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Wilson病

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1 概述

肝豆狀核變性又稱Wilson病(hepatolenticular degeneration),本病于1911年首先由Wilson報道,此為一種以青少年為主的常染色體隱性遺傳性疾病,是先天性銅代謝障礙性疾病。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環等為主要表現,伴有血漿銅藍蛋白缺少和氨基酸尿癥

Wilson病系常染色體隱性遺傳性疾病,受累基因與銅代謝紊亂有關,與位于染色體的酯酶D基因與視網膜母細胞瘤基因緊密連鎖。

Wilson病的發病機制有膽道排泄減少、銅藍蛋白合成障礙、溶酶體缺陷、金屬巰蛋白基因異常調節基因異常等學說,目前以前二種學說獲得多數學者贊同。

少數Wilson病患者可出現精神癥狀。少兒期緩慢進行性食欲不振、輕度黃疸肝臟腫大和腹水。部分患者有緩慢進行性脾臟腫大,并引致貧血白細胞及(或)血小板減少等脾功能亢進

防治Wilson病應及早確診,及時糾正患者銅代謝的正平衡狀況。注意減少食物含銅量(<1mg/d),限制含銅多的飲食,如堅果類、巧克力豌豆蠶豆玉米香菇貝殼和螺類、蜜糖、動物肝和血等。高氨基酸、高蛋白飲食能促進尿銅排泄。

對Wilson病患者的家族成員測定血清銅藍蛋藍蛋白、血清銅、尿銅及體外培養皮膚成纖維細胞的含銅量有助于發現WD癥狀前純合子及雜合子,發現癥狀前純合子可以及早治療。雜合子應禁忌與雜合子結婚以免其子代發生純合子。產前檢查如發現為純合子,應終止妊娠,以杜絕患者的來源。

2 疾病名稱

Wilson病

3 英文名稱

hepatolenticular degeneration

4 Wilson病的別名

肝豆狀核變性;威爾遜變性威爾遜氏變性威爾遜氏病威爾遜氏綜合征威爾遜病

5 分類

1.消化科 > 肝膽疾病 > 肝臟先天性及代謝性疾病

2.風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 代謝性骨關節病

3.神經內科 > 運動障礙疾病

6 ICD

K76.8

7 流行病學

Wilson病人群發病率為0.5/10萬~3/10萬,病人同胞患病風險為1/4,人群中雜合子或病變基因攜帶者頻率為1/100~1/200,陽性家族史達25%~50%。患病率約為1/3萬活嬰,雜合子頻率約1%。絕大多數限于一代同胞發病或隔代遺傳,連續兩代發病罕見。肝豆狀核變性在大多數歐美國家罕見,某些國家和地區,如意大利南部撒丁島及西西里島、以色列及東歐猶太人和羅馬尼亞發病率較高,日本發病率高達1/2萬。我國尚無準確統計資料,但臨床報告病例相當多見,據不完全統計,1950~1998年國內有關WD文獻報告就有791篇,報告病例4501例。

8 病因

Wilson病的基本病因是體內各組織,尤其是肝、腦、腎、角膜等處銅沉積過多,導致組織損害和病變。

Wilson病系常染色體隱性遺傳性疾病,受累基因與銅代謝紊亂有關,與位于染色體的酯酶D基因與視網膜母細胞瘤基因緊密連鎖。

9 發病機制

關于Wilson病發生機制有以下幾個學說:

①該類患者膽汁中與銅結合的正常物質缺陷,可能是鵝脫氧膽酸牛磺酸結合缺陷,導致膽汁分泌銅功能障礙。不支持這一學說的證據是:該類患者膽汁銅結合蛋白沒有質的改變,而且沒有證據表明該類患者存在膽酸代謝異常。

②肝臟銅結合蛋白合成異常,導致蛋白對銅的親合力增加,支持這一學說的證據有,肝豆狀核變性患者銅結合蛋白(肝臟銅蛋白)對銅的結合常數原發性膽汁性硬化患者該常數的4倍,但人們對資料的分析方法提出質疑,因而,肝豆狀核變性中異常蛋白對銅的高親和力是否就是肝豆狀核變性的形成機制有待進一步闡明。

③最合理的學說,是肝臟細胞的溶酶體參與了銅的代謝過程,實驗觀察到,肝豆狀核變性患者肝細胞溶酶體含量高出對照的40倍,認為肝豆狀核變性患者肝細胞溶酶體缺陷干擾了銅由溶酶體分泌到膽汁中去的過程,從而導致了肝豆狀核變性患者肝臟含銅量的增加。

總之,肝豆狀核變性不是由于腸道對銅吸收增加,而是由于膽道對銅的分泌障礙,這一障礙是先天性的,有基因缺陷的患者,在生后3個月不能合銅正平衡代謝轉為正常,使銅正平衡代謝持續存在,結果導致了銅在體內的堆積。

Wilson病的發病機制有膽道排泄減少、銅藍蛋白合成障礙、溶酶體缺陷、金屬巰蛋白基因異常及調節基因異常等學說,目前以前二種學說獲得多數學者贊同。

9.1 銅代謝合成障礙

多數實驗室用64Cu對體內銅代謝研究證明,血清銅藍蛋藍蛋白減少是Wilson病體內銅積蓄的主要原因。但銅藍蛋白為何缺乏,尚未完全闡明。Bichtrrich根據銅藍蛋白電泳發現,正常成人是由先構成的未分化的銅藍蛋白D在肝臟內經肽酶將其大部分轉化為銅藍蛋白C,然后由80%銅藍蛋白C與20%銅藍蛋白D構成銅藍蛋白,而Wilson病患者僅存在銅藍蛋白D,而幾乎沒有C部分,故引致銅藍蛋白合成障礙。

