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Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮

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1 拼音

Wagnergǔ gǔ yán zhǎng shù zhì liáo xiān tiān xìng gǔ gǔ duǎn suō

2 英文參考

wagner technique of femoral lengthening for congenitally short femur

3 手術名稱

Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮

4 Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮的別名

femoral lengthening by the Wagner method;Wagner H operative lengthening of the femur

5 分類

小兒外科/兒童肢體延長術

6 ICD編碼

78.35

7 概述

Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮手術方法及延長器是由美國的Heinz Wagner教授于1960年應用于臨床的,不久即被廣泛認可并成為肢體延長的常規手術。該手術包括一期的延長和二期的植骨融合兩部分,延長器包括大、小兩種型號(后者用于肱骨和低齡兒童的股骨)。1978年Wagner教授強調指出,必須糾正所有的畸形之后才能開始行股骨延長。另外,在先天性股骨短縮畸形中,軟組織也不正常,需要切除部分筋膜和肌間隔。這一點和Ilizarov延長技術正好相反(圖12.44.1-1,12.44.1-2)。

肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法,而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法,然而后者不易被普遍接受。因此,本章著重介紹肢體延長術。 兒童由于各種原因,如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮,以及由于感染外傷所致的肢體短縮畸形(圖12.44.1-0-1~12.44.1-0-3),均可采用肢體延長的方法,解決肢體短縮畸形。Codivilla(1905)提出股骨斜形截骨延長法,Putti(1992)在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長,Abbott(1928)改進了Putti氏骨牽引方法,即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引,從而增強了牽引的拉力,防止了鋼針滑脫,并提高了骨延長的效果,該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost(1956)采用斜形截骨和髓內針固定。Westin(1967)在截骨缺損區,采用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法,如經皮橫穿脛骨上下端進針法,經皮骨鉆孔、閉合折斷脛骨,腓骨截骨和脛腓下關節融合術,防止踝關節外翻畸形等。Anderson(1952)認為這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼肌肉神經血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多,此處著重討論下肢骨延長的問題。

1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況,選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段,下肢骨生長發育停止時間,男孩為16歲,女孩為14歲。Colemen(1967)認為兒童8~12歲為骨延長的最佳時間段。20歲以后由于骨愈合變慢,因此做骨延長時要慎重考慮。

2.根據下肢長管狀骨生長速度,選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止,下肢股骨平均每年增長2cm,脛骨每年平均增長1.6cm,Dighy觀察表明:股骨生長中的70%來自股骨下端,30%來自股骨近端;脛骨生長的65%來自脛骨近端,35%來自脛骨遠端。因此,股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行,而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長,但原則上,以大腿短縮為主者,應進行股骨延長術;反之,以小腿短縮為主者,則選擇脛骨延長術。

3.骨延長時長度的計算方法 為了能夠實現骨延長的預期效果,對兒童生長發育期需要做全面考慮,在骨延長時年齡是一主要因素,須攝腕關節X線片,測定兒童的骨齡。骨延長度=[脛骨短縮長度+(男15.5/女14.5-手術時年齡)×0.1]cm。15.5與14.5分別為男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。

4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度,可分為股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限,并發癥較多,如血管神經損傷、骨愈合時間長,甚至不愈合等,已較少采用。目前多采用逐日延長,逐日延長的方法較多,主要區別在于截骨部位和使用的外固定器械(延長器)不同。例如Wagner采取骨干截骨延長和懸臂式延長器,當達到所需長度后,需要自體骨植入和內固定;DeBastiani選擇干骺端截骨,使用單臂外固定器固定,骨痂形成后,再逐日延長;Ilizarov則采用環形延長-加壓系統,進行骺板延長和干骺端截骨延長,同樣不需要植骨和內固定。

下面介紹的延長方法專門針對先天性股骨短縮畸形,包括軟組織廣泛松解術。如果采用該延長術治療創傷后的股骨短縮畸形,Schanz釘的置入方法參照單臂外固定延長術,截骨應采用兩對Schanz釘之間的小切口來完成。

8 適應

Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮適用于:

