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WS/T 462—2015 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物檢測與臨床應用

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1 拼音

WS/T 462—2015 guàn zhuàng dòng mài jí bìng hé xīn lì shuāi jié shí xīn zàng biāo zhì wù jiǎn cè yǔ lín chuáng yìng yòng

2 英文參考

Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure

ICS 11.100

C 50

中華人民共和國衛生行業標準 WS/T 462—2015《冠狀動脈疾病和心力衰竭心臟標志物檢測與臨床應用》(Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2015年06月23日發布,自2015年12月31日起實施。

3 前言

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準起草單位:復旦大學附屬中山醫院、北京醫院、華中科技大學附屬協和醫院。本標準主要起草人:潘柏申、楊振華、吳健民、郭瑋、王蓓麗。

冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物檢測與臨床應用

4 1 范圍

本標準規定了心臟標志物檢測的臨床應用和質量管理要求。

本標準適用于臨床實驗室以及研制和生產心臟標志物試劑的單位。

5 2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

NCCLS EP-9 美國臨床實驗室標準化委員會

EP-9文件用患者標本進行方法比對偏倚評估(national committee for clinical laboratory standards EP-9 method comparison and biasa estimation using patient samples)

6 3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

急性冠狀動脈綜合征 acute coronary syndrome;ACS

冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征,包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不穩定型心絞痛

3.2

心肌梗死 myocardial infarction;MI

急性、持續性缺血、缺氧(冠狀動脈功能不全)所引起的心肌壞死

3.3

心力衰竭 heart failure;HF

心肌收縮功能明顯減退,使心排血量降低,伴有左心室舒張末壓增高,臨床上引起肺淤血和周圍循環灌注不足的表現,以及兩者不同程度的合并存在。

3.4

心肌肌鈣蛋白 cardiac troponin;cTn

心臟橫紋肌收縮中起主要調節作用蛋白質。有三個亞基:與原肌球蛋白結合的肌鈣蛋白T、調節

肌動球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I和鈣結合的肌鈣蛋白C。

3.5

B型尿鈉肽B型利鈉肽) B-type natriuretic peptide;BNP

心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素,主要在心室表達,同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時,由于心肌擴張而快速合成釋放入血,有助于調節心臟功能。

3.6

B型氨基端尿鈉肽原B型氨基端利鈉肽原) N-terminal pronatriuretic peptide;NT-proBNP

人心肌細胞首先合成含108個氨基酸B型鈉尿肽原(proBNP),之后在內切酶的作用下被切割為含76個氨基酸的N末端B型鈉尿肽原(即NT-proBNP)和含32個氨基酸的C端多肽BNP。

3.7

肌酸激酶 creatine kinase;CK

可逆地催化ATP及肌酸之間轉磷酸反應的酶,是細胞能量代謝的關鍵酶,根據分布的部位可分為肌肉型(M型)、腦型(B型)和線粒體型(Mt型)肌酸激酶同T酶。

3.8

肌酸激酶MB同工酶 creatine kinase-MB;CK-MB

肌酸激酶有四種同功酶形式:肌肉型(MM)、腦型(BB)、雜化型(MB)和線粒體型(MiMi)。MB型主要存在于心肌細胞中。

3.9

高敏C反應蛋白 high sensitive C reaction protein;hs-CRP

CRP是在感染和組織損傷血漿濃度快速、急劇升高的主要的急性相反應蛋白,在機體的天然免疫過程中發揮重要的保護作用。hs-CRP是采用超敏感檢測技術檢測CRP,能準確的反應低濃度時CRP的水平。

3.10

缺血修飾白蛋白 ischemia modified albumins;IMA

在缺血/再灌注發生時,由于白由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列,而導致白蛋白與過渡金屬結合能力改變,這種因缺血而發生與過渡金屬結合能力改變的白蛋白則稱缺血修飾白蛋白。