9.2 膽道銅排泄障礙

正常成人每日需從食物中吸收銅2~5mg,銅離子人體內后,大部分先與白蛋白疏松結合為直接反應銅,運送到肝臟,在肝細胞內轉與各種球蛋白主要是α2-球蛋白牢固地結合為銅藍蛋白(間接反應銅)。一般血漿中的總銅量90%~95%以銅藍蛋白形式存在,僅約5%的銅與白蛋白、氨基酸和多肽疏松結合存在,后者除在各臟器內自由通過細胞膜與血漿銅交換外,大部分由溶酶體攝取經膽管從糞便中排出,少數由尿排出。即正常人從食物中吸收的銅,除體內生理需要外,過剩的銅絕大部分從膽管中膽汁排泄。Frommer率先測定8例Wilson病患者及10例對照組的十二指腸液內含銅量,發現Wilson病組顯著低于對照組,提出膽管排銅障礙是造成Wilson病患者體內銅蓄積的重要原因。

銅是人體必需的微量元素,作為輔基參與多種重要生物酶合成。正常成人每日從飲食攝取銅2~5mg,約30%在胃、十二指腸及空腸上端吸收入血,大部分與白蛋白疏松結合進入肝細胞,在肝細胞中銅與α2球蛋白牢固結合成銅藍蛋白(ceruloplasmin,CP),CP有氧化酶活性,呈深藍色,剩余銅被結合到其他特殊銅蛋白中。正常人每日膽汁排銅量約1200μg。約70%的CP存在于血漿,其余存在于血管外,血液循環中90%~95%的銅結合在CP上。CP有重要生理功能,可作為銅的供體參與細胞色素C及其他銅蛋白合成,具有亞鐵氧化酶作用,將亞鐵氧化為高鐵狀態,使氧還原成水。剩余的銅通過膽汁、尿液汗液排出體外。Wilson病患者銅藍蛋白合成障礙,90%以上患者血清CP量明顯減少,但肝內前銅藍蛋白(Apo-CP)含量及結構正常,提示生化障礙發生在肝內Apo-CP與銅結合環節,CP合成障礙是本病基本的遺傳缺陷。肝內銅代謝紊亂引起血清CP合成障礙,導致血清銅及CP降低,尿銅排泄增多,膽道排銅減少,過量銅在肝臟、腦、腎臟及角膜等組織沉積致病,但約5%的肝豆狀核變性人血清CP水平正常難以解釋。

近年研究已確定CP基因位于13號染色體(13q14-21),有多種突變型,表達CP是132kD糖蛋白,由1046個氨基酸殘基組成單條多肽鏈,結合6個三種不同類型銅離子。Wilson病患者銅藍蛋白前體無異常,基因及表達產物無變化,從遺傳基因角度不能解釋Wilson病血清CP明顯減少。基因突變有明顯遺傳異質性突變方式包括轉換(A→G)、顛換(C→G)、缺失(CCC→CC)及插入(T→TT),其中C→G顛換最常見,造成編碼氨基酸變化(如組氨酸變成谷氨酸天門冬氨酸變成絲氨酸)及移碼突變,至今發現的突變均涉及ATP酶功能區。Wilson病基因突變引起編碼P型ATP酶(也稱ATP7B)功能改變,ATP7B主要功能是銅轉運,部分或全部功能喪失,不能將多余銅離子從細胞內轉運出去,使銅離子在特定器官和組織沉積致病。

Wilson病的分子發病機制存在種族差異,歐美患者ATP7B基因高頻突變點是14號外顯子,處于ATP7B基因磷酸化區及ATP結合區,兩個功能區基因突變使功能消失,導致酶缺乏,轉運過程中能量引起銅離子在細胞內滯留。中國WD患者高頻突變點8號外顯子在整個ATP7B基因中處于跨膜功能區,引起蛋白質一級、二級結構改變,導致細胞膜銅轉運停滯而致病。

9.3 病理表現

Wilson病的病理表現為大量的銅沉積于組織。病變特征性地分布于腦組織、肝臟、腎臟及角膜等處。腦病變以殼核最早和明顯,其次為蒼白球、尾狀核及大腦皮質丘腦底核、紅核、黑質、丘腦及齒狀核亦可受累。神經元顯著減少或完全脫失,軸突變性和星形膠質細胞增生。角膜邊緣后彈力層及內皮細胞漿內,可見棕黃色細小銅顆粒沉積,嚴重者角膜中央區及間質細胞中也可見到。肝臟外表及切面可見大小不等結節或假小葉,頗似壞死肝硬化,肝細胞脂肪變性,含銅顆粒。電鏡下可見肝細胞內線粒體致密、線粒體嵴消失及粗面內質網斷裂等。

10 Wilson病的臨床表現

臨床主要表現為神經精神癥狀與肝臟癥狀兩大方面。歐美報道,約70%的Wilson病患者以神經癥狀為首發癥狀,肝臟癥狀次之。國內有文章報道以神經癥狀起病者占47.48%,肝臟癥狀起病者占39.96%,其次為骨關節及腎臟損害癥狀。

Wilson病通常發生于兒童期或青少年期,以肝臟癥狀起病者平均約年齡11歲,以神經癥狀起病者約平均19歲,少數可遲至成年期。絕大多數患者先出現神經癥狀,少數先出現肝臟癥狀,也有少數患者首發癥狀為急性溶血性貧血、皮下出血鼻衄、腎功能損害及精神癥狀等。起病緩慢,少數由于外傷感染等原因呈急性發病,最終都會出現肝臟及神經損害癥狀。