1.先天性或后天性所致肢體短縮畸形,肢體短縮>3cm者(圖12.44.1-1,12.44.1-2)。

2.手術適宜年齡為10~12歲,如果采用骺板延長者,則應在接近發育成熟時進行,即骨齡達14歲左右。

3.下肢髖關節、膝關功能良好,肌力在Ⅳ級以上或者下肢骨延長后,有條件調整肌力平衡者。

9 禁忌癥

1.年齡<8歲。

2.肢體短縮在3cm以下或大于15cm者。

3.下肢肌力差,骨延長術后,無鄰近正常肌肉可替代者。

4.髖、膝和踝關節不穩定或有明顯畸形者。

10 術前準備

1.體高和下肢長度測量

2.股骨和脛骨X線片的真實長度測量。

3.確定下肢不等長的總長度。

4.攝腕部X線片,確定骨齡。

5.墊高患肢調整骨盆傾斜,平衡軀干等綜合性因素來決定骨延長時所需的長度,在需要骨延長的總長度基礎上再增加0.5~0.6cm,作為補償骨短縮畸形。

11 麻醉體位

硬脊膜外神經阻滯麻醉。采取仰臥位,患側臀部用沙袋墊高45°。

局部解剖見示意圖(圖12.44.1-3~12.44.1-7)。

12 手術步驟

1.膝關節下方用大卷的治療巾墊高,在置入Schanz釘時,要維持大腿的肌肉處于膝關節半屈、半伸的位置(圖12.44.1-8A)。采用大腿外側縱行長切口,起自大粗隆,止于股骨外髁。沿切口顯露髂脛束,沿髂脛束的前緣和后緣縱行切開髂脛束,再做一長斜形切口將髂脛束切斷并將其游離(圖12.44.1-8B、C)。

2.將股外側肌從外側肌間隔上剝離,游離外側肌間隔至骨性起點;同法將股二頭肌從外側肌間隔剝離開,將外側肌間隔從顯露的術野中切除。利用滑移延長方法將髂脛束縫合(圖12.44.1-9A~C)。

3.將切口的中間部分臨時性間斷縫合,保持切口兩端敞開狀態,以利于置入Schanz釘。通過配套模板和鉆頭和Schanz釘導向器確定近端和遠端Schanz釘的位置。近端Schanz釘應位于小粗隆平面,而遠端Schanz釘應位于股骨髁上。確保遠近端Schanz釘之間有足夠的距離,以便二期植骨融合時安置鋼板。盡可能保持遠近端Schanz釘在一個平面。選擇股骨Schanz釘的長度,保持延長器與皮膚至少5cm的距離,以利術后針道的護理(圖12.44.1-10A)。

在常規延長的病例,是不做軟組織廣泛松解的,Schanz釘的置入步驟參見Wagner脛骨延長術。在常規股骨延長時,遠端Schanz釘的置入需要增加一額外步驟。因為當膝關節屈曲時,髂脛束會移向后側,所以在髂脛束移向前方時在髂脛束上做一個橫切口,切開髂脛束的前側1/2(圖12.44.1-10B)。

安置Schanz釘時不能用動力鉆,而應使用T形扳手手動擰入。根據Schanz釘的設計,它的尖部用2個光面和1個螺紋面,為了保證螺紋充分地咬合到皮質骨和避免過度穿透引發的副損傷,需要將最后一圈螺紋剛好通過對側骨皮質(圖12.44.1-10C)。圖12.44.1-10C 所示上面的Schanz釘為正確位置,而下面的則為不正確位置。

4.截骨  上面已經提到在常規延長的病例,由于不需要做軟組織廣泛松解,當Schanz釘置入后,需要在兩對Schanz釘之間的后外側另做一切口,通過股外側肌和股二頭肌間隙顯露股骨干。而在先天性股骨短縮的病例,則拆開中部切口的臨時縫線,向前側拉開股外側肌,向后拉開股二頭肌,縱行切開骨膜,做骨膜下剝離,顯露股骨干中部(圖12.44.1-11A)。最早,Wagner教授采用橫行切開骨膜和用動力鋸作截骨,到1985年Wagner教授進行了改良,先用帶阻擋圈的鉆頭鉆一排孔,只鉆透一側骨皮質,然后換用骨刀將上述骨孔鑿通(圖12.44.1-11B)。接下來將延長器安裝在Schanz釘上,保持延長器與股骨干平行,將延長器調整到稍有張力,以便截骨完成時容易觀察。余下的對側皮質骨用線鋸鋸斷(圖12.44.1-11C),以最大限度地保留髓腔內的血運