3.11

髓過氧化物酶 myeloperoxidase;MPO

一種存在于具吞噬功能的白細胞中的溶酶體酶,通過將過氧化氫和氯離子變為次氯酸參與對外來物質的破壞。

3.12

檢測周轉時間 turn-around time;TAT

從醫生申請檢驗項目到收到檢驗報告的時間。

3.13

判斷值 cut-off value

臨床上用于判斷某種疾病可能性的臨界值。

3.14

POCT point-of-care testing

需要固定、專用的場所,在患者近旁進行的、采用可攜帶式分析儀器并具有操作簡便和能快速得到檢測結果的檢測方式。

7 4 總則

適用于臨床的心臟標志物應具有較好的診斷、危險分層和預后估計的價值;對臨床診治病人有較好的指導價值;分析檢測方法應特異、敏感、快速、便捷,費用合理。

心臟標志物的正確應用有助于明確診斷,避免漏診、誤診;有助于盡早進行有效治療,減少并發癥;有助于避免其他更昂貴的檢查,減少醫療資源的浪費,節省相關費用。心臟標志物檢測結果的解釋應結合患者病理生理變化,使其成為觀察機體變化的重要手段。臨床疾病的發展是致病因素和機體的防御一修復機制之間的動態變化過程,標志物只是部分反映了這一變化。心臟標志物的應用并不能替代認真的臨床觀察、分析和判斷。

8 5 心臟標志物用于診斷心肌損傷

5.1 對疑為急性冠狀動脈綜合征(ACS)或其他原因引起的心肌損傷病人應進行心肌損傷標志物的檢測。

5.2 心肌肌鈣蛋白(包括cTn I和cTn T)是目前診斷心肌損傷、壞死時特異性最強和靈敏性較高的生物標志物,在ACS的危險分層中也有重要的臨床應用價值。

5.3 cTn I和cTn T的臨床應用價值相同,沒有必要同時檢測。

5.4 在沒有條件使用cTn時,可以采用CK-MB(建議用CK-MB質量法)或總CK的檢測方法。

5.5 不同的cTn I檢測系統的參考區間不同,對同一標本的檢測值可能會有明顯差異,在比較不同檢測系統的檢測結果時應特別注意

5.6 心肌損傷標志物檢測出現如下結果之一時,應結合臨床,考慮有心肌損傷、壞死:

a) 發病后24 h內cTn檢測值至少有一次超過參考范圍上限值(第99百分位值);

b) CK-MB質量法檢測值至少有兩次超過特定的參考范圍上限值(第99百分位值);

c) 若沒有條件檢測cTn或未能使用CK-MB質量法時,總CK檢測值超過特定的參考范圍上限值兩倍以上。

5.7 發病6h以內的心肌損傷標志物中,肌紅蛋白是目前較好的早期標志物。

5.8 在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區域有無擴大時,肌紅蛋白或CK-MB是較好的標志物。5.9 開展cTn檢測后,在診斷AMI時應不再應用天冬氨酸氨基轉移酶(aspartateaminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LD)及β-羥丁酸脫氫酶(β-Hydroxybutyrate Dehydrogenase,HBD)等檢測項目。

5.10 心電圖已有ST段抬高和(或)出現病理性Q波的ACS患者,應立即采取必要的診治措施,不必再等待心肌損傷標志物的檢測結果。

5.11 血修飾白蛋白(1MA)檢測出早期心肌缺血的臨床靈敏度較高,但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。

5.12 過氧化物酶、CD40配體、妊娠相關血漿蛋HA等在評價心肌缺血和ACS危險分層方面顯示較好的價值,但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實。

9 6 心臟標志物用于ACS危險分層

6.1 cTn是較理想的危險分層標志物。對所有心電圖檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應進行cTn的測定。如果測定結果超過參考范圍上限(第99百分位值)時,應考慮有發生猝死和其他心臟事件的危險。此類患者在就診時及隨后的觀察中應進行系列的采血,檢測cTn。對大多數患者,如就診時檢測為陰性,則應分別于6 h~9 h和12 h~24 h內再采血檢測cTn。

6.2 檢測BNP或NT-proBNP可用于對心電圖檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險分層。6.3 高敏感法檢測C反應蛋白(hs-CRP)也可用于疑似ACS患者的危險分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發生尚無定論。