10.1 神經精神癥狀

Wilson病突出的神經系統表現是錐體外系癥狀。最初的表現常是上學時有動作障礙,特別是書寫困難及語言困難,可出現一側或兩側上肢震顫,于隨意運動時增強,靜息時減輕,重者可累及軀干、下肢及頭部。有時可出現舞蹈-手足徐動癥不自主運動。肌強直可以是間歇性的,也可呈持續性。精神癥狀常見,表現不一,可有好攻擊、孩子氣、欣快等。智力可下降。少數Wilson病病人可有癲癇發作,巴氏征呈陽性。

(1)震顫:是常見首發癥狀。早期常限于上肢,自一側手部開始,先為細小震顫,逐漸變為粗大震顫,隨意運動時加重,可呈靜止性、意向性姿勢性震顫,往往幾種震顫形式合并出現。隨病情進展震顫可波及四肢、頭部及下頜等,漸延及全身,多表現為快速、節律性,粗大似撲翼樣的震顫,可并有運動時加重的意向性震顫。

(2)發音障礙與吞咽困難:表現講話聲音低沉、含糊或嘶啞,緩慢或斷續,嚴重時發不出聲來,是舌、唇、咽、喉和下頜運動減慢所致;流涎及吞咽困難也很常見,是咽喉肌、舌肌及面肌肌強直所致。多見于兒童期發病的Wilson病。說話緩慢似吟詩,或音調平坦似念經,或言語斷輟似吶吃;也可含糊不清、暴發性或震顫性語言。吞咽困難多發生于晚期患者。

(3)肌張力改變:大多數患者肌張力呈齒輪樣、鉛管樣增高,往往引致動作遲緩面部表情減少、寫字困難、步行障礙等。少數舞蹈型患者伴肌張力減退。肌張力障礙累及面部及口腔肌肉時出現“面具臉”、苦笑貌、怪異表情或口面部不自主運動等,累及肢體和軀干出現肢體僵硬、動作遲緩、手指運動緩慢、屈曲姿勢及變換姿勢困難等,步態異常表現起步困難、步履僵硬、拖曳而行,嚴重者類似帕金森病慌張步態,肢體舞蹈樣動作、手足徐動等也不少見。

(4)癲癇發作:較少見。國內曾有人總結418例Wilson病中,1l例(2.6%)于病程中出現不同類型癲癇發作,其中10例為全身強直-陣攣發作或部分性運動發作,僅1例為失神發作

(5)精神癥狀:早期病人智能多無明顯變化,但急性起病的兒童較早發生智力減退;大多數Wilson病具有性格改變,如自制力減退、情緒不穩、易激動等;重癥可出現抑郁、狂躁、幻覺妄想沖動等,可引起傷人自傷行為。少數患者以精神癥狀為首發癥狀,易被誤診精神分裂癥

(6)可有較廣泛神經系統損害,如小腦損害導致共濟失調及語言障礙,錐體系損害出現腱反射亢進、病理反射和假性球麻痹等,下丘腦損害產生肥胖、持續高熱高血壓等。

10.2 肝臟癥狀

肝臟是Wilson病首先受累部位,約80%的患者發生肝臟癥狀,多表現非特異性慢性肝病綜合征,如倦怠、無力、食欲不振、肝區疼痛肝腫大或縮小、脾腫大及脾功能亢進、黃疸、腹水、蜘蛛痣食管靜脈曲張破裂出血肝昏迷等,易誤診為病毒性肝炎。10%~30%的患者發生慢性活動性肝炎,少數表現無癥狀性肝脾腫大,或僅轉氨酶持續升高無任何肝臟癥狀。肝臟損害可使體內激素代謝異常,導致內分泌紊亂,青春期延遲,女性月經不調閉經流產史,男性出現乳房發育等。極少數患者以急性肝衰竭起病,可能由于肝細胞內銅向溶酶體轉移過快,引起溶酶體損害,導致肝細胞大量壞死。

以肝臟表現為首發癥狀有:

(1)通常5~10歲發病。由于肝臟內銅離子沉積達超飽和,引起急性肝功能衰竭,即腹型Wilson病。臨床表現為,全身倦怠、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、腹部膨脹及高度黃疸,病情迅速惡化,多于1周至1個月左右,常被誤診為重癥病毒性肝炎而按“肝炎”搶救無效死亡,往往在其同胞被確診為HLD后,回顧病史時方考慮本病可能。倘若能早期診斷,予以確當、強力驅銅和庇肝綜合治療,半數以上可獲緩解。

(2)半數患者在5~10歲內,出現一過性黃疸、短期谷丙轉氨酶增高及(或)輕度腹水,不久迅速恢復。數年后當神經癥狀出現時,肝臟可輕度腫大或不能捫及,肝功能輕度損害或正常范圍,但B超檢查已有不同程度損害。倘若在神經系統癥狀出現前,及時行系統驅銅治療,常可長期防止肝臟和腦癥狀出現。

(3)少兒期緩慢進行性食欲不振、輕度黃疸、肝臟腫大和腹水,酷似肝硬化的表現。經數月至數年,消化道癥狀遷延不愈或日益加重,而漸漸出現震顫、肌僵直等神經癥狀。神經癥狀一旦出現,肝癥狀迅速惡化,多于幾周至2~3個月內發展至肝性腦病。因此,對原因不明的肝硬化少兒患者,如進行詳細的神經系統檢查,往往能發現肌張力改變或病理反射等中樞神經系統陽性體征,再進一步行銅代謝檢查,可獲得早期診斷和及時治療。

