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WS/T 489—2016 尿路感染臨床微生物實驗室診斷

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1 拼音

WS/T 489—2016 niào lù gǎn rǎn lín chuáng wēi shēng wù shí yàn shì zhěn duàn

2 英文參考

laboratory diagnosis of urinary tract infections

3 標準基本信息

ICS 11.020

C 50

中華人民共和國衛生行業標準 WS/T 489—2016尿路感染臨床微生物實驗室診斷》(laboratory diagnosis of urinary tract infections)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2016年07月07日發布,自2016年12月15日起實施。

4 前言

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準起草單位:中國醫學科學院北京協和醫院、中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院、北京醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院、天津市公安醫院、復旦大學附屬中山醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、北京電力醫院、香港瑪麗醫院。

本標準主要起草人:徐英春、竇紅濤、張麗、陳雨、范欣、蔣偉、胡云建、倪語星、王金良、胡必杰、孫自鏞、趙銳、梁浩鈞。

5 標準正文

尿路感染臨床微生物實驗室診斷

5.1 1  范圍

本標準規定尿液標本臨床微生物檢驗的技術要求。

本標準適用于開展尿液標本細菌培養鑒定藥物敏感性試驗的微生物實驗室。

5.2 2  術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

尿路感染  urinary tract infection

由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎輸尿管炎)和下尿路感染膀胱炎尿道炎);根據有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形膀胱輸尿管反流等)分為復雜性和非復雜性尿路感染。

2.2

白細胞尿  leukocyturia

膿尿  pyuria

新鮮尿液離心后,每個高倍鏡視野白細胞超過5個。

5.3 3  標本采集

5.3.1 3.1  總則

宜采集晨尿,囑患者睡前少喝水或不喝水,尿液在膀胱內潴留至少4h以上,可降低假陰性率。無癥狀的患者應連續采集3天晨尿送檢。尿液標本質量的影響因素較多,即使采用侵入性的尿液采集法仍可能被皮膚會陰尿道等處正常菌群污染,因此減少污染是保證尿液標本質量的關鍵。

5.3.2 3.2  清潔中段尿采集

清晨起床后用肥皂水清洗會陰部,女性應分開大陰唇,男性應上翻包皮,仔細清洗,再用清水沖洗尿道口周圍。將前段的尿液丟棄,留取中段尿液約10 mL直接排入無菌容器中,立即送檢,采集后于0.5 h內進行接種。尿流不暢、包皮過長或衛生條件不好的患者易造成尿液標本污染。清潔中段尿是臨床最易獲得的尿液標本。

5.3.3 3.3  恥骨上膀胱穿刺采集

評估膀胱內細菌感染的“金標準”。消毒臍部至尿道皮膚,對穿刺部位皮膚進行局麻;在恥骨聯合和臍部中線部位將針頭插入充盈的膀胱,從膀胱吸取約20 mL尿液;無菌操作將尿液注入無菌螺口杯,送至實驗室。這一方法可用于診斷尿道厭氧菌感染,也是兒科患者、脊柱損傷患者和沒有獲得明確培養結果的患者最常用的方法。

5.3.4 3.4  留置導尿管采集

采用無菌技術注射器經導尿管抽取尿液。先消毒導尿管采樣口,按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液;如果需要,將導管夾閉在管中采集尿標本,但夾閉時間不能超過0.5 h。尿液標本不能通過收集袋引流管口流出的方式采集。長期留置導管的患者進行常規尿培養意義不大,這些患者通常會培養出大量定植菌。

5.3.5 3.5  膀胱導尿采集

局部消毒后,采用導尿管經尿道插入膀胱收集尿液,嚴格采用無菌技術插入導管,避免帶入細菌,棄去最開始導出的15 mL~30 mL尿液后再收集培養的尿液。注意避免將下尿道細菌經導管引入膀胱,導致繼發性感染。

5.3.6 3.6  嬰幼兒尿液采集袋采集

由于嬰幼兒不能自主控制膀胱收縮,需要用采集袋。此法很難避免會陰部正常菌群的污染,易出現假陽性,因此該方法尿液培養結果陰性更有意義。如培養結果陽性,必要時可用膀胱導尿或恥骨上膀胱穿刺法采集尿液標本進一步確證有無尿道感染。