10 7 心臟標志物用于心力衰竭的診治

7.1 檢測BNP或NT-proBNP是診斷心力衰竭(HF)的重要依據之一。對臨床表現為呼吸困難的患者,檢測BNP或NT-proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷。BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭;BNP或NT-proBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。BNP或NT-proBNP在舒張期心功能不全中的應用價值有待進一步證實。

7.2 BNP或NT-proBNP對心臟疾病診治的臨床應用價值相似,沒必要同時檢測。

7.3 有證據表明,在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險性(有MI史;糖尿病等)的患者中檢測BNP或NT-proBNP有助于HF的早期發現或診斷。

7.4 在對ACS或HF患者進行危險分層和預后估計時,BNP或NT-proBNP可提供有臨床價值的信息

7.5 在BNP或NT-proBNP的檢測參考方法確立之前,檢測值的單位應為ng/L,不宜用pmol/mL。

7.6 BNP或NT-proBNP在預后評價和治療指導等方面的應用仍需更多的臨床實驗證據支持。BNP或NT-proBNP的生物變異約為100%。在解釋治療后BNP或NT-proBNP測定值的變化時應考慮生物變異因素。許多因素(如:肥胖、腎小球濾過功能、甲狀腺功能、應用雌性激素等)可影響BNP或NT-proBNP的水平,應分別建立上述人群無HF時的參考范圍。BNP在體外保存穩定性較差,加入精氨酸蛋白水解酶抑制劑或緩激肽抑制劑可減少降解,延長穩定保存時間。NT-proBNP在體外較穩定。

11 8 hs-CRP在心血管疾病中的應用

8.1 C反應蛋白(CRP)是心血炎癥病變的生物標志物。個體的CRP基礎水平和未來心血管病的發病關系密切。CRP水平與一些傳統用于評估心血管疾病危險性的指標(如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等)沒有直接關系。CRP可增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險評分的預后價值。

8.2 由于健康人體內的CRP水平通常<3 mg/L,因此,篩查應使用高敏感的檢測方法(high sensitive CRP,hs-CRP),即檢測方法應具有能檢測到≤0.3 mg/L的CRP的能力

8.3 用于心血管疾病危險性評估時,hs-CRP<1.0 mg/L。為低危險性;1.0 mg/L~3.0 mg/L為中度危險性,>3.0 mg/L為高度危險性。如果hs-CRP>10 mg/L,表明可能存在其他炎癥,應在其他炎癥控制后重新采集標本檢測。

8.4 檢測hs-CRP宜進行兩次(最好間隔兩周),取平均值作為觀測的基礎。

12 9 心臟標志物的聯合應用

許多心臟標志物不僅在心肌損傷時出現異常,而且在HF等其他心臟疾病時也出現異常,即某一心臟標志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態時才有異常變化,而一種心臟疾病狀態時常常幾種心臟標志物先后都有異常變化,并且分別從不同側面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。

心臟標志物合理的聯合應用有助于早期發現心臟疾病(ACS、HF等)的患者,使病人得到早期診斷和早期治療;有助于監測病情;有助于估計患者的預后;有利于提高心臟標志物臨床應用的靈敏性和特異性。

13 10 心臟標志物的實驗室檢測

13.1 10.1 分析前信息

10.1.1 標本準備應注意以下信息:

a) 不同材料容器的影響(例如:檢測BNP的標本容器宜為塑料的而不是玻璃的);

b) 真空采血管分離膠的影響;

c) 不同抗凝劑的影響;

d)保存時間和保存溫度對標本的影響;

e)BNP和NT-proBNP的體外穩定性。

10.1.2 檢測方法應注意以下信息:

a) 抗體的識別位點

b) 與其他心臟標志物的交叉反應;

c) 干擾因素(如:嗜異性抗體、類風濕因子、人抗鼠抗體等);

d) 不同的校準品及其定值方法;

e) 可報告范圍;