(4)部分青少年患者可表現緩慢進行性脾臟腫大,并引致貧血、白細胞及(或)血小板減少等脾功能亢進征象,一般在脾切除及(或)門靜脈分流術后不久,出現神經癥狀并迅速惡化,常于短期內死亡;少數患者因食管靜脈破裂致上消化道出血而迅速促發神經癥狀。

(5)肝臟癥狀發生于其他癥狀后:

①先出現神經癥狀,長期誤診或不規則驅銅治療,神經癥狀遷延達晚期,漸發生黃疸、腹水乃至肝性腦病。

②以神經癥狀獲得正確診斷,體檢時才發現輕度肝脾腫大及(或)肝功能異常。

10.3 角膜色素環

角膜色素環(Kayser-Fleisher環,K-F環):由于銅在角膜后彈力層沉積,肉眼或裂隙燈在角膜后彈力層周邊部可見棕色、灰色環。K-F環位于角膜與鞏膜交界處,在角膜內表面呈綠褐色或金褐色,寬約1.3mm。絕大多數見于雙眼,個別見于單眼,神經系統受累病人均可出現,有時需通過裂隙燈才可檢出。以往認為晚期出現向日葵白內障(sunflower cataract),但Walshe觀察15例新診斷的病人,11例(73.3%)有此白內障,少數患者出現晶狀體渾濁、暗適應下降及瞳孔對光反應遲鈍等。

10.4 關節病變

部分Wilson病病人有關節病變,常侵犯手、腕、膝關節,亦見于肘、肩、髖關節,兩側對稱。受累關節腫痛及壓痛,有輾軋音,無紅熱,晚期活動受限。病程似骨關節炎,因患者鈣磷代謝障礙,可有骨質疏松骨折

10.5 腎臟損害

銅離子在近端腎小管及腎小球沉積,造成腎小管重吸收障礙,出現腎性糖尿、多種氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿、高鈣尿及蛋白尿等,少數患者可發生腎小管性酸中毒,伴發腎衰竭。并可產生骨質疏松、骨及軟骨變性等

10.6 血液系統損害

極少數Wilson病患者以急性溶血性貧血起病,大量銅從壞死肝細胞中釋放入血液,多見于青少年,大多數為致命性。部分患者因脾功能亢進導致全血細胞減少,出現鼻衄、牙齦出血及皮下出血等。

10.7 其他臨床表現

大部分Wilson病患者有皮膚色素沉著,面部及雙小腿伸側明顯。可出現眼調節功能減弱、集合能力及暗適應功能下降,發生心律失常等。

10.8 臨床分型

10.8.1 (1)潛伏型(亞臨床型)

一般為患者的一級親屬,在進行銅代謝篩選檢查時發現。

10.8.2 (2)顯性型(臨床表現型

①腦型(以神經癥狀為核心癥狀)

A.廣義Wilson病型:臨床特征為,一般于15歲以前發病;肌僵直顯著,表現為動作笨拙,言語納吃和不清等,震顫較輕,晚期呈全身扭轉痙攣

B.扭轉痙攣型:亦是以肌僵直為主征,但病程發展迅速,于短期內呈現中高度全身扭轉痙攣狀態,并早期發生四肢攣縮、畸形及語言嚴重障礙。此型亦可歸入Wilson病型的急性進展型。

C.舞蹈-手足徐動型:是指以舞蹈運動、舞蹈-手足徐動或舞蹈手足徐動-肌張力障礙為初發癥狀和主要表現。早期常無明顯的肝癥狀和震顫、肌僵直等錐體外癥狀。多于兒童、少年期起病。主要表現為擠眉、弄眼、扭鼻、咂嘴、擺頭、扭頸等頭面部不自主運動或/及四肢多部位扭轉、舞動等異常運動,少數呈投擲樣運動,臨床表現酷似小舞蹈病。肌張力減低或輕度鉛管樣增高不等。隨病程進展,常可能轉為典型肝豆狀變性型。

D.假性硬化型:臨床特征為:大多于20歲以后起病,以姿位性震顫為主的全身震顫進行性加重,而肌僵直較輕,肝臟癥狀較輕,出現也遲,一般達末期才發生明顯肝臟損害的臨床表現。

E.精神障礙型:大多數各型的Wilson病患者在病程中都程度不等地伴有欣快、情緒不穩、性格暴躁或主動性減少等癥狀。而精神障礙型是指以重精神病樣癥狀為初發癥狀或核心癥狀者,神經癥狀較輕或缺如。主要癥狀如狂躁或抑郁、有豐富幻覺或/及妄想,可有拒食、毀物、自傷、傷人等行為。常易誤診為精神分裂癥等各種重精神病。

脊髓型或腦脊髓型

此型極少見,脊髓型臨床特征為:多見于10~20歲男性患者,對稱性痙攣性截癱為主要表現。如伴有意識不清、言語錯亂和震顫等腦癥狀,稱腦脊髓型。

③骨-肌型

Dustur首先報告一組9例印度裔的青少年Wilson病患者,臨床以佝僂病骨骼改變和肌病樣表現為特征,而腦癥狀和肝癥狀較少、較輕,稱做骨-肌型肝豆狀變性。國內有報告觀察11例中國人骨-肌型患者,具有以下特征:發病年齡5~20歲,平均11.18歲;常以骨關節疼痛、四肢近端為主的肌無力、肌萎縮等骨-肌癥狀為首發癥狀;早期較少并有神經癥狀與肝臟癥狀;病程進展緩慢,入院時平均病程5年;如不進行有效排銅治療,則隨病程進展亦可出現肌僵直、語言不清等錐體外系癥狀。

④腹型

臨床特征為,5~10歲前常以發熱、嚴重黃疸、中度腹水突然起病;進展迅速,迅速出現明顯食欲不振、高度黃疸和腹水;多于起病后2~4周內死于肝功能衰竭,常易被誤診為暴發性肝炎。生前無錐體外系癥狀。