5.3.7 3.7  其他采集方法

其他不常用的尿液采集方法還包括回腸導管導尿采集、間歇性導尿管采集、腎盂造瘺術、輸尿管造口術、膀胱鏡檢查術采集等。

5.4 4  標本標識

應注明患者的基本信息、采集方法、采集時間、臨床初步診斷(需注明有無尿路感染的臨床表現)、患者是否攝入過量的水以及抗菌藥物使用情況等。

5.5 5  標本運送

尿液標本應盡快送到實驗室,若不能及時送達,應4℃冷藏或添加防腐劑(含0.5 mL的硼酸甘油或硼酸甲酸鈉),但均不能超過24 h。加人防腐劑的尿液標本,至少采集3 mL尿液量,以避免高濃度的防腐劑對致病微生物產生抑制或稀釋作用

5.6 6  標本接收

收集尿液容器為廣口的無菌防漏容器,收到尿液標本后應立即接種。冷藏的標本不能用于淋病奈瑟菌培養。

5.7 7  標本拒收

5.7.1 7.1  不合格標本處理

收到不合格標本,應與臨床醫師聯系,注明拒收的原因并退回,可要求重新留取標本,并做記錄。若不合格不能重新留取尿液而需培養時,應在報告中注明,并強調此培養結果僅供參考。

5.7.2 7.2  標本拒收的情況

標本拒收的情況包括:

a)  標本標識與申請單不符,標識錯誤或沒有標識;

b)  未提供采集時間及采集方法;

c)  標本采集時間超過2h而未4℃冷藏或添加防腐劑;

d)  標本4℃冷藏或添加防腐劑但已超過24 h;

e)  連續收集24 h的尿液標本;

f)  導尿管尖端培養;

g)  標本取自導尿患者尿袋;

h)  標本送檢時容器有滲漏;

i)  除恥骨上膀胱穿刺法外,采用其他方法采集標本申請做厭氧菌培養。

5.8 8  實驗室檢查

5.8.1 8.1  尿常規(與尿路感染相關指標)

8.1.1  白細胞酯酶

正常值為陰性,尿路感染時為陽性。

8.1.2  亞硝酸

正常值為陰性。陽性常見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染,陽性反應程度與尿液中細菌的數量成正比。

8.1.3  尿蛋白

正常定性為陰性,定量<100 mg/24 h。尿路感染可有蛋白尿。

5.8.2 8.2  尿沉渣檢查(與尿路感染相關指標)

8.2.1  人工檢查

取10 mL尿液RCF 400×g離心5 min,棄上清,留0.2 mL混勻后,計數1μL中的有形成分。白細胞計數大于正常參考區間,同時伴有上皮細胞增多提示尿路感染。吞噬細胞出現提示泌尿系統急性炎癥,其數量常與嚴重程度密切相關

8.2.2  儀器檢查

尿液分析儀主要有2大類:影像式尿液有形成分分析儀,流式細胞術和電阻抗檢測相結合的全自動尿有形成分分析儀。白細胞計數大于儀器正常參考區間,同時伴有上皮細胞增多提示尿路感染。但應人工檢查排除干擾因素。

5.8.3 8.3  革蘭染色鏡檢

觀察有無細菌、多形核白細胞和扁平上皮細胞。女性尿液標本中如果存在許多扁平上皮細胞,提示標本很可能受到陰道分泌物污染,應重新送檢。該方法適用于篩查有較高的菌落計數患者、大部分無癥狀患者以及患有腎盂腎炎的患者。為了提高在104CFU/mL水平的敏感度,推薦細胞離心涂片后再革蘭染色鏡檢。當革蘭染色陽性時,與菌尿癥相關,并且可以根據細菌形態和染色特性,幫助臨床經驗治療選擇抗菌藥物。

5.8.4 8.4  尿培養

8.4.1  培養類型選擇:如何接種培養尿液標本,取決于標本的采集方法、患者的癥狀和臨床指征。尿液標本接種要求實驗室收集必要的信息,包括尿液采集方法、患者的類型(例如:泌尿科或老年病科)、臨床癥狀、尿液常規鏡檢分析結果以及既往培養結果,以選擇相應的培養類型,見表1。

