥生存可達20年至25年。最近也有人認為實際上所有感染者最終將出現AIDS的表現。因此,當有感染的指征時,應即時應用治療,預防機會性感染發生,如出現機會感染和腫瘤則應給予相應的治療。

AIDS患者存活時間在逐漸延長,不同地區調查的不完全相同,存活時間的長短與衛生保健水平、感染時間、最初診斷疾病有關,最重要的是早期診斷能延長病人存活時間。樹立戰勝疾病的信心,保持樂觀的人生觀,對于延長存活時間也起著重要的作用。

20 艾滋病的預防

我國目前艾滋病的發現還是冰山現象,大多數艾滋病病毒感染者隱匿在正常人群中有意/無意間傳播艾滋病病毒。早發現、早干預可以防止或減少二代傳播 ,早期治療可控制并維持HIV的低復制,延緩或防止其破壞免疫系統,大大延緩艾滋病的發病和死亡。

由于獲得性免疫缺陷綜合征主要通過性接觸、注射途徑、血或血制品及圍產期傳播,尤以注射吸毒和性傳播更為嚴重。預防原則是避免直接接觸HIV感染者的血液、唾液、淚水、乳汁、尿液、糞便、精液及陰道分泌物等,下列預防措施可供參考。

20.1 避免性接觸感染人類免疫缺陷病毒

肛門或陰道性交均可造成直腸或陰道黏膜破損,精液及陰道分泌物中的人類免疫缺陷病毒可通過破損的黏膜進入血液循環而傳染給對方。加強與HIV及AIDS有關的性知識、性行為的健康教育,潔身自好,防止與HIV感染者發生性接觸。堅決取締并嚴厲打擊賣淫、嫖娼等丑惡行為。請使用安全套

20.2 防止注射途徑的傳播

嚴禁吸毒,特別是注射吸毒。加強緝毒、戒毒工作,強化毒害教育,消除毒患。不共用針頭、注射器及藥物,使用一次性注射器及針灸針等。防止被HIV污染的針頭或器械刺傷。使用一次性注射器

20.3 加強血制品管理

加強血制品市場的管理,所有血液、血漿等血制品應由具有相關資質的血站統一采血、檢測、供血,嚴禁非法采、供血。國家有關執法部門應堅決取締地下血站,嚴厲打擊地下血頭、血霸。對供血者進行嚴格的體檢,包括進行HIV抗體檢測。高危人群應禁止捐獻全血、血漿、器官、組織或精液。嚴禁從國外進口各類血制品,包括全血、血漿、人體白蛋白丙種球蛋白、各類血液成分等。

20.4 切斷母嬰傳播

女性HIV感染者特別是HIV-1感染者應盡量避免妊娠,以防止母嬰傳播。由于HIV可通過哺乳傳播給嬰兒,因此HIV感染的哺乳期婦女不應母乳喂養,而代之以人工喂養。CD4+T 淋巴細胞>200/μl的艾滋病孕婦,用AIT于產前,產程內及嬰兒治療,有一定的保護效果。

20.5 加強消毒隔離措施

對于被血液或體液污染的物品或器械,可用有效的消毒藥物,如新鮮配制的500×10-6~5000×10-6(1∶10~1∶100稀釋)濃度的次氯酸鈉液或1∶10稀釋的含氯石灰液擦拭或浸泡。患者用過的廢棄物品應消毒后再作其他處理或焚燒。避免直接接觸患者的血液或體液,應戴手套、穿隔離衣。不慎被血液或體液污染時,應立即徹底清洗和消毒。

20.6 加強宣教工作

使廣大群眾對獲得性免疫缺陷綜合征有正確的認識。注意個人衛生,不共用牙刷、刮臉刀片、食具、盆子及毛巾等物品。

20.7 加強業務培訓

對防疫和醫療機構人員應進行相關業務知識的培訓,提高業務水平,規范診斷和治療,包括國際標準的治療方案的推廣,制定適合我國農村地區的治療指導方案。

20.8 HIV疫苗

研究制成有效的HIV疫苗,可能是根除獲得性免疫缺陷綜合征的希望所在。但由于HIV基因變異率高、病毒基因整合人宿主細胞、病毒直接侵犯宿主的免疫系統等特點,使HIV疫苗的研制難度大大增加。雖然國內外投入大量的人力物力,進行了長期的研究,和多種疫苗的研究,如滅活疫苗、減毒疫苗、亞單位疫苗、核酸疫苗、中和抗體疫苗,等等,但仍無成功的疫苗問世。目前國外有些較為成熟的疫苗正在進行臨床前或臨床實驗,但多為B亞型HIV株。而我國流行的以A、B、B′亞型、C、E五型為主,因而國外研制的疫苗能否適用于我國,尚不得而知。因此,研制基于我國流行株的HIV疫苗極為重要。但從國內目前的情況看,仍然任重道遠。

20.9 加強獲得性免疫缺陷綜合征的監測

由于我國各地經濟、文化發展極不平衡;多數人,包括相當一部分醫務人員對獲得性免疫缺陷綜合征知識缺乏了解;人們的性觀念改變,隨便同居,多個性伴;賣淫、嫖娼等丑惡現象重新泛濫;吸毒販毒的逐漸蔓延;基層醫療條件的極其薄弱;以及各級醫療、衛生、防疫機構的監控工作很不平衡,等等,已造成獲得性免疫缺陷綜合征在我國的蔓延擴散,我國HIV感染率及獲得性免疫缺陷綜合征發病率已進入快速增長期,且我國人口基數巨大,其發展的趨勢極可能對社會政治、經濟生活造成的負面影響不可小覷。因而加強我國獲得性免疫缺陷綜合征的監測,完善監測網,以便國家準確掌握疫情變化,對于國家制定相應的法律、法規,采取及時有效的防治措施十分重要。

(1)落實和加強疫情報告制度:特別是基層醫療衛生機構的疫情報告,應落到實處。

(2)加強對高危人群的監測:我國目前的重點監測對象包括:①應用過國外的血制品的人;②與外國人有過性關系的人;③我國赴國外的留學人員、勞務人員、長期駐外人員及訪問人員等;④外國長期駐華的外賓、來華旅游者、留學生、外交人員等;⑤賣淫、嫖娼及吸毒人員;⑥與HIV感染者及獲得性免疫缺陷綜合征患者有過密切接觸的人。

(3)加強國境檢疫:禁止HIV感染者及獲得性免疫缺陷綜合征患者入境。

21 相關藥品

次氯酸鈉、甲醛溶液、氧、青霉素、干擾素、尿素、奈非那韋、奈韋拉平、茚地那韋、利福平、人血丙種球蛋白、香菇多糖、丹參、甘草酸、甘油、伊曲康唑、氟康唑、磺胺、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甘露醇、兩性霉素B、阿昔洛韋、伐昔洛韋、磺胺嘧啶、螺旋霉素、長春新堿、硫酸長春堿、長春堿、博來霉素、阿霉素、齊多夫定、去羥肌苷、肌苷、拉米夫定、依非韋倫、沙奎那韋、利托那韋、安普那韋、噴他脒、氨苯砜

22 相關檢查

抗體依賴性細胞毒性、循環免疫復合物、漿細胞、氧分壓、抗淋巴細胞抗體、血紅蛋白、干擾素、自然殺傷細胞活性、尿素氮

23 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.

治療艾滋病的方劑


治療艾滋病的中成藥


艾滋病相關藥物


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