⑤腦-內臟混合型

本組以肝型最多見,臨床表現多樣,主要有下列特征:青少年發生緩慢進行性脾大,酷似門靜脈高壓癥;兒童期發生原因不明的進行性肝硬化,如晚期出現神經癥狀,稱腦-肝型。另一部分腦型患者,不恰當或不規則治療而達晚期,常并有肝硬化等肝癥狀,亦屬腦-肝型范疇。

腎型與腎-腦型以下肢水腫尿蛋白增多、肉眼或鏡檢下血尿為首發癥狀而無明顯神經癥狀和肝臟癥狀者稱腎型。腦型WD患者在病程中出現蛋白尿、血尿等腎臟損害或/及腎功能障礙者稱腎-腦型。

10.9 病程分期

關于Wilson病自然病程,理論上分四期:

Ⅰ期:銅在肝細胞質原始聚積直至達飽和狀態,臨床上無癥狀;

Ⅱ期:銅從胞質轉入溶酶體,部分釋放入血。大多數(60%)患者銅的再分布是逐漸發生的,臨床表現不明顯,但是,如此過程進展快,血銅突然升高可致溶血,肝內快速再分布可致肝壞死或慢性活動性肝炎,可能發生肝功能衰竭;

Ⅲ期:肝外組織銅貯積,出現肝硬化、神經、角膜和腎損害,臨床有相應表現,可出現溶血,可死于肝功能衰竭,也可以再度緩解為無癥狀;本期表現多樣,如肝硬化進展慢、肝外銅貯積慢,患者可多年無癥狀,但進展快則臨床經過兇險;

Ⅳ期:即絡合物長期治療后的緩解期。

11 Wilson病的并發癥

少數Wilson病患者可出現精神癥狀。少兒期緩慢進行性食欲不振、輕度黃疸、肝臟腫大和腹水。部分患者有緩慢進行性脾臟腫大,并引致貧血、白細胞及(或)血小板減少等脾功能亢進。

12 實驗室檢查

12.1 血清CP及血清銅氧化酶活性測定

是Wilson病重要的診斷依據。

①血清銅藍蛋白測定:Wilson病患者血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36g/L),甚至為零,血清CP值與病情、病程及驅銅療效無關,不能作為病情監測或療效觀察指標;新生兒血清CP值只有正常人的1/5,以后迅速升高,2~3個月達到成人水平;12歲前兒童血清CP矯正公式為:矯正后CP值=血清CP測定值×[(12-年齡)×1.7];須注意血清CP降低還見于腎病綜合征、慢性活動性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、某些吸收不良綜合征、蛋白-熱量不足性營養不良等。

②Wilson病患者血清CP氧化酶活力<0.2密度(正常值0.2~0.532光密度)。

12.2 微量銅測定

①血清銅測定

正常人為14.7~20.5mmol/L,90%的Wilson病患者血清銅降低,血清銅與病情和療效無關,原發性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、腎病綜合征及嚴重營養不良等患者血清銅也可降低。

②尿銅測定

多數Wilson病患者24小時尿銅量顯著增加,服排銅藥后尿銅進一步增高,體內蓄積銅大量排出后尿銅量漸降低,尿銅量可作為臨床調整排銅藥劑量參考指標;Wilson病患者通常尿銅量>200μg/24h(正常<50μg/24h),個別高達1200μg/24h,少數患者正常或稍高;青霉胺負荷試驗:口服青霉胺后正常人和未經治療患者尿銅明顯增高,但患者更顯著;慢性活動性肝炎、原發性肝硬化等尿銅量也增高。

正常人<40μg/24h,Ⅰ期后或有臨床表現的肝豆狀核變性可達100μg/24h以上;Ⅱ期患者偶有增至>1000μg/24h者。但是,其他肝硬化、慢性活動性肝炎、膽汁淤積包括原發性膽汁性肝硬化也可升高,因而診斷價值不大,但可用作隨診D-青霉胺治療效果的一指標。

③肝銅量測定

是診斷Wilson病金標準,由于難以普遍接受肝穿刺,不能作為常規檢查,生化檢查不能確診的病例測定肝銅量是必要的,正常肝銅含量50μg/g干重,WD患者多為250μg以上/g干重,雜合子及肝病患者肝銅含量雖可增高,但不超過250μg/g干重,穿刺肝組織恰為新生肝硬化結節可出現假陰性

正常含量為15~55μg/g干重,未經治療的肝豆狀核變性達250~3000μg/g干重,<250μg/g干重者可除外肝豆狀核變性。但是原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、肝外膽管阻塞、膽管閉鎖、肝內膽汁淤積或其他膽道疾病均可致肝銅增高,因而肝銅增高本身對肝豆狀核變性診斷價值不大。

④離體培養皮膚成纖維細胞銅含量測定

最早由Chan等(1980)報道,國內陳嶸等(1994)建立穩定的離體培養皮膚成纖維細胞模型,對Wilson病患者、雜合子及正常人皮膚成纖維細胞離體傳代培養,經高濃度銅孵育后Wilson病者胞漿內銅/蛋白比值遠高于雜合子組及正常對照組,二者完全無重疊,可確診不典型病例。

⑤放射性銅測定

在診斷困難的情況下,如肝豆狀核變性銅藍蛋白正常,雜合子有基因缺陷,其他疾病伴隨因而有K-F環,肝、尿銅都增加,而又不充許肝穿刺活檢時,可用此試驗。口服“Cu 2mg,于1、2、4、24、48h,測血清核素活力,正常人口服后1~2h出現高數,以后下降,隨后用64Cu參與銅藍蛋白合成而釋放至血液,在48h內緩慢上升,肝豆狀核變性時,起始1~2h出現高峰,但下降后,64Cu很少或根本不能參與銅藍蛋白合成,因而血清放射活性不再加升。