注意延長器安裝后延長用的旋鈕朝向病兒,Schanz釘的固定夾位于前側,放置引流,間斷縫合深層組織,皮膚連續縫合。釘孔周圍的皮膚也要縫合,在喚醒病兒之前,將膝關節屈曲超過90°,以減少釘孔周圍組織的張力(圖12.44.1-11D)。

5.二期植骨融合及內固定  當延長完成后,如截骨端仍有間隙或骨痂稀少,則須做植骨和內固定手術。采用俯臥位,從髂后上棘開始消毒整個患肢,延長器消毒后要用無菌治療巾包裹。采用原截骨的皮膚切口,分開股外側肌和股二頭肌間隙,從后側做骨膜下剝離、在兩對Schanz釘之間(切口內不能看到Schanz釘)顯露股骨干(圖12.44.1-12A)。

清除截骨間隙內缺乏血運的骨痂和纖維組織,選用Wagner特殊植骨融合鋼板,即每端各有5個交錯的孔,而中間則沒有孔(圖12.44.1-12B),將鋼板放置到股骨的后側,而不是外側(利用鋼板的整個側面,而不是本身的厚度,抗衡延長端的內翻傾向)將截骨端固定;為了恢復股骨干向前的自然弧度,固定前應將鋼板預彎成稍向前的弧度。再從病兒同側髂骨鑿取松質骨條植入截骨間隙。放置引流,逐層關閉切口,取下延長器、取出Schanz釘。

13 中注意要點

1.在置入Schanz釘時,一定要使用配套模板、Schanz釘及鉆頭導向器,確保兩對釘與股骨干垂直和相互平行,并與膝關節平面保持平行。

2.如需二期手術植骨和內固定,則需在一期手術后2~8周進行,時間拖得太長,由于骨質疏松使內固定非常困難。

14 術后處理

1.術后第1天開始功能練習,包括躺在床上屈膝和伸膝活動,及屈膝坐起。術后第1天做這些活動比術后第3~4天才開始要更容易;術后第2~3天開始扶拐行走(術前就進行扶拐行走訓練)。

2.術后第1天開始延長,每天延長1.5mm(即圓形旋鈕1圈),分4次進行。延長過程中要觀察下述指標:膝關節活動度、膝關節半脫位、髖關節活動度、髖關節半脫位以及釘孔情況。膝關節主動活動度至少應該維持在45°以上(即差15°完全伸直到屈曲60°),如果病兒達不到這一標準,就應該停止延長直到活動度重新恢復。

膝關節半脫位是先天性肢體短縮病兒所特有的問題,因為這類病兒同時都有軟組織攣縮、膝關節內韌帶缺如和股骨外髁發育不全。此外還常常伴有輕度的髖臼發育不良,甚或髖關節半脫位。如果延長開始前,軟組織攣縮已經得到松解,上述并發癥通常會避免。

3.每2周復查X線片,定期拍攝股骨全長X線片,以了解延長的真實長度,延長器上的刻度僅作參考;當髖、膝關節活動度減少時,應拍攝髖關節正位和膝關節側位X線片,以除外半脫位。

在延長的過程中,鋼釘會對皮膚產生壓力。一旦發生這種情況,應緊急予以松解,否則可能發生皮膚壞死和隨之而來的感染。為防止發生感染,用醫用乙醇每日消毒2次。

4.當延長達到計劃長度,應停止延長1~2周,再做二期植骨融合術,以利于針道愈合。

5.二期術后第2天開始扶拐下地行走,繼續膝關節屈伸功能練習,力爭恢復已喪失的活動度,隨著功能練習的進行,術后的急性疼痛逐漸消失。

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開放分類:手術小兒外科手術兒童肢體延長術
詞條Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮ababab创建
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  • 評論總管
    2021/4/14 13:19:14 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:50:10 (GMT+08:00)
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