f) 稀釋方式等。

14 10.2 標本采集時間

標本采集時間見表1。

表1 疑為ACS病人檢測心肌損傷標志物標本采集時間

捕獲.PNG

14.1 10.3 檢測標準化

10.3.1 cTn I不同檢測系統之間的測定值可能存在差別,臨床應用時應充分注意。

10.3.2 在評價BNP或NT-proBNP不同檢測方法之間測定值的一致性時,應采用患者的樣品進行分析比較。分析比較時應按照NCCLS EP-9等相關文件的要求,比對標本應涵蓋各種濃度。不同BNP試劑盒在100 ng/L附近檢測值的一致性非常重要。在多中心合作進行HF診斷治療或危險性分類臨床試驗時,這一點尤為重要。檢測hs-CRP時應采用可溯源到CRM470的校正品。評價不同檢測方法之間測定值的一致性時,應采用患者的樣品進行分析比較。分析比較時應按照美國臨床和實驗室標準化協會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)的相關文件要求,檢測范圍包括各種濃度。

14.2 10.4 檢測精密性

10.4.1 心臟標志物的檢測不精密度CV)要求是在參考區間上限值(對cTn應是第99百分位值)的CV應≤10%。

10.4.2 若cTn測定方法在參考范圍上限值(第99百分位值)的CV達不到≤10%的要求,應選用能達到CV≤10%的最低檢測值作為臨床判斷值來診斷有無心肌損傷。

10.4.3 BNP或NT-proBNP用于心衰[根據紐約心臟學會(HYHA)分類]分級時,其判斷值的CV應達到≤10%。

14.3 10.5 參考區間

10.5.1 診斷心肌損傷的cTn I、cTn T、CK-MB mass以及肌紅蛋白檢測結果判斷值應采用健康人群的參考區間上限值(第99百分位值);參考區間可因性別不同而異。

10.5.2 BNP或NT-proBNP參考區間上限(第95百分位值或第97.7百分位值)因年齡(每10歲一組)和性別不同而異。hs-CRP的參考區間因性別不同而異。在檢測標準化實現之前,不同分析系統應分別確立不同的參考區間上限值。不同人群應分別確立不同的參考區間上限值。

14.4 10.6 判斷值

10.6.1 在臨床使用心臟標志物(cTn I或cTn T; BNP或NT-proBNP)時,應按照ROC曲線評價使用價值并建立合適的判斷值。

10.6.2 應用與HYHA分級相關的BNP或NT-proBNP的判斷值可以有助于HF的診斷以及了解HF的嚴重程度。

14.5 10.7 檢測周轉時間

心臟標志物急診檢測的TAT應達到<60 min。

15 10.8 中心化或POCT的檢測方式

中心化檢測或POCT的方式都可以采用。在急診檢測TAT不能達到<60 min的要求時,應考慮采用POCT方式,以滿足臨床對檢測速度的要求。POCT的檢測操作應遵從生產商的要求。非檢驗專業的操作人員應接受嚴格的應用培訓。采用POCT檢測時,應采用定量分析方法。POCT檢測結果與中心化檢測方法之間的偏倚應≤20%。采用非定量分析的POCT檢測后,標本應再進行定量檢測。

16 10.9 檢測質量

開展心臟標志物檢測的實驗室應注重檢測質量。檢測時每天應至少檢測一次質控標本。

17 參考文獻

[1] 潘柏申.楊振華,吳健民.冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議。中華檢驗醫學雜志.2006;29:774-778

[2] Bozkurt B,Mann DL.Use of biomarkers in the management of heart failure.Circulation,2003;107:1231-1233

[3] Christenson RH,Apple FS, Cannon CP, et al.National Academy of Clinical Biochemistry.Laboratory Medicine Practice Guidline.Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure.AACC Press.2007.Washington DC

[4] Myocardial infarction redefined:a consensus document of the Joint European Society of Car diology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.J Am Coll Cardiol ,2000;36:959-969

[5] Jaffe AS,Ravkilde J,Roberts R,et al.It's time for a change to a troponin standard.Circulation,2000:102:1216-20

[6] Apple FS, Wu AH.Myocardial infarction redefined:role of cardiac troponin testing.Clin Chem 2001;47:377-9

[7] Apple FS,Wu AHB,Jaffe AS.European Society of Cardiology and American College of Car diology guidelines for redefinition of myocardial infarction: How to use existing assays clinically and for clinical trials.Am Heart J,2002;144:981-6

[8] ACC/AHA Guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction.Circulation,2002; 106:1893-1900