口服或靜脈注射64Cu或67Cu后,示蹤觀察它與銅藍蛋白動力學變化,健康人放射性銅進入血液與血漿蛋白結合,出現第一次血濃度高峰,放射性銅進入肝臟并與肝銅蛋白(包括Apo-CP)結合,血漿放射性銅濃度下降,帶放射性銅的肝銅蛋白釋放入血出現第二次血濃度高峰;患者可出現四種異常:肝臟攝取銅障礙使第一次放射性血銅濃度高峰延長;放射性銅與CP結合障礙不出現第二次濃度高峰;膽道排銅障礙使糞便中放射性銅排泄減少而尿中排泄增加;放射性銅在體內轉換延長。

12.3 肝腎功能檢查

某些Wilson病患者早期可無肝功能異常,肝損害可出現不同程度肝功能異常如血清總蛋白降低、γ-球蛋白增高等;腎功能損害可出現血清尿素氮及肌酐增高、尿蛋白等。

13 輔助檢查

13.1 骨關節X線檢查

約96%Wilson病患者骨關節X線異常,雙腕關節最常受損,表現骨質疏松、骨關節炎、骨軟化、關節周圍或關節內鈣化、自發性骨折和脊椎骨軟骨炎等。

13.2 神經影像學檢查

CT異常率約85%,CT顯示雙側豆狀核對稱性低密度區有診斷價值,常見側腦室和第Ⅲ腦室輕度擴大、大腦和小腦溝回變寬、腦干萎縮,紅核及齒狀核低密度。治療后影像學無改變。MRI可見雙側豆狀核對稱性受累,T2W呈同心板層型增強,黑質致密帶、大腦導水管周圍灰質及大腦腳高信號,丘腦較少受累。

13.3 腦電圖檢查

約50%的Wilson病患者出現異常,EEG改變多與病變嚴重程度一致,青霉胺及二巰基丙醇治療后EEG可改善。

13.4 誘發電位檢查

可證實本病感覺系統亞臨床損害,腦干聽覺誘發電位BAEP)異常率最高,各波潛伏期和波峰間期延長;視覺誘發電位VEP)表現N1、N2、P1波PL延長;體感誘發電位(SEP)也有改變。

13.5 電子發射斷層掃描(PET)

Wilson病患者可顯示腦局部葡萄糖代謝率(rCMRG)降低,豆狀核明顯。rCMRG改變可早于CT改變,對Wilson病早期診斷頗有價值。

13.6 基因診斷

Wilson病患者及家系成員常規生化檢測發現,在患者、雜合子與正常人間存在10%~25%的重疊數據,影響檢測特異性。基因診斷對癥狀前診斷及雜合子檢出具有優越性。

①限制性片段長度多態性(RFLP)連鎖分析:Figus等(1989)首次應用RFLP對17個家系未患病個體進行基因檢測,國內外學者用此法對許多Wilson病家系進行連鎖分析,檢出不少癥狀前患者及表型正常雜合子或病理基因攜帶者;

②微衛星標記分析:1993年國外已克隆了Wilson病的cDNA片段,獲得Wilson病基因附近幾個微衛星標記,Thomas用幾個新的微衛星DNA對Wilson病患者家系分析,提出單倍型有助于Wilson病家系鑒定及其他成員診斷;

③半巢式PCR-酶切分析:直接檢測Wilson病患者14號染色體外顯子His1069GLn基因突變;

④MspI酶切法:馬少春等(1998)研究發現,中國Wilson病患者中8號外顯子上778密碼子突變者占28.8%,是中國Wilson病患者高頻突變位點

熒光PCR法:黃帆等(1999)用熒光PCR技術,在58個Wilson病家系66例患者中診斷5例有Arg778Leu突變的純合子、21例雜合子,總檢出率為39.4%,較酶切法敏感

14 診斷

對于兒童和青年的慢活肝、暴發性肝炎或肝硬化患者,須考慮除外Wilson病。K-F環、血銅藍蛋白、尿銅測定是必要的診斷步驟。肝組織活檢一是觀察組織變化,二是測銅含量,因而多有確診價值,必要時作64Cu結合試驗。另外,應用DNA限制性長度多態性連鎖分析對研究和發現雜合子,診斷肝豆狀核變性都有幫助。除外其他原因導致的肝硬化、慢性肝炎和暴發性肝炎

1.凡具下列情況應高度懷疑Wilson病患者,都必須行裂隙燈檢查有無角膜K-F環和銅代謝測檢。

(1)已證實Wilson病患者的同胞。

(2)同胞中有幼年死于急性重型肝炎(暴發性肝炎)或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗體陰性)者。

(3)兒童或少年發生原因不明的肝硬化、一過性黃疸、流涎、震顫、舞蹈樣運動或精神錯亂,均需注意與Wilson病鑒別,必要時,需進一步行裂隙燈和銅代謝檢查。

2.診斷標準

(1)家族遺傳史。父母是近親婚配、同胞有Wilson病患者或死于原因不明的肝病者。

(2)緩慢進行性震顫、肌僵直、構語障礙等錐體外系癥狀、體征及(或)肝癥狀。

(3)肉眼或裂隙燈證實有K-F環。

(4)血清銅藍蛋藍蛋白<200mg/L。

(5)尿銅>50µg/24h。

(6)肝銅?250µg/g(干重)。

判斷:凡完全具備上述(1)~(3)項或(2)及(4)項者,可確診為臨床顯性型。僅具有上述(3)~(5)項或(3)~(4)項者屬無癥狀型Wilson病。僅有(1)、(2)項或(1)、(3)項者,應懷疑Wilson病。