表1  尿液培養類型與結果的解釋

培養

類型

適用人群

采集方法

培養方法

生長情況CFU/mL

后續試驗

常規

a)門診患者

b)大部分非復雜性尿道感染患者

清潔中段尿

1μL或10μL接種至血瓊脂平板,麥康凱或中國藍瓊脂平板。5%CO2培養18 h~24 h。若無菌生長,應延長培養至48 h

1種革蘭陰性或陽性菌≥105

鑒定+藥敏

1或2種革蘭陰性桿菌≥105,其他菌≤104

鑒定+革蘭陰性桿菌進行藥敏試驗

其他任何種類的細菌≥104

初步鑒定

監測

a)神經性膀胱功能障礙患者

b)留置導尿管患者

c)老年患者

清潔中段尿

1μL或10μL接種至血瓊脂平板,麥康

凱或中國藍瓊脂平板。5% CO2培養48 h

1種革蘭陰性或陽性

菌≥104

鑒定+藥敏

1革蘭陰性桿菌≥105,其他菌≤104

鑒定+革蘭陰性桿菌進行藥敏試驗

其他任何種類的細菌≥104

初步鑒定

特殊

a)有持續癥狀既往培養未發現致病菌

b)有持續癥狀但治療無效的患者

c)懷疑為少見菌感染患者

a)恥骨上膀胱穿刺采集

b)膀胱導尿采集

c)經前列腺按摩后排尿采集的尿液

10μL,接種至血瓊脂平板、巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂或中國藍瓊脂。懷疑特殊病原菌感染,如厭氧菌、淋病奈瑟菌、結核分枝桿菌,應當分別選擇厭氧培養、GC瓊脂及羅氏培養基。5%CO2培養48 h

1種革蘭陰性或陽性菌≥102

鑒定+藥敏

2種菌≥102

鑒定+革蘭陰性桿菌進行藥敏試驗

5.8.5 8.5  接種方法

8.5.1  輕搖混勻尿液,將定量接種環垂直浸入尿液標本表面下3 mm~5 mm,將標本吸至環中

8.5.2  在血瓊脂平板上劃十字,再進行密集均勻涂布。

8.5.3  除接種至血平板進行定量外,還需分區劃線接種至麥康凱或中國藍瓊脂平板進行菌株篩查。

5.8.6 8.6  病原菌同源性檢測

病原菌同源性檢測可協助診斷多次尿道感染的患者為復發性感染還是再發性感染(如患有反復尿道感染的女性),也可用于檢測不同患者感染同一細菌克隆的情況(如可疑醫院感染社區內暴發流行)。常用的基因分型方法包括脈沖凝膠電泳核酸分型、多位點酶電泳、普通PCR或多重PCR分型方法。

5.9 9  抗菌藥物敏感試驗

5.9.1 9.1  抗菌藥物敏感試驗

對菌落計數結果有意義的臨床分離菌株,鑒定到種水平并進行標準抗菌藥物敏感試驗,可采用微量肉湯稀釋法、紙片擴散法、Etest法或自動化藥敏分析儀等。

5.9.2 9.2  直接抗菌藥物敏感試驗

直接抗菌藥物敏感試驗僅適用于細菌計數≥105CFU/mL的純培養菌,其目的是縮短報告時間,減少患者醫療花費。但需注意,該方法缺乏標準化程序,不建議作為常規藥敏試驗方法;不能用于混合細菌生長的標本;不適用于細菌計數<105CFU/mL的標本;由微生物實驗室自行解釋藥敏試驗結果。

5.10 10  結果解釋

5.10.1 10.1  總述

采用1μL接種量,計數結果為平板菌落數×103CFU/mL;采用10μL接種量,計數結果為平板菌落數×102CFU/mL。建議臨床醫師結合尿常規結果分析尿培養結果的臨床意義。

5.10.2 10.2  一般解釋

清潔中段尿定量培養后,單種細菌菌落數>105CFU/mL可能為感染;<104CFU/mL可能為污染,104CFU/mL~105CFU/mL需要根據患者的臨床表現進行評估,大部分腎盂腎炎和膀胱炎可以根據這些參數正確地予以判斷。對于復雜性尿道感染可多次送檢。連續3次清潔中段晨尿培養>105CFU/mL高度懷疑尿路感染。

5.10.3 10.3  不同類型尿培養的解釋

同感染類型的清潔中段尿定量培養結果相應的解釋,分別見表2和表3;侵入性采集標本培養結果解釋見表4。

5.10.4 10.4  特殊細菌感染的解釋

10.4.1  采用特殊培養基并延長培養時間后分離出大量的尿道或陰道的正常菌群時,包括棒桿菌屬、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌等,可能與尿道感染相關。

10.4.2  解脲棒桿菌(Corynebacterium urealyticum):較少引起尿道感染的革蘭陽性桿菌。通常發生在嚴重免疫缺陷、泌尿道侵入性操作或長期住院的老年患者,并與腎盂腎炎有關,且在無抗菌藥物治療情況下可自動消失。

10.4.3  解葡糖苷棒桿菌(Corynebacterium  glucuronolyticum):也稱為生殖棒桿菌(Corynebacterium seminale),可引起前列腺炎和尿道炎,并能產生大量尿素酶。