[9] Apple FS,Wu AHB,Mair J,et al.Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome.Clin Chem ,2005;51:810-824

[10] Richards AMark, Frampton CM. N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide-universal marker of cardiovascular risk? Circulation ,2005; 112:9-11

[11] Morrow DA,de Lemos JA,Sabatine MS,et al.Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction:B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIM118.J Am Coll Cardiol,2003; 41:1264-72

[12] Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice : a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Associa tion.Circulation,2003;107:499-511

[13] Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.European Society of Cardiol- ogy.Euro Heart J,2001,22:1527-1560

[14] Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult.Circulation,2005,112:e154-e235

[15] Pearson TA,Mensah GA,Hong Y,et al.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease.Application to Clinical and Public Health Practice:Overview.Circulation,2004:110:e543- e544

[16] Myers GL,Rifai N,Tracy RP,et al. CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease.Application to clinical and public health practice: a report from the laboratory science discussion group.Circulation,2004; 110:e545-e549

[17] Smith SC,Anderson JL,Cannon RO Ⅲ ,et al.CDC/AHA workshop on markers of inflam- mation and cardiovascular disease.Application to clinical and public health practice: a report from the clinical science discussion group.Circulation,2004;110:e550-e553

[18]  Fortmann SP,Ford E,Criqui MH,et al.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease.Application to clinical and public health practice: a report from the popula- tion science discussion group et al.Circulation,2004;110:e554-e559 et al.

[19] Biasucci LM.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular diseae. Application to clinical and public health practice.Clinical use of inflammatory markers in patients with cardiovascular diseases: a background paper.Circulation,2004;110:e560-e567

[20]  Wilson PWF.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice.Ability of inflammatory markers to predict disease in asymptomatic patients: a background paper.Circulation,2004;110:e568-e571

[21]  Roberts WL.CDC/AHA workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice.Laboratory tests available to assess inflammation: performance and standardization. a background paper.Circulation,2004;110:e572-e578

[22] Morrow DA,Braunwald E. Future of biomarkers in acute coronary syndromes-Moving toward a multimarker strategy.Circulation,2003;108:250-252

[23] Apple FS.Clinical and analytical standardization issues confronting cardiac troponin I.Clin Chem,1999;45:18-20

[24]  Alpert JS.Defining myocardial infarction:"Will the real myocardial infarction please stand up?"Am Heart J ,2003;146:377-379

[25]   Apple FS,Quist HE,Doyle PJ ,et al.Plasma 99th percentile reference limits for cardiac tro- ponin and creatine kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus recommendations.Clin Chem,2003;49:1331-1336

[26] Wu AH,Smith A,Wieczorek S,et al.Biological variation for N-terminal pro- and B-type natriuretic peptides and implications for therapeutic monitoring of patients with congestive heart failure.Am J Cardiol,2003;92:628-631

[27] Yeo KTJ,Wu AHB,Apple FS,et al.Multicenter evaluation of the Roche NT-proBNP assay and comparison to the Biosite Triage BNP assay.Clin Chim Acta,2003;338:107-115

[28] Panteghini M,Pagani F,Yeo KTJ ,et al.Evaluation of imprecision for cardiac troponin as-says at low-range concentrations.Clin Chem ,2004;50:327-332

[29] Wiviott SD,Cannon CP,Morrow DA,et al.Differential of cardiac biomarkers by gender in patient with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.Circulation,2004,109 :580-586

[30] Albert MA,Glynn RJ,Buring J,et al.C-reactive protein levels among women of various ethnic groups living in the United States (from the Women's Health Study).Am J Cardiol,2004,93:1238-1242

[31] Clerico A,Prontera C,Emdin M,et al.Analytical performance and diagnostic accuracy of immunometric assays for the measurement of plasma B-type natriuretic peptide (BNP) and N- Terminal proBNP.Clin Chem ,2005;51:445-447

[32] Apple F,Panteghini M,Ravkilde J,et al.quality specifications for B-type natriuretic peptide assays.Clin Chem ,2005;51:486-493

[33] Panteghini M.Standardization of cardiac troponin I measurements:the way forward? Clin Chem,2005; 51:1594-1597

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