15 鑒別診斷

Wilson病臨床表現復雜,患者無神經系統表現,出現各系統癥狀時臨床誤診相當普遍,鑒別應從肝臟及神經系統兩方面考慮。

1.肝型Wilson病需與慢性活動性肝炎、慢性膽汁淤滯綜合征或門靜脈性肝硬化等肝病鑒別。但肝病無血清銅減低、尿銅增高、血清銅藍蛋藍蛋白和銅氧化酶顯著降低等銅代謝異常,亦無角膜K-F環。

2.假性硬化型Wilson病需與帕金森病鑒別,Wilson病還需與特發性肌張力障礙鑒別。但帕金森病、特發性肌張力障礙均無銅代謝異常及角膜K-F環,可與Wilson病區別。

16 Wilson病的治療

16.1 常規治療方法

16.1.1 (1)改善飲用水質

國內《生活飲用水水質標準GB5749-85》對生活用水中的含銅量的要求是1mg/L。而成人每天平均需水量為2~3L。因此,開始驅銅治療的Wilson病患者應該食用去離子化或蒸餾水,以減少銅的攝入量

16.1.2 (2)低銅飲食

開始治療的Wilson病患者應該避免食用含銅豐富的食物,例如動物肝臟、貝殼、螺類、可可、堅果仁、豆類、蘑菇、巧克力等,以減少銅的攝入,使每日銅攝入低于1.5mg。

16.2 藥物治療

16.2.1 (1)鋅制劑

①作用特點

鋅劑治療Wilson病的機理是:

A.鋅能競爭性地抑制銅在腸道吸收,使糞銅排出增加。

B.鋅能通過誘導腸和肝細胞合成金屬硫蛋白(metallothionein),后者與銅親和力高,使大部分銅呈非毒性結合狀態或隨腸黏膜細胞脫落排出體外。

C.鋅劑對肝和腦中過量的銅尚有解毒作用

D.鋅劑誘導腸、肝細胞產生的金屬硫蛋白是一種潛在的羧自由基清除劑。鋅劑能較快緩解Wilson病臨床癥狀,改善異常的生化指標和腦電圖,消除或減輕顱腦異常影像。鋅劑服用方便,副作用小,無致畸,價廉,藥源廣,是1980年以來臨床實踐已證實的治療Wilson病安全有效的藥物,已被推薦為Wilson病的起始和首選藥。

②副作用

A.對胃腸刺激飯前服較大劑量硫酸鋅可出現惡心、嘔吐和腹瀉飯后服可避免。

B.口唇異麻和燒灼感。

C.鋅劑可減少體內維生素C含量。

D.長期大劑量服用可產生高鋅影響免疫功能和鐵的利用,甚至損害學習記憶功能;鋅(銅)升高可使體內膽固醇代謝紊亂致動脈粥樣硬化,但目前尚未見長期用鋅劑治療的Wilson病病人出現上述高鋅副作用的報道。

③用法和劑量

A.硫酸鋅:最常用(片劑、膠囊和溶液)。成人,200~1200mg/d,空腹服可避免食物干擾鋅的吸收,而餐后服可減輕胃腸道反應,但應盡量避免影響鋅吸收的面包、精纖維與含多量植物酸的食物;如與促進鋅吸收的肉類同用可提高鋅的療效。

B.醋酸鋅:消化道反應輕。成人,25mg/次,4次/d,23∶00加服50mg。

C.葡萄糖酸酸鋅和甘草鋅:極少有胃腸道副作用,排銅效果似硫酸鋅,更適于治療Wilson病。葡萄糖酸酸鋅片560mg/次,3次/d,飯后服。

16.2.2 (2)傳統驅銅金屬絡合劑

①青霉胺:1956年Walshe首先提出并成功地用于Wilson病,但治療初始6~8周可使癥狀加重,臨床癥狀改善較鋅劑慢。常有過敏(發熱、皮疹、淋巴結病變、血小板減小、白細胞降低、嚴重溶血性貧血甚至再障等)和引起自身免疫性疾病免疫復合物腎病、溶血性貧血、Goodpasture綜合征甲狀腺炎紅斑狼瘡綜合征、重癥肌無力多發性肌炎視神經炎等),尚可使維生素B6缺乏,胎兒致畸。為此近年采用鋅劑取代,必要時可并用小劑量青霉胺,成人,1.0~3.0g/d,10歲以下0.5~0.75g/d;同時補充維生素B6(30~50mg/d)。

二巰丙醇(二巰基丙醇):1948年Cuming提出BAL可通過增加尿銅排泄用于治療Wilson病。缺點是僅有針劑,注射部位疼痛,還有惡心、嘔吐和眩暈等副作用,且不易維持銅的負平衡,已被他藥取代。3~5mg/(kg·d),1~2次/d,連用7~10天,肌注;停藥1周,再重復7~10天;以后視病情需要每1~2周100~200mg,肌注。

二巰丁二鈉二巰基丁二酸鈉):副作用較少,但只能靜脈給藥。用生理鹽水配成5%~10%溶液1.0~2.0g/d,連用5~10天,緩慢靜注;可重復使用。近年可口服二巰基丁二酸膠囊,成人4.0g/d,兒童2.0g/d,4周為一療程。