表2  社區獲得性尿路感染

臨床表現

白細胞尿

細菌計數CFU/mL

病原菌種數

結果解釋

是否做藥敏試驗

≥104/mL

大腸埃希菌或腐生葡萄球菌≥103

其他菌種≥105

≤2

a)  尿路感染(急性膀胱炎

b)對于急性腎盂腎炎的診斷,菌落計數≥104CFU/μL考慮比較有意義

c)對于急性前列腺炎的診斷,菌落計數≥103CFU/mL考慮比較有意義

≥104/mL

<103


a)  有炎癥但無菌尿

b)  正在使用抗生素

c)  慢生長或難生長病原菌感染

d)  無病原菌感染

不確定

<104/mL

≥105

≤2

免疫功能正常患者:應重復做尿液細菌學和細胞學檢查(可能處于尿路感染的起始階段)

免疫功能缺陷患者(如化療或移植患者)

不確定

103~104

≥1

可能由于標本采集質量不高導致污染

不確定

>105

≥2

定植

不確定

<104/mL

<103

無尿路感染或定植

不確定

表3  醫院獲得性尿路感染

背景

臨床表現

白細胞尿

≤2種病原菌菌尿CFU/mL

結果解釋

是否做藥敏試驗

無導尿管患者

≥104/mL

≥103

尿路感染

<103

a)  有炎癥但無菌尿

b)  正在使用抗生素

c)  慢生長或難生長病原菌感染

d)  無病原菌感染

不確定

不確定

≥103

定植

<103

無尿路感染或病原菌定植

不確定

<104/mL

≥105

免疫功能正常患者:重復做尿液細菌學和細胞學檢查(可能處于尿路感染的起始階段)

免疫功能缺陷患者(如化療或移

植患者)

表3(續)

背景

臨床表現

白細胞尿

≤2種病原菌菌尿CFU/mL

結果解釋

是否做藥敏試驗

插導尿管患者

有導尿管存在時白細胞尿沒有意義

≥105

尿路感染

<105

a)  有炎癥但無菌尿

b)  正在使用抗牛素

c)  慢生長或難牛長病原菌感染

d)  無病原菌感染

有導尿管存在時白細胞尿沒有意義

≥103

定植

<103

無尿路感染或病原菌定植

不確定

表4  通過多種有創標本采集技術獲取的待檢尿液

采集標本的技術

臨床癥狀

白細胞尿≥104/mL

細菌計數mL

病原菌種數

是否做藥敏試驗

間歇性導尿管、腎盂造瘺術、輸尿管造口術、膀胱鏡檢查術

有或無

不確定

<102

1或2

≥102

恥骨上穿刺術

有或無

不確定

≥10

1或2

10.4.4  流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)和副流感嗜血桿菌(Haemophilus parainfluenzae):尿道感染的發生率很低。建議在兒童的尿培養中加用巧克力平板。

10.4.5  很少引起尿路感染的細菌:厭氧菌、放線桿菌屬、乳桿菌屬、α-溶血鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(年輕女性尿標本分離腐生葡萄球菌除外)、棒桿菌屬和一些不常見革蘭陰性桿菌。

5.11 11  報告結果

5.11.1 11.1  陰性結果

培養48 h無菌生長,應報告“接種1μL尿液,培養48 h無菌生長(<103CFU/mL,無臨床意義)”,或“接種10 μL尿液,培養48 h無菌生長(<102CFU/mL,無臨床意義)”。嚴格無菌操作如恥骨上膀胱穿刺采集的尿液,可直接報告“培養48 h無菌生長”。

5.11.2 11.2  陽性結果

11.2.1  有明確臨床意義:報告菌落計數、細菌種名及抗菌藥物敏感試驗結果。

11.2.2  無明確臨床意義:報告菌落計數、革蘭染色形態特征并注明純菌或混合菌生長。

5.12 12  操作流程

操作流程見圖1。

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圖1  尿路感染實驗室診斷操作流程

6 參考文獻

[1]  徐英春,倪語星,王金良,等.尿道感染實驗診斷規范.上海:上海科學技術出版社,2009.

[2]  Eileen M.Burd and K.Sue Kehl.A Critical Appraisal of the Role of the Clinical MicrobiologyLaboratory in the Diagnosis of Urinary Tract Infections.J Clin Microbiol.2011.49(9):S34-S38.

[3]  Cornaglia G,Courcol R,Herrmann JL,et al.European Mannual of Clinical Microbiology,1stEdition: 133-143.ESCMID.

[4]  Clarridge JE,Johnson JR,Pezzlo MT,et al.Laboratory Dianosis of Urinary Tract Infections.cumitech 2B.American Society for Microbiology.1998: 1-2.

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    2018/12/12 17:38:09 | #0
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