④三乙烯四甲胺:系強金屬絡合劑,副作用小,價格貴。1.0g/次,2次/d,維持量400g/次,3次/d。

二巰基丙磺酸鈉:療效不及青霉胺。50%二巰基丙磺酸鈉2.5ml/次,2次/d,連用5天,肌注,可重復使用。

依地酸鈣鈉:也可選用,但療效較差。

16.2.3 (3)硫化鉀

使銅在腸道形成不溶性硫化銅排出體外,抑制銅吸收。20~40mg口服,3次/日。

16.2.4 (4)三乙基四胺(triethylene teramine)

成人1.2g/d,副作用小,用于青霉胺嚴重毒副反應患者,但藥源困難,價格昂貴。

16.3 手術治療

①Wilson病合并脾功能亢進,白細胞及血小板長期顯著減少,易發生出血和感染,脾切除是重要輔助治療措施,青霉胺也有降低白細胞及血小板副作用,這類患者宜小劑量或不用青霉胺。

肝臟移植術,在Wilson病極為嚴重和用藥無效時可采用。部分患者術后臨床癥狀及生化指標均獲恢復,并存活多年;但系非根治法,費用貴,推廣困難。對有明顯肝硬化或肝功能衰竭患者,原位肝移植可延長存活期。文獻報告2例Wilson病患者肝移植后,癥狀改善,K-F環消失,生化指標恢復正常,術后分別存活6年和4年。目前國內Wilson病患者肝移植最長存活時間為500天。

16.4 基因診斷與治療

Wilson病的基因已克隆,定位于13號染色體,突變方式為顛換、轉換、缺失和插入,表達產物為P型ATP酶。目前為獲得準確快速的基因診斷方法,正應用聚合酶鏈反應-單鏈構象多態(PCR-SSCP)和PCR-DNA測序法檢測HLG基因外顯子的突變和多態,從而為基因治療奠定基礎。

16.5 其他有骨骼脫鈣

補充維生素D、鈣劑。對于上消化道出血、食管胃底靜脈曲張、腹水等治療,同其他原因所致的相同病變。

16.6 對癥治療

肌強直和震顫可用安坦金剛烷胺,癥狀明顯可用復方L-dopa;精神癥狀明顯可用抗精神病藥抑郁癥狀明顯可用抗抑郁藥,智力減退可用促智藥。無論有無肝損害,均需護肝治療,可用肝泰樂肌苷及維生素C等。

16.7 中醫治療

中醫認為Wilson病屬肝陰不足肝風內動,可用肝豆片1號及肝豆湯,由大黃黃連姜黃金錢草澤瀉三七等組成,中藥能促進膽汁、尿及糞的排銅,較安全,但排銅作用不如青霉胺及鋅劑等,單獨使用常不能達到滿意療效。

16.8 療效評價

(1)臨床癥狀、體征消失。

(2)臨床癥狀好轉、體征改善,應繼續治療。

(3)臨床癥狀未愈、體征無變化。

17 預后

Wilson病如不及時進行積極治療,病情多數持續進行,至晚期則因嚴重肝硬化、肝功能衰竭或并發感染而死亡。病程長短與起病年齡有密切關系,進展多數緩慢,病程可延續數年甚至三四十年,平均病程為4~5年,但持續十多年者并非少見。

在1948年以前,Wilson病因無有效療法,病程多不超過3~4年,自從應用化學療法以來,預后頗有改觀。經化學療法后,神經癥狀可有一定程度的好轉,但亦可復發。有些癥狀可完全緩解一段時間。治療以前神經癥狀存在越久者,恢復的程度就越差。有些神經癥狀,在治療連續進行2年以上仍可繼續好轉,但肝臟損害恢復較差。

Wilson病的預后主要取決于治療的早晚、發現本病時肝臟的情況以及肝臟疾病進展的快慢。有些患者可早期死于急性肝壞死。亦有人認為神經癥狀出現越早者病情進展越快。另有人提出少年型的藥物療效比成年人差,曾報告一組10例少年型病例,平均病程為5~7年。Wilson病如能及早治療,癥狀(特別是神經癥狀)可能停止發展或獲得緩解。因此對于患者的同胞兄弟在出現癥狀之前,應從早進行檢查,治療越早,預后將越佳。今后對于代謝障礙各個環節如能更進一步了解,則療效必將進一步提高。

18 Wilson病的預防

防治Wilson病應及早確診,及時糾正患者銅代謝的正平衡狀況。注意減少食物含銅量(<1mg/d),限制含銅多的飲食,如堅果類、巧克力、豌豆、蠶豆、玉米、香菇、貝殼和螺類、蜜糖、動物肝和血等。高氨基酸、高蛋白飲食能促進尿銅排泄。

對Wilson病患者的家族成員測定血清銅藍蛋藍蛋白、血清銅、尿銅及體外培養皮膚成纖維細胞的含銅量有助于發現Wilson病癥狀前純合子及雜合子,發現癥狀前純合子可以及早治療。雜合子應禁忌與雜合子結婚以免其子代發生純合子。產前檢查如發現為純合子,應終止妊娠,以杜絕患者的來源。

19 相關藥品

氧、細胞色素C、谷氨酸、多種氨基酸、青霉胺、尿素、葡萄糖、青霉素、醋酸、硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅、金剛烷胺、肌苷、維生素C、大黃、二巰丙醇、二巰丁二鈉、依地酸鈣鈉、潑尼松

20 相關檢查

銅藍蛋白、血清銅、蛋白C、尿銅、組氨酸、谷氨酸、絲氨酸、血清總蛋白、血清尿素尿素氮維生素B6、維生素C

Wilson病相關藥物


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開放分類:疾病肝臟先天性及代謝性疾病肝膽疾病消化科
詞條Wilson病
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  • 評論總管
    2019/10/21 12:48:28 | #0
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